In: vorg\u00e4nge 210\/211 (2-3\/2015), S. 140-162<\/p>\n
Parallel zur Sterbehilfe-Debatte hat die Bundesregierung im Juni 2015 einen Gesetzentwurf „zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland“ vorgelegt, kurz Hospiz- und Palliativgesetz (HPG). Dieser Beitrag gibt einen \u00dcberblick \u00fcber zentrale Inhalte dieses Gesetzentwurfs und bewertet seine Pr\u00e4missen und Leistungen aus einer kritischen Perspektive.<\/i><\/p>\n
Keine Schmerzen zu erleiden – zumindest Leidminderung, menschliche F\u00fcrsorge und professionelle Versorgung zu bekommen, ist am Lebensende oft das einzige, was noch an Hilfe m\u00f6glich ist. Wo es funktioniert, k\u00f6nnen sich Patient_innen und Angeh\u00f6rige gl\u00fccklich sch\u00e4tzen. Um diese Leistungen mehr Sterbenden als bisher anbieten zu k\u00f6nnen, hat sich die Politik der Problematik angenommen, was grunds\u00e4tzlich zu begr\u00fc\u00dfen ist. Bundesgesundheitsminister Hermann Gr\u00f6he (CDU) hatte Anfang 2015 federf\u00fchrend ein Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung (HPG, BT-Drs. 18\/5170) auf den Weg gebracht, um L\u00fccken in der Versorgung zu beseitigen. Diese gibt es insbesondere im l\u00e4ndlichen Raum und in Altenpflegeeinrichtungen. Als sein \u00fcbergeordnetes Ziel nennt das HPG, „in ganz Deutschland ein fl\u00e4chendeckendes Angebot zu verwirklichen“, damit alle Menschen „an allen Orten auch im Sterben gut versorgt und begleitet sind.“
\u00dcbergeordnet wird f\u00fcr die Erbringung entsprechender Leistungen und Dienste am Lebensende oft der Begriff „Palliative Care“ (englisch etwa f\u00fcr: liebevolle F\u00fcrsorge) verwendet. Er umfasst ein breites Spektrum, etwa spirituell-seelsorgerische Sterbebegleitung sowie Trauerhilfe f\u00fcr Angeh\u00f6rige, multiprofessionellen Teamgeist einschlie\u00dflich Ehrenamtlicher und eine Haltung des Respektes gegen\u00fcber kranken und schwachen Menschen – was auch als Hospizkultur beschrieben wird. „Palliativ“ meint ganzheitlich lindernd und ist das Gegenst\u00fcck zu „kurativ“, was auf medizinische Heilung zielend bedeutet. Dabei sollten eigentlich die Ziele „lindernd und f\u00fcrsorglich“ f\u00fcr alle Gesundheits- und Pflegebereiche gelten – insbesondere in der Geriatrie und in den Altenheimen.
Die bisherige Konzentration auf Sterbenskranke wird insofern zum Problem, als die Diagnose „unheilbar“ im Laufe der letzten Jahrzehnte eine erhebliche Zeitverl\u00e4ngerung erfahren hat: Viele schwerkranke Patient_innen, die damit in der Pionierphase der Hospizbewegung eine Lebenserwartung von nur noch wenigen Wochen hatten, k\u00f6nnen heute, auch durch eine symptom-orientierte Palliativ-Behandlung, oft noch viele Jahre leben.
\u00dcberh\u00f6hter Anspruch – eingeschr\u00e4nkte Zugangsvoraussetzungen
Gesetzgeber, Politik, Parteien-, Hospiz- und Kirchenvertreter_innen behaupten, dass dem Wunsch nach „vorzeitigem“ Sterben (wozu auch die \u00e4rztliche Suizidhilfe geh\u00f6rt) mit dem „Damm“ einer besseren Hospiz- und Palliativversorgung Einhalt geboten werden kann. In diesem Sinn gaben die Fraktionsvorst\u00e4nde der drei Regierungsparteien im April 2015 ihrer gemeinsamen \u00dcberzeugung Ausdruck, „dass nicht die aktive Sterbehilfe die richtige Antwort auf die Sorgen und N\u00f6te Schwerstkranker und Sterbender ist, sondern eine umf\u00e4ngliche \u00e4rztliche, pflegerische und psychosoziale Begleitung bis zum Schluss.“1
Pr\u00e4zise m\u00fcsste es hei\u00dfen „erst am Schluss“ – denn hospizliche und palliativmedizinische Leistungsanspr\u00fcche sind in der Regel auf eine nur noch sehr kurze Lebensspanne vor dem Tod beschr\u00e4nkt. Dar\u00fcber wird die \u00d6ffentlichkeit allerdings nicht aufgekl\u00e4rt, sondern im Unklaren gelassen. Ein Beispiel: Die mediale und politische Kommunikation suggeriert, dass prinzipiell alle B\u00fcrger_innen bei schwerem Leiden am Lebensende Aussicht auf einen Platz im Hospiz h\u00e4tten. In Wahrheit ist ein solcher gesetzlich im Sozialgesetzbuch V, \u00a7\u00a039a verankerter Anspruch jedoch an sehr enge Zugangsvoraussetzungen gekn\u00fcpft – wobei von vornherein Pflegeheimbewohner_innen oder nicht unmittelbar vom nahen Tod betroffene Patient_innen ausgeschlossen sind.
Station\u00e4re Hospize gelten als segensreich f\u00fcr ein Sterben in Schmerzfreiheit und in der Geborgenheit einer kleinen Einrichtung mit nur ca. einem Dutzend Betten in wohnlichen Einzelzimmern. Doch haben die allerwenigsten Menschen Zugang, n\u00e4mlich allenfalls ca. 2\u00a0% der j\u00e4hrlich knapp 900.000 Versterbenden. An dieser Grundstruktur will und kann das HPG nichts \u00e4ndern, weil es sonst jeglichen finanziellen Rahmen sprengen w\u00fcrde. Es sieht vielmehr eine verbesserte Finanzierung des bestehenden Modells station\u00e4rer Hospize mit den vorgegebenen Beschr\u00e4nkungen vor.
Die wesentlichen Angebote in einem Hospiz richten sich nicht an bettl\u00e4gerige Schwerstpflegebed\u00fcrftige mit wom\u00f6glich noch einem zus\u00e4tzlichen demenziellen Syndrom. Sondern die Zugangsvoraussetzungen gelten in aller Regel f\u00fcr noch bewusstseinsklare Krebspatient_innen im „Finalstadium“, die bisher zu Hause leben konnten.
Es ist durchaus nicht selten, dass Hospizpatient_innen keine Pflegestufe haben und es kommt auch vor, dass sie noch einen Tag vor ihrem Tod wie immer selbst fr\u00fchst\u00fccken gehen. Allerdings wird der Kreis der „G\u00e4ste“, wie das Hospiz seine Patient_innen nennt, durch die notwendigen \u00e4rztlichen Hospizgutachten stark eingeschr\u00e4nkt.
Diese m\u00fcssen besagen, dass eine zum Tode f\u00fchrende, weit fortgeschrittene Erkrankung vorliegt und die Lebenserwartung nur noch einige Wochen bis wenige Monate betr\u00e4gt. Dieselbe Voraussetzung gilt f\u00fcr die „Palliativ-Care-Teams“ im Bereich der Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) sowie im Wesentlichen auch f\u00fcr Palliativstationen in Krankenh\u00e4usern. Dabei haben chronisch schwerkranke und alte Menschen mit vielleicht noch jahrelanger Lebenserwartung nachweislich nicht minder schwere Leidenssymptome – ganz zu schweigen von k\u00f6rperlich erkrankten oder schmerzgeplagten Alzheimerpatient_innen.
Gesellschaftlicher Problemzusammenhang
Gebetsm\u00fchlenartig wird allgemein und von allen Politiker_innen die Forderung wiederholt, dass in „die“ Palliativversorgung und „den Ausbau von Hospizen“ unbedingt mehr Geld gesteckt werden m\u00fcsse. Dies zeugt von mangelnder Sachkunde \u00fcber komplizierte Strukturen und Entwicklungen innerhalb der Hospiz- und Palliativszene, die keinesfalls konfliktarm sind. Von der \u00f6ffentlichen Wahrnehmung v\u00f6llig unbeachtet, f\u00fchrt die zunehmende medizinische Professionalisierung innerhalb der urspr\u00fcnglich von Laien getragenen Hospizbewegung zu einer Dynamik von Widerspr\u00fcchlichkeiten.
Der international renommierte Palliativprofessor und Autor Gian Domenico Borasio h\u00e4lt einen fl\u00e4chendeckenden Ausbau von Sondereinrichtungen wie Hospizen und Palliativstationen f\u00fcr „kein w\u00fcnschenswertes Ziel“. Palliative Care gem\u00e4\u00df seinem Gr\u00fcndungsethos „geh\u00f6rt in die K\u00f6pfe, nicht in die Mauern“, so Borasio in seinem Buch \u00dcber das Sterben. Er pl\u00e4diert in Krankenh\u00e4usern vor allem f\u00fcr Palliativmedizinische Konsiliardienste, die in England auch Hospital Support Teams genannt werden. Diese k\u00f6nnten und sollten die palliativmedizinischen Grundprinzipien ins gesamte Akutkrankenhaus „exportieren“. Sie geh\u00f6rten zudem in das Fachgebiet der Allgemeinmedizin und Geriatrie. Solange die Palliativmedizin nicht als das begriffen werde, was sie im Grunde sei, n\u00e4mlich „hochspezialisierte Allgemeinmedizin am Lebensende“, k\u00f6nne die n\u00f6tige Erweiterung auf alle bed\u00fcrftigen Patientengruppen nicht ann\u00e4hernd gelingen.2
Nach au\u00dfen hin h\u00e4lt sich das ethisch \u00fcberh\u00f6hte Bild von selbstlosen bzw. \u00fcberm\u00e4\u00dfig engagierten Mitarbeiter_innen, die freudig und hochmotiviert ihren Dienst an Sterbenden verrichten. Ehrliche Praxisberichte – wie der Bericht aus einer Palliativstation (s.u., S. 156) – zeigen jedoch \u00e4hnliche \u00dcberforderungssymptome wie allgemein aus dem Krankenhaus- und Pflegebereich bekannt. Die Palliativ- und Hospizversorgung d\u00fcrfte absehbar vor \u00e4hnlichen Problemen stehen, v.a. was den unl\u00f6sbar scheinenden Personalmangel betrifft. Sie muss im Zusammenhang gesehen werden mit der demographischen Entwicklung, dem allgemeinen Pflegenotstand, einem gebiets- und bereichsweisen \u00c4rzt_innenmangel, der lukrativen „\u00dcbertherapie“ am Lebensende sowie unsch\u00f6nen Abrechnungsmodalit\u00e4ten, die sich an Fallpauschalen orientieren.
