Vom universalistischen zum liberalen Modell der Krankenversorgung,<\/p>\n
aus: vorg\u00e4nge Nr. 182, Heft 2\/2008, S. 90-99<\/p>\n
Der in den Nachkriegsjahrzehnten vollzogene Ausbau der sozialen Sicherungssysteme hat im Gesundheitswesen dazu gef\u00fchrt, dass nahezu die gesamte Bev\u00f6lkerung einem recht umfassenden Krankenversicherungsschutz unterliegt. Das deutsche Gesundheitswesen hat in diesen Jahren, obwohl eingebettet in einem konservativen Wohlfahrtsstaat (Esping-Andersen 1990), nachgerade universalistische Z\u00fcge angenommen. Allerdings hat sich die Ausrichtung der Gesundheitspolitik in Deutschland seit der Mitte der siebziger und verst\u00e4rkt seit der ersten H\u00e4lfte der neunziger Jahre gravierend gewandelt. Bekanntlich ist seitdem die Kostend\u00e4mpfung, insbesondere die Begrenzung der Arbeitgeberbeitr\u00e4ge zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), das vordringliche Ziel der Gesundheitspolitik.<\/p>\n
Staatliche Gesundheitspolitik versucht dies u. a. durch die Einf\u00fchrung neuer und die Anhebung bereits bestehender Zuzahlungen f\u00fcr die Patientinnen und Patienten sowie durch die Einf\u00fchrung von Budgets und pauschalierten Verg\u00fctungsformen f\u00fcr die Leistungserbringer zu erreichen. Diese Ma\u00dfnahmen verfolgen das Ziel, die individuellen Handlungsrationalit\u00e4ten aller Akteure bei der Erbringung und der Inanspruchnahme von gesundheitlichen Leistungen auf das Ziel der Ausgaben- und Mengenbegrenzung auszurichten. Zugleich vollzieht sich dieser Wandel in der GKV bei einer fortbestehenden Trennung des Versicherungssystems in eine gesetzliche und in eine private Krankenversicherung (PKV), zu der ausschlie\u00dflich besser verdienende Arbeitnehmer, Beamte und Selbst\u00e4ndige Zugang haben. Dieser Beitrag geht der Frage nach, wie sich diese Gemengelage aus Privatisierungstendenzen und fortbestehenden Pathologien des deutschen Gesundheitswesens auf die wohlfahrtsstaatliche Absicherung des Krankheitsrisikos auswirkt.<\/p>\n
Die fortschreitende Privatisierung von Krankheitskosten wird nicht nur aus Sicht der „politischen Klasse“ begr\u00fc\u00dft, die sie ja in ihrer Mehrheit vorangetrieben hat, sondern st\u00f6\u00dft auch in der Wissenschaft – insbesondere in der Gesundheits\u00f6konomie – auf mancherlei Unterst\u00fctzung. F\u00fcr die wissenschaftliche Begr\u00fcndung einer direkten Kostenbeteiligung von Patienten ist die Annahme des moral-hazard-Effekts (moralische Gefahr) von zentraler Bedeutung (Breyer et al. 2005). Dahinter verbirgt sich die \u00dcberlegung, dass den Versicherten jeder Anreiz fehle, die Inanspruchnahme von Leistungen zu begrenzen, wenn diese im Rahmen einer sozialen Pflichtversicherung unentgeltlich angeboten werden. Eher sei das Gegenteil der Fall: Da der Versicherte sich nicht f\u00fcr oder gegen eine Versicherung entscheiden und nicht einmal die H\u00f6he seines Versicherungsbeitrages individuell beeinflussen k\u00f6nne, habe er ein Interesse, die ihm entstandenen Kosten durch eine extensive Leistungsinanspruchnahme wieder „hereinzuholen“.<\/p>\n
Die Erh\u00f6hung von Zuzahlungen und explizite Leistungsausgliederungen sind auch in der deutschen Gesundheitspolitik ein zentrales Instrument zur Kostend\u00e4mpfung und haben insbesondere seit den 1990er Jahren zu einem erheblichen Anstieg des privaten Anteils an den Krankenbehandlungskosten gef\u00fchrt. Im Jahr 1991 belief sich das Zuzahlungsvolumen f\u00fcr GKV-Leistungen auf umgerechnet 3,3Mrd.Euro -dies entsprach 4,4 Prozent der GKV-Leistungsausgaben (Pfaff et al. 1994); ein gutes Jahrzehnt sp\u00e4ter, im Jahr 2002, waren es mit nunmehr 9,8 Mrd. Euro bereits 7,3 Prozent der Leistungsausgaben. Mit dem 2004 in Kraft getretenen GKV-Modernisierungsgesetz, das die kr\u00e4ftige Anhebung bestehender und die Einf\u00fchrung neuer Zuzahlungen vorsah, d\u00fcrfte sich diese Summe noch einmal deutlich erh\u00f6ht haben (Pfaff et al. 2003). Allein die Zuzahlungen zu Arzneimitteln sind zwischen 2003 und 2005 von 1,77 auf knapp 2,25 Mrd. Euro, also um 27,1 Prozent, gestiegen (Nink\/Schr\u00f6der 2006: 218). In der Gesamtsumme der Zuzahlungen sind noch nicht die ausgegliederten sowie der vermutlich beachtliche Umfang von informell verweigerten Leistungen (siehe hierzu Abschnitt 3) eingerechnet, die Versicherte in vollem Umfang privat finanzieren m\u00fcssen.<\/p>\n
