Unter ethischen Aspekten ist die niederl\u00e4ndische Praxis der Sterbehilfe der deutschen vorzuziehen<\/p>\n
Aus: vorg\u00e4nge Nr.175, (Heft 2\/2006), S.108-116<\/p>\n
Die Praxis der Sterbehilfe in den Niederlanden unterscheidet sich von der in Deutschland zun\u00e4chst durch das, durch das sie sich von der Praxis fast aller anderen L\u00e4nder unterscheidet, n\u00e4mlich durch die vergleichsweise hohe Zahl von Akten \u00e4rztlicher direkter aktiver Sterbehilfe (im folgenden zu „aktive Sterbehilfe“ abgek\u00fcrzt) bei unheilbar Schwerkranken. Aufgrund der in ungef\u00e4hr f\u00fcnfj\u00e4hrigem Abstand erfolgenden fl\u00e4chendeckenden Erhebungen zur Situation der Sterbehilfe in den Niederlanden l\u00e4sst sich sagen, dass in den Niederlanden relativ konstant in 2000 bis 3000 F\u00e4llen pro Jahr aktive Sterbehilfe auf ausdr\u00fcckliches Verlangen eines unheilbar Kranken ausgef\u00fchrt wird, in ungef\u00e4hr 1000 F\u00e4llen aktive Sterbehilfe ohne ausdr\u00fcckliches Verlangen eines unheilbar Kranken. (Diese Konstanz widerlegt den vielfach erhobenen Vorwurf, mit der Legalisierung der aktive Sterbehilfe sei ein Abrutschen auf einer „schiefen Ebene“ unvermeidlich.) Allerdings werden nicht alle dieser F\u00e4lle gemeldet, so dass die Zahlen in den Jahresberichten der \u00dcberwachungskommissionen niedriger liegen. Laut Jahresbericht der zust\u00e4ndigen \u00dcberwachungskommission in den Haag lag im Jahr 2005 die Zahl der gemeldeten F\u00e4lle aktiver Sterbehilfe in den Niederlanden bei 1.933. Im Jahr zuvor waren es 1.886 F\u00e4lle. Die weitaus gr\u00f6\u00dfte Zahl derjenigen, die um aktive Sterbehilfe nachsuchten (1.713 Patienten) litt an Krebs. In 1.585 F\u00e4llen ist die Sterbehilfe in der Wohnung des Patienten durchgef\u00fchrt worden, in den restlichen F\u00e4llen bei Angeh\u00f6rigen, in Krankenh\u00e4usern oder Pflegeheimen. In drei F\u00e4llen sahen die \u00dcberwachungsgremien gesetzliche Vorschriften verletzt, allerdings wurden laut niederl\u00e4ndischen Medienberichten keine Strafverfahren er\u00f6ffnet.
Im Gegensatz dazu muss man davon ausgehen, dass in Deutschland F\u00e4lle \u00e4rztlicher aktiver Sterbehilfe mit oder ohne Verlangen des unheilbar Kranken selten sind. Nach den Ergebnissen einer repr\u00e4sentativen Befragung deutscher \u00c4rzte von 1996 wird die Frage, ob sie F\u00e4lle aktiver Sterbehilfe w\u00e4hrend ihrer medizinischen Berufsaus\u00fcbung erlebt h\u00e4tten, von nur 6,4 % der Krankenhaus\u00e4rzte und von 10,5 % der niedergelassenen \u00c4rzte bejaht. Es ist allerdings nicht auszuschlie\u00dfen, dass die realen Zahlen h\u00f6her sind, da F\u00e4lle von aktiver Sterbehilfe leicht als aktive indirekte Sterbehilfe getarnt werden k\u00f6nnen, z. B. indem h\u00f6here als zum Zweck der Schmerzlinderung erforderliche Dosen Morphin oder zweckdienliche Dosen mit der – schwer zu \u00fcberpr\u00fcfenden – Intention der Lebensbeendigung gegeben werden.
Analoges gilt f\u00fcr die F\u00e4lle von \u00e4rztlicher Beihilfe zum Suizid bei unheilbar Kranken. Nach den Erhebungen von van der Wal und van der Maas beliefen sie sich f\u00fcr die Niederlande im Jahr 1990 wie im Jahr 1995 auf ungef\u00e4hr 400 F\u00e4lle. Obwohl eine entsprechende Ziffer f\u00fcr Deutschland nicht bekannt ist, ist zu vermuten, dass sie geringer ist – nicht zuletzt deshalb, weil in Deutschland die \u00e4rztliche Beihilfe zum Suizid, obwohl sie anders als in den Niederlanden nicht generell mit Strafe bedroht ist, als standeswidrig gilt und bei Bekanntwerden (wie im Fall Hackethal) standesrechtliche Sanktionen nach sich ziehen kann.