Die Vorhaben des Hospiz- und Palliativgesetzes
Wer die umfangreichen Paragraphen im Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung \u00fcberhaupt verstehen will, muss die einzelnen Versorgungsmodelle kennen: Was sind im station\u00e4ren Bereich die grunds\u00e4tzlichen Unterschiede zwischen Hospiz, Pflegeheim und Palliativstation? Was zeichnet ein Palliative-Care-Team f\u00fcr die „spezialisierte“ ambulante Versorgung aus gegen\u00fcber \u00c4rzten einer „normalen“ Haus- oder Facharztpraxis f\u00fcr die „allgemeinen“ Versorgung? Was ist \u00fcberhaupt Palliative Care und wer kann sie beanspruchen? Welche Rolle spielen die ehrenamtlichen Hospizhelfer_innen? Dies alles wird im n\u00e4chsten Kapitel „Hospizlandschaft und Palliativszene“ erkl\u00e4rt werden.
Die heutige Herausforderung f\u00fcr die „alternde“ Gesellschaft besteht in der \u00d6ffnung der herk\u00f6mmlichen Hospizbewegung hin zur Geriatrie, Allgemeinmedizin und Versorgung chronisch kranker Menschen. Die neuen F\u00f6rderm\u00f6glichkeiten im HPG werden entsprechend zu differenzieren sein: Wo verfestigen sie wom\u00f6glich Ungerechtigkeiten, die zu einem Sterben „de luxe“ f\u00fcr wenige und einem „Sterben zweiter oder dritter Klasse“ f\u00fcr die \u00fcberwiegende Mehrheit der Bev\u00f6lkerung f\u00fchren? Wo er\u00f6ffnen sie hingegen Br\u00fccken zur ganzheitlich lindernden Medizin auch f\u00fcr nicht unmittelbar t\u00f6dlich erkrankte Patient_innen?
Ersteres ist augenscheinlich der Fall: das HPG bevorzugt die ca. 220 station\u00e4ren Hospizen und vernachl\u00e4ssigt die ca. 130.000 Pflegeheime in Deutschland. Die Finanzierung f\u00fcr die station\u00e4ren Hospize soll deutlich verbessert werden, was f\u00fcr deren Bestand sicher n\u00f6tig ist. Vorgesehen ist (bei Erwachsenen-Hospizen) eine Tagessatzerh\u00f6hung um ca. 25\u00a0% und die Erh\u00f6hung des Anteils an den allgemeinen Kosten von 90 auf 95\u00a0%. Es mag verwundern, dass immer noch eine durch das Hospiz aufzubringende L\u00fccke von 5\u00a0% bleibt. Laut Bundesgesundheitsministerium3 haben die Hospizvertreter_innen gem\u00e4\u00df ihrer Tradition selbst Wert auf einen v.a. durch Spenden einzuwerbenden Eigenanteil gelegt – wenngleich sie diesen bei den Betriebskosten nun auf 5\u00a0% reduziert sehen m\u00f6chten (wenn nicht sogar am liebsten doch auf Null, um sich der Aufgabe des Sponsoring zu entledigen und die Zeit f\u00fcr das Management zu verwenden).
Eine \u00d6ffnung zur allgemeinen Regelversorgung scheint durch das neue Gesetz am ehesten im Bereich der ambulanten Palliativversorgung zu gelingen. Laut HPG sollen zuk\u00fcnftig \u00c4rzt_innen eine besondere Verg\u00fctung f\u00fcr palliativmedizinische Versorgungs- und Koordinierungsleistungen erhalten k\u00f6nnen. Ziele sind die Steigerung der Qualit\u00e4t der Palliativversorgung, die Zusatzqualifikation der \u00c4rzt_innen sowie die F\u00f6rderung der Netzwerkarbeit mit den anderen an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen und Versorgungseinrichtungen. Die Umsetzung dieser Bestimmung w\u00fcrde die vertrags\u00e4rztliche Versorgung zur Wahrung der Lebensqualit\u00e4t f\u00fcr Patientengruppen aufwerten, auf welche traditionsgem\u00e4\u00df palliativmedizinisch-hospizliche Bem\u00fchungen nicht ausgerichtet sind. Zudem sollen Aspekte der Palliativversorgung in der h\u00e4uslichen Krankenpflege gest\u00e4rkt werden. Doch ist mit erheblichen Schwierigkeiten zu rechnen, was die anschlie\u00dfende Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben betrifft, diese m\u00fcssen n\u00e4mlich erst noch in Verhandlungen in die Tat umgesetzt werden: „Im vertrags\u00e4rztlichen Bereich sollen dazu die Selbstverwaltungspartner der \u00c4rzteschaft und der Krankenkassen zus\u00e4tzlich verg\u00fctete Leistungen vereinbaren“ und „der Gemeinsame Bundesausschuss erh\u00e4lt deshalb den Auftrag, in seiner Richtlinie \u00fcber die Verordnung h\u00e4uslicher Krankenpflege die einzelnen Leistungen der Palliativpflege zu konkretisieren.“4
Dass entsprechende Vereinbarungen mit den Krankenkassen sich dabei als aufreibend z\u00e4h, frustrierend und langwierig erweisen, hat die Etablierung der Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) gezeigt. Auf deren Leistungen besteht bereits seit vielen Jahren ein Anspruch (!) f\u00fcr alle gesetzlich Krankenversicherten. Dabei gibt die heutige Bilanz bei den ambulanten Palliative-Care-Teams (bzw. SAPV-Teams) durchaus Anlass zu Optimismus, f\u00e4llt aber – gemessen an den Idealen und Versprechungen – auch ern\u00fcchternd aus: In den meisten Bundesl\u00e4ndern wurden inzwischen SAPV-Strukturen aufgebaut, weiterhin sind allerdings zahlreiche Fragen nicht hinl\u00e4nglich gekl\u00e4rt, eine fl\u00e4chendeckende Umsetzung ist bei weitem nicht erreicht. Deren Ausbau in regional schwachen und l\u00e4ndlichen Gebieten soll laut HPG nun dadurch gef\u00f6rdert und beschleunigt werden, dass bei Konflikten „ein Schiedsverfahren f\u00fcr entsprechende Versorgungsvertr\u00e4ge der Krankenkassen mit den versorgenden SAPV-Teams eingef\u00fchrt“ wird.5
Das HPG umfasst dar\u00fcber hinaus weitere Einzelma\u00dfnahmen im ambulanten und station\u00e4ren Bereich. Der Gesetzentwurf umfasst einschlie\u00dflich Einf\u00fchrung, Begr\u00fcndungen und Anlagen \u00fcber 40 Seiten. Die gesetzlichen Neuregelungen beziehen sich auf \u00c4nderungen in gut einem Dutzend Paragraphen im Sozialgesetzbuch V und XI zuz\u00fcglich neu hinzugef\u00fcgter Paragraphen. So sollen ambulante ehrenamtliche Hospizdienste eine angemessenere Kostenerstattung erhalten. Die Pflegeheime sollen zuk\u00fcnftig in ihren Kooperationsvertr\u00e4gen mit Haus- oder Fach\u00e4rzt_innen auch die Sterbebetreuung zum ausdr\u00fccklichen Bestandteil machen. Sie sollen zus\u00e4tzlich daf\u00fcr sorgen, dass ihren Bewohner_innen eine „Versorgungsplanung“ f\u00fcr die letzte Lebensphase angeboten wird, in dem sie individuelle W\u00fcnsche zur medizinischen, pflegerischen, psychosozialen und seelsorgerischen Betreuung \u00e4u\u00dfern k\u00f6nnen.
Eine weitere \u00c4nderung betrifft schlie\u00dflich die Palliativstationen im „Krankenhausfinanzierungsgesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenh\u00e4user und zur Regelung der Krankenhauspfleges\u00e4tze“. Die Finanzierung der Palliativstationen erfolgte in den letzten Jahren zunehmend nach dem Abrechnungsverfahren der „DRG“(Diagnosis Related Groups). Dies ist ein Klassifikationssystem zur pauschalisierten Abrechnung von „Krankenhausf\u00e4llen“, wobei es speziell f\u00fcr die Palliativmedizin schwierig bis unm\u00f6glich ist, in die „N\u00e4he schwarzer Zahlen“ zu kommen, denn das DRG-System honoriert nur die dokumentierten Leistungen, vorwiegend „medizintechnischer“ Art. Jene sollen aber im Palliativbereich, wo es um Zuwendung und Pr\u00e4senz geht, m\u00f6glichst vermieden werden. Deshalb scheint die vorzugsw\u00fcrdige Alternative, auf Basis von Tagespfleges\u00e4tzen \u00fcber die Anerkennung als besondere Einrichtung abzurechnen – was bei mindestens f\u00fcnf Betten einer Palliativstation m\u00f6glich ist.