Aus der Diskussion \u00fcber die Steuerungswirkung von Zuzahlungen ist bekannt, dass sie erst dann eine Reduzierung der Leistungsinanspruchnahme erzeugen, wenn sie auch finanziell deutlich sp\u00fcrbar sind (z.B. Rice 2004). Da die Sp\u00fcrbarkeit von Kosten mit sinkendem Einkommen steigt, treffen Zuzahlungen in erster Linie sozial schwache Bev\u00f6lkerungsgruppen. Die beabsichtigte Steuerungswirkung steht also im Widerspruch zur Sozialvertr\u00e4glichkeit dieses Instruments. Dieser Effekt wird noch durch den Umstand verst\u00e4rkt, dass das Krankheitsrisiko und damit der Behandlungsbedarf bei Angeh\u00f6rigen unterer Sozialschichten deutlich \u00fcber dem Durchschnitt der Gesamtbev\u00f6lkerung liegen. Sozial Schwache werden auf diese Weise gleichsam doppelt bestraft. Die das Solidarprinzip kennzeichnenden Umverteilungsmechanismen erfahren eine deutliche Schw\u00e4chung. Dieser Mechanismus l\u00e4sst sich auch recht gut am Beispiel der Praxisgeb\u00fchr von 10 Euro je Quartal zeigen, die zum 1.1.2004 eingef\u00fchrt wurde. Aussagekr\u00e4ftige Daten \u00fcber die Auswirkungen der Praxisgeb\u00fchr auf die Inanspruchnahme durch die Versicherten sind zwei repr\u00e4sentativen Befragungen zu entnehmen: dem Gesundheitsmonitor der Bertelsmann-Stiftung, der zweimal j\u00e4hrlich Daten bei 12.000 Versicherten und 2.000 \u00c4rzten erhebt, und dem GKV-Monitor des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen (WidO), mit dem 3.000 GKV-Versicherten zu speziellen Themen befragt werden. Dem Gesundheitsmonitor der Bertelsmann-Stiftung zufolge ist der Anteil derjenigen, die einen Arztbesuch aufgrund der Praxisgeb\u00fchr vermeiden, in den untersten Einkommensgruppen (bis 999 €) und in den obersten Einkommensgruppen (3.000 € und mehr) am h\u00f6chsten. Personen mit schlechtem Gesundheitszustand haben die Zahl ihrer Arztbesuche zwischen dem Fr\u00fchjahr 2003 und dem Fr\u00fchjahr 2005 am st\u00e4rksten reduziert, n\u00e4mlich von durchschnittlich 23 auf 16 Besuche, also beinahe um ein Drittel (Gebhardt 2005).<\/p>\n
Die nach Sozialschicht unterschiedlichen Wirkungen der Praxisgeb\u00fchr sind offenkundig nicht nur ein kurzfristiger Effekt. So gaben im Herbst 2006 nur 14 Prozent der Oberschicht an, Arztbesuche auf Grund der Praxisgeb\u00fchr aufgeschoben, vermieden oder zus\u00e4tzlich gemacht zu haben, hingegen immerhin 22 Prozent der Unterschicht (Reiners\/Schnee 2007: 150). Von den Personen mit einem Einkommen von 5000 Euro und mehr haben 21 Prozent wegen der Praxisgeb\u00fchr Arztbesuche aufgeschoben und 11 Prozent sie sogar vermieden, bei denjenigen mit einem Einkommen unter 500 Euro waren es 37 bzw. 26 Prozent (Reiners\/Schnee 2007: 149). Immerhin 10 Prozent derjenigen, die ihren Gesundheitszustand als schlecht bezeichneten, haben wegen der Praxisgeb\u00fchr Arztbesuche aufgeschoben, vermieden oder zus\u00e4tzlich gemacht (Reiners\/Schnee 2007: 148). Auch der GKV-Monitor des WidO zeigte \u00e4hnliche Effekte (Zok 2005). Zwar zeigte sich in einer Wiederholungsbefragung partiell ein gewisser R\u00fcckgang des sozialen Gradienten, jedoch blieben Unterschiede in Abh\u00e4ngigkeit von den Einkommensverh\u00e4ltnissen bei der Inanspruchnahme bestehen.<\/p>\n
Der Verzicht auf einen Arztbesuch mag in vielen F\u00e4llen keine negativen Folgen auf die Gesundheit haben, kann aber auch zur Verschleppung bzw. Chronifizierung von Krankheiten f\u00fchren. Gerade bei den Patienten mit einem schlechten Gesundheitszustand ist die Gefahr gro\u00df, dass sie auch dann auf einen Arztbesuch verzichten, wenn dieser medizinisch geboten ist. Dies zeigt die bis heute umfangreichste empirische Untersuchung \u00fcber die Auswirkungen einer direkten Kostenbeteiligung auf das Inanspruchnahmeverhalten von Versicherten, das RAND Health Insurance-Experiment (Newhouse 1993). Daraus geht im \u00dcbrigen auch hervor, dass die Patienten, deren Leistungsinanspruchnahme aufgrund steigender Zuzahlungen zur\u00fcckgeht, nicht nur auf unwirksame, sondern gleicherma\u00dfen auf wirksame Leistungen verzichten.<\/p>\n
