So sehr politischen Diskussionen und Entscheidungen in Europa derzeit von der Migration und den mit ihr verbundenen Problemen dominiert werden – so wenig ist bisher aus der politischen Philosophie zu dem Thema zu hören. Weitgehende Sprachlosigkeit herrscht vor. Eine der wenigen Ausnahmen in neuerer Zeit ist Michael Walzers „Sphären der Gerechtigkeit“, mit deren moralphilosophischem Kern sich Johann S. Ach beschäftigt hat.

Ein Thema der Politischen Philosophie

Die Themen der Zuwanderung und der Aufnahme von Flüchtlingen sind von Seiten der Politischen Philosophie bislang eher stiefmütterlich behandelt worden. Wenige Autorinnen und Autoren haben sich systematisch mit den Fragen befasst, ob es eine Pflicht gibt, einwanderungswillige Menschen aufzunehmen, ob diese möglicherweise ein Recht darauf haben, nicht nur ihr Herkunftsland zu verlassen, also ein Recht auf Emigration, sondern auch ein Recht auf Immigration, also darauf, in ein Land ihrer Wahl aufgenommen zu werden, und wie viele Immigrantinnen und Immigranten gegebenenfalls aufgenommen werden müssen.(1) Ein prominentes Beispiel für dieses Schweigen der Politischen Philosophie ist John Rawls, dessen ‚Theorie der Gerechtigkeit‘(2) von vorneherein von einer geschlossenen Gesellschaft ausgeht, der das Thema aber auch in seinem Buch zum Völkerrecht kaum berührt.(3)

Zu den wenigen Ausnahmen gehört Michael Walzer, der sich in seinem Buch ‚Sphären der Gerechtigkeit‘ ausführlich zur Frage einer möglichen Aufnahmeverpflichtung geäußert hat.(4) Walzer vertritt dort die Auffassung, dass es eine Aufnahmeverpflichtung ebenso wenig geben könne wie ein Recht auf Einwanderung. Politische Gemeinschaften haben Walzers Auffassung nach vielmehr das Recht, über die Erstzulassung, also die beiden Fragen, welche und wie viele Zuwanderinnen und Zuwanderer sie aufnehmen wollen, nach Gutdünken selbst zu entscheiden. Dieser Vorschlag ist zu Recht als „ex-gratia-Ansatz“ bezeichnet worden und es ist darauf hingewiesen worden, dass sich die Mehrheit der Staaten heute tatsächlich genau so verhält.

Im Folgenden will ich der Frage nach dem Verhältnis von politischen Entscheidungen einerseits und moralischen Verpflichtungen in der Zuwanderungs- und Flüchtlingspolitik andererseits nachgehen und insbesondere diskutieren, welche Rolle das Kriterium der ‚Mitgliedschaft‘ in dieser Debatte sinnvoller Weise spielen kann. Für Michael Walzer handelt es sich dabei, wie zu zeigen sein wird, um das grundlegende Kriterium: Es sind die Mitglieder der politischen Gemeinschaften, die über Aufnahme oder Ablehnung entscheiden. In einem ersten Schritt sollen daher die Überlegungen von Walzer im Zusammenhang nachgezeichnet werden. In einem zweiten Schritt möchte ich dann zeigen, warum das Kriterium der Mitgliedschaft und warum besondere Verpflichtungen gegenüber Landsleuten nur schwer, wenn überhaupt, als moralisch bedeutsam ausgewiesen werden können. In einem dritten Schritt schließlich werde ich in Zweifel ziehen, dass Walzer den Bezugsrahmen der Diskussion richtig gewählt hat. Wenn diese Überlegungen plausibel sind, dann ist der Spielraum politischer Entscheidungen in der Zuwanderungs- und Flüchtlingspolitik, wie ich am Ende behaupten werde, durch die moralische Pflicht, die wir gegenüber Zuwanderern und Flüchtlingen haben, begrenzt.

Minimal anständige Samariter

Walzer ist der Auffassung, dass es sowohl ‚interne‘ als auch ‚externe‘ Prinzipien sind, die unsere Überlegungen in Bezug auf Zuwanderung und die Aufnahme von Flüchtlingen leiten bzw. leiten sollten. Als externes Kriterium für die Vergabe von Mitgliedschaft, d.h. als ein Kriterium, „das nicht von innerhalb einer speziellen Gesellschaft vorherrschenden Auffassung von Mitgliedschaft abhängt“ (S. 68) kommt für Walzer zunächst das Prinzip der gegenseitigen Hilfe in Betracht. Gegenseitige Hilfe greift, wie Walzer sagt, „über politische (ebenso wie über kulturelle, religiöse und sprachliche) Grenzen hinaus“ (S. 67). Der paradigmatische Fall einer Verpflichtung zur gegenseitigen Hilfe ist für ihn das Beispiel des guten Samariters aus dem Neuen Testament: Zwei Fremde begegnen sich „am Straßenrand“, von denen einer aktive Hilfe dringend benötigt, der andere in der Lage ist, diese zu leisten. Es ist, mit anderen Worten, „die Abwesenheit jedweden Kooperationszusammenhangs“ (S. 67), die gegenseitige Hilfe erforderlich und zur moralischen Pflicht macht. Unter diesen Voraussetzungen muss der zur Hilfeleistung Fähige „innehalten und dem verletzten Fremdling Hilfe leisten, ganz gleich, wo ich ihm begegne und welcher Gruppe er oder ich angehören.“ (S. 68).
Was im individuellen Bereich gilt, lässt sich Walzer zufolge auch auf die kollektive Ebene übertragen. Auch Gruppen von Menschen sollen in Not geratenen Fremden Hilfe zukommen lassen. Tatsächlich ist das Prinzip der kollektiven Hilfeleistung Walzers Auffassung nach sogar zwingender; und zwar deshalb, weil politischen Gemeinschaften ein weiteres „Aktionsfeld für wohltätige Handlungen zur Verfügung offensteht“ als Einzelpersonen (S. 84).

Aus dem Prinzip der kollektiven gegenseitigen Hilfeleistung lässt sich, so scheint es auf den ersten Blick, die Pflicht von Gesellschaften ableiten, zumindest jene Menschen aufzunehmen, die aufgrund einer Notsituation um Aufnahme nachsuchen. Und unter diesen wiederum vor allem jene Flüchtlinge, denen nicht durch Landverzicht oder Vermögensexport geholfen werden kann, sondern denen es gerade an einem „nicht exportierbaren Gut“ fehlt, nämlich der Mitgliedschaft in einem politischen Gemeinwesen (S. 88).

Das Prinzip der kollektiven gegenseitigen Hilfeleistung ist – ebenso wie sein individuelles Pendant – jedoch in seinem Umfang stark eingeschränkt: Was genau sich Fremdlinge schulden, die sich „am Straßenrand“ treffen, könne, wie Walzer feststellt, zwar nicht genau angegeben werden; doch gelte generell, „dass aktive Hilfe geleistet werden muss, wenn sie (1) von einer der beiden Parteien benötigt oder gar dringend gebraucht wird, und wenn (2) die Risiken und Kosten, die diese Hilfe verursacht, für die helfende Partei relativ gering sind“ (S. 68).

Das Prinzip der Hilfeleistung verlangt auf Seiten des Hilfeleistenden, um eine Formulierung von Judith Jarvis Thompson aufzunehmen, also allenfalls die Haltung eines „minimal anständigen“ – im Unterschied zu einem „barmherzigen“ – Samariter. „Ich brauche den verletzten Fremdling nicht in mein Haus mitzunehmen, es sei denn für einen kurzen Augenblick, und ich brauche ihn ganz bestimmt nicht zu pflegen oder mich gar für den Rest meines Lebens mit ihm zusammenzutun. Mein Leben kann von solchen zufälligen Begegnungen nicht geprägt und bestimmt werden“ (S. 68).

Welche „Risiken und Kosten“ die Hilfeleistung für die oder den Hilfeleistenden verursachen darf, ist „keineswegs klar“, das Prinzip selbst weist, wie Walzer sagt, eine ihm eigene „Unbestimmtheit“ auf (S. 68). Dies liege unter anderem daran, dass „die philosophischen Grundlagen und Begründungen des Prinzips … schwer zu spezifizieren“ seien (S. 67). Letztlich ziehe das Prinzip der gegenseitigen Hilfe seine „Wirkkraft“ (S. 68) aus der Erfahrung bzw. aus historischen Einsichten. Als solche sei es aber ein Teil unserer Moral.

Die aus dem externen Prinzip der gegenseitigen Hilfeleistungen resultierenden Verpflichtungen konfligieren, wie Walzer sagt, mit internen Prinzipien; solchen Prinzipien also, die sich aus „der internen Macht von sozialen Bedeutungen“ ergeben (S. 68). Im Falle der Frage nach möglichen Aufnahmeverpflichtungen ergeben sich diese aus dem Verständnis dessen, was Mitgliedschaft in einer Gesellschaft bzw. genauer: was Mitgliedschaft in „unserer“ Gesellschaft bedeuten. Diese Überlegungen führen ins Zentrum des Argumentes von Walzer (und zugleich ins Zentrum seiner Gerechtigkeitstheorie).