Das HPG sieht nun im Krankenhausfinanzierungsgesetz vor, dass Palliativstationen einfacher krankenhausindividuelle Entgelte mit den Kostentr\u00e4gern vereinbaren k\u00f6nnen. Im Palliative-Care Bereich gibt es bisher keine nennenswerte Bedarfsplanung, wie die Deutsche Stiftung Patientenschutz beklagt. Es gibt keinerlei verl\u00e4ssliche Daten dar\u00fcber, wo die Menschen in Deutschland sterben (d.h. zum Sterbeort), geschweige denn, wie und durch wen sie konkret versorgt und begleitet worden sind. Statistische Daten gibt es nur zur Zahl und Ursache der Todesf\u00e4lle in Deutschland6 – es waren 893.000 im Jahr 2013, davon sind etwa 10 bis 15\u00a0% pl\u00f6tzliche Todesf\u00e4lle, die keiner vorherigen Betreuung bed\u00fcrfen. Wie aber sollte ohne eine Sammlung relevanter Basisinformationen das Ziel des HPG \u00fcberhaupt ann\u00e4hernd zu erreichen sein? Die h\u00e4ufig genannten Zahlen zu den Sterbeorten sind in verschiedenen Publikationen nicht einheitlich und beruhen zumeist auf unbelegten Annahmen. Sch\u00e4tzungen aus dem Bundesgesundheitsministerium vom November 2014 besagen: „Ungef\u00e4hr 340.000 Menschen j\u00e4hrlich versterben in vollstation\u00e4ren Pflegeeinrichtungen.“ Die Zahl k\u00f6nnte aufgrund von Angaben zur Verweildauer in den ca. 13.000 Pflegeheimen hochgerechnet worden sein. Eine andere Sch\u00e4tzung aus derselben Quelle lautet:
„Obwohl sich die meisten Menschen w\u00fcnschen, zu Hause zu sterben, verbringen zwei Drittel der Menschen in Deutschland ihre letzte Lebensphase in station\u00e4ren Pflegeeinrichtungen oder Krankenh\u00e4usern. … Wir setzen uns deshalb ein f\u00fcr ein Leben in W\u00fcrde bis zuletzt. … Sterben darf und kann deswegen nicht im Verborgenen, ausgelagert in Institutionen, stattfinden.“7
Hospizlandschaft und Palliativszene
Die Zahl der station\u00e4ren Einrichtungen f\u00fcr eine Versorgung unheilbar schwerstkranker und sterbender Menschen ist in Deutschland in den letzten 15 Jahren deutlich gestiegen. W\u00e4hrend es 1996 nur 30 station\u00e4re Hospize und 28 Palliativstationen gab, sind es heute rund 200 bis 220 station\u00e4re Hospize (einschlie\u00dflich eines guten Dutzends f\u00fcr Kinder und Jugendliche) und rund 250 bis 280 Palliativstationen.8
Tatsache ist, dass fast alle im Krankenhaus Versterbenden auf Normal- oder Intensivstationen – nach l\u00e4ngerem station\u00e4rem Aufenthalt oder nach notfallm\u00e4\u00dfiger Aufnahme – ohne besondere palliative Versorgung bleiben. Dem wird im HPG in keiner Weise Rechnung getragen. Ebenso profitieren gerade die Pflegeheimbewohner_innen – wenn \u00fcberhaupt – nur marginal.
Die jeweils ambulant wie station\u00e4r organisierte „Hospizlandschaft“ und „Palliativszene“ findet andernorts statt. Dabei ist sie untereinander keineswegs konkurrenzfrei. Es besteht durchaus die Gefahr, dass sich aus einem Miteinander ein Nebeneinander entwickelt, wobei die professionelle, \u00e4rztlich dominierte Palliativarbeit die hospizliche Sterbebegleitung zunehmend verdr\u00e4ngt. Es geht dabei auch um einen Verteilungskampf um die von der Politik f\u00fcr die Sterbebetreuung zur Verf\u00fcgung gestellten Finanzmittel.
Selbst auf der Bundesebene sind die einschl\u00e4gigen Interessenverb\u00e4nde nicht leicht auseinander zu halten. Es mag irritieren, dass sich die urspr\u00fcnglich sogenannte Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz als offizielle Vertretung der Hospizbewegung und aller Hospiz-Dienste und -Einrichtungen vor einigen Jahren umbenannt hat in Deutscher Hospiz- und Palliativ Verband (DHPV) Unter der neuen Bezeichnung ist die urspr\u00fcnglich reine Hospizorganisation nicht mehr klar zu unterscheiden von der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Palliativmedizin (DGP) mit der wiederum ihr nahestehenden Deutschen Palliativ Stiftung. Andererseits hat sich die Deutsche Hospizstiftung umbenannt in Deutsche Stiftung Patientenschutz, da sie die enge Beschr\u00e4nkung nur auf sterbende Menschen hinter sich lassen will.
Schwieriges Rollenverst\u00e4ndnis der ehrenamtlichen Begleiter_innen
Palliative Care bedeutet laut Deutscher Palliativ Stiftung „eine ganzheitliche Behandlung. Sie ist nie nur der auf die eigentliche Therapie ausgerichtete Teil. […] Lindernde Ma\u00dfnahmen sind die \u00e4ltesten und waren \u00fcber lange Zeit auch die einzig m\u00f6glichen Therapien. Diese gerieten aber durch die gro\u00dfen technischen und medizinischen Fortschritte im letzten Jahrhundert in den Hintergrund.“ Der Hospizbewegung sei es als Reaktion darauf zu verdanken, dass demgegen\u00fcber die Aufmerksamkeit auf die verbleibende Lebensqualit\u00e4t gelenkt werde, wenn „das Sterben absehbar und unabwendbar“ geworden ist.9
1985 wurde in Deutschland der erste Hospizverein gegr\u00fcndet. Derzeit arbeiten – meist in gemeinn\u00fctziger oder kirchlicher Tr\u00e4gerschaft – in ganz Deutschland ca. 1.500 ambulante Hospizdienste mit jeweils etwa 40 ehrenamtlichen Helfer_innen.10 Inzwischen existiert neben der Organisationsform eines „einfachen“ ambulanten Hospizdienstes (AHD) auch Formen, die einen palliativen Beratungsdienst (AHPB) oder einen Palliativ-Pflegedienst (AHPP) einschlie\u00dfen. Geschulte ehrenamtliche Mitarbeiter_innen sollen sterbende Patient_innen und deren Angeh\u00f6rige bei psychosozialen Problemen kostenfrei unterst\u00fctzen und begleiten („Dasein“). Weil sie als „ganz normale Menschen“ ins Haus oder ans Krankenbett kommen, Zeit mitbringen, zu keiner Versorgungseinrichtung geh\u00f6ren und auch nicht abrechnen m\u00fcssen, er\u00f6ffnen sich ihnen Zug\u00e4nge und Gespr\u00e4che, die professionellen Helfer_innen oft verschlossen bleiben.
Sowohl im Selbst- als auch im Fremdbild sehen sich ehrenamtliche Hospizhelfer_ innen mit einem schwierigen Rollenverst\u00e4ndnis konfrontiert: Mal als Unterst\u00fctzung f\u00fcr \u00fcberforderte bzw. als Ersatz f\u00fcr fehlende Angeh\u00f6rige, dann aber keinesfalls als L\u00fcckenb\u00fc\u00dfer des Pflegenotstands, schlie\u00dflich als hochgelobter unverzichtbarer, konzeptioneller Bestandteil interdisziplin\u00e4rer Palliative-Care-Teams.
Die ambulante ehrenamtliche Hospizarbeit wird in der Regel von einer hauptamtlichen Kraft koordiniert, f\u00fcr welche die Krankenkassen unter bestimmten Bedingungen die Personalkosten zahlen. Ein Problem war bisher, dass Kosten z. B. f\u00fcr Miete, B\u00fcromaterial oder auch Ehrenamtspauschalen nicht refinanziert wurden. Diese Hospizforderung ist nun im HPG-Entwurf erf\u00fcllt worden. F\u00fcr die ehrenamtlichen ambulanten Dienste werden zuk\u00fcnftig auch Sachmittel ersetzt. Ambulante Hospizdienste sollen mit \u00c4rzt_innen, Seelsorger_innen, Palliative-Care-Teams und Pflegeheimen kooperieren – und diese verst\u00e4rkt mit ihnen. Dazu sollen in Zukunft auch die Krankenh\u00e4user geh\u00f6ren.
Hospizpatient_innen mit starker Lobby – Pflegeheimbewohner_innen als Verlierer
Die Bewohner_innen der Pflegeheime sind und bleiben die Verlierer_innen der Palliative-Care-Versorgung, woran sich auch mit dem neuen HPG nichts \u00e4ndert. Expert_innen weisen auf den Mangel hin, dass keine Gelder f\u00fcr die Finanzierung der vorgesehenen Sterbebegleitung in Pflegeheimen bereitstehen. Dort sterben aber die allermeisten Menschen (gesch\u00e4tzt 40\u00a0%). Mehr Geld sollen stattdessen die station\u00e4ren Hospize erhalten, welche eine kleine Sonder-Pflegeeinrichtung darstellen. Aufnahme finden dort – aufgrund der strengen Zugangsvoraussetzungen – aber nur ca. 2\u00a0% der Versterbenden, und zwar u.a. nur unter der Bedingung, bis dahin noch in den eigenen vier W\u00e4nden gelebt zu haben.
Als zus\u00e4tzliche krankenkassenfinanzierte Leistung f\u00fcr die Pflegeheimbewohner_innen sieht das HPG nur vor, dass diese eine „Versorgungsplanung“ zum Lebensende erhalten k\u00f6nnen (s.o., S. 144). Der vorliegende Entwurf sieht aber f\u00fcr todkranke Pflegeheimbewohner_innen keinen eigenen Anspruch auf Hospiz- und Palliativversorgung im pflegerischen Bereich vor. Die Pflegeheime sollen nur die bestehenden Angebote auf vertrags\u00e4rztlicher Basis besser vermitteln und organisieren.
F\u00fcr die ca. 13.000 Pflegeheime sind im HPG f\u00fcr neue Beratungsleistungen zur „Versorgungsplanung“ 2016 grob gesch\u00e4tzt 20 bis 30 Millionen Euro Mehrleistungen veranschlagt worden, also ein paar tausend Euro pro Heim. Zum Vergleich: F\u00fcr eine verbesserte Finanzierungsgrundlage f\u00fcr die bestehenden gut 200 station\u00e4ren Hospize ist im HPG ein Mehraufwand von etwa 17 Millionen Euro vorgesehen. Dabei gilt eine v\u00f6llig sytemuntypische „Vollkasko-Regelung“ f\u00fcr die Hospizpatient_innen als Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung: Sie haben keinen einzigen Euro Eigenanteil zu zahlen.