Gesetzliche Sozial- und \u00dcberforderungsklauseln in der GKV begrenzen zwar in gewissem Ma\u00dfe die H\u00f6he der individuellen Zuzahlungen. So bel\u00e4uft sich der H\u00f6chstbetrag f\u00fcr Zuzahlungen auf zwei Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (\u00a7 62 SGB V). Chronisch Kranke zahlen lediglich bis zu einem Prozent zu, wenn sie vor ihrer Erkrankung an angebotenen Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen haben und sich therapiegerecht verhalten. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind von Zuzahlungen, sieht man einmal vom Zahnersatz ab, vollst\u00e4ndig befreit. Allerdings wurde mit dem GMG zum 1.1.2004 die zuvor geltende vollst\u00e4ndige Zuzahlungsbefreiung f\u00fcr sozial Schwache aufgehoben, also f\u00fcr solche Personen, die eine bestimmte Bruttoeinkommensgrenze unterschreiten oder die Empf\u00e4nger bestimmter staatlicher F\u00fcrsorgeleistungen waren. Zuzahlungen in H\u00f6he von bis zu zwei Prozent stellen optisch zwar eine niedrige Schwelle dar, jedoch liegt der betreffende Anteil am frei verf\u00fcgbaren Einkommen erheblich h\u00f6her, erst recht dann, wenn dieses gering ausf\u00e4llt. Zudem hat der Versicherte das Erreichen der Belastungsgrenze gegen\u00fcber seiner Krankenkasse durch das Einreichen der Zahlungsbelege nachzuweisen und die Zuzahlungsbefreiung zu beantragen. Auch dies stellt f\u00fcr viele Betroffene eine nicht zu untersch\u00e4tzende H\u00fcrde dar.<\/p>\n
Des Weiteren wird die Privatisierung von Krankheitsrisiken noch durch eine andere Entwicklung verst\u00e4rkt, n\u00e4mlich durch die Verbreitung so genannter „Wahltarife“ mit Selbstbehalt bzw. Beitragsr\u00fcckerstattung. Bei Selbstbehalttarifen erkl\u00e4ren sich Versicherte bereit, bis zu einem bestimmten Betrag die in einem Kalenderjahr entstehenden Behandlungskosten vollst\u00e4ndig selbst zu tragen. Als Gegenleistung erhalten sie eine Pr\u00e4mie von ihrer Krankenversicherung, zumeist in Form einer Reduzierung ihres Krankenversicherungsbeitrags. Bei Beitragsr\u00fcckerstattungsmodellen wird den Versicherten ein Teil ihres Krankenversicherungsbeitrags erstattet, wenn sie im vorangegangenen Jahr keine Leistungen in Anspruch genommen haben oder die Inanspruchnahme ein bestimmtes Ma\u00df nicht \u00fcberschritten hat. Die Krankenkassen k\u00f6nnen seit dem 1.4.2007 derartige Modelle allen <\/i>Versicherten anbieten; bisher war ihnen dies nur f\u00fcr freiwillig Versicherte gestattet, denen man auf diese Weise einen Anreiz zum Verbleib in der GKV geben wollte.<\/p>\n
Die M\u00f6glichkeiten zur Inanspruchnahme von Selbstbehalttarifen und Beitragsr\u00fcckerstattungsmodellen f\u00fcr alle GKV-Versicherten stellen einen tief greifenden Einschnitt in das Solidarprinzip dar. Mit ihnen halten Prinzipien der privaten Krankenversicherung Einzug in die GKV. Sie sind insbesondere f\u00fcr junge und gesunde Versicherte finanziell interessant, die davon ausgehen k\u00f6nnen, dass ihr Beitragsnachlass h\u00f6her ausf\u00e4llt als der tats\u00e4chlich zu zahlende Selbstbehalt. Auf diese Weise werden dem Solidarsystem Mittel entzogen, die durch die Gemeinschaft aller Versicherten einer Krankenkasse aufgebracht werden m\u00fcssen. Zwar ber\u00fchren diese Modelle nicht unmittelbar die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen; sehr wohl aber werden Personen mit erh\u00f6htem Behandlungsbedarf – und damit vor allem sozial Schwache – durch sie finanziell st\u00e4rker belastet, weil sie eben die Mindereinnahmen im Rahmen der Solidargemeinschaft gegen finanzieren m\u00fcssen, ohne individuell von den Wahlmodellen zu profitieren. Die solidarische Umverteilung von Lasten zwischen gesunden und kranken Versicherten im GKV-System wird durch diese tarifliche Gestaltungsoption eingeschr\u00e4nkt und die Entsolidarisierung unter den GKV-Versicherten vorangetrieben.<\/p>\n