Mitglied­s­chaft als das erste und wichtigste Gut

Mitgliedschaft ist für Walzer das „erste und wichtigste Gut, das wir aneinander zu vergeben und zu verteilen haben“ (S. 65). Als solche ist sie einerseits ein zu verteilendes Gut neben anderen Gütern, andererseits aber ein besonderes Gut insofern, als das Gut Mitgliedschaft alle anderen zu treffenden Distributionsentscheidungen strukturiert. Dies liegt daran, dass politische Gemeinschaften für Walzer den konstitutiven Rahmen für alle weiteren Distributionsentscheidungen bilden. Nur vor dem Hintergrund einer geteilten Lebensform innerhalb einer politischen Gemeinschaft ist für Walzer ein „gemeinschaftliches Verständnis von den Dingen“ (S. 61) möglich und erhalten soziale Güter ihre jeweils spezifische Bedeutung. Diese Bedeutung von Gütern aber wiederum bestimmt die Distributionskriterien und -arrangements: „Wenn wir wissen, was [ein] soziale[s] Gut ist, was es für jene bedeutet, die ein Gut in ihm sehen, dann wissen wir auch, von wem aus und aus welchen Gründen es wie verteilt werden sollte.“ (S. 34) Das Konzept der distributiven Gerechtigkeit setze insofern „eine festumgrenzte Welt voraus, innerhalb deren Güter zur Verteilung gelangen: eine Gruppe von Menschen, die gewillt und bestrebt sind, soziale Güter zu verteilen, auszutauschen und miteinander gemein zu haben, und dies vor allem und in erster Linie im eigenen Kreis.“ (S. 65)

Mitgliedschaft als soziales Gut wird, folgt man Walzer, durch ein (gemeinsames oder geteiltes) Verständnis von Zugehörigkeit begründet. Eben deshalb sind „wir“ es, also jene, die bereits Mitglieder der Gemeinschaft sind, denen nicht nur die Verantwortung darüber zufällt, zu entscheiden, wer überhaupt in die politische Gemeinschaft aufgenommen werden soll, sondern die auch die Kriterien festlegen, anhand derer über Aufnahme oder Zurückweisung entschieden wird.

Politische Gemeinschaften oder Staaten sind in dieser Hinsicht, wie Walzer feststellt, einerseits also perfekten Vereinen vergleichbar: So, wie sich in einem Verein nur die Vereinsgründer selbst auswählen, alle weiteren Mitglieder aber durch jene ausgewählt werden, die bereits Mitglieder sind, sind auch politische Gemeinschaften im Hinblick auf ihre Auswahlprozesse souverän (S. 78). So, wie die Entscheidungen von Vereinen, sind auch die Entscheidungen der Auswahlkommissionen von politischen Gemeinschaften autoritativ und letztinstanzlich. Und so, wie Außenstehende für ihre Aufnahme in einem Verein zwar versuchen können, gute Gründe anzuführen, derentwegen sie aufgenommen werden sollten, jedoch keinen Rechtsanspruch auf Aufnahme geltend machen können, steht es auch „Fremdlingen“ zwar frei, an die Mitglieder einer politischen Gemeinschaft zu appellieren, sie aufzunehmen, ohne dass sie jedoch ein Recht auf Aufnahme hätten.

Im Hinblick auf die Gründe, die Außenstehende geltend machen können, wenn sie um Aufnahme nachsuchen, gleichen politische Gemeinschaften Walzer zufolge dagegen eher Familien. Deren Charakteristikum nämlich besteht darin, dass sich ihre Mitglieder in der Regel zwar nicht freiwillig ausgesucht haben, dennoch aber moralisch miteinander verbunden fühlen. Ähnlich werden, meint Walzer, auch die Mitglieder politischer Gemeinschaften bestimmte Außenstehende als nationale oder ethnische „Verwandte“ ansehen (S. 78). Das aber bedeute, dass die Entscheidung für oder gegen Aufnahme auch von unseren Beziehungen zu jenen Fremden abhänge, und zwar nicht nur von unserem abstrakten Verständnis von diesen Beziehungen, sondern auch von den konkreten Kontakten, Verbindungen und Bündnissen, die wir bereits eingegangen sind, und von den Einflüssen und Wirkungen, die wir jenseits unserer Grenzen in der Vergangenheit ausgeübt haben.“ (S. 67)

Potentielle Zuwanderinnen und Zuwanderer haben also keine Möglichkeit, einen Zugang (moralisch oder rechtlich) einzuklagen; um ihre Chancen auf Zulassung und Aufnahme zu verbessern bleibt ihnen vielmehr nur, mit mehr oder minder überzeugenden Gründen für ihre Aufnahme zu werben, d.h. mit solchen Gründen, die die Mitglieder der potentiell aufnehmenden Gemeinschaft geneigt machen können, ihrem Wunsch nach Aufnahme zu entsprechen. Solche Gründe können für Walzer neben der Mitverantwortung der Aufnahmegesellschaft für die Notlage der Aufnahmesuchenden beispielsweise ethnische oder ideologische Nähe sein, eine gemeinsame Geschichte oder kulturelle Tradition – oder auch einfach nur ein gemeinsamer ideologischer Gegner (S. 89).

Es sind also externe ebenso wie interne Prinzipien, die Walzers Auffassung zufolge unsere Überlegungen und unsere Praxis der Aufnahme bzw. der Zurückweisung von Einwanderungswilligen leiten. Wie aber hängen diese Prinzipien zusammen bzw. wie sind sie ins Verhältnis zueinander zu setzen? Auf diese Frage gibt Walzer mehrere Antworten. Anders als die Zweitzulassung, d.h. als die Einbürgerung, die er für „absolut unabweisbar“ hält, ist die Einwanderung seiner Auffassung nach „sowohl eine Frage der politischen Entscheidung als auch des moralischen Zwangs.“ (S. 106) Im Hinblick auf Zulassung und Ausschluss sind also beide Prinzipien einschlägig: sowohl die (internen) Prinzipien, die den Entscheidungen der jeweiligen Mitglieder einer Gemeinschaft zugrunde liegen, als auch das (externe) Prinzip der wechselseitigen Hilfeleistung.

Auch wenn beide Prinzipien seiner Auffassung nach Berücksichtigung finden müssen, sind sie aber doch nicht gleichgewichtig: Vielmehr kann das Prinzip der gegenseitigen Hilfeleistung, wie Walzer feststellt, „die Aufnahmepolitik, die ihre Basis im jeweiligen Spezialverständnis der Gemeinschaft von sich selbst hat, nur modifizieren, nicht aber von Grund auf umgestalten.“ (S. 92) Es gibt, mit anderen Worten, einen Vorrang der internen Prinzipien. Die Grenze im Hinblick auf Zulassung oder Ausschluss muss, wie er sagt, „diesseits … der einfachen Gleichheit“ (S. 87) gezogen werden.

Einfache Gleichheit – im Unterschied zu komplexer Gleichheit –, also die Idee eines singulären Verteilungskriteriums, das für alle Verteilungsvorgänge gleichermaßen gilt (S. 28), würde, folgt man Walzer, bedeuten, für eine „Welt ohne spezielle Bedeutungen und ohne politische Gemeinschaften“ zu optieren. In vorliegenden Fall für eine Welt, in der niemand Mitglied in einer spezifischen politischen Gemeinschaft wäre bzw. in der alle einem einzigen Weltstaat angehörten. Für Walzer jedoch sind beide Optionen, sowohl eine Art von ‚globalem Libertarianismus‘ als auch eine Art von ‚Weltsozialismus‘ gleichermaßen unattraktiv (S. 68f.). Der Grund dafür ist, dass Mitgliedschaft für Walzer nicht nur, wie bereits angedeutet, von unserem Verständnis von Zugehörigkeit zu einer politischen Gemeinschaft abhängt, sondern umgekehrt und zugleich auch die Voraussetzung dafür ist, dass es spezifische politische Gemeinschaften überhaupt geben kann. Zulassung und Ausschluss sind insofern für Walzer „der Kern, das Herzstück von gemeinschaftlicher Eigenständigkeit.“ Ohne sie gäbe es „keine spezifischen Gemeinschaften, keine historisch stabilen Vereinigungen von Menschen, die einander in einer speziellen Weise verbunden und verpflichtet sind und die eine spezielle Vorstellung von ihrem gemeinsamen Leben haben.“ (S. 106; Hervorhebung im Original) Wenn, so Walzer weiter, diese Besonderheit tatsächlich ein Wert ist, dann muss es „eine Begrenzung geben, so dass ein geschlossener Raum entsteht.“ (S. 76) Ja, mehr noch, da Distributionsentscheidungen von der sozialen Bedeutung der zu verteilenden Güter abhängen, diese Bedeutung aber aller erst durch das gemeinschaftliche Leben der Mitglieder einer politischen Gemeinschaft konstituiert wird, gäbe es ohne spezifische politische Gemeinschaften und deren Entscheidungskompetenz in Fragen von Inklusion und Exklusion „auch kein Gut, das es wert wäre, verteilt zu werden.“ (S. 62)

Es ist also nicht nur so, dass „wir“ derzeit de facto Unterschiede zwischen Mitgliedern und Fremden machen. Ein Verzicht auf Grenzziehungen hätte zudem, folgt man Walzer, immense Kosten: und zwar nicht nur in Form einer Welt von „tausend kleinen Festungen“ (als Reaktion auf einen globalen Libertarianismus) bzw. einer weltstaatlichen Tyrannei (als Voraussetzung für die Aufrechterhaltung eines Weltsozialismus), sondern auch in Form eines Verlustes eben jener Güter, die „unser“ Leben bedeutungsvoll und „unsere“ Identität ausmachen.