Die Lobbyarbeit der Hospizbewegung ist von teils unwahrscheinlichen Erfolgen gekennzeichnet. Diese werden allerdings von vielen ihrer Pioniere durchaus kritisch gesehen. Denn die urspr\u00fcnglich rein b\u00fcrgerrechtlich-ehrenamtliche Bewegung stand f\u00fcr den Mythos einer „hospizlichen Gegenwelt“, einen „heiligen Ort“, wo die „lebenswichtigen Fragen nach W\u00fcrde und Menschlichkeit, nach Mitleidenschaft und Mitverantwortung, nach Liebe und Freundschaft, nach der Spiritualit\u00e4t und dem `Danach\u00b4 noch ihren Platz haben“ und wo sich die „Nachdenklichen und Unangepassten, die der Beschleunigungs- und Konkurrenzgesellschaft \u00fcberdr\u00fcssig sind“, versammelt hatten. Seit geraumer Zeit schon, so beklagen die Kritiker_innen aus den eigenen Reihen, w\u00fcrden die Hospizvertreter_innen nun „degenerieren zu Lobbyisten in Sachen Sterben und Tod“ mit dem Ziel, ein „kontroll- und planungsbesessenes“ Projekt in die Regelfinanzierung zu \u00fcberf\u00fchren.11 Damit ist gemeint, dass auch die Hospizbewegung leisten muss, was zur Kassenfinanzierung notwendig ist: betriebswirtschaftliches Denken, Management, Kennzahlendokumentation, Qualit\u00e4tskontrolle, Fortbildungsma\u00dfnahmen, Zertifizierungen, B\u00fcrokratie.
Sterbebetreuung durch „normale“ \u00c4rzt_innen und spezialisierte ambulante Palliativversorgung
Manche wird es \u00fcberraschen, aber die niedergelassenen \u00c4rzt_innen, insbesondere die Allgemeinmediziner_innen, sind und bleiben die mit Abstand wichtigste Basis der Sterbebetreuung f\u00fcr die absolute Mehrheit der Sterbef\u00e4lle in Deutschland. Sie k\u00fcmmern sich im Rahmen der Regelversorgung, ggf. zusammen mit Pflegediensten, die f\u00fcr die h\u00e4usliche Versorgung teils \u00fcber eine palliativmedizinische Basisqualifikation verf\u00fcgen, um die Leidminderung bei schwerstkranken und sterbenden Menschen. Leidlindernd arbeiten, also „allgemeine“ ambulante Palliativversorgung anbieten, kann und soll nat\u00fcrlich jeder „normale“ Arzt\/jede normale \u00c4rzt_in – der\/die aber manchmal auch mit seinem\/ihrem Fachwissen am Ende ist. Dann k\u00f6nnen unheilbar Kranke die Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) beanspruchen, wenn sie in den letzten Lebenswochen zu Hause einer besonders schwierigen Behandlung und Betreuung bed\u00fcrfen. Dabei handelt es sich nicht nur um die Behandlung etwa von schwer zu beherrschenden Schmerzen, sondern auch um internistische Probleme wie qu\u00e4lende Atemnot, Erstickungsanf\u00e4lle, \u00dcbelkeit, Darmverschluss, Kot-Erbrechen, andauernde Verstopfung oder schwerer Durchfall, Infektionen, neuropsychiatrische und neurologische Symptome wie Verwirrtheit und Depression, schwerste Bewegungseinschr\u00e4nkungen durch Knochenmetastasen, \u00c4ngste, oder nach au\u00dfen tretende Tumore bzw. damit verbundene – oft \u00fcbelriechende – Wunden.12
Die SAPV hat durch multiprofessionelle Palliative-Care-Teams von ca. 8 Mitarbeiter_innen zu erfolgen, die aus Palliativ\u00e4rzt_innen, speziell ausgebildeten Krankenpfleger_innen sowie zus\u00e4tzlichen Professionen zur psycho-sozialen oder seelsorgerischen Begleitung bestehen. An beteiligte \u00c4rzt_innen und Pflegedienste werden entsprechende Qualifikationsanspr\u00fcche gestellt (160 Stunden Weiterbildung f\u00fcr \u00c4rzt_innen sowie auch Pflegekr\u00e4fte zuz\u00fcglich entsprechender Erfahrungen). Erst dann sind nach entsprechenden Vertragsabschl\u00fcssen mit den Krankenkassen Verg\u00fctungen abrechenbar. Der SAPV-Anspruch wurde 2007 als wichtiger Meilenstein f\u00fcr eine m\u00f6glichst fl\u00e4chendeckende Angebotsstruktur f\u00fcr gesetzlich Versicherte im Sozialgesetzbuch V verankert. Die privaten Krankenkassen sind in den entsprechenden gesetzlichen Vereinbarungen – auch f\u00fcr die station\u00e4ren Hospize – nicht einbezogen. Sie schlie\u00dfen sich aber erfahrungsgem\u00e4\u00df auf dem Kulanzweg f\u00fcr ihre Versicherten den Leistungen an.
Der nahe Tod als Anspruchsvoraussetzung
Klarstellungs- und Regelungsbedarf besteht grunds\u00e4tzlich dazu, unter welchen Umst\u00e4nden auch nicht-onkologische, demente oder nicht unmittelbar t\u00f6dlich erkrankte Patient_innen, einschlie\u00dflich der Privatversicherten, in den Genuss von SAPV gelangen k\u00f6nnten. Hinzu kommen Abgrenzungsprobleme und \u00dcberschneidungen zur Allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV), die f\u00fcr die Mehrheit der zu Hause Sterbenden vorgehalten werden soll. Sowohl die Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Palliativmedizin (DGP) als auch die kassen\u00e4rztliche Bundesvereinigung fordern, palliative Versorgung sollte keinesfalls nur f\u00fcr Sterbende in Anspruch zu nehmen sein, sondern ggf. schon bei Diagnosestellung einer unheilbaren Erkrankung, also m\u00f6glichst fr\u00fchzeitig, eingebunden werden.
Ausma\u00df und Dauer der AAPV sind nicht definiert, anders als bei der Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV). Ihre Anspruchsvoraussetzungen sind klar definiert – und zwar ziemlich eng. Sie wurden zusammen mit Inhalt und Umfang der Leistungen vom Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in der Richtlinie zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung geregelt. Danach gilt grunds\u00e4tzlich: Einen Anspruch auf SAPV haben nur Menschen, die „an einer nicht heilbaren, lebensverk\u00fcrzenden, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Krankheit leiden und die eine besonders aufwendige Versorgung ben\u00f6tigen.“ Als hinreichend weit fortgeschritten gilt die Erkrankung dann, wenn nach \u00e4rztlicher Einsch\u00e4tzung „die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist.“13
Somit wird eine problematische Voraussetzung offenkundig: Die Vielzahl vorwiegend alter Menschen mit chronischen (Mehrfach-)Erkrankungen, die vielleicht noch ein halbes, ganzes Jahr oder noch l\u00e4nger zu leben haben, fallen aus dem Katalog der Voraussetzungen heraus. Es sind nicht wenige F\u00e4lle bekannt, in denen schwer leidende, lungen- oder herzkranke Senior_innen nach zwei Monaten aus dem schon bewilligten SAPV-Programm wieder entlassen werden mussten. Paradigmatisch f\u00fcr eine unheilbare Erkrankung mit absehbarer Todesn\u00e4he sind Krebspatient_innen.
SAPV kommt dann in Frage, wenn durch die vorausgesetzte Allgemeine ambulante Palliativversorgung (AAPV) keine befriedigende Symptomkontrolle durch Haus\u00e4rzt_innen und Pflegedienste erreicht werden kann. SAPV-Teams sollen diese bei Bedarf unterst\u00fctzen, erg\u00e4nzen und zeitweilig oder teilweise die Patientenversorgung mittels Rund-um-die-Uhr-Rufbereitschaft \u00fcbernehmen. Allerdings existieren viele wei\u00dfe Flecken auf der Versorgungslandkarte, weil ein gravierender Mangel an Haus- und Fach\u00e4rzt_innen im ambulanten Bereich besteht. Gleiches gilt auch in den Gro\u00dfst\u00e4dten f\u00fcr Pflegeheime, betreutes Wohnen oder \u00e4hnliche Einrichtungen. Wie sollen da spezialisierte Zusatzangebote den Mangel beseitigen helfen, wenn selbst die vorausgesetzte Grundstruktur nur unzureichend oder gar nicht vorhanden ist? Das Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung (HPG) will folgerichtig die allgemeine ambulante Palliativversorgung im Sozialgesetzbuch st\u00e4rken.
Allgemeine ambulante Palliativversorgung st\u00e4rken
Der ambulanten und damit auch der vertrags\u00e4rztlichen Versorgung kommt in der Praxis eine enorme Bedeutung zu, die jetzt auch im HPG ihren Niederschlag findet. Dort wird mit Einf\u00fchrung von spezifischen Leistungen f\u00fcr die haus\u00e4rztliche Versorgung erstmalig der allgemeinen Palliativversorgung sichtbar Rechnung getragen, wobei auch Koordinierungsleistungen mitfinanziert werden. Dies findet im neuen HPG durch erh\u00f6hte Entgelte f\u00fcr die allgemeine Palliativversorgung durch niedergelassene \u00c4rzt_innen Ber\u00fccksichtigung.
Der gr\u00f6\u00dfte Anteil von den geplanten HPG-Gesamtausgaben soll in die vertrags\u00e4rztliche Verg\u00fctung und Qualifizierung im Rahmen der Allgemeinen ambulanten Palliativversorgung (AAPV) flie\u00dfen, in die „interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabl\u00e4ufe“ und die „St\u00e4rkung der kooperativen und koordinierenden vertrags\u00e4rztlichen Versorgung in station\u00e4ren Pflegeeinrichtungen“ sowie in die h\u00e4usliche Krankenpflege im Hinblick auf Palliativversorgung gem\u00e4\u00df der neuen „gesetzlichen Klarstellung zum Leistungsanspruch“. Letzterer w\u00fcrde, wie es in der Einf\u00fchrung zum HPG hei\u00dft, zu derzeit nicht quantifizierbaren Mehrausgaben f\u00fchren. Dies mag insofern als ein Schritt in die richtige Richtung angesehen werden, als damit die Ausstrahlung und Erweiterung auf die allgemeine medizinische und pflegerische Versorgung intendiert ist. Allerdings wird einger\u00e4umt, dass die konkreten Leistungsbereiche abh\u00e4ngen „von den jeweiligen Festlegungen der gemeinsamen Selbstverwaltung bzw. vom zuk\u00fcnftigen Verordnungs- und Vertragsgeschehen.“14 Doch gerade dabei ergeben sich erfahrungsgem\u00e4\u00df enorme Umsetzungsprobleme und Fallstricke.