Kostend\u00e4mpfungsma\u00dfnahmen in der deutschen Gesundheitspolitik setzen nicht nur an der Nachfrageseite, sondern auch an der Angebotsseite an. In diesem Zusammenhang wurden seit der ersten H\u00e4lfte der 1990er Jahre zunehmend solche Verg\u00fctungsformen im Gesundheitswesen eingef\u00fchrt, die bei den \u00c4rzten und Krankenh\u00e4usern finanzielle Anreize zur Leistungsbegrenzung, wenn nicht Leistungsminimierung setzen. Die wichtigsten Instrumente sind Budgets und Pauschalen. Budgets definieren eine Ausgabenobergrenze (je Arzt bzw. je Krankenhaus oder auch f\u00fcr die jeweiligen Sektoren insgesamt) f\u00fcr die von den Kassen finanzierte Leistungsmenge; sie schaffen den Anreiz, die Leistungsmenge nicht \u00fcber diese Grenze hinaus auszuweiten, weil weitere Leistungen nicht verg\u00fctet werden. Pauschalentgelte sind prospektiv vereinbarte Verg\u00fctungss\u00e4tze f\u00fcr einen bestimmten Behandlungsfall; sie schaffen den Anreiz, den Aufwand je Behandlungsfall zu minimieren, weil sich der Gewinn des Leistungserbringers aus der Differenz von prospektiver Verg\u00fctung und Behandlungskosten ergibt.<\/p>\n
Die Einf\u00fchrung derartiger Instrumente beruht auf der Erfahrung, dass \u00c4rzte ohne feste Ausgabengrenzen dazu neigen, Diagnostik und Therapie unbegr\u00fcndet auszuweiten. Insofern gibt es zu ihnen wohl keine Alternative. Allerdings besteht das grunds\u00e4tzliche Problem dieser Verg\u00fctungsformen darin, dass ihr Volumen nicht an einem zu ermittelnden gesundheitlichen Versorgungsbedarf, sondern an der Beitragssatzstabilit\u00e4t, also einer volkswirtschaftlichen Bestimmungsgr\u00f6\u00dfe ausgerichtet ist. Au\u00dferdem wirken sie gleichsam als Heckenschnitt und sind nicht mit ad\u00e4quaten Instrumenten der Feinsteuerung kombiniert. Daher k\u00f6nnen sie – selbst wenn das Gesamtvolumen f\u00fcr eine notwendige Versorgung ausreichen mag – auch nicht gew\u00e4hrleisten, dass zielgenau die \u00fcberfl\u00fcssigen Leistungen erschlossen werden. Ebenso wenig wie Patienten mit hohen Zuzahlungen verzichten auch \u00c4rzte, deren monet\u00e4res Interesse auf eine Mengenbegrenzung gerichtet ist, nicht nur auf solche Leistungen, die mit guten Gr\u00fcnden als \u00fcberfl\u00fcssig gelten k\u00f6nnen.<\/p>\n
Es gibt zahlreiche Hinweise darauf, dass der Einsatz dieser Instrumente zu Leistungsverweigerungen im Versorgungsalltag f\u00fchrt. So gaben bei einer Befragung von Versicherten einer gro\u00dfen Ersatzkasse 27,4 Prozent der antwortenden Befragten an, dass ihnen im vorausgegangenen Quartal in der ambulanten Behandlung eine Leistung vorenthalten worden sei. Bei mehr als der H\u00e4lfte von ihnen geschah dies unter ausdr\u00fccklichem Hinweis auf vorhandene Budgetgrenzen. Durch Kombination mit den Krankendaten kam der Autor zu dem Schluss, dass bei zehn Prozent dieser Vorg\u00e4nge sicher davon auszugehen ist, dass die vorenthaltenen Leistungen medizinisch notwendig waren, vermutlich aber war der Anteil noch viel h\u00f6her (Braun 2000). Auch andere Untersuchungen st\u00fctzen diese Befunde. Dem Allensbacher Institut f\u00fcr Demoskopie zufolge mussten 24 Prozent der Gesamtbev\u00f6lkerung bereits erleben, dass ihnen wegen \u00fcberschrittener Budgets ein Medikament oder eine Behandlung verweigert wurde (K\u00f6cher 2002). Sie sind vor allem bei Arzneimittelverordnungen zu beobachten, aber auch bei von \u00c4rzten selbst durchgef\u00fchrten Behandlungen (z. B. Braun 2004). In der station\u00e4ren Versorgung f\u00fchrten die neuen Pauschalentgelte zu einer verst\u00e4rkten Ausrichtung von \u00c4rzten und Krankenhausleitungen an \u00f6konomischen Nutzenerw\u00e4gungen. Dies \u00e4u\u00dfert sich u. a. in der vorzeitigen Entlassung von Patienten, in der Weigerung, Patienten aufzunehmen, und in der Verschiebung von Operationen (Simon 2001). Es ist vor allem die Verkn\u00fcpfung von \u00e4rztlichem Definitionsmonopol und Informationsasymmetrie in der Arzt-Patient-Beziehung, die es den \u00c4rzten erleichtert, eine solche Verweigerung von Leistungen durchzusetzen.<\/p>\n