Das Prinzip der Hilfe­leis­tung

Aus der Perspektive des moralischen Prinzips der Hilfeleistung muss man – gegen Walzer – der  Auffassung sein, dass die Einwanderungspolitik von den Bedürfnissen oder Interessen der Betroffenen auszugehen hat, und dass in Fällen, in denen, wie in der Frage der Zuwanderung, die Interessen verschiedener Gruppen miteinander in Konflikt geraten, die Interessen aller Betroffenen in gleichem Maße zu berücksichtigen wären. Was unter anderem auch bedeuten würde, dass grundlegendere Interessen Vorrang vor weniger grundlegenden hätten. Diese Forderung ergibt sich aus einem ebenso plausiblen wie simplen moralischen Prinzip, das Peter Singer so formuliert: „Wenn wir etwas Schlechtes verhüten können, ohne irgendetwas von vergleichbarer moralischer Bedeutsamkeit zu opfern, sollten wir es tun.“(5)

Eine Bevorzugung der Mitglieder der eigenen politischen Gemeinschaft scheint sich vor diesem Hintergrund kaum begründen zu lassen. Dies liegt daran, dass moralische Prinzipien wie das genannte akteur-neutral sind und akteur-relative Begründungen, also solche Begründungen, die sich unmittelbar auf die handelnde Person bzw. die handelnden Personen beziehen, und die es dem Handelnden erlauben, Handlungen auszuführen, die nicht das Gesamtwohl fördern, ausschließt. Akzeptiert man ein Prinzip diesen Typs, dann kann man nicht mehr sagen, dass es in irgend einem Sinne besser sei, eine Handlung A statt eine Handlung B auszuführen, nur weil uns Person X, die von Handlung A profitiert, in irgend einer Weise persönlich näher steht als Person Y, die von Handlung B profitiert.

Das bedeutet freilich nicht, dass nicht auch vor dem Hintergrund eines solchen moralischen Prinzips besondere persönliche Verpflichtungen begründet werden könnten. Tatsächlich wäre eine Moralkonzeption, die nicht mit der Möglichkeit solcher besonderen Verpflichtungen rechnet, nämlich nicht nur unrealistisch, sondern führte auch zu – alles in allem – suboptimalen Konsequenzen. Dies lässt sich besonders gut an den besonderen persönlichen Verpflichtungen von Eltern gegenüber ihren Kindern zeigen: Die Bedeutung, die es hat, dass Kinder in liebevollen Elternhäusern aufwachsen, erlaubt es durchaus, die parteiliche Bevorzugung von Kinder durch deren Eltern – bis zu einem gewissen Grad jedenfalls – unparteilich zu rechtfertigen (Singer 2002, 162). Aber auch mit Blick auf Freunde, Nachbarn oder – zumindest unter bestimmten Voraussetzungen – auch Verwandte lassen sich entsprechende besondere Verpflichtungen begründen. Gemeinsam ist diesen parteilichen Präferenzen(6), dass sie einen – mal mehr, mal weniger großen – Akzeptanznutzen besitzen und sich daher aus einer unparteilichen Perspektive rechtfertigen lassen. Was auf den ersten Blick wie eine akteur-relative Begründung aussehen mag, erweist sich bei näherem Hinsehen also als eine akteur-neutrale Rechtfertigung besonderer persönliche Verpflichtungen.

Lassen sich auf diese Weise auch besondere Verpflichtungen gegenüber Landsleuten bzw. dem Staat akteur-neutral begründen? Für eine solche Verpflichtung lassen sich eine Reihe von Argumenten anführen: Neben dem – auch von Walzer angeführten – Argument der ‚Verwandtschaft‘ vor allem Effizienz- oder Reziprozitäts-Argumente.(7) Walzer vergleicht politische Gemeinschaften mit Familien. Deren Charakteristikum besteht für ihn darin, dass sich die Mitglieder einer Familie in der Regel zwar nicht freiwillig ausgesucht haben, dennoch aber moralisch miteinander verbunden fühlen. Unsere Landsleute sind dem Verwandtschafts-Argument zufolge so etwas wie unsere Familien-Angehörigen bzw. –  mehr oder weniger nahen – ‚Verwandten‘. Aus eben diesem Grund fühlen wir uns ihnen besonders verbunden; und aus eben diesem Grund haben wir ihnen gegenüber besondere persönliche Verpflichtungen, die wir Fremden gegenüber nicht haben. Dieses Argument scheint freilich von vorneherein wenig geeignet, akteur-neutrale Gründe für eine Bevorzugung von Landsleuten zu liefern. Bereits im Falle realer Familien- und Verwandtschaftsbeziehungen hängt es nämlich von den jeweiligen sozialen Arrangements ab, ob Familien- oder Verwandtschaftsbeziehungen Kooperationssysteme mit hohem Akzeptanznutzen darstellen. Zumindest größeren politischen Gemeinschaften aber fehlen gerade jene Kennzeichen, die reale Familien- und Verwandtschaftsbeziehungen zumindest zu geeigneten Kandidaten machen: Weder kann man sie sich als eine Quelle von Liebe, Freundschaft und gegenseitiger Unterstützung vorstellen; noch hängen die Kooperationsmöglichkeiten der Mitglieder politischer Gemeinschaften von deren persönlichen Beziehungen untereinander ab.

An dieser Stelle setzt das Effizienz-Argument an: Auf lange Sicht gesehen ist es besser, so das Effizienz-Argument, dass es Staaten gibt, die sich um die Interessen ‚ihrer‘ Staatsbürgerinnen und Staatsbürger kümmern. Die besonderen Verpflichtungen der Landsleute untereinander resultieren diesem Argument zufolge daraus, dass nur staatliche Instanzen eine effiziente Verteilung von Gütern garantieren können. Auch das Effizienz-Argument führt jedoch nicht zum Ziel: Wenn überhaupt etwas, dann zeigt das Effizienz-Argument nämlich nur, dass eine effiziente Verteilung innerhalb eines Gemeinwesens an bestimmte administrative Voraussetzungen geknüpft sein mag; es sagt aber gerade nichts über die Ressourcenallokation zwischen verschiedenen Gemeinwesen.(8) Eine effiziente ‚nationale‘ Allokation von Ressourcen kann unter bestimmten Voraussetzungen ‚global‘ also durchaus ineffizient sein. Dies dürfte jedenfalls immer dann der Fall sein, wenn zwischen den Staaten erhebliche Ungleichheit herrscht. Zumindest in diesem Fall ließen sich besondere Verpflichtungen gegenüber Mitgliedern der eigenen Gemeinschaft nur noch schwerlich durch ihren Akzeptanznutzen rechtfertigen.

Ein drittes Argument für den besonderen Wert von Staaten und für besondere Verpflichtungen gegenüber Landsleuten beschreibt die Beziehungen der Staatsbürgerinnen und Staatsbürger untereinander als Reziprozitätsbeziehungen. Die besondere Bereitschaft zu Solidarität und Hilfeleistung, die es zwischen Landsleuten zu geben scheint, hat ihren Grund, so das Argument, in dem Wissen, dass es sich bei einem politischen Gemeinwesen um ein auf Wechselseitigkeit gegründetes Unternehmen handelt. Die Hilfe, die beispielsweise die Menschen nach dem Oder-Hochwasser von 1997 erfahren haben, verdankt sich, folgt man dem Reziprozitäts-Argument, dem Wissen, dass auch den Hilfe Leistenden von ihren Landsleuten dieselbe Hilfe zuteil werden würde, sollten sie selbst in Not geraten. Bereits der aus diesem Wissen erwachsende Sicherheitsnutzen, erst Recht aber der tatsächliche Nutzen, der sich aus der Wechselseitigkeit der Gemeinschaftsunternehmungen ergibt, rechtfertigen dem Reziprozitäts-Argument zufolge besondere Verpflichtungen gegenüber Landsleuten – auch wenn diese aufgrund der schieren Größe des Gemeinwesens weit entfernt voneinander leben und sich nicht persönlich kennen. Zumindest im Hinblick auf die Frage der Immigration scheint das Reziprozitäts-Argument allerdings kaum zielführend: Aus den selben Gründen, die es für die Mitglieder der politischen Gemeinschaft rational erscheinen lässt, besondere Verpflichtungen gegenüber Landsleuten zu akzeptieren, wäre es nämlich auch für Zuwanderer und Flüchtlinge rational, die ‚Kosten‘ der Aufnahme in Form bestimmter Verpflichtungen zu ‚zahlen‘. In der Regel werden sie ja gerade deshalb um Aufnahme nachsuchen, weil sie Mitglieder einer politischen Gemeinschaft und somit Teil eines Wechselseitigkeitszusammenhanges sein bzw. erst noch werden wollen. Immigranten und Flüchtlinge von der Möglichkeit auszuschließen, Teil der Reziprozitätsgemeinschaft zu werden, hieße also entweder, ihnen moralisch zweifelhafte Motive zu unterstellen, oder sie einfach deshalb auszuschließen, weil sie nicht ohnehin schon ‚zu uns‘ gehören.

