Euthanasie und Sterbehilfe in der Geschichte.<\/p>\n
Aus: vorg\u00e4nge Nr.175, (Heft 2\/2006), S.24-35<\/p>\n
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Philosophieren hei\u00dft sterben lernen“ – so fokussierte Michel de Montaigne in seinen Essais Probleme von Person, Wissen und Leben, aber auch mit Blick auf Gesellschaft und Moral – „… weil alle Weisheit und alles Reden der Welt endlich darauf hinauslaufen sollen, uns zu lehren, dass wir den Tod nicht f\u00fcrchten sollen.“1 In paradigmatischer Weise gilt das selbstbestimmte Sterben des Sokrates (399 v. Chr.) als philosophisches Modell der abendl\u00e4ndischen Geschichte: Die Imitatio mortis Socratis als Nachahmung seines furchtlosen und reflektierten Todes ohne Ausweichen vor politischer Macht oder pers\u00f6nlicher Angst wurde zum Idealbild eines autonomen Sterbens. Der Stoiker Seneca sollte schlie\u00dflich in gleicher Weise die Ataraxia als Unersch\u00fctterlichkeit vor dem unausweichlichen Tod verk\u00f6rpern, wobei in der Person seines Leibarztes\u00a0 sogar die Medizin aktiv beteiligt war.
Sterbehilfe und T\u00f6tung auf Verlangen geh\u00f6ren weiterhin zu den schwierigsten Fragen der Gesellschaft wie besonders auch der Medizinethik. M\u00f6glichkeiten und Grenzen von Patientenautonomie am Lebensende sind ebenso wie die Legitimation \u00e4rztlichen Handelns bei unheilbaren Erkrankungen zentrale moraltheoretische und soziale Probleme: Auf welche Weise kann die Medizin eine gute Sterbebegleitung gew\u00e4hrleisten? Wie k\u00f6nnen W\u00fcnsche von Patienten und Grunds\u00e4tze der \u00c4rzteschaft ethisch verantwortet und rechtlich sinnvoll reglementiert werden? \u00dcber lange historische Zeitr\u00e4ume galt der „gute Tod“ (Euthanasia) als zentrales Ziel medizinischen Handelns am Lebensende. Der Begriff war jedoch einem deutlichen historischen Bedeutungswandel unterworfen, insbesondere in Deutschland ist seit dem 20. Jahrhundert das Verh\u00e4ltnis zur „Euthanasie“ schwierig geworden: Bei den Mordaktionen der Nationalsozialisten wurde der Terminus missbraucht und v\u00f6llig umgedeutet.
Was ist die Bedeutung von Euthanasia in der abendl\u00e4ndischen Medizingeschichte? Gegenstand des vorliegenden Beitrags ist eine kurze Entwicklungs- und Ideengeschichte von Euthanasie und Sterbehilfe; im Mittelpunkt steht dabei die Frage nach verschiedenen Konzepten eines selbstbestimmten und „guten“ Sterbens sowie den sich wandelnden Vorstellungen dieses Ideals. Sterbebegleitung und guter Tod sollten nicht ohne historische, soziale und kulturelle Bez\u00fcge gesehen werden. Im Rahmen dieses \u00dcbersichtsbeitrags k\u00f6nnen selbstverst\u00e4ndlich nur einige Grundz\u00fcge skizziert werden – dies im Einklang mit der These des bedeutenden franz\u00f6sischen Sozialhistorikers und Sterbeforschers Philippe Ari\u00e8s: „Eben deshalb darf der Historiker des Todes keine Scheu tragen, die Jahrhunderte teleskopisch zusammenzuziehen: Die Irrt\u00fcmer, die er dabei gar nicht vermeiden kann, sind weniger schwerwiegend als die Anachronismen des Verst\u00e4ndnisses, in die ihn eine allzu eingeengte Chronologie verfallen l\u00e4sst.“2<\/b><\/p>\n
Euthanasie in der Antike: Vom Mythos zum Logos
Ein w\u00fcrdiger Tod und Formen eines selbstbestimmten Sterbens ohne Schmerzen haben die abendl\u00e4ndische Geistesgeschichte in vielf\u00e4ltiger Weise besch\u00e4ftigt. In der griechischen Mythologie ist der Tod, thanatos, ein Gott; er und sein Zwillingsbruder hypnos, der Schlaf, sind S\u00f6hne der G\u00f6ttin nyx (Nacht). Dunkel ist auch die Sph\u00e4re der Unterwelt, wo Gott Hades regiert, der als unerbittlich und vor allem nicht umstimmbar galt.3 Eine besondere Rolle spielt die Macht \u00fcber den Tod bereits im griechischen Mythos zur Entstehung der Medizin: Der Heilgott Asklepios (lat. \u00c4skulap) wird von seinem Vater Apoll per Kaiserschnitt aus dem Leib der sterbenden Mutter geholt – eine erste „Sectio in mortua“ als Schnittentbindung bei einer Toten.4 Die religi\u00f6s-psychosomatisch orientierte Tempelmedizin des Heilgottes Asklepios war ein wichtiger Bereich der griechischen Antike und erfuhr im gesamten Mittelmeerraum gro\u00dfe Verbreitung. Der \u00c4skulapstab mit der sich darum ringelnden Schlange ist bis in die Gegenwart Symbol der Heilkunde, seine Tochter Hygieia verk\u00f6rpert auch heute noch Gesundheitsprophylaxe und Hygiene. Interessanter Weise war der Zentaur Cheiron, dem Asklepios zur Ausbildung in der Heilkunst anvertraut wurde, seinerseits unsterblich. Nur wegen einer besonders schwer wiegenden Erkrankung gab Cheiron im Mythos die Athanasia an Prometheus weiter, damit er in Frieden sterben konnte.