Da diese Verg\u00fctungsformen in der ambulanten Versorgung nur f\u00fcr den Bereich der GKV, nicht aber f\u00fcr die PKV gelten, betreffen etwaige Leistungsverweigerungen auch nur gesetzlich Krankenversicherte. Insofern verst\u00e4rkt die Existenz solcher Instrumente die soziale Ungleichheit zwischen beiden Gruppen in der gesundheitlichen Versorgung.<\/p>\n
Unklar ist allerdings, ob innerhalb <\/i>der GKV Personen mit geringem Einkommen st\u00e4rker von derartigen Leistungsverweigerungen betroffen sind. Zwar ist die Annahme plausibel, dass im Versorgungsalltag Leistungen vor allem sozial Schwachen und Personen mit geringem Bildungsniveau vorenthalten werden, weil sie in der Regel \u00fcber geringere Ressourcen verf\u00fcgen, um ihr Bed\u00fcrfnisse in den Institutionen des Gesundheitswesens wirkungsvoll zu artikulieren und durchzusetzen. Aber f\u00fcr eine Verifizierung dieser Vermutung fehlt es an validen Daten.<\/p>\n Das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung ber\u00fchrt in unterschiedlicher Hinsicht die Gleichheit in der medizinischen Versorgung. Erstens <\/i>betrifft sie den Umfang der Leistungsgew\u00e4hrung. Dieser ist in der privaten Krankenversicherung zumeist gro\u00dfz\u00fcgiger als in der gesetzlichen Krankenversicherung. Formelle Leistungsausschl\u00fcsse, aber auch informelle Leistungsverweigerungen infolge von Budgets und Pauschalverg\u00fctungen haben die Unterschiede zwischen GKV und PKV in den letzten Jahren gr\u00f6\u00dfer werden lassen. Jedoch muss dies nicht in jedem Fall gleichbedeutend sein mit einer qualitativ schlechteren Versorgung von GKV-Patienten. Denn in der gro\u00dfz\u00fcgigeren Leistungsgew\u00e4hrung f\u00fcr privat Krankenversicherte m\u00f6gen sich auch solche Interventionen verbergen, f\u00fcr die keine medizinische Notwendigkeit vorliegt – zumal \u00c4rztinnen und \u00c4rzte aufgrund der in der PKV ungedeckelten Einzelleistungsverg\u00fctung ein gro\u00dfes Interesse an einer Mengenexpansion haben. Zudem ist mit Blick auf die GKV-Versicherten festzuhalten, dass das Krankenversicherungsrecht einen Anspruch auf die Versorgung mit allen medizinischen Leistungen gew\u00e4hrt, die nach dem Stand der medizinischen Kenntnisse f\u00fcr die Behandlung der jeweiligen Krankheit notwendig sein (\u00a7\u00a7 1, 2 Abs. 1, 12 Abs. 1, 70 u. 72 SGB V). Begr\u00fcndete Zweifel, ob der Anspruch von GKV-Patienten auf alles medizinisch Notwendige auch im Versorgungsalltag eingel\u00f6st wird, richten sich auf zwei Aspekte:<\/p>\n – Zum einen l\u00e4sst sich in Zweifel ziehen, ob der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), der f\u00fcr die Bewertung des therapeutischen Nutzens und der Wirtschaftlichkeit medizinischer Interventionen und damit f\u00fcr die Definition des GKV-Leistungskatalogs zust\u00e4ndig ist, tats\u00e4chlich immer nur solche Leistungen aus der Erstattungspflicht der Krankenkassen ausschlie\u00dft, die medizinisch nicht notwendig sind. Denn die Beschl\u00fcsse des G-BA richten sich nicht allein nach dem medizinischen Wissen, das zudem in vielen F\u00e4llen so eindeutig nicht ist; vielmehr flie\u00dfen in diese Entscheidungen h\u00e4ufig einschl\u00e4gige Interessen der beteiligten Leistungsanbieter und Kostentr\u00e4ger sowie die existierenden Budgetzw\u00e4nge ein (Urban 2003). Entscheidungen des G-BA zur Erstattungsf\u00e4higkeit von Leistungen zu Lasten der GKV sind also immer auch <\/i>Ergebnis von Aushandlungsprozessen.\n<\/p>\n – Zum anderen werfen die erw\u00e4hnten finanziellen Leistungsanreize f\u00fcr die Leistungsanbieter die Frage auf, ob nicht in manchen F\u00e4llen den Patientinnen und Patienten in der GKV auch Notwendiges vorenthalten wird, selbst wenn sie auf solche Leistungen einen Rechtsanspruch haben (s.o.). <\/p>\n<\/blockquote>\n Das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung ber\u00fchrt nicht nur den Leistungsumfang f\u00fcr die jeweiligen Versichertengruppen, sondern auch die r\u00e4umliche und zeitliche Verf\u00fcgbarkeit gesundheitlicher Versorgung. Hierbei sind insbesondere die Entwicklungen in der ambulanten medizinischen Versorgung von Bedeutung, zumal auf diesem Wege in den meisten F\u00e4llen die Erstversorgung von Patientinnen und Patienten