Besondere Verpflichtungen gegenüber Landsleuten bzw. dem Staat lassen sich, anders als besondere persönliche Verpflichtungen gegenüber eigenen Kindern oder gegenüber Freundinnen und Freunden, also nur schwerlich akteur-neutral begründen. Zumindest aber fallen sie unter den realen Bedingungen gravierender Not und krasser globaler Ungleichverteilung kaum ins Gewicht.

Auf dem Weg zu einer ‚globa­li­sier­ten‘ Welt?

Mitgliedschaft und Zugehörigkeit setzen, wie Walzer betont, politische Gemeinschaften einerseits voraus, da diese den konstitutiven Rahmen für alle Distributionsentscheidungen bilden; andererseits sind sie ihrerseits die Voraussetzungen dafür, dass es spezifische politische Gemeinschaften überhaupt geben kann. Politische Gemeinschaften bilden für Walzer insofern also in doppelter Weise den „Argumentations-“ bzw. „Bezugsrahmen“ der Diskussion (S. 61f).

Wenn Walzer von politischen Gemeinschaften spricht, dann denkt er dabei in erster Linie an „Städte, Länder und Staaten…, die über lange Zeiträume hinweg ihr inneres Leben selbst gestaltet haben.“ (S. 63) Diese zeichnen sich aus durch kollektive Erfahrungen und – daraus erwachsenden – geteilten Auffassungen über soziale Bedeutungen. Sie stellen historisch stabile Vereinigungen von Menschen dar, die einander in einer speziellen Weise verbunden und verpflichtet sind, und die eine spezielle Vorstellung von ihrem gemeinsamen Leben haben. Mir scheint, dass dieser Bezugsrahmen von Walzer falsch gewählt ist.

Ist es wirklich plausibel, so könnte man sich zunächst fragen, moderne Staaten wie beispielsweise die Bundesrepublik Deutschland als politische Gemeinschaften zu beschreiben, die durch alle jene Eigenschaften charakterisiert sind, die Walzer wichtig sind? Also unter anderem dadurch, dass ihre Mitglieder eine spezielle Vorstellung von ihrem gemeinsamen Leben haben? Tatsächlich scheinen moderne Staaten weniger politische Gemeinschaften im Sinne von Walzer zu sein, als vielmehr Konglomerate verschiedener ethnischer Gemeinschaften, Sprachgruppen, Konfessionen und Lebensformen – Entitäten jedenfalls, denen sich nur schwer eine ‚kulturelle Identität‘ oder sogar eine ‚Leitkultur‘ zuordnen lässt. Über diese These und über die Konsequenzen, die sich daraus ergäben, ließe sich aber sicher streiten.

Bedeutsamer scheint mir ein zweites Argument zu sein: Wenn die Wahl des Bezugsrahmens der Diskussion über Mitgliedschaft und Zugehörigkeit, wie Walzer feststellt, letztlich von kulturellen Erfahrungen und sozialen Herausforderungen abhängt, dann stellt sich die Frage, ob dieser von Walzer richtig gewählt ist. Singer (und mit ihm vielen anderen) ist darin Recht zu geben, meine ich, dass die Möglichkeiten staatlicher Selbstbestimmung und auch deren Rechtfertigung in dem Maße schwinden, wie mehr und mehr unserer Probleme nach einer globalen Lösung verlangen.(9) Das globale Problem der Immigration und das ebenso globale Flüchtlingsproblem sind dabei nur ein Beispiel unter anderen.

Es sprechen insofern nicht nur moraltheoretische, sondern auch handfeste kulturelle und politische, um nicht zu sagen: existentielle Gründe dafür, die Welt, in der wir alle gemeinsam leben, als die ‚politische Gemeinschaft‘ und damit als den Bezugsrahmen der Diskussion anzusehen.

„Sie sind wie wir, aber sie sind keiner oder keine von uns“

Folgt man Walzer, dann gibt es, wie gesehen, zwar Gründe, die politische Gemeinschaften zur Aufnahme von Einwanderinnen und Einwanderern verpflichten; diese Verpflichtung ist jedoch in zweifacher Hinsicht eingeschränkt: Das externe Prinzip verlangt Hilfe nur dort, wo die Risiken und Kosten, die diese Hilfe verursacht, für die helfende Partei relativ gering sind. Das interne Prinzip legt fest, dass politische Gemeinschaften im Hinblick auf ihre Auswahlprozesse souverän sind und Aufnahmewillige daher für ihre Aufnahme mit Argumenten, die die Mitglieder der Aufnahmegesellschaft überzeugen, werben müssen.

Walzer gibt damit im Wesentlichen die im gegenwärtigen politischen Diskurs vorherrschende Position wieder. Tatsächlich verstehen sich die meisten Staaten im Hinblick auf die Migrations- und Flüchtlingsproblematik wie Vereine bzw. wie Familien und folgen dem doppelten Argument von Walzer: Sie, die Immigrationswilligen und insbesondere die Flüchtlinge, „sind wie wir, aber sie sind keiner oder keine von uns.“ (S. 67) Zuwanderung ist demnach zwar auch eine Frage der Moral; vor allem aber und zuerst ist sie eine Frage der politischen Entscheidung.

Ein wesentlicher Grund für den (politischen) Erfolg dieser Position besteht, wie man vermuten kann, gerade darin, dass Walzers Argumente eine Einschränkung der Aufnahmeverpflichtung rechtfertigen. Das moralische Prinzip der Hilfeleistung scheint Einschränkungen der Aufnahmeverpflichtung dagegen kaum zuzulassen. Es verpflichtet die Staaten vielmehr dazu, so viele Flüchtlinge aufzunehmen, wie – angesichts der Situation in den Herkunftsländern der Zuwanderer und Flüchtlinge – nötig und – bezogen auf die Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit der Aufnahmeländer – möglich ist. Erreicht ist die Grenze der Belastbarkeit, folgt man dem oben zitierten Hilfsprinzip, erst dann, wenn die Aufnahmeländer durch ihre Hilfeleistung selbst in die Gefahr geraten würden, „irgendetwas von vergleichbarer moralischer Bedeutsamkeit“ opfern zu müssen. Das hat mit „Obergrenzen“, wie sie aktuell diskutiert werden, offenbar wenig zu tun; und ebenso offenbar sind die allermeisten Staaten, Deutschland nicht ausgenommen, von den Grenzen ihrer Belastbarkeit noch immer sehr weit entfernt. Mit anderen Worten: Die Spielräume, die Staaten im Hinblick auf ihre Zuwanderungs- und Flüchtlingspolitik haben, sind durch ihre moralischen Verpflichtungen definiert – und nicht umgekehrt.

JOHANN S. ACH   studierte Philosophie, Theologie und Soziologie sowie Erwachsenenbildung an den Universitäten Augsburg, Münster und Kaiserslautern, Seine Promotion zum Dr. phil. beschäftigte sich mit moralischen Problemen der tierexperimentellen biomedizinischen Forschung. Er war von 2000 bis 2002 Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Enquete-Kommission „Recht und Ethik der modernen Medizin“ des Deutschen Bundestages, ist seit 2003 Geschäftsführer des Centrums für Bioethik an der Universität Münster und seit 2009 Wissenschaftlicher Koordinator der DFG-Forschungsgruppe „Theoretische Grundfragen der Normenbegründung in Medizinethik und Biopolitik“ an der Universität Münster. 

Anmerkungen:

(1)  Vgl. aber die Beiträge in: Cassee, Andreas/Goppel, Anna (Hg.) 2012: Migration und Ethik. Münster; Grundmann, Thomas/Stephan, Achim (Hg.) 2016: „Welche und wie viele Flüchtlinge sollen wir aufnehmen?“ Philosophische Essays. Stuttgart.

(2)  Rawls, John 1993: Eine Theorie der Gerechtigkeit. 7.Aufl. Frankfurt/M.

(3)  Rawls John 2002: Das Recht der Völker. Berlin/New York

(4)  Walzer, Michael 1992: Sphären der Gerechtigkeit. Ein Plädoyer für Pluralismus und Gleichheit. Frankfurt/M; Seitenverweise beziehen im Folgenden auf diese Ausgabe.