Ein gesetzlicher Anspruch im Sozialgesetzbuch f\u00fchrt zun\u00e4chst dazu, dass im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ein Kompromiss zwischen den verschiedenen Interessensgruppen ausgehandelt werden muss: um Verg\u00fctung, Vertragsgestaltung, Anerkennung von Versorgungsanspr\u00fcchen der Patient_innen, vorzuhaltender Strukturqualit\u00e4t, Vernetzung sowie Qualifikation. Der Prozess, bis es zu entsprechenden Vertragsabschl\u00fcssen zwischen Kassen und Leistungserbringern kommt, ist sehr langwierig und m\u00fchsam, wie die Einf\u00fchrung der SAPV 2007 gezeigt hat.
Umsetzungsschwierigkeiten am Beispiel der Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung (SAPV)
Bei der nun auch vorgesehenen Implementierung der Allgemeinen ambulanten Palliativversorgung sind ebenfalls zun\u00e4chst die Vertreter der Kassen\u00e4rztlichen Vereinigung und der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) bzw. der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als Organ der Selbstverwaltung im deutschen Gesundheitswesen am Zuge. Es ist davon auszugehen, dass es dabei zu \u00e4hnlichen Problemen kommen wird, wie bei der Etablierung der SAPV. Anfangs war es f\u00fcr die Palliative-Care-Teams fast unm\u00f6glich, Vertr\u00e4ge zur Finanzierung ihrer Arbeit abzuschlie\u00dfen. Der Anspruch auf SAPV musste nicht nur – was ja naheliegend ist – gegen erheblichen Widerstand der Krankenkassen, sondern auch gegen die Bedenken der niedergelassenen \u00c4rzt_innen und anderer Leistungsanbieter durchgesetzt werden. Mitarbeiter_innen der speziellen SAPV-Teams stie\u00dfen dabei auf zahlreiche Widerst\u00e4nde. So schildert eine M\u00fcnchener Palliativmedizinerin ihre Erfahrungen: „Gestorbn san d’Leit scho immer“ h\u00e4tte dort zum Beispiel ein Hausarzt gemeint. Vom Klinikpersonal h\u00e4tte man h\u00e4ufig S\u00e4tze geh\u00f6rt wie: „Zu Hause geht das gar nicht!“ Da seien zun\u00e4chst umfangreiche vertrauensbildende Ma\u00dfnahmen notwendig gewesen.15 Die Voraussetzungen (z. B. zur materiell-organisatorischen Ausstattung, zur Zusammensetzung und Qualifikation der Teams) f\u00fcr die abzuschlie\u00dfenden Vertr\u00e4ge zwischen Krankenkassen und den Teams wurden von Bundesland zu Bundesland in regionalen Abkommen unterschiedlich ausgestaltet. Die Schwankungsbreite bei der pauschalen Verg\u00fctung soll, so Kritiker_innen, sogar zwischen 200 und 5.000 Euro pro Patient liegen, je nach Kasse und Bundesland.
Dass zus\u00e4tzlich zur Verf\u00fcgung gestelltes Geld zwar notwendig, aber nicht immer hinreichend ist, zeigt die Anfangssituation. Bis Ende 2008 konnten f\u00fcr die vorgesehenen SAPV-Ma\u00dfnahmen n\u00e4mlich statt der eigentlich f\u00fcr das Jahr vorgesehenen 80 Millionen EUR nur 0,54 Millionen EUR ausgegeben werden. Grund war, dass nur sehr wenige Vertr\u00e4ge zwischen Krankenkassen und den Palliative-Care-Teams abgeschlossen werden konnten – zum 1. August 2009 waren es bundesweit erst 30 SAPV-Vertr\u00e4ge.16 Machten die einen daf\u00fcr eine Verz\u00f6gerungstaktik der Krankenkassen verantwortlich, wiesen diese wiederum auf noch fehlende Strukturen und zu wenig qualifizierte Fachkr\u00e4fte mit erforderlicher Berufserfahrung hin. Ein Problem besteht bis heute auch darin, dass es noch keine Vertr\u00e4ge mit den privaten Krankenversicherungen gibt.
Erfreulicherweise hat sich die Zahl der Vertr\u00e4ge mit den gesetzlichen Krankenkassen kontinuierlich erh\u00f6ht. Die Ergebnisse k\u00f6nnen als Erfolg gelten und geben Anlass zu Optimismus, zumal unn\u00f6tige Notfall- und Krankenhauseinweisungen zunehmend vermieden werden konnten. Nicht zuletzt macht die sehr positive Resonanz bei Patient_innen und Angeh\u00f6rigen Mut, den Aufbau der SAPV-Stationen weiter voranzutreiben. Inzwischen soll es nach Angaben des Deutschen Hospiz- und PalliativVerbandes etwa 270 Vertr\u00e4ge mit SAPV-Leistungsanbietern (Palliative-Care-Teams) geben,17 wobei dies noch nichts \u00fcber deren Leistungsf\u00e4higkeit und die Anzahl der betreuten Patient_innen aussagt.
Station\u00e4re Versorgung: Unterschied zwischen Hospiz und Palliativstation
In beiden Einrichtungen, Hospiz wie Palliativstation, wird im Sinne des Palliative Care-Konzeptes gearbeitet, dort sterben zusammengenommen etwa 3 bis 4 % aller Menschen in Deutschland. In beiden wird Wert gelegt auf eine gute architektonische Atmosph\u00e4re und r\u00e4umliche Ausstattung. Sie sind wohnlich gestaltet und mit nur wenigen (in der Regel etwa 6 bis 12) Einzelzimmern bewusst intim gehalten, bieten angenehme Aufenthaltsr\u00e4ume, einen Garten oder eine Terrasse. Auch in Hospizen kommt es – wegen der Eingangsvoraussetzungen allerdings nur sehr selten – vor, dass Patient_innen die Einrichtung wieder verlassen m\u00fcssen, weil sich ihr Zustand nach einigen Wochen stabilisiert hat. Die Palliativstation verfolgt dieses Ziel sogar ausdr\u00fccklich.
Die entscheidenden Unterschiede bestehen in der Organisationsform: Das Hospiz ist eine besondere, unabh\u00e4ngige Pflegeeinrichtung im Sinne des Heimgesetzes. Hier werden Patient_innen mit einer fortgeschrittenen, unheilbaren Erkrankung ausschlie\u00dflich in der allerletzten Lebensphase (Tage bis Wochen) aufgenommen, die zu Hause auf Grund von hohem pflegerischen Aufwand bzw. fehlender oder \u00fcberforderter Angeh\u00f6riger nicht ausreichend versorgt werden k\u00f6nnen. Dies gilt nicht f\u00fcr Pflegeheimbewohner_innen – die als bereits hinreichend station\u00e4r versorgt gelten. Sie haben deshalb keinen Zugang zum Sterben im Hospiz.
Es ist keinesfalls so, dass man sich f\u00fcr ein Sterben im Hospiz einfach selbst entscheiden kann. Die vollstation\u00e4re Hospizpflege muss von einem Arzt\/einer \u00c4rzt_in verordnet werden, unter Angabe der Diagnose (in der Regel Krebs), der Prognose und weiterer Details zur Begr\u00fcndung. Ein Krankenhausaufenthalt oder eine kurative Chemotherapie darf nicht mehr angezeigt sein. Ohne dieses \u00e4rztliche Hospizgutachten kann das Hospiz niemanden aufnehmen (selbst wenn der- oder diejenige den Aufenthalt privat aus eigener Tasche zahlen wollte). Neben der qualifizierten pflegerischen Betreuung stehen im Hospiz – laut Selbstverst\u00e4ndnis – die menschliche Zuwendung und die Bew\u00e4ltigung von psychischen Prozessen wie Vers\u00f6hnung und Akzeptanz des nahen Todes im Vordergrund. Aber oftmals sind es doch k\u00f6rperlicher Symptome wie Verfall und relativ harmlos erscheinende Beschwerden wie Schluckst\u00f6rungen, Inkontinenz oder l\u00e4hmende Schw\u00e4che, die das nat\u00fcrliche Sterben nicht als „sch\u00f6n“ und gelungen erscheinen lassen.18 Das Hospiz hat mit einem Krankenhaus nichts zu tun. \u00c4rzt_innen kommen i.d.R. von au\u00dferhalb und werden nur bei Bedarf t\u00e4tig, wobei die Patient_innen das Recht auf freie Arztwahl geltend machen k\u00f6nnen. Dann k\u00f6nnte es auch der langj\u00e4hrige Hausarzt\/die langj\u00e4hrige Haus\u00e4rzt_in sein, der\/die die medizinische Begleitung bis zum Lebensende \u00fcbernimmt. Tr\u00e4ger von station\u00e4ren Hospizen sind zumeist gemeinn\u00fctzige Vereine, aber auch Kirchen oder Stiftungen.
