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vorgänge: Artikel - 4.11.06
Der Tod als Medizin?
Andreas Frewer
Euthanasie und Sterbehilfe in der Geschichte. Aus: vorgänge Nr.175, (Heft 2/2006), S.24-35
„Philosophieren heißt sterben lernen“ – so fokussierte Michel de Montaigne in seinen Essais Probleme von Person, Wissen und Leben, aber auch mit Blick auf Gesellschaft und Moral – „… weil alle Weisheit und alles Reden der Welt endlich darauf hinauslaufen sollen, uns zu lehren, dass wir den Tod nicht fürchten sollen.“1 In paradigmatischer Weise gilt das selbstbestimmte Sterben des Sokrates (399 v. Chr.) als philosophisches Modell der abendländischen Geschichte: Die Imitatio mortis Socratis als Nachahmung seines furchtlosen und reflektierten Todes ohne Ausweichen vor politischer Macht oder persönlicher Angst wurde zum Idealbild eines autonomen Sterbens. Der Stoiker Seneca sollte schließlich in gleicher Weise die Ataraxia als Unerschütterlichkeit vor dem unausweichlichen Tod verkörpern, wobei in der Person seines Leibarztes sogar die Medizin aktiv beteiligt war.
Sterbehilfe und Tötung auf Verlangen gehören weiterhin zu den schwierigsten Fragen der Gesellschaft wie besonders auch der Medizinethik. Möglichkeiten und Grenzen von Patientenautonomie am Lebensende sind ebenso wie die Legitmation ärztlichen Handelns bei unheilbaren Erkrankungen zentrale moraltheoretische und soziale Probleme: Auf welche Weise kann die Medizin eine gute Sterbebegleitung gewährleisten? Wie können Wünsche von Patienten und Grundsätze der Ärzteschaft ethisch verantwortet und rechtlich sinnvoll reglementiert werden? Über lange historische Zeiträume galt der „gute Tod“ (Euthanasia) als zentrales Ziel medizinischen Handelns am Lebensende. Der Begriff war jedoch einem deutlichen historischen Bedeutungswandel unterworfen, insbesondere in Deutschland ist seit dem 20. Jahrhundert das Verhältnis zur „Euthanasie“ schwierig geworden: Bei den Mordaktionen der Nationalsozialisten wurde der Terminus missbraucht und völlig umgedeutet.
Was ist die Bedeutung von Euthanasia in der abendländischen Medizingeschichte? Gegenstand des vorliegenden Beitrags ist eine kurze Entwicklungs- und Ideengeschichte von Euthanasie und Sterbehilfe; im Mittelpunkt steht dabei die Frage nach verschiedenen Konzepten eines selbstbestimmten und „guten“ Sterbens sowie den sich wandelnden Vorstellungen dieses Ideals. Sterbebegleitung und guter Tod sollten nicht ohne historische, soziale und kulturelle Bezüge gesehen werden. Im Rahmen dieses Übersichtsbeitrags können selbstverständlich nur einige Grundzüge skizziert werden – dies im Einklang mit der These des bedeutenden französischen Sozialhistorikers und Sterbeforschers Philippe Ariès: „Eben deshalb darf der Historiker des Todes keine Scheu tragen, die Jahrhunderte teleskopisch zusammenzuziehen: Die Irrtümer, die er dabei gar nicht vermeiden kann, sind weniger schwerwiegend als die Anachronismen des Verständnisses, in die ihn eine allzu eingeengte Chronologie verfallen lässt.“2
Euthanasie in der Antike: Vom Mythos zum Logos
Ein würdiger Tod und Formen eines selbstbestimmten Sterbens ohne Schmerzen haben die abendländische Geistesgeschichte in vielfältiger Weise beschäftigt. In der griechischen Mythologie ist der Tod, thanatos, ein Gott; er und sein Zwillingsbruder hypnos, der Schlaf, sind Söhne der Göttin nyx (Nacht). Dunkel ist auch die Sphäre der Unterwelt, wo Gott Hades regiert, der als unerbittlich und vor allem nicht umstimmbar galt.3 Eine besondere Rolle spielt die Macht über den Tod bereits im griechischen Mythos zur Entstehung der Medizin: Der Heilgott Asklepios (lat. Äskulap) wird von seinem Vater Apoll per Kaiserschnitt aus dem Leib der sterbenden Mutter geholt – eine erste „Sectio in mortua“ als Schnittentbindung bei einer Toten.4 Die religiös-psychosomatisch orientierte Tempelmedizin des Heilgottes Asklepios war ein wichtiger Bereich der griechischen Antike und erfuhr im gesamten Mittelmeerraum große Verbreitung. Der Äskulapstab mit der sich darum ringelnden Schlange ist bis in die Gegenwart Symbol der Heilkunde, seine Tochter Hygieia verkörpert auch heute noch Gesundheitsprophylaxe und Hygiene. Interessanter Weise war der Zentaur Cheiron, dem Asklepios zur Ausbildung in der Heilkunst anvertraut wurde, seinerseits unsterblich. Nur wegen einer besonders schwer wiegenden Erkrankung gab Cheiron im Mythos die Athanasia an Prometheus weiter, damit er in Frieden sterben konnte.