(5)  Singer, Peter 1994: Praktische Ethik. Neuauflage. Stuttgart, S. 294

(6)  Singer, Peter 2002: One World. The Ethics of Globalization. New Haven/London, S. 160.

(7)  Vgl. zum Folgenden: a.a.O., S. 167ff.

(8)  A.a.O., S. 171f.

(9) Vgl. Singer, Peter 2002: One World. The Ethics of Globalization. New Haven/London.

Der Beitrag Zuwanderung und Aufnahme von Flüchtlingen: politische Entscheidung oder moralische Pflicht? erschien zuerst auf Humanistische Union.

Wenn im Deutschen Bundestag demnächst über ein neues Transplantationsgesetz für die Bundesrepublik Deutschland entschieden wird, dann werden verschiedene Gesetzentwürfe miteinander konkurrierenden.[1] Uneinigkeit herrscht zwischen den Opponentinnen im Streit um das neue Transplantationsgesetz vor allem über die beiden Fragen, die auch die Öffentlichkeit am stärksten beschäftigen: Erstens die Frage nach dem Konzept des Hirntodes, also die Frage danach, ob es sich bei hirntoten Menschen tatsächlich um Tote handelt oder um lebende, wenn auch sterbende, Menschen. Umstritten ist zweitens die Frage nach dem Modell einer legitimen Organentnahme am Leichnam. Muß die (verstorbene) Organspenderin einer Organentnahme zu Lebzeiten ausdrücklich zugestimmt haben oder reicht es als Rechtfertigung aus, wenn sie keinen Widerspruch eingelegt hat und welche Rolle spielen die Angehörigen bei dieser Entscheidung? Während über diese Fragen ausgiebig – und zum Teil massiv – gestritten wird, wird ein anderes zentrales Problem der Transplantationsmedizin kaum thematisiert. Der Frage nämlich, wie bzw. nach welchen Kriterien knappe Spendeorgane auf die große Zahl möglicher Organempfängerinnen verteilt werden sollen. Hält man jedoch die Gesetzentwürfe von CDU/CSU, SPD und FDP auf der einen Seite und den Entwurf der Bündnisgrünen sowie Teilen der SPD auf der anderen Seite einander gegenüber, zeigt sich schnell, welcher Sprengkraft gerade in der Allokationsfrage steckt. Im Entwurf der CDU/CSU, SPD und FDP wird unter §11, Absatz 3 festgelegt, vermittlungspflichtige Organe seien von einer Vermittlungsstelle „nach Regeln, die dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen, insbesondere nach Erfolgsaussicht und Dringlichkeit für geeignete Patienten zu vermitteln“. Der von Bündnisgrünen und Teilen der SPD getragene Entwurf sieht in §15, Absatz 1 dagegen vor, daß die Vermittlung von Organen entsprechend den Bestimmungen einer Rechtsverordnung zu erfolgen habe, die das Bundesministerium für Gesundheit auf der Grundlage einer Sachverständigenkommission erläßt, und die das „Ziel einer möglichst gerechten Verteilung“ haben solle.

Die Schere von Angebot und Nachfrage

1995 wurden in Deutschland 2128 Nieren, 498 Herzen und 595 Lebern übertragen.[2] Dazu kommen Übertragungen von Lungen und Bauchspeicheldrüsen, von Knochenmark, Augenhornhäuten und anderen Geweben. Die „Nachfrage“ nach Organen übersteigt das „Angebot“ an zur Transplantation freigegebenen und geeigneten Organen bei weitem. Transplantationsmediziner gehen davon aus, daß der Bedarf an Transplantationen in etwa doppelt so hoch ist, die erforderlichen Transplantationen jedoch vor allem aufgrund des Mangels an geeigneten Spendeorganen nicht durchgeführt werden können.[3] Das gilt zumal für ein Land wie Deutschland, das im Eurotransplant-Verbund den Status eines Organ-Importeurs besitzt. Regelmäßig werden in Deutschland mehr von der Eurotransplant Foundation in Leiden zugewiesene Organe transplantiert als spendetaugliche Leichenorgane nach Leiden gemeldet werden können.

An der Knappheit von Spendeorganen wird sich – darüber herrscht unter den Transplantationsmedizinern weitgehende Übereinstimmung – auch auf längerfristige Sicht wenig ändern. Weder ist zu erwarten, daß politische Initiativen wie die Erarbeitung und Verabschiedung eines Transplantationsgesetzes in der Bundesrepublik das Organaufkommen wesentlich erhöhen werden,[4] noch ist von medizinisch-technischer Seite eine Entspannung der Situation in naher oder weiterer Zukunft zu erwarten. Auch wenn die Entwicklung eines künstlichen Organersatzes zum Beispiel beim Herzen oder auch bei der Leber – zum Teil ermutigende – Fortschritte macht, so erlauben diese technischen Optionen derzeit doch allenfalls einen Einsatz als Assist-Systeme oder ein Organbridging, also eine Überbrückung des Zeitraums, bis dem betroffenen Patienten bzw. der betroffenen Patientin ein Spendeorgan transplantiert werden kann, und verschärfen damit die aus der Organknappheit resultierenden moralischen Probleme eher noch, als daß sie sie verringern könnten.[5] Und auch die Zukunftsvision der Xenotransplantation, also der Übertragung tierischer Organe auf den Menschen, befindet sich derzeit noch so sehr im experimentellen Stadium, daß sie – von der grundsätzlichen ethischen Problematik einmal abgesehen[6] – kaum dazu geeignet scheint, berechtigte Hoffnungen auf ein Ende des beklagten Organmangels zu nähren. Im Gegenteil muß man davon ausgehen, daß die zunehmenden Möglichkeiten der Immunsuppression und optimierte Operationstechniken zu einer Ausweitung der Spender- wie der Empfängergruppen und einer Ausweitung der Indikation zur Transplantation führen werden und damit zu einem zusätzlichen Organbedarf.[7] Die Schere von Angebot und Nachfrage wird, induziert durch den medizinisch-technischen Fortschritt, in Zukunft also eher noch weiter auseinanderklaffen als bereits jetzt.

Spender- und system­be­zo­gene Gründe für die Organ­knapp­heit

Daß eine „optimale“ Nutzung grundsätzlich zur Transplantation geeigneter Organe nicht erreicht wird, ist im wesentlichen auf zwei Faktoren bzw. Faktorenkomplexe zurückzuführen. Man kann spenderbezogene von systembezogenen Faktoren unterscheiden, wobei es eine Asymmetrie hinsichtlich der öffentlichen Wahrnehmung der beiden Faktorenbündel gibt. Während die spenderbezogenen Gründe in der Öffentlichkeit in den Vordergrund gerückt werden, spielen die systembezogenen Gründe bislang allenfalls in professionsinternen Diskussionen eine Rolle.

Die spenderbezogenen Gründe für die suboptimale Nutzung der Organressourcen lassen sich anhand der Ergebnisse einer Gallup-Untersuchung aus den USA verdeutlichen. Der im Auftrag des American Council on Transplantation durchgeführten Umfrage zufolge kannten 93% der Befragten den Vorgang der Organtransplantation. 75% bejahten die Organspende grundsätzlich, aber nur 27% erklärten ihre Bereitschaft zur Spende der eigenen Organe. Nur 17% der Befragten waren der Gallup-Untersuchung zufolge im Besitz eines Spendeausweises.[8] Auch wenn die genannten Zahlen bereits über zehn Jahre alt sind und zudem nur ein Schlaglicht auf die Situation in den USA werfen können, zeigen sie immerhin eine Tendenz an, die auch auf die Situation in der Bundesrepublik zutrifft.[9] Daß nur ein sehr geringer Teil derjenigen Personen, die als Organspender bzw. Organspenderinnen in Frage kommen, einen Spendeausweis besitzen und damit die Bereitschaft zur Spende der eigenen Organe im Falle ihres Todes dokumentieren, hat vielfältige Gründe. Diese konzentrieren sich, auch das hat die zitierte Gallup-Untersuchung gezeigt, vor allem auf die Probleme der Feststellung des Todes und betreffen weniger eine grundsätzliche Ablehnung der Transplantation selbst. „Man mag mir etwas zufügen, bevor ich wirklich tot bin“ und „Die Ärzte könnten meinen Tod beschleunigen“ waren die in der zitierten Gallup-Befragung am häufigsten genannten Gründe für das Versagen der Erlaubnis zur Organentnahme. [10] In diesen Äußerungen kommt zum einen die tiefe Verunsicherung zum Ausdruck, die die Einführung des Hirntod-Kriteriums in der Öffentlichkeit (aber auch bei den Angehörigen des medizinischen und pflegerischen Personals) hervorgerufen hat, zum anderen aber auch der – zumindest partielle – Vertrauensverlust, den das medizinische System infolge vor allem einer zunehmenden Ökonomisierung erfahren hat. Neben der Problematik der Todesfeststellung ist für die Zurückhaltung auf Seiten der möglichen Spender und Spenderinnen auch die Befürchtung von Bedeutung, die gespendeten Organe könnten ungerecht verteilt werden. Wenn man den Eindruck hat, daß reiche bzw. berühmte Patientinnen und Patienten im Zweifel schneller ein Organ zugeteilt bekommen als der Durchschnittspatient bzw. die Durchschnittspatientin, dann ist eine solche Einschätzung – ob berechtigt oder nicht – einer altruistisch motivierten Bereitschaft zur Organspende nicht gerade förderlich. Nachvollziehbar ist darüber hinaus, daß eine altruistische Einstellung um so schwerer fällt, je anonymer und bürokratischer das „Transplantationssystem“[11] organisiert ist. Wie sensibel dieser Bereich tatsächlich ist, zeigt die – von Transplantationsmedizinerinnen und Transplantationsmedizinern oft beklagte – Tatsache, daß negative Darstellungen der Transplantationsmedizin in den Medien regelmäßig gravierende Folgen für die Spendebereitschaft haben.