erfolgt. Bedeutsam f\u00fcr das Versorgungsangebot sind vor allem die Unterschiede in der \u00e4rztlichen Verg\u00fctung zwischen PKV und GKV. In der ambulanten privat\u00e4rztlichen Versorgung werden die Leistungen von \u00c4rztinnen und \u00c4rzten mit festen Euro-Betr\u00e4gen verg\u00fctet, die zudem mit einem Multiplikationsfaktor versehen werden k\u00f6nnen; in der vertrags\u00e4rztlichen Versorgung unterliegt die \u00e4rztliche Verg\u00fctung hingegen restriktiven Budgets und Mengenbegrenzungsregelungen. Im Ergebnis liegen die Verg\u00fctungen f\u00fcr identische Leistungen in der privat\u00e4rztlichen Versorgung erheblich \u00fcber den Verg\u00fctungen in der vertrags\u00e4rztlichen Versorgung. Dementsprechend gro\u00df ist die Bedeutung von Privatpatienten f\u00fcr die Einnahmen niedergelassener \u00c4rzte. Im Jahr 2003 belief sich der durchschnittliche Anteil der Einnahmen aus privat\u00e4rztlicher T\u00e4tigkeit an den gesamten Einnahmen niedergelassener \u00c4rzte auf 22,2 Prozent (Statistisches Bundesamt 2006: 15), obwohl Privatversicherte nur gut 10 Prozent der Bev\u00f6lkerung ausmachen. Bei einzelnen Facharztgruppen war der entsprechende Anteil noch deutlich h\u00f6her: Haut\u00e4rzte erzielten aus privat\u00e4rztlicher T\u00e4tigkeit 37,3 Prozent ihrer Einnahmen, Frauen\u00e4rzte 34,3 Prozent und Orthop\u00e4den 33,8 Prozent (ebda.: 16ff.). Dabei ist der durchschnittliche Anteil der Einnahmen aus privat\u00e4rztlicher T\u00e4tigkeit seit den siebziger Jahren erheblich gestiegen: 1979 betrug er lediglich 13,1 Prozent (Gerlinger\/Deppe 1994: 41).<\/p>\n \u00c4rzte reagieren auf diese Verg\u00fctungsanreize auf zweierlei Weise. Zum einen bevorzugen sie Privatpatienten bei der Vergabe von Behandlungsterminen. So ergab eine 2006 vom WidO durchgef\u00fchrte repr\u00e4sentative Befragung von GKV- und PKV- Versicherten, dass jeder vierte GKV-Patient (25,3 Prozent) trotz akuter Beschwerden zwei Wochen oder l\u00e4nger auf einen Arzttermin warten musste, unter den PKV-Patienten waren es nur 7,8 Prozent (Zok 2007: 4). 45,1 Prozent der Privatpatienten bekamen innerhalb eines Tages einen Termin, bei den Kassenpatienten traf dies nur auf 31,9 Prozent zu (ebda.). Dabei bewertete rund ein Drittel der gesetzlich versicherten Patienten die Wartezeit auf den letzten Arzttermin als zu lang (ebda.: 6). Dar\u00fcber hinaus m\u00fcssen Kassenpatienten auch in der Arztpraxis selbst deutliche l\u00e4ngere Wartezeiten in Kauf nehmen als Privatpatienten, w\u00e4hrend Privatpatienten in aller Regel am Wartezimmer vorbei direkt ins Behandlungszimmer geleitet werden.<\/p>\n Zum anderen ist eine verst\u00e4rkte Neigung von \u00c4rzten festzustellen, sich in Versorgungsgebieten mit einem hohen Anteil von Privatpatienten niederzulassen. Dies f\u00fchrt zueiner Konzentration von \u00c4rzten in st\u00e4dtischen Ballungsgebieten und zu einer Vernachl\u00e4ssigung l\u00e4ndlicher R\u00e4ume, da der Anteil von Privatpatienten in den St\u00e4dten h\u00f6her ist als auf dem Land. So ergab die erw\u00e4hnte WidO- Untersuchung denn auch, dass die Wartezeiten auf einen Arzttermin in st\u00e4dtischen Ballungszentren deutlich k\u00fcrzer sind und von diesen k\u00fcrzeren Wartezeiten wiederum Privatpatienten besonders profitieren. Traditionell ist die Arztdichte im l\u00e4ndlichen Raum ohnehin niedriger. Seit geraumer Zeit aber wachsen die Diskrepanzen zwischen Stadt und Land, und mittlerweile macht sich in einigen Regionen Ostdeutschlands bereits ein \u00c4rztemangel, gerade in der haus\u00e4rztlichen Versorgung, bemerkbar (z.B. Segert\/Zierke 2005). Innerhalb <\/i>der Ballungszentren selbst existiert ebenfalls ein starkes Gef\u00e4lle in der Arztdichte zwischen wohlhabenden und \u00e4rmeren Stadtteilen.