Die zweite zentrale Figur f\u00fcr die Genese abendl\u00e4ndischer Heilkunde ist der Arzt Hippokrates (etwa 460-377 v. Chr.). Er ging als Gr\u00fcnder einer bedeutenden \u00c4rzteschule auf der Dodekanes-Insel Kos und als Pater medicinae in die reale Geschichte der Heilkunst ein. Mit seinem Namen sind eine eher rational-naturwissenschaftliche Entwicklung und die Abkehr von magisch-theurgischen Krankheitskonzepten verbunden. In einer Schriftensammlung von \u00fcber 60 Werken – mit der Autorit\u00e4t seines Namens als „Corpus hippocraticum“ bezeichnet – wurde die abendl\u00e4ndische Heilkunde bis weit in die Neuzeit als praktisch verwendbarer Wissensstand tradiert. Das meistzitierte Dokument \u00e4rztlicher Ethik mit Passagen zum Problemkreis Sterben wurde der so genannte „Eid des Hippokrates“.
T\u00f6tung und hippokratische Ethik
Auch wenn der hippokratische Eid wahrscheinlich nicht von Hippokrates selbst verfasst und oft aus seinem historischen Kontext gerissen wurde, kommt in diesem Kodex die bekannteste und gerade heute immer wieder zitierte Stelle zur Euthanasie vor: „Nie werde ich irgend jemandem, auch auf Verlangen nicht, ein t\u00f6dliches Mittel verabreichen oder auch nur einen Rat dazu erteilen.“5 Der Altphilologe Diller interpretiert mit seinem \u00dcbersetzungstext folgenderma\u00dfen: „Auch werde ich niemandem ein t\u00f6dliches Mittel geben, auch nicht wenn ich darum gebeten werde, und werde auch niemanden dabei beraten (…).6 Diese Zusicherung der Eidesformel wurde etwa im 5.\/4. vorchristlichen Jahrhundert abgefasst, schon sprachlich sind diverse Interpretationen m\u00f6glich. Die Formulierung des Eides wendet sich offenbar gegen \u00e4rztliche Hilfe bei der Selbstt\u00f6tung, Anleitung zum (Gift-)Mord und die aktive T\u00f6tung durch den Arzt. Hippokrates ist als „Vater der Medizin“ eine historische Gestalt gewesen; auch wenn der nach ihm benannte Moralkodex ihm nicht sicher zuzuordnen ist, ranken sich mittlerweile viele neuzeitliche Mythen um diese vermeintliche „Magna Charta“ der Medizinethik.7
Das strikte Verbot des hippokratischen Eids erscheint vor dem Hintergrund der antiken Alltagsrealit\u00e4t eher als eine idealtypische Vorstellung mit keiner unbedingten Verbindlichkeit, die Erw\u00e4hnung zeigt jedoch zumindest eine besondere Relevanz und die Grenzen des selbstbestimmten Todes. Die geistige Haltung zum Themenkreis Sterbehilfe und deren Umsetzung war in der Antike wesentlich vielschichtiger und zum Teil auch toleranter. Sowohl die Selbstt\u00f6tung bei Lebensm\u00fcdigkeit („Taedium vitae“) als auch die Hilfe zum Tod galten den Zeitgenossen und einzelnen Philosophenschulen nicht immer als moralisch verwerflich, dies zeigt eine Reihe von Beispielen aus der Literatur. In welchem Sinne wurde hierbei selbstbestimmtes Sterben verwendet und ein „guter Tod“ verstanden?<\/p>\n
Zur Begriffsgeschichte der Euthanasia
<\/i>Das Pr\u00e4fix „eu-“ (gut) und der Wortstamm „thanatos“ (Tod) entstammen dem griechischen Sprach- und Kulturkreis. Im 5. Jahrhundert vor Christus ist die erste Verwendung f\u00fcr das Adverb „euthanatos“ bei dem griechischen Schriftsteller Kratinos belegt, neben Aristophanes einer der bekanntesten attischen Kom\u00f6diendichter. Das Substantiv „euthanasia“ wurde m\u00f6glicherweise erstmalig durch den Poeten Poseidippos (um 300 v. Chr.) verwendet. Bei ihm hei\u00dft es: „Von dem, was von den G\u00f6ttern ein Mensch zu erlangen fleht, w\u00fcnscht er nichts Besseres als den guten Tod“.8 Es geht dabei um den „guten“, den „leichten Tod“ ohne vorangehende schwere Krankheit, z.T. wird dies auch mit dem selbstbestimmten „autothanatos“, dem Freitod als Selbstt\u00f6tung assoziiert.9 Der Begriff wurde von Dichtern, aber auch durch Philosophen mit positiver Konnotation weiter verbreitet. Die Stoiker sahen gerade im Ertragen des bevorstehenden Todes ein wichtiges Signum der Lehre von der seelischen Unersch\u00fctterlichkeit. Auch bei Cicero treffen wir in der Korrespondenz mit seinem Freund Atticus auf den Begriff „euthanasia“, es geht um den ehrenhaften und w\u00fcrdevollen Tod des Geistesmenschen; hier sind auch direkte Rezeptionslinien zu Montaigne und den Humanisten zu sehen. Klassische Vorbilder eines – wenn auch tragischen, so doch w\u00fcrdevollen – Philosophentodes waren die genannten Suizide des Sokrates mit dem Schierlingsbecher und des Seneca (65 n. Chr.).