Die spenderbezogenen Gründe für den Verlust grundsätzlich transplantabler Organe sind weitgehend bekannt und seit langem Gegenstand öffentlicher Diskussionen. Sie haben zu vielfältigen Interventionsversuchen geführt, die das Ziel verfolgen, Informationsdefizite hinsichtlich der Organspende zu beheben, bestehende Vorurteile zu korrigieren und vorhandene Befürchtungen zu zerstreuen. Vor allem aber haben sie das Ziel, die vorhandenen moralischen Ressourcen der Gesellschaft zu aktivieren.

Über die systembezogenen Gründe gibt es bislang keine vergleichbare öffentliche Diskussion. Das könnte sich mit zunehmender Knappheit der Organe, einem Fortschreiten der „Ermüdungserscheinungen des systemischen Engagements“[12] und einer kritischeren Beobachtung der Transplantationsmedizin durch die gesellschaftliche Öffentlichkeit allerdings bald ändern. Einstweilen bleibt die Debatte jedoch weitgehend auf die fachinterne Auseinandersetzung beschränkt.

Mit systembezogenen Gründen sind hier ganz unterschiedliche Faktoren angesprochen, die eine suboptimale Transplantationsfrequenz und einen Verlust an Organressourcen bedingen. Dazu gehören unter anderem die folgenden:

• die Tatsache, daß insbesondere an kleineren Krankenhäusern die Angehörigen von möglichen Organspender/innen gar nicht erst um ihre Zustimmung zur Entnahme eines oder mehrerer Organe gebeten werden, weil die Organentnahme für die Beteiligten mit einem finanziellen, psychischen und emotionalen Mehraufwand ebenso verbunden ist wie mit einer größeren Arbeitsbelastung, die aber allenfalls durch den „guten Ruf“ kompensiert werden, den solche Einrichtungen bei den Transplantationsmedizinern möglicherweise besitzen, die sich als kooperativ erwiesen haben. (Was das öffentliche Image angeht, kann es allerdings auch genau umgekehrt sein.) So beklagt zum Beispiel Schoeppe, daß es „ein Kommunikationsproblem zwischen den Transplantationszentren und den Krankenhäusern im Lande“ gebe, „das wahrscheinlich die Ursache dafür ist, daß keine ausreichende Nennung von Organspendern erfolgt“[13];
• die von Feuerstein beobachtete „Systemermüdung“, die dazu führt, daß die Entnahme und Konservierung von Spendeorganen nachlässig oder gar unsachgemäß durchgeführt und auf diese Weise eine schlechte oder zumindest geminderte Organqualität verursacht wird. Feuerstein verweist zum Beleg dafür unter anderem auf eine von Kirste durchgeführte Untersuchung über die Qualität der im Eurotransplant-Verbund ausgetauschten Spendenieren, derzufolge 16% der importierten Nieren schwere und 15% leichte Komplikationen aufwiesen[14] und zitiert Eigler, der in einem Report of the Eurotransplant User Meeting 1991 beklagte, daß es zu fehlerhaften Angaben bei der HLA-Typisierung und bei der Bestimmung der Blutgruppe und damit zu ernsthaften Problemen bei der Transplantation bzw. zum Organverlust gekommen sei[15];
• die Konkurrenz zwischen verschiedenen Transplantationszentren, ausgelöst etwa durch ein Organverteilungsverfahren, das es Transplantationszentren erlaubt, einen Teil der im eigenen Zentrum oder in kooperierenden auswärtigen Krankenhäusern entnommenen Organe zentrumsintern zu übertragen.[16] Solche Regelungen führen, wie Pichlmayr feststellt, „letztlich zwangsläufig zur Konkurrenz zwischen Zentren um Organspendebereiche, und zwar besonders bei Programmausweitung oder Neugründung von Transplantationszentren. Die Konkurrenz zwischen Zentren wird in den „umworbenen“ Krankenhäusern die Motivation zur Kooperation kaum erhöhen, sondern das Gefühl verstärken, „für die Interessen einer bestimmten Gruppe oder eines bestimmten Transplantationschirurgen arbeiten zu sollen.“[17] Daß die Konkurrenzsituation sich darüber hinaus auch prestige- und karrierestrategischen Gesichtspunkten der betroffenen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler verdankt, ist angesichts des Umstandes, daß es sich bei der Transplantationsmedizin um eine „Spitzentechnologie“ handelt und organspezifisch teilweise noch immer um eine (hoch)experimentelle Therapievariante bzw. angesichts der Tatsache, daß größere Transplantationszentren oftmals über eigene Forschungsschwerpunkte verfügen, nicht weiter verwunderlich;

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Von zahlreichen anderen Verteilungsproblemen in der Medizin unterscheidet sich die Allokation von Spendeorganen v.a. darin, daß die Knappheit an Organen nicht durch eine Erhöhung der bereitgestellten finanziellen Mittel allein behoben werden kann. Finanzielle Beschränkungen mögen zwar auch – und vielleicht zunehmend mehr – eine Rolle spielen; einstweilen aber scheint es so zu sein, daß, wie Transplantationsmediziner, Krankenhaus- und Versicherungsträger versichern, die Kosten der Organübertragung in der Bundesrepublik keine direkte Begrenzung der Transplantationsfrequenz darstellen. Eine Erhöhung der Zahl der transplantablen Spendeorgane und der Transplantationsfrequenz läßt sich, wenn überhaupt, also nur durch eine Optimierung der Systemkooperation und vor allem durch eine Aktivierung und Nutzung der moralischen Ressourcen der Gesellschaftsmitglieder erreichen. Mit anderen Worten: vor allem durch eine Verbesserung der „Spendemoral“ der Bevölkerung. Spendeorgane sind allerdings, wie Fuchs treffend festgestellt hat, „von Natur aus knapp“[19], „Angebot“ an und „Nachfrage“ nach Spendeorganen werden daher auch unter sonst optimalen Bedingungen nicht ausgeglichen sein.

Die Eurotrans­plant-Re­geln

Seit März letzten Jahres folgt man bei Eurotransplant in Leiden einem neuen Verteilungsmodus[20] Gründe für die Änderung waren der hohe Prozentsatz an Nierenpatientinnen und -patienten mit Wartezeiten von über 5 Jahren, die geringen Chancen für Patientinnen und Patienten mit einem seltenen HLA-Phänotyp, ein Organ zu erhalten, und die immer größer werdende Diskrepanz zwischen den „Organbilanzen“ sowohl hinsichtlich verschiedener Transplantationszentren als auch verschiedener Länder im Eurotransplantbereich.[21] Der neue Verteilungsmodus versucht diesen Problemen dadurch Rechnung zu tragen, daß das alte Modell, das mögliche Empfängerinnen und Empfänger nach den Kriterien der Gewebeverträglichkeit, der medizinischen Dringlichkeit und der Wartezeit einstufte, durch ein Punktesystem ersetzt wird, demzufolge alle Organe aus einem gemeinsamen Organpool verteilt werden sollen. Liegt keine große HLA-Übereinstimmung zwischen einer Patientin auf der Warteliste und einem Spendeorgan vor und befindet sich keine (geeignete) high urgency-Patientin auf der Warteliste, dann werden Organe nach fünf Allokationsparametern zugeteilt. Dabei handelt es sich um die HLA-Kompatibilität (4), die Entfernung zwischen dem Transplantationszentrum, das ein Spendeorgan anmeldet, und dem Transplantationszentrum, bei dem eine mögliche Transplantatempfängerin bzw. ein möglicher Transplantatempfänger angemeldet ist (2,6) die nationale Organbilanz (2), die Wartezeit (2), und die Wahrscheinlichkeit eines HLA-mismatch aufgrund der Häufigkeit des HLA-Phänotyps einer möglichen Transplantatempfängerin bzw. eines möglichen Transplantatempfängers. (1)[22] Das neue Eurotransplant-Regelwerk beinhaltet ausführliche Regelungen, anhand derer den fünf genannten Allokationsparametern jeweils scores zugeordnet und diese gewichtet werden können. Mögliche Empfängerinnen und Empfänger werden dann hinsichtlich der erreichten aufsummierten Punktzahl eingestuft.