Insgesamt gehen die\u00a0 beiden L\u00e4nder in der Sterbehilfe also deutlich verschiedene Wege. W\u00e4hrend in den Niederlanden alle Varianten der Sterbehilfe eine gewisse Rolle spielen, sind die M\u00f6glichkeiten der Sterbehilfe in Deutschland begrenzt, wobei interessanterweise nicht nur die objektiv rechtlichen Regelungen die Hauptrolle spielen, sondern auch die – oft unbegr\u00fcndeten – Bef\u00fcrchtungen von \u00c4rzten, sich durch Sterbehilfe strafbar zu machen.
So zeigt sich immer wieder, dass vielen deutschen \u00c4rzten nicht bekannt ist, dass der Abbruch einer lebenserhaltenden Behandlung entsprechend dem ausdr\u00fccklichen oder mutma\u00dflichen Willen des Patienten nicht nur rechtlich zul\u00e4ssig, sondern eine Weiterbehandlung gegen den Willen des Patienten rechtlich unzul\u00e4ssig ist und streng genommen den Tatbestand der K\u00f6rperverletzung erf\u00fcllt. Eine einmal aufgenommene lebensverl\u00e4ngernde Behandlung muss nach denselben rechtlichen Kriterien abgebrochen werden, nach denen auch eine Behandlung von vornherein nicht aufgenommen werden darf. Zwar ist die Nichtaufnahme einer Behandlung f\u00fcr \u00c4rzte und Pflegekr\u00e4fte in der Regel leichter zu bew\u00e4ltigen als ein Abbruch einer einmal aufgenommenen Behandlung. Mit der Aufnahme der Behandlung wird eine Rollenbeziehung zum Patienten eingegangen, die bei der Nichtaufnahme einer Behandlung nicht in derselben Weise vorliegt. Au\u00dferdem ist der Abbruch einer Behandlung vielfach mit einem aktiven Tun verbunden, etwa dem Ausschalten eines Beatmungsger\u00e4ts. Aber diesen Differenzen stehen keine entsprechende Differenzen auf der normativen Seite gegen\u00fcber. F\u00fcr die Nichtweiterf\u00fchrung einer einmal aufgenommen lebensverl\u00e4ngernden Behandlung ist der Wille des Patienten in genau derselben Weise verbindlich wie f\u00fcr die Nichtaufnahme einer lebensverl\u00e4ngernden Behandlung. Und der Abbruch einer einmal aufgenommen Behandlung gilt rechtlich nicht als aktive, sondern als passive Sterbehilfe.
Obwohl die Akzeptanz der aktiven Sterbehilfe in der Bev\u00f6lkerung nur wenig geringer ist als in den Niederlanden, sto\u00dfen Initiativen zu einer auch nur begrenzten rechtlichen Zulassung der aktiven Sterbehilfe bisher auf Widerstand, besonders von Seiten der Politik und der \u00e4rztlichen Standespolitik. Einige \u00c4rztefunktion\u00e4re erkl\u00e4ren sich zwar \u00f6ffentlich bereit, eigenen Nahestehenden gegebenenfalls aktive Sterbehilfe zu leisten, lehnen aber nichtsdestoweniger eine allgemeine Praxis (bzw. eine legitimierte Praxis) – zumeist aus Furcht vor m\u00f6glichen „Dammbr\u00fcchen“ – ab. Der 1986 von einem mehrheitlich eher konservativ besetzten Arbeitskreis aus Professoren des Strafrechts und der Medizin vorgelegte Entwurf eines Gesetzes \u00fcber Sterbehilfe, der eine Strafbefreiungsklausel f\u00fcr bestimmte eng begrenzte F\u00e4lle aktiver Sterbehilfe auf Verlangen vorsah, ist schnell in den Schubladen verschwunden. Au\u00dfer von Seiten der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Humanes Sterben scheint gegenw\u00e4rtig kein sp\u00fcrbares Interesse zu bestehen, ihn aus der Schublade hervorzuholen.<\/p>\n
Wie ist die Divergenz zwischen den zwei benachbarten L\u00e4ndern ethisch zu bewerten? Ich teile nicht die vielfach vertretene Auffassung, dass die aktive Sterbehilfe ein grunds\u00e4tzliches ethisches Minus gegen\u00fcber der passiven und aktiv indirekten Sterbehilfe verdient oder aus grunds\u00e4tzlichen Gr\u00fcnden verworfen werden muss. Wenn Einw\u00e4nde gegen die aktive Sterbehilfe zu erheben sind, dann eher aus pragmatischen als aus prinzipiellen Gr\u00fcnden.