F\u00fcr Sokrates bedeutete Euthanasie die eng mit einer vern\u00fcnftigen Lebensf\u00fchrung verkn\u00fcpfte, rechtzeitige und richtige Vorbereitung auf den Tod. Bei Seneca spielte in Person von Statius Annaeus auch die Medizin eine Rolle: Nachdem der stoische Denker – ebenso wie Sokrates prim\u00e4r aus politischen Gr\u00fcnden in den Tod getrieben – ein Gift genommen hatte, sich das Ende aber noch nicht einstellte, war es der Arzt und Freund, der durch ein warmes Bad und die Er\u00f6ffnung von Blutgef\u00e4\u00dfen das Sterben beschleunigt haben soll. Peter Paul Rubens (1577-1640) hat die von Tacitus \u00fcberlieferte Todesszene des Seneca in stilisiert-\u00fcbersteigerter Form als Gem\u00e4lde gestaltet (Alte Pinakothek, M\u00fcnchen).
Auch bei anderen Denkern der Bl\u00fctezeit antiker Philosophie lassen sich Positionen finden, die mit besonderer Vorsicht zu interpretieren sind. So tragen Abschnitte im Werk von Platon (427-347 v. Chr.) deutlich staats-utilitaristische Z\u00fcge, wenn er beispielsweise f\u00fcr den Heilgott Asklepios und seine T\u00e4tigkeit als Arzt beschreibt: Todkranke Menschen „glaubte er auch nicht pflegen zu m\u00fcssen, weil er weder sich selbst noch dem Staate n\u00fctzt.“10 In seinem Werk Politeia formulierte Platon weitere Passagen zur Sterbehilfe und vertrat dabei sowohl die aktive als auch die passive Euthanasie. Bei Aristoteles steht die Todesfurcht an zentraler Stelle. Im neunten Kapitel seiner Ethica Nicomachea bezieht er sich im Kontext von Fragen des mutigen Handelns auf den Tod: „Was aber am meisten Furcht erregt ist der Tod. Er ist das Ende, und f\u00fcr den Toten scheint es nichts Gutes und Schlimmes mehr zu geben.“ Sch\u00fcler des Aristoteles entwickelten hingegen auch Konzepte einer „Philosophie des Wohltuns“ und formulierten „Trostgr\u00fcnde“ f\u00fcr Leidende und Sterbende.11
Das antike Verst\u00e4ndnis von Euthanasie als einem „guten Tod“ ist insgesamt sehr vielschichtig und umfasst die folgenden Konzepte: Den „leichten“ Tod ohne vorhergehende Krankheit, das w\u00fcrdevolle Sterben im Sinne des tugendhaften Weisen bzw. eines idealisierten Philosophen-Todes sowie das schnelle Sterben, entweder schmerzlos oder auch ehrenhaft im Krieg. Dar\u00fcber hinaus lassen sich Belege finden, die einen Tod aus der Situation eines \u00fcbervollen Lebensgenusses oder eines „rechtzeitigen“, etwa im Sinne eines „fr\u00fchzeitigen“ Todes (auch in der Jugend) mit dem Begriff Euthanasie belegten.12 Aktive Sterbehilfe von Seiten eines Arztes ist die Ausnahme. Der Suizid, das „freiwillig aus dem Leben gehen“ („sponte ex vita exire“) wurde nicht selten gesch\u00e4tzt. Das Wissen um die Sterblichkeit („memento mori!“) und die Todesverachtung („contemne mortem!“) pr\u00e4gten die geistesgeschichtliche Konzeption eines gelingenden Sterbens. Sehr knapp kann dies auch an der epikureisch gepr\u00e4gten Vorstellung „Wenn wir sind, ist der Tod nicht da, wenn der Tod ist, sind wir nicht da“ abgelesen werden. Diese Formel kann man auch auf die Arztrolle anwenden, da es durchaus Stimmen gab, die Heilkundigen aus Gr\u00fcnden des Renommee eine Abweisung unheilbarer Patienten nahe legten. Hier sind f\u00fcr die Rolle des antiken Arztes strategisch-\u00f6konomische, standesethische, aber auch religi\u00f6s-moralische Aspekte von Bedeutung.<\/p>\n
Sterben und Euthanasie im „christlichen Mittelalter“
<\/i>Am Ende der Antike vereint Jesus als „Christus medicus“ sowohl die Linien der Tempelmedizin des Asklepios als auch den Wertekanon des hippokratischen Eides in seiner Person. Am eindr\u00fccklichsten ist diese Synthese zu erkennen, wenn in mittelalterlichen Codices der hippokratische Eid christlich modifiziert und in Kreuzesform tradiert wird. Als Heiland \u00fcbernimmt er die Rolle des g\u00f6ttlichen, wunder tuenden und Todes m\u00e4chtigen Arztes. Kerngehalt christlicher Lehre ist die \u00dcberzeugung, dass das Leben von Gott stamme und es dem Menschen nicht erlaubt sei, \u00fcber Geburt und Tod zu entscheiden. Dies f\u00fchrt zur Ablehnung von Sterbehilfe oder Euthanasie im antiken Sinne und auch zur \u00c4chtung des Suizids als S\u00fcnde. Das Verbot „Du sollst nicht t\u00f6ten“ ist zentraler Bestandteil des Dekalogs und auch f\u00fcr den mittelalterlichen Arzt g\u00fcltig. Gleicherma\u00dfen einflussreich ist das christliche Verst\u00e4ndnis f\u00fcr die Sozialethik: Die Prinzipien „misericordia“ und „caritas“ werden f\u00fcr humanes Handeln entscheidend. Krankheit oder Schmerz, Leid und Tod sind gottgewollte Pr\u00fcfungen. Die europ\u00e4ische Heilkunde des Mittelalters ist \u00fcberwiegend von christlichen Wertvorstellungen zum Sterben gepr\u00e4gt: Die Di\u00e4tetik als „Lebenskunst“ (Ars vivendi) korrespondiert mit der Sterbekunst. Zu dieser Ars moriendi entwickelt sich eine eigene Literaturgattung: Traktate und Anleitungen f\u00fcr Priester, Angeh\u00f6rige und \u00c4rzte sollen den Menschen rechtzeitig auf das Sterben vorbereiten, da – im Gegensatz zur Antike – zu den am weitesten verbreiteten \u00c4ngsten ein pl\u00f6tzlicher, unvorbereiteter Tod z\u00e4hlte. Gerade das Massensterben mit einem schnellen Tod als Folge von Infektionskrankheiten, gro\u00dfen Seuchenz\u00fcgen und Kriegen trug zu diesen Vorstellungen bei.