Die neuen Regeln, die hier nur grob und nur für die Verteilung von Nieren skizziert wurden, sind noch deutlicher als die alten Regeln von Wertentscheidungen abhängig[23] Für die Anwendung einiger der herangezogenen Allokationsparameter ist medizinisches Sachwissen zwar offenkundig erforderlich – die Entscheidung für die gewählten Kriterien selbst ist aber ebenso offenkundig keine medizinische Frage mehr.

So folgt das Eurotransplant-Allokationsschema offenbar dem Prinzip der individuellen Nutzenmaximierung, wenn nach wie vor die Bedeutung der Histokompatibilität als Allokationsparameter als zentral hervorgehoben wird. Hinter dem Allokationsfaktor Entfernung zwischen Spenderin und Transplantationsprogramm kann man eine Berücksichtigung des Prinzips der kollektiven Nutzenmaximierung im Sinne einer möglichst effektiven Ressourcenverwendung vermuten. Die Aufnahme eines Allokationsparameters, der die Wahrscheinlichkeit eines HLA-mismatch aufgrund der Häufigkeit des HLA-Phänotyps einer möglichen Transplantatempfängerin bzw. eines möglichen Transplantatempfängers berücksichtigt, trägt dem Prinzip der Chancengleichheit Rechnung. Daß auch im neuen System soziale und personenbezogene Kriterien keine Rolle spielen, spricht wiederum für eine Berücksichtigung des Gleichheitsprinzips usw. Auch das neue Regelwerk, das sich, wie man insbesondere am Allokationsparameter Nationale Organbilanz ablesen kann, letztlich einem pragmatischen Kompromiß der am Transplantationssystem Beteiligten verdankt,[24] ist also Ergebnis einer moralischen „Mischlegitimation“ (Wiesing).

Moral und Markt

Daß in marktwirtschaftlich organisierten Gesellschaften in einer Situation der Knappheit an und Konkurrenz um Spendeorgane auch über den kommerziellen Handel mit Körperorganen von lebenden ebenso wie von toten Spenderinnen und Spendern nachgedacht wird und ein solcher Handel in verschiedenen Teilen der Welt bereits – offen oder versteckt, legal, illegal oder halblegal – praktiziert wird, ist kaum erstaunlich. Für die Einzelne bietet er (vermeintlich oder tatsächlich) die Chance, durch Kauf schnell an ein dringend benötigtes Organ zu gelangen, das sie, als auf der Warteliste eines Transplantationszentrums angemeldete potentielle Organempfängerin, sonst möglicherweise nicht rechtzeitig oder nur nach langer, qualvoller Wartezeit erhalten würde. Für die Gesellschaft eröffnete die Möglichkeit des Organhandels, wie manche vermuten bzw. erhoffen, die Chance einer Erhöhung des Organaufkommens, resultierend aus der Tatsache, daß angeblich finanzielle Anreize statt bloßer Appelle an altruistische Einstellungen potentielle Organspenderinnen eher zur Organspende motivieren könnten.

Hierzulande löst die Vorstellung, menschliche Körperteile könnten zu einer auf dem Markt handelbaren Ware werden, meist Abscheu und Empörung aus. Gefühlsmäßige Reaktionen allein, wie verständlich sie auch immer sein mögen, reichen als Antwort auf die Forderung nach einer Freigabe des Handels mit Körperorganen allerdings nicht aus. „To make the case against market transactions in transplantable organs, advocates must“, wie Blumstein zu Recht feststellt, „establish the unique features of organs and organ transplantation. Since, in a market economy, market-based transactions are the norm, those seeking to curtail the operation of a market must Show that there are special reasons justifying the restriction.“[25] Übersehen wird, daß auch die Forderung nach einer Freigabe des Organhandels moralisch begründet werden kann und sich nicht notwendig einfach nur der kapitalistischen Profitgier von Einzelnen oder von Unternehmen verdankt. Übersehen wird darüber hinaus, daß schon jetzt die „Vermarktung des Körpers“[26] sehr weit fortgeschritten ist und daß diese offenbar weitgehend akzeptiert wird. So werden Körperteile und -substanzen zum Beispiel zur Herstellung von Therapeutika, Diagnostika oder Impfstoffen oder in der kosmetischen Industrie verwendet. Wer gegen den Handel mit Körperorganen argumentieren will, muß daher erklären, warum der Handel mit Blut oder mit Samenzellen, warum die Vermarktung von fetalem Gewebe oder von Operationsabfällen usw. entweder ebenfalls moralisch unakzeptabel sind bzw. worin sie sich vom Handel mit Körperorganen unterscheiden.

Die Diskussion über die Chancen und Risiken bzw. Gefahren des Handels mit menschlichen Organen muß schließlich auch den unterschiedlichen gesellschaftlichen Voraussetzungen Rechnung tragen, in denen Verkauf und Kauf von Organen stattfinden. In Ländern, in denen soziale Sicherungssysteme weitgehend fehlen und den Menschen oftmals noch nicht einmal das zum bloßen Überleben Nötigste zur Verfügung steht, ist eine Entscheidung für den Verkauf zum Beispiel einer Niere offenbar anders zu bewerten als sie dies in den westlichen Industrieländern wäre. Die Berücksichtigung unterschiedlicher gesellschaftlicher Voraussetzungen in verscheidenen Teilen der Welt muß jedoch nicht notwendig und darf möglicherwiese auch nicht zu moralischen Doppelstandards führen, wie von Transplantationsmedizinerinnen aus Indien und anderen Ländern, in denen der Handel mit Organen teilweise zumindest de facto etabliert ist, zunehmend kritisiert wird. So sieht zum Beispiel Abouna einen Grund für die Notwendigkeit einer international einheitlichen Regelung hinsichtlich der Kommerzialiserungsproblematik darin, „that the people and the medical profession in India, the Far East and elsewhere will consider it an insult if they are relegated a second rate standard of ethics by condoning organ sales in their country while the West prides itself of having a different and higher standard of conduct.“[27]

Im Gegensatz zum offenen Handel mit Organen, der weltweit überwiegend abgelehnt wird und auch in Deutschland nach Zustandekommen eines Transplantationsgesetzes verboten sein wird,[28] gibt es seit einiger Zeit eine kontrovers geführte Debatte darüber, ob die Hergabe eines Organes nicht durch monetäre oder nicht-monetäre „Kompensationsleistungen“ begleitet sein sollte. Entsprechende Vorschläge werden zum Beispiel unter dem Titel „rewarded gifting“ diskutiert und sollen für mögliche Organspenderinnen eine Art von Aufwandsentschädigung darstellen, diese gegen Operations- und andere Risiken versichern oder sie zur Hergabe eines Organes allererst motivieren. Kritikerinnen befürchten hier allerdings eine schleichende Kommerzialisierung der Transplantationsmedizin.

Medizin, Gerech­tig­keit, Politik

Was in der Forderung nach einer kommerzialisierten Transplantationsmedizin, aber auch in manchem in der aktuellen gesundheitsökonomischen Diskussion gemachten Vorschläge, die eine stärkere Eigenverantwortung durch Risikozuschläge etc. fordern, zum Ausdruck kommt, ist die Preisgabe der Idee eines Gesundheitssystems, in dem wechselseitige Hilfe, Uneigennützigkeit, Großzügigkeit und Sorge für den Mitmenschen wichtiger sind als bloße Reziprozitätsbeziehungen.[29] Die Preisgabe der Medizin als einer dezidiert auch moralischen Institution also. Genau hier müßte die Kritik ansetzen, in einer, wenn man so will, neuerlichen gesellschaftlichen Verständigung über die moralischen Grundlagen des Medizin- bzw. Gesundheitssystems.

Das zeigt sich an der Frage der Verteilung knapper Spendeorgane in der Transplantationsmedizin besonders eindringlich: Wenn die Allokationskriterien, nach denen Spendeorgane derzeit verteilt werden, keine medizinischen Kriterien sind, sondern diesen vielmehr Wertentscheidungen unausgesprochen zugrundeliegen, dann folgt daraus, daß Medizinerinnen und Mediziner wie auch die übrigen am Transplantationssystem beteiligten Wissenschaftlerinnen bzw. Wissenschaftler keine Spezialkompetenz für die Festlegung von Allokationskriterien besitzen. Es wäre daher auch unangemessen, wollte man, wie es der Gesetzentwurf von CDU/CSU, SPD und FDP vorsieht, den Angehörigen der medizinischen Profession die Entscheidung überlassen bzw. zumuten indem man die Verteilung von Spendeorganen an den „Regeln, die dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen“ ausrichtet.