Prima facie scheint es f\u00fcr die moralische Beurteilung einen erheblichen Unterschied zu machen, ob eine bestimmte Folge – hier der Tod des Patienten – als Folge eines aktiven Eingreifens oder eines blo\u00dfen Geschehenlassens eintritt. Schon die kausale Lage scheint unvergleichbar. Das eine Mal scheinen die Kausallinien vom menschlichen Eingreifen auszugehen, das andere Mal von den nat\u00fcrlichen Todesursachen, ohne jede kausale Beteiligung des Unt\u00e4tigen. Dieser Eindruck t\u00e4uscht jedoch. Bei n\u00e4herem Hinsehen zeigt sich, dass auch das Unt\u00e4tigbleiben dessen, der blo\u00df passive Sterbehilfe leistet, kausal an dem Geschehen beteiligt ist. Sein Unt\u00e4tigbleiben hat zur Folge, dass der Patient fr\u00fcher stirbt, als er andernfalls sterben w\u00fcrde.\u00a0 W\u00fcrde der Arzt eingreifen, w\u00fcrde der Patient l\u00e4nger leben.
Gelegentlich wird die ethische Differenzierung dadurch begr\u00fcndet, dass sich aktive und passive Sterbehilfe in der zugrunde liegenden Absicht unterscheiden. Bei einer aktiven Sterbehilfe sei der Tod des Patienten beabsichtigt, w\u00e4hrend er bei der passiven Sterbehilfe in der Regel nicht beabsichtigt sei. Aber auch dann, wenn man der Absicht eines Verhaltens (und nicht nur den vorausgesehenen Folgen) ethisches Gewicht zugesteht, l\u00e4sst sich damit eine entsprechende ethische Unterscheidung nicht begr\u00fcnden. Von einem „Geschehenlassen“ sprechen wir nur dann, wenn die Folgen nicht nur das erwartete, sondern auch das angestrebte Resultat des jeweiligen Verhaltens sind. Jedes Verhalten, das sich als passive Sterbehilfe versteht, hat notwendig die Nicht-Verl\u00e4ngerung des Lebens des Patienten zum Ziel, d. h. einen fr\u00fcheren Todeseintritt, als er andernfalls zu erwarten w\u00e4re. Selbstverst\u00e4ndlich wird dieses Ziel dabei nicht als letztes Ziel angestrebt. Es wird nur als Zwischenziel angestrebt, das seinerseits im Dienste der Leidensminderung steht. Aber das \u00e4ndert nichts daran, dass es als Mittel angestrebt und als solches gewollt wird. Die moralische Ungleichbehandlung von aktiver und passiver Sterbehilfe l\u00e4sst sich deshalb nicht darauf zur\u00fcckf\u00fchren, dass der Tod einmal beabsichtigt, das andere Mal lediglich vorausgesehen ist.
F\u00fcr die weitere Diskussion empfiehlt es sich, zwischen drei verschiedenen Formen der aktiven Sterbehilfe unterscheiden. Es wird dabei jeweils vorausgesetzt, dass sich der Patient in einem schweren und irreversiblen Leidenszustand befindet.<\/p>\n
1. aktive Sterbehilfe auf ausdr\u00fcckliches Verlangen eines urteilsf\u00e4higen und seine Situation erfassenden Patienten;
2. aktive Sterbehilfe ohne ausdr\u00fcckliches Verlangen bei einem nicht oder nur eingeschr\u00e4nkt urteilsf\u00e4higen und seine Situation nicht vollst\u00e4ndig erfassenden Patienten;
3. aktive Sterbehilfe ohne ausdr\u00fcckliches Verlangen bei einem urteilsf\u00e4higen und seine Situation erfassenden Patienten.