Eines der wichtigsten Sterbeb\u00fccher des Sp\u00e4tmittelalters stammt von Johannes Charlier (1363\u20111429), nach seinem Geburtsort Gerson genannt: „Opus tripartitum de praeceptis decalogi, de confessione et de arte moriendi“ (1408). Im letzten Teil des Werks wird der Mensch zur Sterbekunst ermahnt: Er soll sich der Allmacht Gottes zu unterwerfen, nach der alle Menschen sterben m\u00fcssen. Durch diverse Auflagen wurden Gersons Hinweise zum guten Tod weit verbreitet. In der Ars moriendi -Literatur finden sich kunsthistorisch anspruchsvolle und lebensweltlich aussagekr\u00e4ftige Darstellungen. Eine enorme Verbreitung erfuhren auch die kulturhistorisch wie k\u00fcnstlerisch gleicherma\u00dfen interessanten „Totentanz“-Bilder: Der Sensenmann erscheint allen Sterblichen, sei es F\u00fcrst oder Bauer, K\u00f6nig oder Bettler. Selbst der Arzt sah sich auf den Bilderzyklen mit dem, h\u00e4ufig unerwartet schnell eintretenden Tod konfrontiert – auch Mediziner und Philosophen m\u00fcssen das Sterben lernen. Gesellschaftliche Botschaft war die Mahnung zur fr\u00fchzeitigen Vorbereitung auf den Tod sowie der Appell zum guten Leben.13<\/p>\n
Zentrale Vorstellungen zur Euthanasie in der Renaissance
<\/i>Die Staatsutopien der fr\u00fchen Neuzeit greifen wieder antike Vorstellungen zu Sterbehilfe und Euthanasie auf. Wirkm\u00e4chtig f\u00fcr die weitere Geschichte des guten Todes und der Euthanasie sind insbesondere die Werke von Thomas Morus (1478-1535) und Francis Bacon (1561-1626). Bei Morus hei\u00dft es in seiner „Utopia“ von 1516: „Sogar unheilbar Kranken erleichtern sie ihr Los, indem sie sich zu ihnen setzen, ihnen Trost zusprechen und \u00fcberhaupt alle m\u00f6glichen Erleichterungen verschaffen.“ F\u00fcr infauste F\u00e4lle sah Morus jedoch eine „T\u00f6tung auf Verlangen“ vor: „Ist indessen die Krankheit nicht nur unheilbar, sondern dazu noch dauernd qualvoll und schmerzhaft, dann reden Priester und Beh\u00f6rden dem Kranken zu, da er doch allen Anforderungen des Lebens nicht mehr gewachsen, den Mitmenschen zur Last, sich selber unertr\u00e4glich, seinen eigenen Tod bereits \u00fcberlebe, solle er nicht darauf bestehen, die unheilvolle Seuche noch l\u00e4nger zu n\u00e4hren, und nicht z\u00f6gern zu sterben, zumal das Leben, doch nur eine Qual f\u00fcr ihn sei; er solle sich also getrost und hoffnungsvoll aus diesem bitteren Leben wie aus einem Kerker oder aus der Folterkammer befreien oder sich willig von anderen herausrei\u00dfen lassen; daran werde er klug tun, da ja der Tod keinen Freuden, sondern nur Martern ein Ende mache.“ Deutlich ist das Ankn\u00fcpfen an antike Vorstellungen des „Soma- sema“-Konzepts (K\u00f6rper als Gef\u00e4ngnis).
Neu bei Morus – wie sp\u00e4ter auch bei Bacon – ist die Bedingung der Selbstbestimmung (Autonomie); gegen den Willen des Patienten ist Euthanasie also nicht m\u00f6glich. Wer nicht aus eigenem Antrieb seinem Leben ein Ende setzen will, soll uneingeschr\u00e4nkt weiter behandelt werden: „Wen sie damit \u00fcberzeugt haben, der endigt sein Leben entweder freiwillig durch Enthaltung von Nahrung oder wird eingeschl\u00e4fert und findet Erl\u00f6sung, ohne vom Tode etwas zu merken. Gegen seinen Willen aber t\u00f6ten sie niemanden, und sie pflegen ihn deshalb auch nicht weniger sorgf\u00e4ltig.“14 Die Wechselwirkung von autonomem Wunsch, der Option und dem „Zureden“ wurde bei Morus jedoch nicht weiter hinterfragt. Endg\u00fcltige Interpretationen seiner „Utopie“ in Richtung eines Idealzustandes oder eines abschreckenden Beispiels bleiben insgesamt sehr schwierig.