Das macht die Frage um so dringlicher, wie die im Entwurf von Bündnisgrünen und Teilen der SPD geforderten Kriterien, die das „Ziel einer möglichst gerechten Verteilung“ haben sollen, inhaltlich aussehen und begründet werden sollen. Im genannten Gesetzentwurf findet man hier, wenig verwunderlich, nicht mehr als den Verweis auf ein Sachverständigengremium, das entsprechende Kriterien erarbeiten soll. Die Suche nach solchen Kriterien aber führt, wie Günter Feuerstein treffend festgestellt hat „zielsicher in ein unentwirrbares Dickicht von medizinischen Begründungen, versorgungsstrategischen Konzepten, ethischen Prinzipien und sozialphilosophischen Gerechtigkeitstheorien.“[30] Erwartet wird nicht weniger, als daß Spendeorgane nach „objektiven, rationalen, transparenten, sozial nicht diskriminierenden und allgemein anerkannten Kriterien“[31] ver- und zugeteilt werden.

Einstweilen gibt es in dieser Frage kaum Ansätze für eine öffentliche, über Expertinnen-Runden hinausgehende, Diskussion und kaum Vorschläge dafür, wie ein Allokationsschema aussehen könnte, das den genannten Anforderungen standhalten könnte.[32] Erst recht gibt es kaum eine Diskussion darüber, welche Instanz politisch dazu legitimiert wäre, entsprechende Regeln festzulegen. Das ist insofern besonders mißlich, weil gerade in der Frage der Allokation von knappen Spendeorganen der Legitimationsdruck, unter dem solche Entscheidungen stehen, besonders hoch ist. Geht es doch in dieser Frage für viele Patientinnen und Patienten im Wortsinne um Leben und Tod.

Unbefriedigend ist dieser Umstand aber auch noch aus einem anderen Grund. Allokationsentscheidungen werden in der Medizin ja längst nicht nur in der Transplantationsmedizin getroffen, sondern prägen zunehmend auch alle anderen Bereiche des Gesundheitswesens. Immer deutlicher stellt sich heraus, daß die Vorstellung einer optimalen medizinischen Versorgung für alle illusorisch ist. Zwar ist die Krise des bundesrepublikanischen Gesundheitssystems zweifellos erheblich durch die anhaltende hohe Zahl an von Arbeitslosen und entsprechend fehlenden Beiträgen mitverursacht. Ein ebenso entscheidender Faktor aber ist, auch wenn dies paradox klingen mag, die Tatsache, daß die moderne Medizin unerhört erfolgreich ist. „Das Hauptproblem des modernen Gesundheitswesens – so offen zutage liegend und doch so intensiv verdrängt – ist“, wie Walter Krämer zu Recht festgestellt hat, „ein embarras de richesse“, ein Übermaß der guten Dinge. „Nicht Korruption und Mißwirtschaft …, sondern die prinzipielle Unmöglichkeit, allen Menschen die Wunderdinge der modernen Medizin in gleichem Maße mitzuteieln, sind das eigentliche Hauptproblem. Ob wir 10, 20 oder 30 Prozent unseres Sozialproduktes nur der Gesundheit widmen, es werden trotzdem Wünsche offenbleiben, der Graben zwischen dem, was medizinisch sinnvoll machbar wäre und dem, was praktisch finanzierbar ist, wird weiterhin bestehen. Vielleicht wäre dieser Graben bei mehr Wettbewerb in der Pharmaindustrie, bei bescheideneren Ärzten und effizienteren Krankenhäusern etwas kleiner, aber vorhanden wäre er auch dann, und deshalb hilft es wenig, durch bequemes Ausweichen auf Nebenthemen dieser unangenehmen Wahrheit auszuweichen“.[33]

Wenn dem so ist, dann wird die Diskussion über eine Rationalisierung des Gesundheitswesens auch in Deutschland über kurz oder lang einer Diskussion über die Notwendigkeit der Rationierung weichen. Spätestens dann stellt sich die Frage der Verteilungsgerechtigkeit auch in der Medizin mit aller Dringlichkeit. Erforderlich wäre daher eine organsierte gesellschaftliche Diskussion darüber, wie die Ressourcen und wie der Zugang zu den Ressourcen, die wir für den Bereich des Gesundheitswesens aufwenden wollen, verteilt werden sollen. Oder, was auf das selbe hinauskommt, eine Diskussion darüber, welche Art von Medizin und Gesundheitswesen wir wollen.

Für die Beantwortung dieser moralischen bzw. politischen Frage sind medizinische und andere Expertinnen und Experten weder mehr noch weniger kompetent als jede andere Bürgerin und jeder andere Bürger. Will man am Modell einer treuhänderisch ausgerichteten Arzt-Patient-Beziehung festhalten, dann müssen Allokationsentscheidungen grundsätzlich und muß auch die Entscheidung über die Frage der Verteilung begrenzt verfügbarer Organe für die Transplantation sogar „unmißverständlich oberhalb der Arzt-Patient-Beziehung“ getroffen werden. Aufgrund seiner Rollenverpflichtung muß der einzelne Arzt „stets das Bestmögliche für seinen Patienten tun. Wenn er zu entscheiden hat, welcher seiner Patienten in den Genuß der besten, wiewohl knappen Therapie kommt, so steht dies in diametralem Gegensatz zu seiner sonstigen Verpflichtung als Arzt – ganz abgesehen davon, daß der Arzt mit dieser Aufgabe aufgrund seiner Ausbildung und moralischen Kompetenzen überfordert wäre. Als Verteiler begrenzter Dienstleistungen, gar als Gesundheitspolitiker wäre die Rolle des Arztes in ihren Fundamenten erschüttert und die Vertrauensbasis der Arzt-Patient-Beziehung würde zerstört“.[34]

Mit der Problematik der Allokation von Spendeorganen stellen sich diese Fragen besonders drastisch. Und sie stehen, im Zusammenhang des zu schaffenden Transplantationsgesetzes, auf der politischen Tagesordnung. Das Problem der Allokation knapper Spendeorgane in der Transplantationsmedizin böte daher, wie kaum eine andere Frage, die Chance, mit dieser Diskussion endlich zu beginnen.

1 Vgl. die im Anhang bei Ach/Quante 1997 abgedruckten Gesetzentwürfe

2 Smit/Schoeppe o.J.

3 a.a.O. Vgl. dazu auch Pichlmayr/Nagel/Gubernatis 1994, S. 54.

4 Es sollte allerdings klar sein, daß eine Erhöhung der Transplantationsfrequenz, wenn überhaupt, allenfalls ein nachrangiges Ziel des Transplantationsgesetzes sein kann, das vor allem Rechtssicherheit für alle Beteiligten garantieren und insbesondere die Rechte und Interessen möglicher Organspender/innen schützen soll.

5 Annas 1985, 16

6 Ach 1997b

7 Es gibt freilich auch gegenläuftige Tendenzen. Die Einführung von Assistsystemen zum Beispiel hat auch dazu geführt, daß die Organfunktion bei manchen Patientinnen und Patienten auch ohne anschließende Transplantation auf Dauer in befreidigender Weise wieder hergestellt werden kann.

8 Zitiert nach: Viefhues 1989, S. 73

9 Auch eine am Transplantationszentrum Kiel durchgeführte Untersuchung ergab „a huge discrepancy in the general population between the support of organ donation, as declared in an anonymous survey, and the actual support of organ donation, when approached in the real situation.“ (Schütt et al. 1995)

10 Viefhues 1989, 74

11Feuerstein 1995

12 a.a.O., 261

13 Schoeppe 1993, 148

14 Feuerstein 1995, 260f

15 Eigler, zitiert nach a.a.O., 261

16 Nach den neuen, im Eurotransplant-Bereich geltenden Regeln fällt diese Zentrumsautonomie allerdings weitgehend weg (s.u.). Dies mag mit ein Grund dafür sein, daß diese Regeln offenbar nur zuückhaltend umgesetzt werden.

17 Pichlmayr/Nagel/Gubernatis 1994, 58

18 Pichlmayr 1993, 90

19 Fuchs 1993, 14

20 Vgl. zum folgenden noch einmal Meester 1996. Ursprünglich geht das neue Verfahren offenbar auf einen Vorschlag von Wujciak/Opelz 1993 zurück; vgl. Schmidt 1996, 17Off.

21 Meester 1996, 153

22 Die Zahlen in Klammern geben jeweils den Gewichtungsfaktor an, mit dem die Allokationsparameter in die Entscheidung eingehen.

23 Wiesing 1997

24 Meester 1996, 151

25 Blumstein 199?, 129

26 Kimbrell 1994

27 Abouna 1992, 551

28 Vgl. dazu noch einmal die im Anhang bei Ach/Quante abgedruckten Gesetzesvorlagen. Zur gegenwärtige geltenden rechtlichen Situation: Sasse 1996

29 So auch Singer 1981; vgl. auch Kühn 1996

30 Feuerstein 1995, 234

31 a.a.O.

32 Vgl. aber die Beiträge in Lachmann/Meuter 1996. Ich selbst habe vorgeschlagen, den aus einer Transplantation resultierenden prognostischen Lebensqualitäts-Surplus als Allokationskriterium heranzuziehen: Ach 1997a

33 Krämer 1993, 46f
34 Wiesing 1997, 244

Literatur

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Der Beitrag Kriterien der Organverteilung – Anspruch und Realität erschien zuerst auf Humanistische Union.