Nach den niederl\u00e4ndischen Erhebungen wird aktive Sterbehilfe in den Niederlanden in allen drei Formen ausge\u00fcbt, wobei die letzte Form wohl nur einige wenige F\u00e4lle betrifft. Leider sind die Ausk\u00fcnfte der Erhebungen gerade in diesem heiklen Punkt unklar. Es ist offensichtlich, dass\u00a0 gegen die dritte Form sehr viel schwerwiegendere ethische Einw\u00e4nde sprechen als gegen die zweite, gegen diese wiederum sehr viel schwerwiegendere als gegen die erste.
Nach meiner – von vielen Ethikern geteilten –\u00a0 Auffassung ist die dritte Form ethisch eindeutig inakzeptabel, die zweite bedenklich, die erste mit Einschr\u00e4nkungen akzeptabel.
Warum ist die erste Form akzeptabel (zu den Einschr\u00e4nkungen komme ich sp\u00e4ter)? Deshalb, weil mit der Existenz einer Praxis der aktiven Sterbehilfe auf Verlangen die Optionen des Patienten f\u00fcr den Fall eines schweren Leidenszustands wesentlich erweitert werden. Er hat mehr Wahlm\u00f6glichkeiten – sowohl in der akuten Situation unheilbarer Krankheit als auch in gesunden Zeiten, in denen er sich m\u00f6glicherweise vor einer schweren letzten Lebensphase \u00e4ngstigt. Nicht nur f\u00fcr den realen, sondern schon f\u00fcr den potentiellen Patienten kann das Wissen um die M\u00f6glichkeit, gegebenenfalls auf aktive Sterbehilfe als ultima ratio der Leidensbegrenzung rechnen zu k\u00f6nnen, eine gute Nachricht sein. Die Tatsache, dass die \u00fcberwiegende Mehrheit der \u00c4rzte in Deutschland zu einer aktiven Sterbehilfe nicht bereit ist, wird – zumindest nach meiner Erfahrung – von den Patienten keineswegs durchg\u00e4ngig mit Erleichterung aufgenommen. Denn weder die Alternativen einer lediglich passiven Sterbehilfe oder die einer Leidenslinderung durch palliativmedizinische Ma\u00dfnahmen bieten in jedem Fall einen Ausweg. Ein Behandlungsabbruch mit der Folge eines m\u00f6glicherweise lang hinausgezogenen Sterbeprozesses kann durchaus beschwerlicher und qualvoller als der k\u00fcnstlich verk\u00fcrzte sein. Und auch die beeindruckenden M\u00f6glichkeiten der Palliativmedizin bieten nicht immer eine Alternative – erstens deshalb, weil die Entwicklung der Palliativmedizin in den Niederlanden wie in Deutschland noch in den Anf\u00e4ngen steckt und ihr Potential l\u00e4ngst nicht \u00fcberall zur Verf\u00fcgung steht, und zweitens deshalb, weil in einem kleinen, aber bedeutsamen Teil der F\u00e4lle auch die fortgeschrittenste Palliativmedizin machtlos ist gegen Schmerz, Atemnot, \u00dcbelkeit und andere krankheitsbedingte Leiden, die die letzte Lebensphase zur Qual machen k\u00f6nnen.
Im \u00dcbrigen kann vielfach auch eine optimale Schmerzbehandlung die Belastungen nur unwesentlich mildern, die die Hauptgr\u00fcnde f\u00fcr das Verlangen nach Sterbehilfe ausmachen: der irreversible Verlust von Autonomie, das Gef\u00fchl von W\u00fcrdelosigkeit und das Empfinden, anderen zur Last zu fallen.<\/p>\n
Meine Bedenken gegen die Praxis der aktiven Sterbehilfe sind pragmatischer Art und richten sich vor allem auf die begrenzte Kontrollierbarkeit einer solchen Praxis. F\u00fcr den Arzt bedeutet die Erlaubtheit der aktiven Sterbehilfe nicht nur, dass er in verst\u00e4rktem Ma\u00dfe mit Bitten um aktive Sterbehilfe konfrontiert wird und dass ihn die Erf\u00fcllung dieser Bitte im Regelfall psychisch erheblich belastet. Sie bedeutet auch, dass ihm ein erhebliches Quantum an Macht \u00fcber den Patienten zuw\u00e4chst. Diese Macht kann, da sie missbrauchbar ist, f\u00fcr den aktuellen und potentiellen Patienten gef\u00e4hrlich werden, insbesondere dadurch, dass die Erfordernis eines ausdr\u00fccklichen Sterbeverlangens nicht eingehalten und das Leben eines Patienten wenn nicht gegen, so doch ohne seinen erkl\u00e4rten Willen beendet wird.