Die zweite zentrale Figur für die Genese abendländischer Heilkunde ist der Arzt Hippokrates (etwa 460-377 v. Chr.). Er ging als Gründer einer bedeutenden Ärzteschule auf der Dodekanes-Insel Kos und als Pater medicinae in die reale Geschichte der Heilkunst ein. Mit seinem Namen sind eine eher rational-naturwissenschaftliche Entwicklung und die Abkehr von magisch-theurgischen Krankheitskonzepten verbunden. In einer Schriftensammlung von über 60 Werken – mit der Autorität seines Namens als „Corpus hippocraticum“ bezeichnet – wurde die abendländische Heilkunde bis weit in die Neuzeit als praktisch verwendbarer Wissensstand tradiert. Das meistzitierte Dokument ärztlicher Ethik mit Passagen zum Problemkreis Sterben wurde der so genannte „Eid des Hippokrates“.
Tötung und hippokratische Ethik
Auch wenn der hippokratische Eid wahrscheinlich nicht von Hippokrates selbst verfasst und oft aus seinem historischen Kontext gerissen wurde, kommt in diesem Kodex die bekannteste und gerade heute immer wieder zitierte Stelle zur Euthanasie vor: „Nie werde ich irgend jemandem, auch auf Verlangen nicht, ein tödliches Mittel verabreichen oder auch nur einen Rat dazu erteilen.“5 Der Altphilologe Diller interpretiert mit seinem Übersetzungstext folgendermaßen: „Auch werde ich niemandem ein tödliches Mittel geben, auch nicht wenn ich darum gebeten werde, und werde auch niemanden dabei beraten (...).6 Diese Zusicherung der Eidesformel wurde etwa im 5./4. vorchristlichen Jahrhundert abgefasst, schon sprachlich sind diverse Interpretationen möglich. Die Formulierung des Eides wendet sich offenbar gegen ärztliche Hilfe bei der Selbsttötung, Anleitung zum (Gift-)Mord und die aktive Tötung durch den Arzt. Hippokrates ist als „Vater der Medizin“ eine historische Gestalt gewesen; auch wenn der nach ihm benannte Moralkodex ihm nicht sicher zuzuordnen ist, ranken sich mittlerweile viele neuzeitliche Mythen um diese vermeintliche „Magna Charta“ der Medizinethik.7
Das strikte Verbot des hippokratischen Eids erscheint vor dem Hintergrund der antiken Alltagsrealität eher als eine idealtypische Vorstellung mit keiner unbedingten Verbindlichkeit, die Erwähnung zeigt jedoch zumindest eine besondere Relevanz und die Grenzen des selbstbestimmten Todes. Die geistige Haltung zum Themenkreis Sterbehilfe und deren Umsetzung war in der Antike wesentlich vielschichtiger und zum Teil auch toleranter. Sowohl die Selbsttötung bei Lebensmüdigkeit („Taedium vitae“) als auch die Hilfe zum Tod galten den Zeitgenossen und einzelnen Philosophenschulen nicht immer als moralisch verwerflich, dies zeigt eine Reihe von Beispielen aus der Literatur. In welchem Sinne wurde hierbei selbstbestimmtes Sterben verwendet und ein „guter Tod“ verstanden?