<\/p>\n Drittens <\/i>hat das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung im Zusammenwirken mit dem bisherigen Fehlen einer Versicherungspflicht f\u00fcr alle B\u00fcrgerinnen und B\u00fcrger zu einer wachsenden Zahl von Nichtkrankenversicherten gef\u00fchrt. Politische Entscheidungen zur \u00c4nderung des Krankenversicherungsrechts haben zu dieser Entwicklung beigetragen, so u.a. die Abschaffung der Versicherungspflicht f\u00fcr die „kleinen Selbst\u00e4ndigen“. Die Zahl der Nichtversicherten ist, dem Mikrozensus zufolge, allein zwischen 1995 und 2003 von 105.000 auf 188.000 gestiegen. \u00dcberrepr\u00e4sentierte Gruppen sind Personen mit einem Haushaltsnettoeinkommen unter 1.100 Euro monatlich, geschiedene Personen sowie Migrantinnen und Migranten (Gre\u00df et al. 2005). Angesichts der Einf\u00fchrung von Hartz IV gehen Wohlfahrtsverb\u00e4nde davon aus, dass die Zahl der Nicht-Versicherten mittlerweile auf 250.000 bis 300.000 gestiegen sein d\u00fcrfte. Allerdings sollte dieses Problem mit dem Wirksamwerden der Gesundheitsreform 2007 an Brisanz verlieren, denn diese sieht sp\u00e4testens mit Wirkung vom 1. Januar 2009 die Einf\u00fchrung einer generellen Versicherungspflicht vor. Zudem erhalten bereits im Jahr 2007 alle Nicht-Versicherten ein R\u00fcckkehrrecht in das System – also GKV oder PKV -, in dem sie zuletzt krankenversichert waren. Es ist davon auszugehen, dass sich infolgedessen die Zahl der Personen ohne Krankenversicherungsschutz deutlich verringern wird.<\/p>\n Von einer Mehrzahl der Versicherten erh\u00e4lt das Versorgungssystem insbesondere dann schlechte Noten, wenn nach der Gleichwertigkeit <\/i>der Versorgung gefragt wird. Nur knapp 30 Prozent der Befragten des GKV-Monitors stimmten „eher“ oder „voll und ganz“ der Aussage zu, dass das deutsche Gesundheitssystem jedem Versicherten <\/i>ein hohes Qualit\u00e4tsniveau an Leistungen biete; ein ebenso gro\u00dfer Teil wies diese Aussage zur\u00fcck, und mehr als 40 Prozent zeigten sich unsicher (Zok 2003: 25). GKV-Versicherte zeigen sich mit der Qualit\u00e4t der gesundheitlichen Versorgung deutlich unzufriedener als PKV-Patienten (z.B. Mielck\/Helmert 2006).<\/p>\n Die skizzierten Entwicklungstendenzen in der Gesundheitspolitik – die Privatisierung von Krankheitskosten durch erh\u00f6hte Zuzahlungen, informelle Leistungsverweigerungen in der GKV sowie das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung bei einer wachsenden Kluft zwischen beiden Systemen – haben die sozialen und die r\u00e4umlich-zeitlichen Barrieren bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen f\u00fcr Teile der Bev\u00f6lkerung erh\u00f6ht. Die Krankenbehandlungskosten sind in den vergangenen Jahren sp\u00fcrbar privatisiert worden – eine Entwicklung, die sich bekannterma\u00dfen bei sozial Schwachen und chronisch Kranken finanziell in besonderer Weise bemerkbar macht. Wenn man die Entwicklung des Gesundheitswesens in den Kategorien der Esping-Andersenschen Wohlfahrtsstaatstypologie beschreiben sollte, lie\u00dfe sich zugespitzt sagen: Elemente des liberalen Wohlfahrtsstaatsmodells haben im deutschen Gesundheitswesens in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Im deutschen Gesundheitssystem werden Merkmale des liberalen Modells erheblich an Bedeutung gewinnen. Die soziale Ungleichheit von Zugangschancen zur gesundheitlichen Versorgung hat sich somit verst\u00e4rkt. Auch gibt es deutlich Hinweise auf eine wachsende Ungleichheit in der Versorgung von GKV-und PKV-Patienten.<\/p>\n Die vorliegenden Daten geben jedoch keine verl\u00e4ssliche Auskunft dar\u00fcber, ob und in welchem Umfang auf Grund dieser gesundheitspolitischen Entwicklungstrends auch medizinisch notwendige <\/i>Leistungen unterblieben sind und ein m\u00f6glicher Verzicht auf notwendige Leistungen in besonderer Weise sozial Schwache und chronisch Kranke betrifft. Allerdings enthalten die vorliegenden Daten auch Hinweise darauf, dass eine solche Entwicklung eingetreten sein kann, und auch Plausibilit\u00e4ts\u00fcberlegungen legen dies nahe. Die Gefahr, dass eine fortschreitende Privatisierung von Krankheitskosten nicht nur die soziale, sondern auch die gesundheitliche Ungleichheit verst\u00e4rkt, ist also nicht von der Hand zu weisen.<\/p>\n Breyer, Friedrich et al.<\/i> 2005: Gesundheits\u00f6konomik, 5. Aufl., Berlin.<\/p>\n Braun, Bernard <\/i>2000: Rationierung und Vertrauensverlust im Gesundheitswesen – Folgen eines fahrl\u00e4ssigen Umgangs mit budgetierten Mitteln?, St. Augustin.