Eine Palliativstation hingegen steht immer unter \u00e4rztlicher Leitung und ist Teil eines Krankenhauses, oft angegliedert an onkologische Stationen, dabei jedoch als eigenst\u00e4ndige Einheit baulich und atmosph\u00e4risch abgegrenzt vom t\u00e4glichen Klinikbetrieb. Neben der besonderen Qualifikation in „Palliative Care“ unter interdisziplin\u00e4ren Aspekten gilt hier ein h\u00f6herer Personalschl\u00fcssel. Die Einbindung in ein Krankenhaus erm\u00f6glicht den Patient_innen, an dessen diagnostischen und therapeutischen M\u00f6glichkeiten teilzuhaben. Es geht um die ganzheitliche Verbesserung der Lebensqualit\u00e4t und um Symptomkontrolle, wobei die W\u00fcnsche und das Befinden der Patient_innen im Vordergrund stehen. Angestrebtes Ziel ist eine Stabilisierung mit anschlie\u00dfender Verlegung in der Regel nach 10 bis 14 Tagen zur\u00fcck nach Hause, mit der Einbindung des Hausarztes, eines ambulantem Palliativnetzes oder Pflegedienstes oder ggf. eine anschlie\u00dfende vollstation\u00e4re Weiterversorgung im Pflegeheim oder Hospiz. Aber auch ein Verbleiben auf der Palliativstation in der Sterbephase ist nicht ausgeschlossen. Der Aufenthalt ist zeitlich begrenzt, in der Regel werden bis max. vier Wochen von den gesetzlichen bzw. privaten Krankenkassen finanziert. Eigenmittel f\u00fcr diese Behandlung sind nicht erforderlich, es f\u00e4llt f\u00fcr die Patient_innen nur die \u00fcbliche Zuzahlung f\u00fcr vollstation\u00e4re Behandlung im Krankenhaus an. Palliativstationen stehen finanziell oft unter Druck und m\u00fcssen „rausholen“, was sie Fallpauschalenabrechnungen hergeben.19 Viele Palliativstationen erbitten Spenden f\u00fcr eine besondere Ausstattung, da daf\u00fcr keine Mittel aus dem Budget der Klinik zur Verf\u00fcgung stehen. Knapp 50\u00a0% der Palliativstationen befinden sich in Tr\u00e4gerschaft eines der 640 christlichen Krankenh\u00e4user, bei insgesamt rund 1900 Krankenh\u00e4user in Deutschland.
Stellungname der Fachverb\u00e4nde f\u00fcr Palliativmedizin und Hospizarbeit zum HPG
Wie alle Vertreter sogenannter Leistungserbringer von Palliative-Care bewertet Prof. Lukas Radbruch, Pr\u00e4sident der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Palliativmedizin (DGP), den Gesetzentwurf als Schritt in die richtige Richtung, wenngleich auch als nicht hinreichend. Es bleibe trotz des \u00fcberf\u00e4lligen neuen Gesetzes grunds\u00e4tzlich die dr\u00e4ngende Frage: Wer will und kann die Arbeit am Ende \u00fcbernehmen? „Da geht es uns nat\u00fcrlich genau wie allen anderen Bereichen in der Medizin auch. Wir haben nicht gen\u00fcgend ausgebildete Leute. Wir haben zu wenig Dienste, zu wenig Personal, die das machen“, beklagt Radbruch in einem Interview. Es gebe zwar im neuen Gesetz in den Krankenh\u00e4usern eine kleine Verbesserung f\u00fcr die spezialisierten Einrichtungen, die Palliativstationen.
„Aber unserer Meinung nach ist es mindestens genauso wichtig, dass diese allgemeine Versorgung, die Grundkenntnisse in der normalen Station, in der internistischen Station, in der geriatrischen Station, dass die auch erst mal vorgelegt werden m\u00fcssen, und f\u00fcr diese allgemeine Grundversorgung ist im Gesetz nichts vorgesehen.“
Eine gravierende L\u00fccke in der Versorgung bestehe weiterhin f\u00fcr alle Patienten, die nicht an Tumorerkrankungen litten, aber dennoch – teilweise \u00fcber mehrere Jahre hinweg – unter starken Symptomen wie Schmerzen oder Luftnot leiden, so Radbruch.
„Wir stellen fest, dass Menschen mit einer Krebserkrankung schon eher den Weg zur Palliativversorgung finden. Aber mit chronischen Herzerkrankungen, Lungenerkrankungen, Nierenerkrankungen, […] da wird oft weder von Angeh\u00f6rigen, noch von Patienten selbst, noch von den Behandlern gesehen, dass da auch eigentlich dringend eine Palliativversorgung notwendig w\u00e4re.“20
Das gleiche gelte f\u00fcr unheilbar Schwerstkranke mit neurologischen Leiden oder f\u00fcr hochbetagte Demenzpatienten21 – die in absehbarer Zukunft immerhin eine der gr\u00f6\u00dften Gruppen der Sterbenden darstellen. Als Erkl\u00e4rung f\u00fcr die Bevorzugung von Krebspatienten22 sieht er, dass die Palliativversorgung „quasi historisch (so) gewachsen“23 ist. Einen anderen Akzent setzt der Deutsche Hospiz- und PalliativVerband (DHPV). Benno Bolze, Gesch\u00e4ftsf\u00fchrer des DHPV, sieht es als notwendig an,
„dass auch in Krankenh\u00e4usern ohne Palliativstation die hospizliche Begleitung und palliative Versorgung gew\u00e4hrleistet wird, etwa durch palliative Konsiliardienste sowie gute Kenntnisse der Grundlagen hospizlicher Begleitung und palliativer Versorgung.“
Im Sinn der urspr\u00fcnglichen Ideale der Hospizbewegung erg\u00e4nzt er: „Das gilt nicht nur f\u00fcr \u00c4rzte und Pflegende“, sondern betreffe „alle im Krankenhaus t\u00e4tigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter – von der Reinigungskraft bis hin zum \u00c4rztlichen Direktor.“24
Bei anderen Verb\u00e4nden ist grunds\u00e4tzliche Kritik laut geworden. So haben sowohl die Deutsche Stiftung Patientenschutz als auch der Humanistische Verband Deutschlands\u00a0 dagegen protestiert, dass es f\u00fcr die Bewohner_innen in den Pflegeheimen nach wie vor ein „Sterben zweiter Klasse“ g\u00e4be. Im Zentrum der Kritik steht die Ungleichbehandlung zwischen Pflegeeinrichtungen und station\u00e4ren Hospizen. Die Kassen zahlen f\u00fcr einen Platz im Hospiz, um Menschen mit lebensbegrenzender Erkrankung zu begleiten und zu versorgen, etwa viermal so viel wie f\u00fcr Menschen, die sich in einer vergleichbaren Phase an ihrem Lebensende befinden und in einem Alten- und Pflegeheim untergebracht sind. Die Deutsche Stiftung Patientenschutz kritisiert konkret:
„W\u00e4hrend die Sozialkassen f\u00fcr einen Platz im Hospiz ca. 6.500 Euro im Monat zur Verf\u00fcgung stellen, liegt dieser Betrag f\u00fcr Pflegeheime bei maximal 1.612 Euro (Pflegestufe III, \u00a7 43 Abs. 2 S. 2 Nr. 3 SGB XI). In beiden Versorgungsformen ist die \u00e4rztliche und palliativ-\u00e4rztliche Behandlung nicht enthalten und muss gesondert hinzugezogen sowie verg\u00fctet werden. F\u00fcr einen Hospizplatz wenden die Sozialkassen demnach jeden Monat knapp 5.000 EUR mehr als f\u00fcr einen Pflegeheimplatz mit Pflegestufe III auf. Die Bed\u00fcrfnisse der schwerstkranken und sterbenden Menschen sind aber identisch. Ein Wechsel vom Pflegeheim in ein station\u00e4res Hospiz ist laut \u00a7\u00a02 Abs.\u00a03 der Rahmenvereinbarung zu \u00a7\u00a039a Abs. 1 SGB V nur in engen Ausnahmef\u00e4llen m\u00f6glich. […] Der Entwurf sieht keine konkreten Verbesserungen f\u00fcr Pflegeheimbewohner_innen mit infauster Prognose vor. Zwar sollen Versicherte in Pflegeheimen eine gesundheitliche Versorgungsplanung zum Lebensende erhalten k\u00f6nnen (\u00a7 132f SGB V-Entwurf), jedoch beinhaltet der Entwurf keinen leistungsrechtlichen Anspruch der Pflegeheimbewohner auf Partizipation an der Hospiz- und Palliativversorgung. […] Im Bereich der station\u00e4ren Pflegeeinrichtungen besteht hier, insbesondere im Vergleich zu den station\u00e4ren Hospizen, eine eklatante Versorgungsl\u00fccke, die nicht durch gut gemeinte Beratungsangebote ausgeglichen werden kann. Dies f\u00fchrt zu einem ‚Sterben zweiter Klasse‘…“25
Das organisierte Gesch\u00e4ft vor dem Tod
Dar\u00fcber, wie sterbende Pflegeheimbewohner_innen den Hospizbewohner_innen gleichgestellt werden k\u00f6nnen, d\u00fcrfte es freilich unterschiedliche Vorstellungen geben. Sollten die Anspr\u00fcche an Qualit\u00e4t und Umfang der Hospizleistungen auch f\u00fcr die Pflegeheime gelten, sch\u00e4tzt die Deutsche Stiftung Patientenschutz die j\u00e4hrlichen Mehrausgaben der Sozialkassen auf 720 Millionen Euro, die sie auch einfordert.
Im Prinzip bed\u00fcrfte es dazu wohl einer Revolutionierung des Medizinbetriebs. Das betrifft insbesondere die Abschaffung der Anreize f\u00fcr unn\u00f6tige, aber f\u00fcr die Krankenh\u00e4user unverzichtbare, weil lukrative \u00dcbertherapie26 am Lebensende.