Francis Bacon unterschied zwischen einer „Euthanasia interior“, bei der es um die seelische Vorbereitung auf den Tod geht, und einer „Euthanasia exterior“, mit der Aufgabe, dem leidenden Menschen sein Lebensende leichter und schmerzloser zu bereiten: „Ferner halte ich es der Pflicht eines Arztes gem\u00e4\u00df, dass er nicht nur die Gesundheit wiederherstelle, sondern dass er auch die Schmerzen und Qualen der Krankheit lindere, und das nicht nur, wenn jene Linderung des Schmerzes als eines gef\u00e4hrlichen Zufalles zur Wiederherstellung der Gesundheit dient und beitr\u00e4gt; sondern auch dann, wenn ganz und gar keine Hoffnung mehr vorhanden, und doch aber durch die Linderung der Qualen ein mehr sanfter und ruhiger \u00dcbergang aus diesem zu jenem Leben verschafft werden kann.“15
Thomas Morus, Francis Bacon und andere Theoretiker fanden mit ihren Ideen zur Selbstbestimmung bei den \u00c4rzten der Fr\u00fchen Neuzeit jedoch nur geringen Widerhall; eine systematische Bearbeitung des Themengebietes Sterben erfolgte in der Medizin erst wieder im 18. und insbesondere Anfang des 19. Jahrhunderts.<\/p>\n
Sterben nach der Aufkl\u00e4rung:\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/i>Konzepte zu Beginn des 19. Jahrhunderts
„Euthanasia, oder von den H\u00fclfen, ertr\u00e4glich zu sterben“ – so lautete ein separates Kapitel im „Entwurf einer allgemeinen Therapie“ von Johann Christian Reil (1759-1813).16 F\u00fcr den Autor als Arzt und Psychiater war der Sterbende „eine heilige Sache, f\u00fcr die wir Alles zu thun schuldig sind, was Vernunft und Religion gebietet, von dem wir alle unangenehmen Eindr\u00fccke, physische und moralische, abwenden m\u00fcssen, so weit es uns m\u00f6glich ist.“17 Als \u00e4rztliche Pflicht und allgemeine Maxime formulierte Reil: „Man sorge daf\u00fcr, dass der Mensch am nat\u00fcrlichen Tod sterbe, der sanft ist.“18 Um diese Euthanasie zu bewirken, sollten die Plagen der Krankheit gemildert und die Seele gest\u00e4hlt werden, damit sie mit kraftvoller Resignation den Tod erduldet oder das Bewusstsein desselben verdunkelt. Zehn Jahre danach erschien im Zuge einer wachsenden Besch\u00e4ftigung \u00e4rztlicher Autoren mit dem Problemkreis Tod und Sterbebegleitung das Werk „De euthanasia medica“ von Karl Friedrich Heinrich Marx (1796-1877).19 Euthanasie und die Hilfe beim Sterben werden hier sogar als eine grundlegende Tugend \u00e4rztlichen Handelns verstanden: „Tria sunt officia medici: prophylaxis, curatio, euthanasia“ (1826). Die Medizin wandte sich wieder zunehmend den Problemen am Lebensende zu.
Ein weiteres Dezennium sp\u00e4ter proklamierte Christoph Wilhelm Hufeland (1762-1836) in seinem Werk „Enchiridion medicum“ (1836): „Nicht blos heilen, sondern auch bei unheilbaren Krankheiten das Leben erhalten und Leiden erleichtern, ist die Pflicht und ein grosses Verdienst des Arztes (…)“. Der mit Kant in Korrespondenz stehende K\u00f6nigliche Leibarzt Hufeland setzte Medizin und Arzt jedoch klare Grenzen: „Er soll und darf nichts anderes tun, als Leben erhalten; ob es ein Gl\u00fcck oder Ungl\u00fcck sei, ob es Wert habe oder nicht, dies geht ihn nichts an (…)“. Interessant ist die Antizipation der drohenden „schiefen Ebene“ in den unmittelbar danach folgenden Passagen: „(…) und maasst er sich einmal an, diese R\u00fccksicht mit in sein Gesch\u00e4ft aufzunehmen, so sind die Folgen unabsehbar, und der Arzt wird der gef\u00e4hrlichste Mensch im Staate; denn ist einmal diese Linie \u00fcberschritten, glaubt sich der Arzt einmal berechtigt, \u00fcber die Notwendigkeit eines Lebens zu entscheiden, so braucht es nur stufenweise Progressionen, um den Unwert und folglich die unn\u00f6tigkeit eines Menschenlebens auch auf andere F\u00e4lle anzuwenden.“20 Sukzessive zunehmende Gefahren bei der Einf\u00fchrung von Sterbehilfe wurden bereits im 19. Jahrhundert klar beschrieben – 100 Jahre sp\u00e4ter sollten sie bittere Realit\u00e4t werden.<\/p>\n
Debatten zur Euthanasie vom 19. zum 20. Jahrhundert
<\/i>Die Medizin in der zweiten H\u00e4lfte des 19. Jahrhunderts war zunehmend naturwissenschaftlich orientiert. Experimentelle Physiologie, pathologische Anatomie und Zellularpathologie sowie auch die neue Evolutionstheorie wurden zu Leitmodellen. In den biologischen Konzepten der „Einheitstheorie des Lebens“ (Monismus) etwa von Ernst Haeckel (1834-1919) spielte die „Ausscheidung der Schwachen“ eine bedeutende Rolle. Die Ausbreitung von Gro\u00dfkliniken und eine zunehmende „Labormedizin“ bestimmten das Bild der Heilkunde und f\u00fchrten dazu, dass Kranke in manchen Bereichen eher als Objekte, denn als individuelle Patienten behandelt wurden. Sterben und Tod hatten in einer zunehmend naturwissenschaftlich gepr\u00e4gten Medizin mit materialistisch-s\u00e4kularer Perspektive wenig Raum.