Zur Begriffsgeschichte der Euthanasia
Das Präfix „eu-“ (gut) und der Wortstamm „thanatos“ (Tod) entstammen dem griechischen Sprach- und Kulturkreis. Im 5. Jahrhundert vor Christus ist die erste Verwendung für das Adverb „euthanatos“ bei dem griechischen Schriftsteller Kratinos belegt, neben Aristophanes einer der bekanntesten attischen Komödiendichter. Das Substantiv „euthanasia“ wurde möglicherweise erstmalig durch den Poeten Poseidippos (um 300 v. Chr.) verwendet. Bei ihm heißt es: „Von dem, was von den Göttern ein Mensch zu erlangen fleht, wünscht er nichts Besseres als den guten Tod“.8 Es geht dabei um den „guten“, den „leichten Tod“ ohne vorangehende schwere Krankheit, z.T. wird dies auch mit dem selbstbestimmten „autothanatos“, dem Freitod als Selbsttötung assoziiert.9 Der Begriff wurde von Dichtern, aber auch durch Philosophen mit positiver Konnotation weiter verbreitet. Die Stoiker sahen gerade im Ertragen des bevorstehenden Todes ein wichtiges Signum der Lehre von der seelischen Unerschütterlichkeit. Auch bei Cicero treffen wir in der Korrespondenz mit seinem Freund Atticus auf den Begriff „euthanasia“, es geht um den ehrenhaften und würdevollen Tod des Geistesmenschen; hier sind auch direkte Rezeptionslinien zu Montaigne und den Humanisten zu sehen. Klassische Vorbilder eines – wenn auch tragischen, so doch würdevollen – Philosophentodes waren die genannten Suizide des Sokrates mit dem Schierlingsbecher und des Seneca (65 n. Chr.).
Für Sokrates bedeutete Euthanasie die eng mit einer vernünftigen Lebensführung verknüpfte, rechtzeitige und richtige Vorbereitung auf den Tod. Bei Seneca spielte in Person von Statius Annaeus auch die Medizin eine Rolle: Nachdem der stoische Denker – ebenso wie Sokrates primär aus politischen Gründen in den Tod getrieben – ein Gift genommen hatte, sich das Ende aber noch nicht einstellte, war es der Arzt und Freund, der durch ein warmes Bad und die Eröffnung von Blutgefäßen das Sterben beschleunigt haben soll. Peter Paul Rubens (1577-1640) hat die von Tacitus überlieferte Todesszene des Seneca in stilisiert-übersteigerter Form als Gemälde gestaltet (Alte Pinakothek, München).
Auch bei anderen Denkern der Blütezeit antiker Philosophie lassen sich Positionen finden, die mit besonderer Vorsicht zu interpretieren sind. So tragen Abschnitte im Werk von Platon (427-347 v. Chr.) deutlich staats-utilitaristische Züge, wenn er beispielsweise für den Heilgott Asklepios und seine Tätigkeit als Arzt beschreibt: Todkranke Menschen „glaubte er auch nicht pflegen zu müssen, weil er weder sich selbst noch dem Staate nützt.“10 In seinem Werk Politeia formulierte Platon weitere Passagen zur Sterbehilfe und vertrat dabei sowohl die aktive als auch die passive Euthanasie. Bei Aristoteles steht die Todesfurcht an zentraler Stelle. Im neunten Kapitel seiner Ethica Nicomachea bezieht er sich im Kontext von Fragen des mutigen Handelns auf den Tod: „Was aber am meisten Furcht erregt ist der Tod. Er ist das Ende, und für den Toten scheint es nichts Gutes und Schlimmes mehr zu geben.“ Schüler des Aristoteles entwickelten hingegen auch Konzepte einer „Philosophie des Wohltuns“ und formulierten „Trostgründe“ für Leidende und Sterbende.11
Das antike Verständnis von Euthanasie als einem „guten Tod“ ist insgesamt sehr vielschichtig und umfasst die folgenden Konzepte: Den „leichten“ Tod ohne vorhergehende Krankheit, das würdevolle Sterben im Sinne des tugendhaften Weisen bzw. eines idealisierten Philosophen-Todes sowie das schnelle Sterben, entweder schmerzlos oder auch ehrenhaft im Krieg. Darüber hinaus lassen sich Belege finden, die einen Tod aus der Situation eines übervollen Lebensgenusses oder eines „rechtzeitigen“, etwa im Sinne eines „frühzeitigen“ Todes (auch in der Jugend) mit dem Begriff Euthanasie belegten.12 Aktive Sterbehilfe von Seiten eines Arztes ist die Ausnahme. Der Suizid, das „freiwillig aus dem Leben gehen“ („sponte ex vita exire“) wurde nicht selten geschätzt. Das Wissen um die Sterblichkeit („memento mori!“) und die Todesverachtung („contemne mortem!“) prägten die geistesgeschichtliche Konzeption eines gelingenden Sterbens. Sehr knapp kann dies auch an der epikureisch geprägten Vorstellung „Wenn wir sind, ist der Tod nicht da, wenn der Tod ist, sind wir nicht da“ abgelesen werden. Diese Formel kann man auch auf die Arztrolle anwenden, da es durchaus Stimmen gab, die Heilkundigen aus Gründen des Renommees eine Abweisung unheilbarer Patienten nahe legten. Hier sind für die Rolle des antiken Arztes strategisch-ökonomische, standesethische, aber auch religiös-moralische Aspekte von Bedeutung.