Die „\u00dcbertherapierung“ ist eine Fehlentwicklung des Abrechnungssystems mit den Krankenkassen. Bernard Braun, der an der Universit\u00e4t Bremen Gesundheitspolitik und Gesundheits\u00f6konomie lehrt, beklagt das „Gesch\u00e4ft vor dem Tod“: Gerade an sterbenskranken Privatversicherten w\u00fcrden mitunter Leistungen ohne Sinn und Verstand erbracht. „Bei Multimorbiden w\u00e4hlt man f\u00fcr die Therapie jene Krankheit aus, die \u00f6konomisch am lukrativsten scheint“, sagt Braun.27 Es werden potenzielle Palliativpatient_innen als Geldquelle genutzt, „denn Sterbende und Schmerzpatienten machen alles mit“, lautet auch die Kritik von Matthias Th\u00f6ns. Als Beispiel, wie alte Patient_innen ante mortem mit sinnlosen medizinischen Ma\u00dfnahmen behandelt werden, f\u00fchrt Th\u00f6ns die Heimbeatmung an: „Diese Beatmung kostet pro Patient 21.600 Euro im Monat. Da l\u00e4sst sich viel Geld verdienen.“28 Th\u00f6ns greift damit das vielbeachteten \u00e4rztliche Pl\u00e4doyer von Michael de Ridder „f\u00fcr eine neue Sterbekultur in Zeiten der Hochleistungsmedizin“ auf, welches auch Suizidhilfe nicht ausschlie\u00dft.29
Statt \u00fcber das angebliche „Gesch\u00e4ft mit dem Tod“ durch Sterbehilfevereine oder „organisierte“ Suizidhilfe w\u00e4re sich also vielmehr \u00fcber das „Gesch\u00e4ft vor dem Tod“ zu emp\u00f6ren. Diese Position vertritt der Humanistische Verband Deutschlands (HVD), der ansonsten im selben Sinn wie die Deutsche Stiftung Patientenschutz die Benachteiligung der pflegebed\u00fcrftigen und alten Menschen durch das HPG ins Zentrum seiner Kritik stellt. In seiner Stellungnahme stellt der HVD folgende Forderungen auf: 30<\/p>\n
Die Linderung vieler altersbedingter Krankheits-Symptome von Pflegebed\u00fcrftigen und Beistand bei ihrer Verwirrung und Ver\u00e4ngstigung ist der Versorgung von Krebskranken im „Terminalstadium“ gleichzustellen.
Palliativversorgung geh\u00f6rt neben der Onkologie (Krebsmedizin) in die H\u00e4nde der Geriatrie und Allgemeinmedizin. Sie darf Heimbewohner_innen oder chronisch Schmerz- und Schwerkranken nicht vorenthalten werden, nur weil sie vielleicht noch eine l\u00e4ngere Lebenserwartung haben.
Die Vorstellung vom „sch\u00f6nen Sterben“ im Hospiz – wenn es nur mehr davon g\u00e4be – f\u00fcr potentiell alle Menschen muss als Illusion entlarvt werden, mit der der Bev\u00f6lkerung Sand in die Augen gestreut wird. Faktisch werden auch in Zukunft nur Menschen mit einer unheilbaren, in absehbarer Zeit zum Tode f\u00fchrenden Krankheit, zu 90 bis 95 % Krebspatient_innen, in einem Hospiz aufgenommen werden k\u00f6nnen.
Gute Palliativversorgung einerseits und eine gew\u00fcnschte Verk\u00fcrzung des Sterbens andererseits d\u00fcrfen nicht l\u00e4nger als unvereinbar gelten. Ebenso sind Suizidverh\u00fctung und eine ergebnisoffene Suizidkonfliktberatung, die auch eine Hilfe zur Selbstt\u00f6tung nicht ausschlie\u00dft, keinesfalls Gegens\u00e4tze. Beides geh\u00f6rt vielmehr im humanistischen Sinne einer Einheit von F\u00fcrsorge und Selbstbestimmung untrennbar zusammen.
Mythos und Wirklichkeit – Hospizbewegung als Damm gegen Suizidhilfe?
Gleichzeitig zum HPG erarbeiteten Abgeordnete fraktions\u00fcbergreifend Gesetzentw\u00fcrfe zur Neuregelung bzw. zur Kriminalisierung der Suizidbeihilfe. Beide Gesetze sollen, so der Plan, zusammen bis Ende 2015 im Bundestag verabschiedet werden. Man will existentiell leidenden Menschen eine „gute“ Alternative anbieten, um ihnen die Inanspruchnahme einer vermeintlich b\u00f6sen, gesch\u00e4ftsm\u00e4\u00dfigen Hilfe zum selbstbestimmten Tod zu verunm\u00f6glichen. Dies entspricht dem Leitsatz des Deutschen Hospiz- und PalliativVerbandes (DHPV):
„Die Hospizbewegung betrachtet das menschliche Leben von seinem Beginn bis zu seinem Tode als ein Ganzes. Sterben ist Leben – Leben vor dem Tod.[…] Diese lebensbejahende Grundidee schlie\u00dft T\u00f6tung auf Verlangen und Beihilfe zur Selbstt\u00f6tung aus.“
Strikt fordert der DHPV jede Form organisierter Suizidhilfe mit Gef\u00e4ngnisstrafe zu ahnden, selbst wenn sie unentgeltlich ist – was der DHPV als blo\u00dfe „Vorspiegelung einer altruistischen Motivation“ ansieht.31
Ins politische Abseits begibt sich, wer die bestehende Betreuung und Begleitung sterbenskranker Menschen nicht vorbehaltlos weiter ausbauen will. Ein allgemeines Tabu scheint es zu verbieten, das dadurch angeblich zu gew\u00e4hrleistende friedliche Sterben in freundlicher Umgebung zu hinterfragen. Es hat etwas Tragisches: Kritische Insider-Stimmen von Pionieren der Hospiz- und Palliativbewegung konstatieren, diese w\u00fcrde an ihrem eigenen Erfolg verderben oder gar sterben. Gegen\u00fcber dem Chor derjenigen, welche diese Versorgungsform gern mit einem Heiligenschein versehen, sollten durchaus Stimmen aus dem Alltag einer Palliativstation geh\u00f6rt werden:
„Die Palliativstation des Juliusspitals in W\u00fcrzburg wirkt wie ein warmer, gem\u00fctlicher Ort. […] Doch der Eindruck von einem friedvollen Tod in freundlicher Atmosph\u00e4re tr\u00fcgt: Hinter den Kulissen arbeitet das Personal an der Belastungsgrenze. Viele der \u00c4rzte und Pfleger, die hier arbeiten, f\u00fchlten sich zun\u00e4chst zur Palliativmedizin hingezogen, erz\u00e4hlt die Stationsleiterin Regina Raps. Sie sch\u00e4tzten hier das, was die Medizin in gro\u00dfen Teilen verloren h\u00e4tte: das freundliche Miteinander des Personals, den ganzheitlichen Behandlungsansatz und die M\u00f6glichkeit, mehr Zeit mit den Patienten zu verbringen. Mittlerweile aber w\u00fcrden die Erwartungen entt\u00e4uscht. `Am Anfang herrschte auf der Station Euphorie\u00b4, sagt Chefarzt Rainer Sch\u00e4fer, der die Station verantwortet. \u00dcbriggeblieben ist davon nicht viel, denn die Belastung des Personals nimmt st\u00e4ndig zu. […] Laut Sch\u00e4fer haben die Patienten zunehmend mehrere Leiden gleichzeitig, wenn sie auf die Palliativstation kommen: Sie sind dement oder k\u00f6rperlich behindert und zus\u00e4tzlich krebskrank. […] Auch die zunehmenden Erwartungen von Patienten und Angeh\u00f6rigen seien eine Belastung, sagt Sch\u00e4fer. `Die Medizin signalisiert, dass alles machbar sei\u00b4, sagt er. Das sch\u00fcrt Hoffnungen. […] Ein Dilemma: Werde das vermeintliche Versprechen nicht eingehalten, w\u00fcrden die Angeh\u00f6rigen mitunter aggressiv, sagt Raps. […] 2001 wurde die Station gegr\u00fcndet, nach sp\u00e4testens sechs Jahren seien zwei Drittel des Personals wegen \u00dcberlastung ausgestiegen, sagt Sch\u00e4fer.“32
„Die Situation in W\u00fcrzburg ist typisch f\u00fcr Deutschland“, sagt Ernst Engelke, emeritierter Fachhochschulprofessor f\u00fcr Soziale Arbeit. „Was wir gerade erleben, ist eine Perversion, Menschlichkeit ist nicht mehr gew\u00e4hrleistet“. Nach gut drei Jahrzehnten fordert Engelke ein Umdenken: „Es sollte entweder keine Palliativstationen mehr geben, oder alles sollte Palliativstation werden.“ Als Vorbild sieht er Krankenh\u00e4user, in denen die Palliativarbeit nicht auf einer gesonderten Abteilung stattfindet, sondern Teil des Klinikalltags ist.33
Hospiz- und Palliativbewegung als „Opfer des eigenen Erfolgs“
Etwa im Sinne von Engelke argumentiert auch der Theologe und Soziologe Prof. Reimer Gronemeyer. Seine auf den 10. Nordischen Hospiz- und Palliativtagen vorgelegten Thesen zum Thema „Stirbt die Hospizbewegung am eigenen Erfolg?“ sorgte dort f\u00fcr erschrockenes Staunen. Gronemeyer analysiert darin in nostalgisch-r\u00fcckw\u00e4rtsgewandter Manier die Situation wie folgt:
„Gegenw\u00e4rtig sieht es so aus, als wenn … die ehrenamtlich und zivilgesellschaftlich orientierte Hospizarbeit an den Rand gedr\u00e4ngt wird. […] Das Lebensende wird dabei zu einem \u00f6konomisch interessanten Bereich, in dem die Auseinandersetzungen um die Frage, wer die zur Verf\u00fcgung stehenden Mittel f\u00fcr sich reklamieren kann, anwachsen. […] (in den USA sind Hospizketten zum Teil schon b\u00f6rsennotiert). Dass in einer dramatisch alternden Gesellschaft die Gesundheitskosten explodieren, ist un\u00fcbersehbar, die Deckelung der Kosten ist eine der Antworten, die dieses Problem l\u00f6sen sollen. Wenn palliative Versorgung tats\u00e4chlich erst einmal zu einem `Grundbed\u00fcrfnis\u00b4 gemacht worden ist … dann wird sich herausstellen, dass diese Erwartung aus Kostengr\u00fcnden nicht befriedigt werden kann. […] Zwischen Patientenverf\u00fcgung und einer (k\u00fcnftigen) palliativen Versicherungspolice […] wird das Lebensende als das letzte Planungs- und Konsumprojekt des Individuums in den H\u00e4nden der Professionellen sorgenfrei abwickelbar.“34
An sich beeindruckende Analysen dieser Art sind meist von anti-emanzipatorischen Ressentiments gepr\u00e4gt: Nicht nur gegen die Selbstbestimmungsoption einer Patient_innenverf\u00fcgung, sondern erst recht gegen die M\u00f6glichkeit einer \u00e4rztlich assistierten oder menschlich begleiteten Selbstt\u00f6tung. Die extrem unduldsame Ablehnung der \u00e4rztlichen Suizidhilfe und ihre geforderte Strafbewehrung mit mehrj\u00e4hriger Gef\u00e4ngnishaft im Wiederholungsfall, selbst bei unentgeltlicher Hilfe, scheinen f\u00fcr eine sich friedvoll und tolerant gebende Grundhaltung schwer erkl\u00e4rlich.