Mit dem Reichsstrafgesetzbuch wurde 1871 der \u00a7 216 zum Gesetz und aktive Sterbehilfe untersagt. F\u00fcr die T\u00f6tung auf ausdr\u00fcckliches Verlangen sah der Paragraph „Gef\u00e4ngnis nicht unter drei Jahren“ vor. Im sozialethischen Diskurs zum Themenkreis Sterbehilfe gewannen in der Folge Werke von Alfred Ploetz, Alexander Tille und Adolf Jost an Bedeutung. In seiner Schrift „Das Recht auf den eigenen Tod“, die im Jahr 1895 in G\u00f6ttingen als „sociale Studie“ erschien, propagierte Jost vereinfacht utilitaristisches Gedankengut in Bezug auf das Lebensende. Er stellte die Frage, ob es „F\u00e4lle [gibt], in welchen der Tod eines Individuums sowohl f\u00fcr dieses selbst als auch f\u00fcr die menschliche Gesellschaft \u00fcberhaupt w\u00fcnschenswerth ist“ und relativierte auf diese Weise ein striktes Lebensrecht. Das „Problem der unheilbar geistig und k\u00f6rperlich Kranken“ sah er aus mathematisch-\u00f6konomischer Perspektive und machte Ende des 19. Jahrhunderts Einschr\u00e4nkungen f\u00fcr den „Wert des Lebens“.
Seit der Jahrhundertwende vertraten auch der Eugeniker und Initiator der rassenhygienischen Bewegung Alfred Ploetz (1860-1940) sowie der „Sozialaristokrat“ Alexander Tille (1866-1912) immer offensiver Gedanken in Richtung der „Z\u00fcchtung einer starken Rasse“. Im Vorfeld des Ersten Weltkriegs wurden h\u00e4ufig Debatten zur Sterbehilfe gef\u00fchrt. Der „Deutsche Monistenbund“, eine 1906 gegr\u00fcndete Vereinigung von Wissenschaftlern unter der \u00c4gide von Haeckel und Wilhelm Ostwald (1853-1932) sowie insbesondere die Zeitschrift „Das monistische Jahrhundert“ wurden einflussreich. 1913 erschien dort ein Entwurf f\u00fcr ein Gesetz zur Regelung der Sterbehilfe. „\u00a7 1“ dieses Vorschlags von dem jungen, selbst kranken Bundesmitglied Roland Gerkan forderte: „Wer unheilbar krank ist, hat das Recht auf Sterbehilfe (Euthanasie)“. Aktive Sterbehilfe sollte einer Beh\u00f6rde gemeldet werden und straflos bleiben. Dieser Entwurf in acht Paragraphen f\u00fchrte zu Diskussionen und Gegenstellungnahmen, fand aber auch einige prominente F\u00fcrsprecher. Im Zuge des Ersten Weltkrieges und der resultierenden Wirtschaftskrisen radikalisierte sich die Debatte weiter und wies immer st\u00e4rker eine biologistische Orientierung und sozialdarwinistische Tendenzen auf.<\/p>\n
Entwicklungen zur „Euthanasie“ im NS-Staat
<\/i>Dies war der intellektuelle N\u00e4hrboden, auf dem der Leipziger Jurist Karl Binding (1841-1920) und der Freiburger Psychiater Alfred Hoche (1865-1943) im Jahr 1920 das Werk „Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens. Ihr Ma\u00df und ihre Form“ ver\u00f6ffentlichten. Schon zwei Jahre sp\u00e4ter wurde eine zweite Auflage notwendig, der Traktat der angesehenen Lehrstuhlinhaber Binding und Hoche avancierte zur einflussreichen „Fachposition“ und zum viel zitierten Schl\u00fcsselwerk im Vorfeld nationalsozialistischer „Euthanasie“. Eine „Freigabe der T\u00f6tung“ sollte f\u00fcr drei Gruppen ins Auge gefasst werden: „unrettbar Verlorene“ mit dem „Wunsch nach Erl\u00f6sung“, „unheilbar Bl\u00f6dsinnige“, deren Leben „absolut zwecklos“ sei sowie „geistig gesunde Pers\u00f6nlichkeiten, die durch irgendein Ereignis, etwa sehr schwere, zweifellos t\u00f6dliche Verwundung, bewusstlos geworden sind“. Diese dritte Gruppe w\u00fcrde, „wenn sie aus ihrer Bewusstlosigkeit noch einmal erwachen sollten“ ja ohnehin nur „zu einem namenlosen Elend erwachen (…)“.21 – Vom „Recht auf den eigenen Tod“ bei Jost f\u00fchrte der Weg zum „Recht auf T\u00f6tung“ durch den Staat: Todkranke und Bewusstlose mussten nach Binding nicht einmal mehr einwilligen, in vielen F\u00e4llen sei „die Beseitigung der Qual (…) auch Heilwerk“. Hoche verwendete seinerseits abwertende Termini wie „geistig Tote“, „Schw\u00e4chlinge aller Sorten“, „minderwertige Elemente“ oder „Defektmenschen“, und unterstrich die wirtschaftliche Belastung durch „halbe, Viertels und Achtels-Kr\u00e4fte“.
