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vorgänge: Artikel - 20.09.15

Das berufsrechtliche Verbot des ärztlich assistierten Suizides

Rosemarie Will

Seine verfassungsrechtliche Bewertung und die aktuelle Gesetzgebungsdebatte. In: vorgänge 210/211 (2-3/2015), S. 111-118


Rosemarie Will stellt das berufsrechtliche Verbot des ärztlich assistierten Suizides vor, welches derzeit in 10 von 17 Landesärztekammerbezirken gilt. Sie zeigt die ethischen und juristischen Probleme dieses Verbotes, das sie für verfassungswidrig hält. Zwei der vier im Bundestag diskutierten Gesetzentwürfe (von Hintze und Künast) versuchen, die bestehenden berufsrechtlichen Einschränkungen aufzuheben. Ob der Bundesgesetzgeber über die dafür nötige Gesetzgebungskompetenz verfügt, bezweifelt die Autorin. Sie warnt zudem davor, in der aktuellen Debatte die assistierte Selbsttötung (und damit auch die ärztliche Suizidbeihilfe) symbolisch zu überhöhen und zu instrumentalisieren.

Der Streit um das berufsrechtliche Verbot der ärztlichen Assistenz zur Selbsttötung
Das berufsrechtliche Verbot des ärztlich assistierten Suizids trifft auch die Bürger_innen und ihre Rechte, weil jeder sich irgendwann einmal fragt, was der Arzt/die Ärzt_in des eigenen Vertrauens am Lebensende für einen tun kann bzw. tun darf. Noch ist der ärztlich assistierte Suizid zwar straffrei, aber schon jetzt könnte er in 10 Ärztekammerbezirken mit berufsrechtlichen Sanktionen bis hin zum Entzug der Approbation geahndet werden. Die Musterordnung der Bundesärztekammer aus dem  Jahre 2011 (MBO-Ä) hat in § 16 den Landesärztekammern empfohlen, in ihre rechtlich verbindlichen Satzungen ein berufsrechtliches Verbot der Suizidbeihilfe für Ärzte aufzunehmen. § 16 MBO-Ä stellt für Ärzte die Regel auf: „Sie dürfen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten“. Damit diese Regel gegenüber Ärzten/Ärzt_innen rechtsverbindlich gilt, muss sie in das jeweilige Satzungsrecht der Landesärztekammern übernommen werden. Die Bundesärztekammer als ein privatrechtlicher Zusammenschluss der Landesärztekammern besitzt keine Kompetenz zum Erlass berufsrechtlicher Regelungen. Die Musterordnung hat daher nur empfehlenden Charakter für die Landesärztekammern. Dagegen besitzen die Landesärztekammern als Körperschaften öffentlichen Rechts die Kompetenz zum Erlass verbindlicher berufsrechtlicher Regelungen in Form von Satzungen. Von den 17 Landesärztekammern haben 10 ein Verbot des ärztlich assistierten Suizides in ihre Berufsordnungen aufgenommen. Dagegen sind Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Rheinland-Pfalz, Sachsen-Anhalt und Schleswig-Holstein der Empfehlung der Bundesärztekammer für ein berufsrechtliches Verbot der Suizidbeihilfe für Ärzte/Ärzt_innen nicht gefolgt. Die Berufsordnung in Westfalen-Lippe hat zwar kein Verbot geregelt, aber empfiehlt: Ärzte/Ärzt_innen „sollen keine Hilfe zur Selbsttötung leisten“.
Die Unterschiede bei der Umsetzung von § 16 MBO-Ä haben nicht nur ein uneinheitliches Berufsrecht in Deutschland geschaffen, welches zusätzlich Rechtsunsicherheit in Sachen Sterbehilfe bewirkt, sondern sie bezeugen auch einen veritablen Streit innerhalb der Ärzt_innenschaft um Sinn und Unsinn des berufsrechtlichen Verbotes. In Deutschland erhobene Daten belegen diese Auseinandersetzungen. In einer von der Bundesärztekammer 2009 in Auftrag gegebene Umfrage unter Ärzt_innen erklärten 61 Prozent der Befragten, eine Unterstützung bei der Selbsttötung von Patient_innen käme für sie auf keinen Fall in Frage. 37 Prozent wollten diese Möglichkeit nicht ausschließen.1 Dieser Wertepluralismus in der Ärzt_innenschaft wird auch in zwei von der Ruhr-Universität Bochum 2011 und 2014 durchgeführten Untersuchungen grundsätzlich bestätigt. Die Studie aus dem Jahre 2011 dokumentiert Behandlungsentscheidungen am Lebensende unter ärztlichen Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin. Unter den 780 dokumentierten Fällen gab es 692 Fälle mit mindestens einer ärztlichen Handlung am Lebensende. 10 Fälle davon wurden als ärztlich assistiertes Sterben erfasst, sieben davon als Tötung auf Verlangen, zwei als Tötung ohne Verlangen und nur eine als ärztlich assistierte Selbsttötung2.
