vorgänge: Artikel - 4.11.06

Besser, aber verbesserungswürdig

Dieter Birnbacher

Unter ethischen Aspekten ist die niederländische Praxis der Sterbehilfe der deutschen vorzuziehen

. Aus: vorgänge Nr.175, (Heft 2/2006), S.108-116

1. Die jeweilige Praxis der Sterbehifle: Fakten und Vermutungen

 

Die Praxis der Sterbehilfe in den Niederlanden unterscheidet sich von der in Deutschland zunächst durch das, durch das sie sich von der Praxis fast aller anderen Länder unterscheidet, nämlich durch die vergleichs­weise hohe Zahl von Akten ärztlicher direkter aktiver Sterbehilfe (im folgenden zu "aktive Sterbehilfe" abgekürzt) bei unheilbar Schwerkranken. Aufgrund der in ungefähr fünfjährigem Abstand erfolgenden flächendeckenden Erhebungen zur Situation der Sterbehilfe in den Nieder­landen lässt sich sagen, dass in den Niederlanden relativ konstant in 2000 bis 3000 Fällen pro Jahr aktive Sterbehilfe auf ausdrückliches Verlangen eines unheilbar Kranken ausgeführt wird, in ungefähr 1000 Fällen aktive Sterbehilfe ohne ausdrückliches Verlangen eines unheilbar Kranken. (Diese Konstanz widerlegt den vielfach erhobenen Vorwurf, mit der Legalisierung der aktive Sterbehilfe sei ein Abrutschen auf einer "schiefen Ebene" unvermeidlich.) Allerdings werden nicht alle dieser Fälle gemeldet, so dass die Zahlen in den Jahresberichten der Überwachungskommissionen niedriger liegen. Laut Jahresbericht der zuständigen Überwachungskommission in den Haag lag im Jahr 2005 die Zahl der gemeldeten Fälle aktiver Sterbehilfe in den Niederlanden bei 1.933. Im Jahr zuvor waren es 1.886 Fälle. Die weitaus größte Zahl derjenigen, die um aktive Sterbehilfe nachsuchten (1.713 Patienten) litt an Krebs. In 1.585 Fällen ist die Sterbehilfe in der Wohnung des Patienten durchgeführt worden, in den restlichen Fällen bei Angehörigen, in Krankenhäusern oder Pflegeheimen. In drei Fällen sahen die Überwachungsgremien gesetzliche Vorschriften verletzt, allerdings wurden laut niederländischen Medienberichten keine Strafverfahren eröffnet.
Im Gegensatz dazu muss man davon ausgehen, dass in Deutschland Fälle ärztlicher aktiver Sterbehilfe mit oder ohne Verlangen des unheil­bar Kranken selten sind. Nach den Ergebnissen einer repräsenta­tiven Befragung deutscher Ärzte von 1996 wird die Frage, ob sie Fälle aktiver Sterbehilfe während ihrer medizinischen Berufsausübung erlebt hätten, von nur 6,4 % der Krankenhausärzte und von 10,5 % der niederge­lassenen Ärzte bejaht. Es ist aller­dings nicht auszuschließen, dass die realen Zahlen höher sind, da Fälle von aktiver Sterbehilfe leicht als aktive indirekte Sterbehilfe getarnt werden können, z. B. indem höhere als zum Zweck der Schmerzlinde­rung erforderliche Dosen Morphin oder zweckdienliche Dosen mit der - schwer zu überprüfenden - Intention der Lebensbeendigung gegeben werden.
Analoges gilt für die Fälle von ärztlicher Beihilfe zum Suizid bei unheil­bar Kranken. Nach den Erhebungen von van der Wal und van der Maas beliefen sie sich für die Niederlande im Jahr 1990 wie im Jahr 1995 auf ungefähr 400 Fälle. Obwohl eine entsprechende Ziffer für Deutsch­land nicht bekannt ist, ist zu vermuten, dass sie geringer ist - nicht zuletzt deshalb, weil in Deutschland die ärztliche Beihilfe zum Suizid, obwohl sie anders als in den Nieder­landen nicht generell mit Strafe bedroht ist, als standeswidrig gilt und bei Bekanntwerden (wie im Fall Hackethal) standesrechtliche Sanktionen nach sich ziehen kann.
Insgesamt gehen die  beiden Länder in der Sterbehilfe also deutlich verschiedene Wege. Während in den Niederlanden alle Varianten der Sterbehilfe eine gewisse Rolle spielen, sind die Möglichkeiten der Sterbehilfe in Deutschland begrenzt, wobei interessanterweise nicht nur die objektiv rechtlichen Regelungen die Hauptrolle spielen, sondern auch die - oft unbegründeten - Befürchtungen von Ärzten, sich durch Sterbehilfe strafbar zu machen.
So zeigt sich immer wieder, dass vielen deutschen Ärzten nicht bekannt ist, dass der Abbruch einer lebenserhaltenden Behandlung entsprechend dem ausdrücklichen oder mutmaßlichen Willen des Patienten nicht nur rechtlich zulässig, sondern eine Weiter­behandlung gegen den Willen des Patienten rechtlich unzulässig ist und streng genommen den Tatbestand der Körperverletzung erfüllt. Eine einmal aufge­nom­mene lebens­verlängernde Behandlung muss nach denselben rechtlichen Kriterien abgebrochen werden, nach denen auch eine Behandlung von vornherein nicht aufgenommen werden darf. Zwar ist die Nichtaufnahme einer Behandlung für Ärzte und Pflegekräfte in der Regel leichter zu bewältigen als ein Abbruch einer einmal aufgenommenen Behand­lung. Mit der Aufnahme der Behandlung wird eine Rollen­beziehung zum Patienten eingegangen, die bei der Nichtaufnahme einer Behandlung nicht in derselben Weise vorliegt. Außerdem ist der Abbruch einer Behandlung vielfach mit einem aktiven Tun verbunden, etwa dem Ausschalten eines Beatmungsgeräts. Aber diesen Differenzen stehen keine entsprechende Differenzen auf der normativen Seite gegenüber. Für die Nichtweiterführung einer einmal aufgenommen lebensverlän­gernden Behandlung ist der Wille des Patienten in genau derselben Weise verbindlich wie für die Nichtaufnahme einer lebensverlängern­den Behandlung. Und der Abbruch einer einmal aufgenommen Behandlung gilt rechtlich nicht als aktive, sondern als passive Sterbehilfe.
Obwohl die Akzeptanz der aktiven Sterbehilfe in der Bevölkerung nur wenig geringer ist als in den Niederlanden, stoßen Initiativen zu einer auch nur begrenzten rechtlichen Zulassung der aktiven Sterbehilfe bisher auf Widerstand, besonders von Seiten der Politik und der ärztlichen Standespolitik. Einige Ärztefunktionäre erklären sich zwar öffentlich bereit, eigenen Nahestehenden gegebenenfalls aktive Sterbehilfe zu leisten, lehnen aber nichtsdestoweniger eine allgemeine Praxis (bzw. eine legitimierte Praxis) - zumeist aus Furcht vor möglichen "Dammbrüchen" - ab. Der 1986 von einem mehr­heitlich eher konservativ besetzten Arbeitskreis aus Profes­soren des Strafrechts und der Medizin vorgelegte Entwurf eines Gesetzes über Sterbe­hilfe, der eine Strafbefrei­ungsklausel für bestimmte eng begrenzte Fälle aktiver Sterbehilfe auf Verlangen vorsah, ist schnell in den Schubladen verschwunden. Außer von Seiten der Deutschen Gesellschaft für Humanes Sterben scheint gegenwärtig kein spürbares Interesse zu bestehen, ihn aus der Schublade hervorzuholen.