Es gab zwar noch medizinethische Positionen, die diese Klassifizierungen kritisierten und sich \u00fcberwiegend an christlichen Werten orientierten, aber auch beispielsweise an der Zeitschrift „Ethik“, die von 1922 bis 1938 durch den Hallenser Physiologen und Medizinethiker Emil Abderhalden (1877-1950) herausgegeben wurde, ist die „schiefe Ebene“ der Debatte klar zu erkennen: Ein zun\u00e4chst noch pluralistisches Meinungsspektrum zu Ende der 20er Jahre wich zunehmend nationalsozialistisch gef\u00e4rbten Positionen und f\u00fchrte zur biologistischen Vorstellung einer „Kollektivethik“ des „Volksk\u00f6rpers“. Der Trend der Medizinethik ging vom Prinzip „Salus aegroti suprema lex (esto)“ zum „Salus publica“, von der F\u00fcrsorge f\u00fcr das Einzelwohl hin zur Vorsorge f\u00fcr den Staatsnutzen.22 Im totalen System des Nationalsozialismus wurde der Arzt in der Tat – wie bereits von Hufeland warnend antizipiert – zum „gef\u00e4hrlichsten Menschen“ im Staate. Die \u00fcber 200.000 „Euthanasie“-Morde in Deutschland – hinzu kommen noch „Aktionen“ in den besetzten Gebieten – geh\u00f6ren zu den schlimmsten Kapiteln der Medizingeschichte. Sozialdarwinismus und Biologismus des ausgehenden 19. Jahrhunderts vereinten sich im diktatorischen Staat mit Konzepten von „lebensunwertem Leben“ und „Euthanasie“, die das Ermorden aus staatlichem Kalk\u00fcl verschleiern sollten. Der NS-Staat versuchte durch den „gewaltigsten Aufartungsproze\u00df“ nicht nur die so genannten „Erbkrankheiten“, sondern auch die „Asozialen“ fl\u00e4chendeckend „auszumerzen“. Die Politik f\u00fchrte von der Sterilisationgesetzgebung \u00fcber den geheimen F\u00fchrererlass zum „Gnadentod“ hin zum Genozid an „fremdrassigen“, j\u00fcdischen und ausl\u00e4ndischen Menschen.23 Die „Ethik“ im Nationalsozialismus tr\u00e4gt durchaus Verantwortung f\u00fcr die Entwicklung einer „Medizin ohne Menschlichkeit“ und die Abgr\u00fcnde der „Euthanasie“.<\/p>\n
Aspekte der Debatten um Sterbehilfe nach 1945
<\/i>Die Pervertierung der Euthanasia als „Gnadentod“ bis zum Mord an Kindern, Kranken und Behinderten f\u00fchrte nach dem Zweiten Weltkrieg zu einer schwierigen Auseinandersetzung mit dem Thema Sterbehilfe in Deutschland. Der \u00c4rzteprozess von 1946\/47 zeigte zwar die Ausma\u00dfe der „Euthanasie“, aber Verdr\u00e4ngung, Tabuisierung und eine erst seit Anfang der 1980er Jahre langsam wieder einsetzende Diskussion bildeten die Rahmenbedingungen des heiklen Feldes.24 Die Fortschritte bei der Intensiv und Transplantationsmedizin, Kontroversen \u00fcber Behandlungsverzicht oder etwa das Hirntod Konzept f\u00fchrten zu Neuauflagen der Diskussion um die Grenzen \u00e4rztlichen Handelns. Seit zwanzig Jahren wird immer wieder erbittert um rechtlich wie ethisch legitime Formen von Sterbehilfe und die M\u00f6glichkeit der T\u00f6tung auf Verlangen gestritten. Die Diskussion entbrannte dabei insbesondere an Pr\u00e4ferenz – utilitaristischen Positionen, die einen Lebenswert an F\u00e4higkeiten binden und aktive Sterbehilfe in besonderen F\u00e4llen offen durchgef\u00fchrt sehen wollten. Der medizinische Fortschritt wie auch gesellschaftliche Rahmenbedingungen mit demographischen Faktoren, Mittelknappheit und Rationalisierung sind Anlass f\u00fcr eine kritische Hinterfragung von Entscheidungen am Lebensende. Umso deutlicher wird die Notwendigkeit einer modernen Ars moriendi nova, der sozialen Verankerung von Begleitung und Hilfe im Sterbeprozess in einer \u00fcbergreifenden Sterbekultur. Neue Ans\u00e4tze mit dem wichtigen Engagement in Hospizen, Palliativstationen oder Support-Diensten sind positive, aber strukturell immer noch nicht ausreichend unterst\u00fctzte Formen. Die Bundes\u00e4rztekammer hat zuletzt 2004 in den „Grunds\u00e4tzen zur \u00e4rztlichen Sterbebegleitung“ Anregungen und Rahmenrichtlinien f\u00fcr einen reflektierten Umgang mit dem Sterben zwischen Selbst- und Fremdbestimmung gegeben, aktive Sterbehilfe wird dabei konsequent ausgeschlossen.25 Rationalisierung und Kommerzialisierung bleiben jedoch immanente Risiken f\u00fcr die Qualit\u00e4tssicherung jedes Gesundheitswesens, die Gesellschaft muss dem Lebensende noch mehr Aufmerksamkeit widmen: Das Zerrbild eines „sozialvertr\u00e4glichen Fr\u00fchablebens“ und seine – „selbstbestimmte“ – Beschleunigung ist eine best\u00e4ndige Gefahr. Bereits der Asklepios-Mythos verwies auf die Gefahr der \u00d6konomisierung der Sterbephase. Zeus bestrafte den Heilgott \u00c4skulap f\u00fcr einen Frevel: Asklepios erweckte einen Toten zum Leben – und nahm daf\u00fcr sogar Geld an. Zwei gro\u00dfe Probleme der Medizin der Gegenwart, die M\u00f6glichkeiten zur unreflektierten Lebensverl\u00e4ngerung durch die Mittel moderner Intensivmedizin sowie die drohende Bewertung des Lebensrechtes aus finanziellen Interessen wurden schon lange gesehen. Im Mythos wurde Asklepios von Zeus letztlich get\u00f6tet.