Die zweite Bochumer Studie aus dem Jahre 2014 untersuchte in einer Querschnittsumfrage unter Ärzten/Ärzt_innen in Deutschland die ärztliche Behandlungspraxis am Lebensende. „20,7 % der Befragten waren um ärztliche assistierte Selbsttötung gebeten worden. 41,7 % der Studienteilnehmern konnten sich ärztliche Assistenz zur Selbsttötung auf keinen Fall vorstellen, während 40,2 % sich dies unter bestimmten Bedingungen vorstellen konnten. Das berufsrechtliche Verbot der ärztlichen Assistenz zur Selbsttötung wurde von 33,7 % abgelehnt, 25,0 % befürworteten ein solches Verbot und 41,4 % waren unentschieden.“3 Die empirischen Daten belegten zudem, dass es auch innerhalb der palliativmedizinisch arbeitenden Ärzt_innenschaft unterschiedliche ethische Standpunkte und ein unterschiedliches Berufsverständnis gibt, welches die Suizidassistenz als ärztliche Aufgabe in ähnlicher Häufigkeit wie bei den Mediziner_innen ohne Palliativausbildung einschließt. Die Autoren der Studie verstanden diese Ergebnisse als Hinweis darauf, dass in der Praxis anerkannte palliativmedizinische Methoden und ärztliche Handlungen mit beabsichtigter Lebensverkürzung koexistieren.4 Dies ist insofern bemerkenswert, als führende Vertreter_innen der Palliativmedizin die Möglichkeit des assistierten Suizides oft ablehnen (vgl. dazu den Artikel von Neumann in diesem Heft).
Zu grundsätzlich vergleichbaren Ergebnissen kommt auch die Umfrage zur Handlungspraxis und den Einstellungen unter Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie (DGHO) aus diesem Jahr.5 Angesichts der in allen Erhebungen festgestellten differierenden ärztlichen Wertungen ist es nicht zu rechtfertigen, die pluralistische ärztliche Ethik durch Mehrheitsentscheidungen und berufsrechtliche Verbotsversuche zu regulieren oder gar zu unterdrücken. Das ärztliche Berufsethos ist nicht statisch, sondern entwickelt sich im Zuge medizinischer und gesellschaftlicher Veränderungen in Kontroversen weiter, besonders wenn diese ohne Tabu und ideologischer Diffamierung geführt werden. So wie das Sterben zum Leben gehört, zählt die Sterbebegleitung zu den elementaren ärztlichen Aufgaben.
Das berufsrechtliche Verbot des ärztlich assistierten Suizides ist aber nicht nur in der Ärzt_innenschaft, sondern auch in der Öffentlichkeit umstritten. Neueste Meinungsumfragen6 belegen, dass 70 % der Bevölkerung ärztlichen Beistand auch für den Fall des Suizides fordert. Dabei setzt sich langsam die Erkenntnis durch, dass die Akzeptanz des ärztlich assistierten Suizides als ärztliche Aufgabe eine wichtige Form der Suizidprävention ist. Wer mit dem Arzt/der Ärzt_in seines Vertrauens offen über seinen Suizidwunsch sprechen kann, erfährt eine professionell-medizinische ergebnisoffene Beratung. Erst wenn dies durchgesetzt ist, kann entschieden werden, ob nur Ärzt_innen beim Suizid assistieren sollen oder ob auch andere assistieren sollen bzw. dürfen. Es kann dann entschieden werden, welche Rolle Ärzt_innen für den Fall haben sollen, dass auch andere beim Suizid assistieren, ob es z.B. ärztliche Beratungs- und Begutachtungspflichten verpflichtend geben soll.
Angesichts des berufsrechtlichen Verbotes ist die ganze Diskussion in eine Schieflage geraten, und es ist zu konstatieren, dass sich der Streit um den ärztlich assistierten Suizid in der Öffentlichkeit wie in der Ärzt_innenschaft zuspitzt. So reagiert der Bundesärztekammerpräsident Montgomery, der als einer der wesentlichen Initiatoren des Verbotes gilt, zunehmend unsachlicher auf Argumente gegen das Verbot. Als er im Dezember letzten Jahres gefragt wurde, wer schwerstleidenden, sterbewilligen Menschen denn sonst helfen solle, war seine Antwort: „Lassen Sie das doch den Klempner machen!“
Die juristische Debatte zum berufsrechtlichen Verbot
Der Streit um die Zulässigkeit des ärztlich assistierten Suizides wird aber nicht nur auf dem Feld der ärztlichen Ethik geführt, sondern auch in Form juristischer Auseinandersetzungen. In der juristischen Debatte geht es letztlich um die Frage, ob das berufsrechtliche Verbot überhaupt verfassungsmäßig ist.