2. Eine ethische Bewertung

Wie ist die Divergenz zwischen den zwei benachbarten Ländern ethisch zu bewerten? Ich teile nicht die vielfach vertretene Auffassung, dass die aktive Sterbehilfe ein grundsätzliches ethisches Minus gegenüber der passiven und aktiv indirekten Sterbehilfe verdient oder aus grundsätzlichen Gründen verworfen werden muss. Wenn Einwände gegen die aktive Sterbehilfe zu erheben sind, dann eher aus pragmatischen als aus prinzipiellen Gründen.
Prima facie scheint es für die moralische Beurteilung einen erheblichen Unterschied zu machen, ob eine bestimmte Folge - hier der Tod des Patienten - als Folge eines aktiven Eingreifens oder eines bloßen Geschehenlassens eintritt. Schon die kausale Lage scheint unvergleichbar. Das eine Mal scheinen die Kausal­linien vom menschlichen Eingreifen auszugehen, das andere Mal von den natürlichen Todesursachen, ohne jede kausale Beteiligung des Untätigen. Dieser Eindruck täuscht jedoch. Bei näherem Hinsehen zeigt sich, dass auch das Untätigbleiben dessen, der bloß passive Sterbehilfe leistet, kausal an dem Geschehen beteiligt ist. Sein Untätigbleiben hat zur Folge, dass der Patient früher stirbt, als er andernfalls sterben würde.  Würde der Arzt eingreifen, würde der Patient länger leben.
Gelegentlich wird die ethische Differenzierung dadurch begründet, dass sich aktive und passive Sterbehilfe in der zugrunde liegenden Absicht unterscheiden. Bei einer aktiven Sterbehilfe sei der Tod des Patienten beabsichtigt, während er bei der passiven Sterbehilfe in der Regel nicht beabsichtigt sei. Aber auch dann, wenn man der Absicht eines Verhaltens (und nicht nur den vorausgesehenen Folgen) ethisches Gewicht zugesteht, lässt sich damit eine entsprechende ethische Unterscheidung nicht begründen. Von einem "Geschehenlassen" sprechen wir nur dann, wenn die Folgen nicht nur das erwartete, sondern auch das ange­strebte Resultat des jeweiligen Verhaltens sind. Jedes Verhalten, das sich als passive Sterbehilfe versteht, hat notwendig die Nicht-Verlängerung des Lebens des Patienten zum Ziel, d. h. einen früheren Todeseintritt, als er andern­falls zu erwarten wäre. Selbstverständlich wird dieses Ziel dabei nicht als letztes Ziel angestrebt. Es wird nur als Zwischenziel angestrebt, das seinerseits im Dienste der Leidens­minderung steht. Aber das ändert nichts daran, dass es als Mittel angestrebt und als solches gewollt wird. Die moralische Ungleichbehandlung von aktiver und passiver Sterbe­hilfe lässt sich deshalb nicht darauf zurückführen, dass der Tod einmal beabsichtigt, das andere Mal lediglich vorausgesehen ist.
Für die weitere Diskussion empfiehlt es sich, zwischen drei verschiedenen Formen der aktiven Sterbehilfe unterscheiden. Es wird dabei jeweils vorausgesetzt, dass sich der Patient in einem schweren und irreversiblen Leidenszustand befindet.