Ein selbstbestimmter Tod ist in der Gegenwart zum Brennpunkt gesellschaftlicher und medizinethischer Debatten geworden. Sterbehilfe und Euthanasie werden nicht zuletzt durch die gesetzlichen \u00c4nderungen in den Niederlanden und Belgien, aber auch durch F\u00e4lle von Patientent\u00f6tungen und Initiativen zur rechtlichen Liberalisierung in Deutschland kontinuierlich thematisiert. Neben das sokratische „Cognosce te ipsum“ als Selbsterkenntnis menschlicher Sterblichkeit und aufgekl\u00e4rter Existenz tritt in manchen Diskussionen der Gegenwart ein unkritisches oder apodiktisches „Bestimme dich selbst“. Die Argumentation mit Selbstbestimmung hat dabei auch ambivalente Seiten und verf\u00fchrerisches Potenzial, historische und anthropologische Aspekte werden nicht ausreichend ber\u00fccksichtigt. Die Medizin muss ebenso wie die Philosophie das Sterben kontinuierlich reflektieren und immer wieder neu „lernen“. H\u00e4ufig wird vergessen, dass die Freiheit von Schmerz und existenzieller Angst Bedingung der M\u00f6glichkeit f\u00fcr eine autonome Entscheidung und das Sterben in W\u00fcrde ist. Nicht die rechtliche Liberalisierung oder eine Freigabe der T\u00f6tung auf Verlangen, sondern der weitere Ausbau klinischer und ambulanter Versorgung, von Palliativmedizin und Hospizdiensten sowie professionelles und ehrenamtliches Engagement sollten als entscheidende Desiderate einer neuen Sterbekultur gesehen werden.
*\u00a0Der Beitrag ist Rolf Winau (1927-2006) gewidmet, langj\u00e4hriger Direktor des Instituts f\u00fcr Geschichte der Medizin der Freien Universit\u00e4t Berlin und Gr\u00fcnder des Zentrums f\u00fcr Human- und Gesundheitswissenschaften der Berliner Hochschulmedizin. Prof. Dr. med. Dr. phil. Rolf Winau ver\u00f6ffentlichte auch eine Reihe von wichtigen Fachbeitr\u00e4gen zum Themengebiet „Tod und Sterben“.<\/p>\n
1\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Montaigne (1998), Erstes Buch (3), 20.
2\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Ari\u00e8s (1976), S. 14, vgl. auch Winau (1984a), S. 16.
3\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Kurtz\/Boardman (1985)
4\u00a0\u00a0 Nicht immer wenn der Begriff Kaiserschnitt (Sectio caesarea) gebraucht wird, ist dabei seit Julius C\u00e4sar eine reale Geburt auf diesem dramatischen Wege gemeint, sondern die besondere Art\u00a0des Eingriffs an der Lebensgrenze sollte autorit\u00e4tssteigernde Wirkung entfalten. Vgl. auch Sch\u00e4fer (1999).
5\u00a0Vgl. Diller (1994), Lichtenthaeler (1984), S. 19, Deichgr\u00e4ber (1983) und Edelstein (1969).
6\u00a0Diller (1994), S. 9.
7 \u00a0Siehe auch Siefert (1973) und Leven (1997).
8 \u00a0Vgl. generell Frewer\/Winau (2002), hier: S. 18-20.
9\u00a0Zum Themenkreis Suizid in der Antike siehe insbesondere Hooff (1990).
10\u00a0Platon (1958), S. 138-139.
11\u00a0Vgl. Deichgr\u00e4ber (1983), S. 55.
12\u00a0Frewer\/Winau (2002).
13\u00a0Zentralinstitut (1998), Imhof (1998) und Frey et al. (2000).
14\u00a0Morus (1960), S. 81.
15\u00a0Bacon (1783), S. 394-395.
16\u00a01816 posthum erschienen.
17\u00a0Reil (1816), S. 576.
18\u00a0Reil (1816).
19\u00a0Marx (1826).
20\u00a0Hufeland (1836), S. 716-717.
21\u00a0Binding\/Hoche (1920). Siehe hierzu auch Winau (1984b) sowie die Beitr\u00e4ge in Riha (2005).
22\u00a0Siehe Frewer\/Eickhoff (2000) und zur Zeitschrift „Ethik“ Frewer (2000).
23\u00a0Als \u00dcberblick zu den hier nur in Grundz\u00fcgen darstellbaren historischen und ethischen Aspekten siehe Frewer\/Eickhoff (2000).
24\u00a0Vgl. Akademie (2000) sowie Engelhardt (2000) und Frewer\/Eickhoff (2000).
25\u00a0Siehe Bundes\u00e4rztekammer (2004); Richtlinien waren bereits 1979 und 1993 verabschiedet worden, Grunds\u00e4tze erstmals 1998.
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<\/b>Literatur\u00a0\u00a0
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