Die Humanistische Union hat das berufsrechtliche Verbot der Suizidbeihilfe für Ärzt_innen von Anfang an für verfassungswidrig gehalten (s. HU-Mitteilungen 218/219) und zugleich nach Ärzt_innen gesucht, gegen die wegen geleisteter Suizidhilfe berufsrechtlich vorgegangen wird, um sie verfassungsgerichtlich zu unterstützen. Das konnte bis jetzt nicht realisiert werden, weil die Landesärztekammern ihr Verbot entweder nicht mit entsprechenden Sanktionen durchsetzen oder, wenn es zu Sanktionen kommt, diese bereits von den Verwaltungsgerichten aufgehoben werden.  
Bisheriger Höhepunkt der juristischen Debatten ist die Auseinandersetzung mit einem Urteil des Berliner Verwaltungsgerichtes (VG). Dem Kläger, dem Berliner Arzt Uwe-Christian Arnold, der damals auch stellvertretender Vorsitzender des Vereins Dignitas-Deutschland war, wurde von der Berliner Ärztekammer untersagt, ein todbringendes Medikament an eine Patientin abzugeben, die damit einen freiverantwortlichen Suizid begehen wollte. Für den Fall der Zuwiderhandlung wurde ein Zwangsgeld in Höhe von 50.000 € angedroht. Diese Untersagungsverfügung der Ärztekammer wurde vom Berliner Verwaltungsgericht (VG) aufgehoben.7 Die Untersagungsverfügung verstoße formell und materiell gegen höherrangiges Recht, was bedeutet, dass das Gericht von der Verfassungswidrigkeit der Verbotsverfügung ausging. Der formelle Verstoß werde durch die fehlende Kompetenz des Satzungsgebers für das Assistenzverbot bewirkt (Rn. 54). Die Kammer könne zwar Berufspflichten per Satzung festlegen, aber nicht ein Verbot des ärztlich assistierten Suizides. Die Berliner Ärztekammer habe mit der Untersagungsverfügung ein nicht gesetzlich vom Landesgesetzgeber geregeltes Verbot exekutiert. Seit dem Facharztbeschluss des Bundesverfassungsgerichtes (BVerfGE 33,125) gelte, dass die Kompetenz der Landesärztekammern für die Regelung des Assistenzverbotes nicht ausreiche (Rn 52). Im Facharztbeschluss hatte das Bundesverfassungsgericht entschieden, dass nur der Landesgesetzgeber selbst durch ein von ihm formell erlassenes Gesetz Berufsausübungspflichten, die wesentlich in die Berufsausübungsfreiheit aus Artikel 12 GG eingreifen, regeln darf.
Es kommt also darauf an, ob man den durch das Verbot bewirkten Grundrechteeingriff in die Berufsfreiheit des Arztes/der Ärzt_in für wesentlich hält. Ebenso wäre hier auch die Intensität des mittelbaren Eingriffs in das Selbstbestimmungsrecht des Sterbewilligen, der durch das berufsrechtliche Verbot bewirkt wird, zu bewerten. Verfassungsrechtlich geht es dabei um die Realisierung der so genannten Wesentlichkeitstheorie, nach der nur der formelle Gesetzgeber selbst, also die Parlamente, wesentliche Grundrechtsbeschränkungen regeln dürfen, nicht aber der materielle Gesetzgeber, zu denen der Satzungsgeber zählt. Weil im Berliner Heilberufsgesetz ein Verbot der Suizidassistenz vom Landesgesetzgeber nicht geregelt worden war, fehlte der Landesärztekammer die gesetzliche Grundlage für die angegriffene Verbotsverfügung.
Nach dieser Auffassung des Berliner Verwaltungsgerichtes besitzen Landesärztekammern generell nicht die Kompetenz, ein Suizidassistenzverbot für Ärzte/Ärzt_innen verbindlich zu regeln, dies können nur der Landesgesetzgeber selbst. Die bisherigen Verbotsregelungen der 10 Landesärztekammern wären damit – folgt man dem VG Berlin – schon formell verfassungswidrig. Maßgeblich für diese Ansicht ist danach die Wertung, dass es sich beim Suizidassistenzverbot für Ärzte/Ärzt_innen um einen wesentlichen Grundrechtseingriff in die Berufsfreiheit aus Art. 12 GG bzw. um einen wesentlichen Eingriff in das Selbstbestimmungsrecht der Sterbewilligen handelt.