Die teils aggressiven T\u00f6ne und auch Ausgrenzungen35 von nicht genehmen Tr\u00e4gern aus den eigenen Reihen durch den DHPV k\u00f6nnten mit einer vermeintlich notwendigen Identit\u00e4tswahrung der Hospizbewegung zu tun haben – zu der eben ein Feindbild geh\u00f6rt. Ausgerechnet auf das Feindbild „Tod durch Suizidhilfe“ projiziert werden dabei alle Bef\u00fcrchtungen zum Verlust von Sorgekultur, Pflege und Zuwendung durch die \u00d6konomisierung des Gesundheitswesens und \u00c4ngste vor einer allgemeinen Entsolidarisierung der Gesellschaft.36
Der Deutsche Ethikrat hat Ende 2014 Empfehlungen zur Suizidhilfe-Frage formuliert. Darin benennt er die nur sehr begrenzte Wirkungsm\u00f6glichkeit zur Suizidpr\u00e4vention durch die Hospiz- und Palliativversorgung. Deren Angebote k\u00f6nnen zwar lebensorientierende Antworten geben, betreffen „allerdings nur einen kleinen Teil der pro Jahr in Deutschland etwa 100.000 Menschen, die einen Suizidversuch unternehmen, da Suizidversuche zumeist nicht von Menschen unternommen werden, die bei absehbar knapp begrenzter Lebenserwartung an einer fortschreitenden Erkrankung leiden.“37 Nachvollziehbar ist andererseits der Eindruck, der bei Palliativ\u00e4rzten und -\u00e4rzt_innen aufgrund ihrer Praxis entsteht: dass ihre Patient_innen durch Palliativ-Care-Angebote von einem eventuell bestehenden „Euthanasiebegehren“ abr\u00fccken w\u00fcrden bzw. dann alles andere als das Bed\u00fcrfnis nach Lebensverk\u00fcrzung h\u00e4tten. Dies gilt aber nicht f\u00fcr ernsthafte Suizidvorhaben und -w\u00fcnsche alter oder chronisch schwerkranker Menschen schlechthin, sondern eben nur f\u00fcr jene, mit denen die Palliativmedizin \u00fcberhaupt in Ber\u00fchrung kommt. In der Anfangsphase kann sie durchaus beachtliche Erfolge zur F\u00f6rderung der Lebensqualit\u00e4t erzielen.
Der Medizinethiker Meinolfus Str\u00e4tling (siehe Beitrag in diesem Heft) hat eine Reihe von wissenschaftlichen Studien ausgewertet und analysiert die Begrenzung palliativmedizinischer M\u00f6glichkeiten in der Sterbephase – nach anf\u00e4nglichen Erfolgen zu Beginn des unheilbaren Verlaufs:
„Allerdings kommt es dann jedoch leider dazu, dass im weiteren Verlauf der meisten, i.A. ja fortschreitenden Erkrankungen ernste und sehr belastende Symptom-Verschlimmerungen, -Durchbr\u00fcche und -Wechsel auftreten. Schlie\u00dflich bleiben dann – trotz aller palliativmedizinischen Bem\u00fchungen – die Pr\u00e4valenzen schwerer, letztlich nicht suffizient beherrschbarer Leidenszust\u00e4nde i.A. in durchgehend hohen, meist sogar zweistelligen Prozentbereichen.“38
In der Terminalphase w\u00e4ren die Todkranken durch Schw\u00e4che, Antriebslosigkeit und vielf\u00e4ltige Beschwerden aber zur Durchf\u00fchrung eines Freitods gar nicht mehr in der Lage. Zur Bek\u00e4mpfung von unertr\u00e4glichen Leidenszust\u00e4nden bietet sich dann die sogenannte palliative Sedierung an.
R\u00e9sum\u00e9
Die sehr erfolgreiche und anerkannte Hospizbewegung hat in Deutschland Strukturen durchsetzen k\u00f6nnen, die teils atypisch f\u00fcr regul\u00e4re Kassenleistungen sind. So besteht f\u00fcr Bewohner_innen „auf begrenzte Zeit“ in station\u00e4ren Hospizen eine „Vollkasko-Finanzierung“, die zudem um ca. 5.000 Euro monatlich teurer ist als f\u00fcr Heimbewohner_innen, deren Pflegeversicherungsanteil stets eine erhebliche Zuzahlung erforderlich macht. Nur historisch ist auch zu verstehen, dass ca. 90\u00a0% der Patient_innen, die in den Genuss von Palliativ- und Hospizversorgung kommen, Menschen mit Krebs im Finalstadium sind. Die demographische Entwicklung und der medizinische Fortschritt der letzten Jahrzehnte bringt es aber mit sich, dass zunehmend hochbetagte, dementiell oder chronisch erkrankte Menschen ebenso der gleichen Behandlung und Zuwendung bed\u00fcrfen. Demzufolge m\u00fcsste die Palliativmedizin – statt wie bisher vorwiegend bei der Onkologie (und An\u00e4sthesie) – vor allem bei der Geriatrie (und Allgemeinmedizin) angesiedelt werden; m\u00fcssten sich die ehrenamtlichen Helfer_innen nicht nur auf die Begleitung im Sterben konzentrieren. Eine solche Systemtransformation ist sicher nicht von heute auf morgen machbar.
Allerdings l\u00e4sst das HPG diesbez\u00fcglich gar kein Problembewusstsein erkennen. Als \u00fcbergeordnetes Ziel wird weiterhin die gute Versorgung und Begleitung ausschlie\u00dflich „im Sterben“ genannt. Die bestehenden Strukturen sollen so ausgebaut werden, dass sie gleicherma\u00dfen „an allen Orten“ fl\u00e4chendeckend in ganz Deutschland zur Verf\u00fcgung stehen. Zukunftsweisend w\u00e4re dabei, in „die K\u00f6pfe“ zu investieren statt „in die Mauern“ von Einrichtungen.\u00a0 Zwar unternimmt das HPG den lobenswerten Versuch, Palliative Care-Ans\u00e4tze im ambulanten Bereich hin zur allgemeinen Palliativversorgung durch \u00c4rzt_innen und Pflegedienste zu verbreitern. Auch die Vernetzung und Koordinierung der unterschiedlichen Angebote (die jetzt gesondert finanziert wird) , ist zu begr\u00fc\u00dfen. Gleichzeitig bleiben jedoch bestehende (Doppel-)Strukturen und teils schwer zu entwirrende Zust\u00e4ndigkeiten unangetastet. Die k\u00fcnstliche Trennung zwischen Sterbenden (vor allem todkranken Krebspatient_innen) einerseits und allen anderen leidenden Patient_innen und Schwerpflegebed\u00fcrftigen andererseits wird nicht hinterfragt.
Die ethische \u00dcberh\u00f6hung der Hospizbewegung und teilweise \u00dcbersch\u00e4tzung der palliativmedizinischen M\u00f6glichkeiten waren sinnvoll, um neue Konzepte auf den Weg zu bringen. Langfristig jedoch f\u00e4llt eine damit kaum erf\u00fcllbare Erwartungshaltung auf alle Beteiligten negativ zur\u00fcck. Einerseits, weil die von ihnen erbrachten Leistungen nicht f\u00fcr alle zu haben sein werden; andererseits, weil eine damit verbundene Selbst\u00fcbersch\u00e4tzung an der allt\u00e4glichen Wirklichkeit scheitert. Dazu geh\u00f6rt auch ein Selbstverst\u00e4ndnis als pathetischer „Damm“ gegen eine immer mehr \u00f6konomisierte Gesundheitsversorgung oder gegen W\u00fcnsche nach vorzeitiger Lebensbeendigung. Die gr\u00f6\u00dfte Herausforderung und Hoffnung f\u00fcr die Hospiz- und Palliativversorgung der Zukunft wird sein, den notwendigen Prozess der Professionalisierung und Integrierung in die allgemeinen Gesundheits- und Pflegebereiche weiterzuentwickeln. Dabei sollen die Ideale wie psycho-somatische Ganzheitlichkeit, menschliche F\u00fcrsorge, entspannte Freundlichkeit, Respekt vor der Selbstbestimmung der Patient_innen und Toleranz eingebracht werden.<\/p>\n
GITA\u00a0NEUMANN\u00a0\u00a0 Jahrgang 1952, Dipl. Psych. Studium Sozialwissenschaft und Philosophie in Bochum und Berlin. Bundesbeauftragte des Humanistischen Verband Deutschlands (HVD) f\u00fcr Patientenverf\u00fcgung und Humanes Sterben; Referentin Lebenshilfe im HVD Berlin-Brandenburg; Mitglied in der Akademie f\u00fcr Ethik in der Medizin, G\u00f6ttingen. Lexikonartikel („Patientenverf\u00fcgung“ und „Zwangsern\u00e4hrung“) im Pschyrembel Pflege; „Lebenshilfe und Sterbehilfe – Bed\u00fcrfnis nach geistiger Orientierung“ in: Schriftenreihe der Humanistischen Akademie Berlin (Hrsg. Horst Groschopp), Band 4\/2011: 61-145; Mitglied der Autorengruppe G. Neitzke, M. Coors u.a.: „Empfehlungen zum Umgang mit dem Wunsch nach Suizidhilfe“, in: Ethik in der Medizin 25: 349-365, Berlin Heidelberg 2013; „Suizidpr\u00e4vention, -konfliktberatung und -begleitung“, in: Schriftenreihe der Humanistischen Akademie Berlin (Hrsg. Gita Neumann), Band 5\/2013: 191-240.
Anmerkungen:<\/p>\n","protected":false},"featured_media":0,"template":"","categories":[],"tags":[667],"autoren":[2064],"publikationen":[1433],"class_list":["post-11512","publikation","type-publikation","status-publish","hentry","tag-vorgaenge-artikel","autoren-gita-neumann","publikationen-210-211"],"acf":[],"yoast_head":"\n