<\/p>\n Braun, Bernard <\/i>2004: Erwartungen an die mittelfristige Zukunft der Gesundheitsversorgung, in: B\u00f6cken, Jan et al. (Hrsg.): Gesundheitsmonitor 2004. Die ambulante Versorgung aus Sicht von Bev\u00f6lkerung und \u00c4rzteschaft, G\u00fctersloh, S. 122-136.<\/p>\n Esping-Andersen, G\u00f8sta<\/i> 1990: The Three Worlds of Welfare Capitalism, Cambridge.<\/p>\n Gebhardt, Birte <\/i>2005: Zwischen Steuerungswirkung und Sozialvertr\u00e4glichkeit – eine Zwischenbilanz zur Praxisgeb\u00fchr aus Sicht der Versicherten, in: B\u00f6cken, Jan et al. (Hrsg.): Gesundheitsmonitor2005. Die ambulante Versorgung aus Sicht von Bev\u00f6lkerung und \u00c4rzteschaft, G\u00fctersloh, S. 11-31<\/p>\n Gerlinger, Thomas\/Deppe, Hans-Ulrich <\/i>1994: Zur Einkommensentwicklung bei niedergelassenen \u00c4rzten, Frankfurt a.M.<\/p>\n Gre\u00df, Stefan et al. <\/i>2005: Nichtversicherte Personen im Krankenversicherungssystem der Bundesrepublik Deutschland – Bestandaufnahme und L\u00f6sungsm\u00f6glichkeiten. Expertise f\u00fcr die Hans-B\u00f6ckler-Stiftung, Essen.<\/p>\n K\u00f6cher, Renate<\/i> (2002): Angst vor der Zwei-Klassen-Medizin. Wachsende Sorgen \u00fcber das Gesundheitssystem, in: Frankfurter Allgemeine Zeitung <\/i>v. 17. April 2002.<\/p>\n Mielck, Andreas\/Helmert, Uwe<\/i> 2006: Vergleich zwischen GKV-und PKV-Versicherten: Unterschiede bei Morbidit\u00e4t und gesundheitlicher Versorgung, in: B\u00f6cken, Jan et al.<\/i> (Hrsg.): Gesundheitsmonitor 2006. Gesundheitsversorgung und Gestaltungsoptionen aus der Perspektive von Bev\u00f6lkerung und \u00c4rzten, G\u00fctersloh, S. 32-52.<\/p>\n Newhouse, Joseph P. <\/i>(1993): Free for All? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment, Cambridge, MA.<\/p>\n Pfaff, Anita B et al.<\/i> (1994): Kostend\u00e4mpfung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Auswirkungen der Reformgesetzgebung 1989 und 1993 auf die Versicherten, Frankfurt a.M.\/New York.<\/p>\n Pfaff, Anita B. et al.<\/i> (2003): Zuzahlungen nach dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) unter Ber\u00fccksichtigung von H\u00e4rtefallregelungen. Universit\u00e4t Augsburg, Volkswirtschaftliche Diskussionsreihe, Beitrag Nr. 253, Augsburg.<\/p>\n Reiners, Hartmut\/Schnee, Melanie <\/i>2007: Hat die Praxisgeb\u00fchr eine nachhaltige Steuerungswirkung?, in: B\u00f6cken, Jan et al. <\/i>(Hrsg.): Gesundheitsmonitor 2007. Gesundheitsversorgung und Gestaltungsoptionen aus der Perspektive von Bev\u00f6lkerung und \u00c4rzten, G\u00fctersloh, S. 133-154.<\/p>\n Rice, Thomas<\/i> (2004): Stichwort: Gesundheits\u00f6konomie. Eine kritische Auseinandersetzung, Bonn.<\/p>\n Segert, Astrid\/Zierke, Irene<\/i> (2005): Regionale Ungleichheiten aus der Perspektive nachhaltiger Regionalentwicklung. Das Beispiel l\u00e4ndlicher R\u00e4ume in Deutschland, Potsdam.<\/p>\n Statistisches Bundesamt <\/i>(2006): Fachserie 2, Reihe 1.6.1: Unternehmen und Arbeitsst\u00e4tten. Kostenstruktur bei Arzt-, Zahnarzt- und Tierarztpraxen, Wiesbaden.<\/p>\n Zok, Klaus<\/i> (2003): Gestaltungsoptionen in der Gesundheitspolitik. Die Reformbereitschaft von B\u00fcrgern und Versicherten im Spiegel von Umfragen, Bonn.<\/p>\n Zok, Klaus<\/i> (2005): Reaktionen auf das GMG: Wie verhalten sich die Versicherten? Ergebnisse einer repr\u00e4sentativen Versichertenbefragung, in: WidO-Monitor<\/i>, Jg. 2, H. 2, S. 1-7.<\/p>\n Zok, Klaus <\/i>(2007): Warten auf den Arzttermin. Ergebnisse einer Repr\u00e4sentativumfrage unter GKV-und PKV-Versicherten, in: WidO-Monitor<\/i>, Jg. 4, Jg., H. 1, S. 1-7.<\/p>\n","protected":false},"featured_media":0,"template":"","categories":[],"tags":[667],"autoren":[1929,1930],"publikationen":[1221],"class_list":["post-11045","publikation","type-publikation","status-publish","hentry","tag-vorgaenge-artikel","autoren-bernard-braun","autoren-thomas-gerlinger","publikationen-182-vorgaenge"],"acf":[],"yoast_head":"\nIII. Das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung <\/span><\/h2>\n
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V. Fazit <\/span><\/h2>\n
Literatur <\/span><\/h2>\n