In der Feststellung, dass es sich beim berufsrechtlichen Verbot des ärztlich assistierten Suizides um einen wesentlichen Grundrechtseingriff handelt, ist dem Gericht sehr gut zu folgen. Die fehlende Kompetenz des Satzungsgebers zur Verbotsregelung ist dabei unabhängig davon, in welchem Grundrecht man das Selbstbestimmungsrecht des Suizidwilligen verortet. Dieser formelle Verstoß wäre aber durch eine gesetzliche Regelung des parlamentarischen Gesetzgebers behebbar. Er hätte die Kompetenz, ein solches Verbot zu regeln.
Aber die Verbotsverfügung verstößt – folgt man dem VG – auch materiell-rechtlich gegen die Berufsfreiheit aus Art. 12 GG. Das ausnahmslose Suizidassistenzverbot verletzt danach das Prinzip der Verhältnismäßigkeit. Folgt man dieser Auffassung des Berliner Verwaltungsgerichtes, dann könnte auch der formelle Landesgesetzgeber kein ausnahmsloses berufsrechtliches Verbot des ärztlich assistierten Suizides regeln. Es würde unverhältnismäßig in die Berufsfreiheit eingreifen und wäre deshalb materiell verfassungswidrig. Zwar kann der Landesgesetzgeber ein Verbot des ärztlich assistierten Suizids regeln, aber er müsste dafür Ausnahmen vorsehen, um die Zumutbarkeit des Verbotes zu gewährleisten.
In diesem Teil seines Urteils hat das Berliner VG nicht vertieft argumentiert und bietet deshalb allenfalls Hinweise darauf, wie eine Verhältnismäßigkeitsprüfung des Grundrechtseingriffes durch ein Verbot aussehen müsste bzw. wie ein verhältnismäßiges Verbot zu regeln wäre.8 Zudem fragt sich, ob man das Verbot tatsächlich durch Ausnahmeregelungen als verhältnismäßigen Grundrechtseingriff rechtfertigen kann. Ärzte/Ärzt_innen weisen schon lange darauf hin, dass – entgegen weitverbreiteten Vorstellungen – die sterbewilligen Patient_innen „nicht primär unter Schmerzen und anderen körperlichen Symptomen“9 leiden. Diese könne die moderne Palliativmedizin meistens ausreichend behandeln. „Als unerträglich empfinden die Patienten vielmehr den Verlust der Autonomie, ihrer Würde und der Kontrolle der Körperfunktionen aufgrund der fortgeschrittenen Erkrankung. Außerdem leiden sie daran, dass sie die Fähigkeit zu Aktivitäten verloren haben, die das Leben aus ihrer Sicht lebenswert machen. Auch durch eine ganzheitlich arbeitende Palliativmedizin, die sich den körperlichen, psychologischen, sozialen und spirituellen Bedürfnissen des Kranken widmet, sind diese Leiden nicht in allen Fällen zu lindern.“10
Von daher fragt es sich, ob vor allem mit Blick auf den durch das berufsrechtliche Verbot bewirkten mittelbaren Eingriff in das Selbstbestimmungsrecht der Sterbewilligen tatsächlich Ausnahmeregelungen ausreichen, um ein Verbot verfassungsrechtlich zu rechtfertigen.
Die Lebenssituationen, in denen Menschen eine Kontrolle ihres letzten Lebensweges anstreben, sind generell Ausdruck ihres Selbstbestimmungsrechts. Wir akzeptieren das bei der Patientenverfügung ohne jede Reichweitenbeschränkung. Dass Menschen in existentiellen Notsituationen am Lebensende unterschiedlich entscheiden, ist Teil ihrer grundrechtlich geschützten Freiheit. Durch die Möglichkeit der ärztlich assistierten Selbsttötung werden Patient_innen nicht zu diesem Weg gezwungen. Nur eine kleine Gruppe von Patient_innen wählt diesen Weg und wird ihn auch in Zukunft wählen. Wenn man das Selbstbestimmungsrecht auch am Lebensende ernst nimmt, scheint es deshalb nur gerechtfertigt zu sein, Verfahrensregeln zu schaffen, die zum einen sichern, dass der Suizident/die Suizident_in selbstverantwortlich handeln kann und zum anderen der Gefahr eines Missbrauchs vorgebeugt wird.
Dies wäre verfassungsgerichtlich durch das Bundesverfassungsgericht zu klären. Die Entscheidung des Berliner VGs konnte dies nicht, sie ist auch keineswegs – was ihre Wertungen anbelangt – verfassungsrechtlich bindend. Es wäre aber zu hoffen, dass das Bundesverfassungsgericht nicht hinter das Berliner VG zurückfällt, sondern das es weiter geht beim Grundrechtsschutz der Ärzt_innen und der bei ihnen Hilfe suchenden Patient_innen.11


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