1. aktive Sterbehilfe auf ausdrückliches Verlangen eines urteilsfähigen und seine Situation erfassenden Patienten;
2. aktive Sterbehilfe ohne ausdrückliches Verlangen bei einem nicht oder nur eingeschränkt urteilsfähigen und seine Situation nicht vollständig erfassenden Patienten;
3. aktive Sterbehilfe ohne ausdrückliches Verlangen bei einem urteils­fähigen und seine Situation erfassenden Patienten.
Nach den niederländischen Erhebungen wird aktive Sterbehilfe in den Niederlanden in allen drei Formen ausgeübt, wobei die letzte Form wohl nur einige wenige Fälle betrifft. Leider sind die Auskünfte der Erhebungen gerade in diesem heiklen Punkt unklar. Es ist offensichtlich, dass  gegen die dritte Form sehr viel schwerwiegendere ethische Einwände sprechen als gegen die zweite, gegen diese wiederum sehr viel schwerwiegendere als gegen die erste.
Nach meiner - von vielen Ethikern geteilten -  Auffassung ist die dritte Form ethisch eindeutig inakzeptabel, die zweite bedenklich, die erste mit Einschränkungen akzeptabel.
Warum ist die erste Form akzeptabel (zu den Einschränkungen komme ich später)? Deshalb, weil mit der Existenz einer Praxis der aktiven Sterbehilfe auf Verlangen die Optionen des Patienten für den Fall eines schweren Leidenszustands wesentlich erweitert werden. Er hat mehr Wahlmöglichkeiten - sowohl in der akuten Situation unheilbarer Krankheit als auch in gesunden Zeiten, in denen er sich möglicherweise vor einer schweren letzten Lebensphase ängstigt. Nicht nur für den realen, sondern schon für den potentiellen Patienten kann das Wissen um die Möglichkeit, gegebenenfalls auf aktive Sterbehilfe als ultima ratio der Leidensbegrenzung rechnen zu können, eine gute Nachricht sein. Die Tatsache, dass die überwiegende Mehrheit der Ärzte in Deutschland zu einer aktiven Sterbehilfe nicht bereit ist, wird - zumindest nach meiner Erfahrung - von den Patienten keineswegs durchgängig mit Erleichterung aufgenommen. Denn weder die Alternativen einer lediglich passiven Sterbehilfe oder die einer Leidenslinderung durch palliativmedizinische Maßnahmen bieten in jedem Fall einen Ausweg. Ein Behandlungsabbruch mit der Folge eines möglicherweise lang hinausgezogenen Sterbeprozesses kann durchaus beschwerlicher und qualvoller als der künstlich verkürzte sein. Und auch die beein­druckenden Möglichkeiten der Palliativmedizin bieten nicht immer eine Alternative - erstens deshalb, weil die Entwicklung der Palliativmedizin in den Niederlanden wie in Deutschland noch in den Anfängen steckt und ihr Potential längst nicht überall zur Verfügung steht, und zweitens deshalb, weil in einem kleinen, aber bedeutsamen Teil der Fälle auch die fortgeschrittenste Palliativmedizin machtlos ist gegen Schmerz, Atemnot, Übelkeit und andere krankheitsbedingte Leiden, die die letzte Lebensphase zur Qual machen können.
Im Übrigen kann vielfach auch eine optimale Schmerzbehandlung die Belastungen nur unwesentlich mildern, die die Hauptgründe für das Verlangen nach Sterbehilfe ausmachen: der irreversible Verlust von Auto­nomie, das Gefühl von Würdelosigkeit und das Empfinden, anderen zur Last zu fallen.

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