Dieses Bedenken begr\u00fcndet keine pauschale Verwerfung der aktiven Sterbehilfe auf Verlangen. Sie legt jedoch die \u00dcberlegung nahe, ob nicht der Sicherheit des Patienten vor Fremdbestimmung mit einer Praxis des \u00e4rztlich unterst\u00fctzten Suizids eher gedient w\u00e4re, wie sie gegenw\u00e4rtig in dem amerikanischen Bundesstaaten Oregon verwirklicht ist. Der entscheidende Unterschied liegt darin, dass dem Arzt beim \u00e4rztlich assistierten Suizid eine weniger dominante Rolle zuf\u00e4llt. Indem der Arzt nicht mehr die ausf\u00fchrende, sondern nur noch eine unterst\u00fctzende Rolle \u00fcbernimmt, wird das Selbstbestimmungsrecht des Patienten und das Interesse des Patienten an Schutz vor Missbrauch eindeutiger gewahrt.
Die dritte Form der aktiven Sterbehilfe ist m. E. so eindeutig ethisch inakzeptabel, dass sie keiner weiteren Diskussion bedarf. Demgegen\u00fcber l\u00e4sst sich f\u00fcr die zweite Fallgruppe eine L\u00f6sung nicht so leicht finden. Ein urteilsunf\u00e4higer Patient kann sich in derselben verzweifelten Notlage befinden wie ein urteilsf\u00e4higer Patient und mit demselben guten Recht ein Ende seiner Leiden herbeiw\u00fcnschen. Ein blo\u00dfer Behandlungsabbruch oder eine palliative Behandlung kann bei einem urteilsunf\u00e4higen Patienten im Einzelfall ebenso unverm\u00f6gend sein, ihm seine Lage zu erleichtern wie bei einem urteilsf\u00e4higen Patienten, der zu einem ausdr\u00fccklichen Verlangen f\u00e4hig ist bzw. dessen ausdr\u00fcckliches Verlangen nicht in derselben Weise f\u00fcr unbeachtlich gehalten wird. Erkl\u00e4rt man eine aktive Sterbehilfe bei nicht-urteilsf\u00e4higen Patienten f\u00fcr generell unzul\u00e4ssig, nimmt man also in Kauf, dass diese Patienten gegen\u00fcber den urteilsf\u00e4higen gravierend benachteiligt werden. Ist es ethisch vertretbar, diese Benachteiligung aus Gr\u00fcnden erh\u00f6hter Sicherheit in Kauf zu nehmen?
Die an dieser Stelle erforderte G\u00fcterabw\u00e4gung wird erschwert durch die Unsicherheit jedes Versuchs, die Risiken aus der Zulassung einer nicht ausdr\u00fccklich verlangten aktiven Sterbehilfe bei nicht-urteilsf\u00e4higen Patienten einigerma\u00dfen verl\u00e4sslich abzusch\u00e4tzen. Auf der einen Seite steht das Leiden derjenigen nicht-urteilsf\u00e4higen Patienten, denen auch durch Behandlungsabbruch und Palliativmedizin nicht angemessen geholfen werden kann. Ihnen w\u00e4re m\u00f6glicherweise mit einer aktiven Sterbehilfe ohne ausdr\u00fcckliches Verlangen, also durch eine Mitleidst\u00f6tung zu helfen. Auf der anderen Seite stehen die Risikopotentiale einer Praxis, in der das Ausma\u00df des Leidens und der mutma\u00dfliche Wille des Patienten durch den Arzt ohne Absicherung durch einen wirksam ge\u00e4u\u00dferten Patientenwillen abgesch\u00e4tzt werden muss. Auch wenn der Arzt sich redlich bem\u00fcht, die Binnenperspektive des Patienten einzunehmen und sich von eigenen und fremden emotional oder interessenbedingten Projektionen freizumachen, ist nicht auszuschlie\u00dfen, dass Fremdinteressen – wie das Interesse, das schwere Sterben eines anderen nicht miterleben zu m\u00fcssen – in derartige\u00a0 Beurteilungen einflie\u00dfen, mit der Folge, dass das Leben des Schwerkranken in einer von diesem nicht gew\u00fcnschten Weise verk\u00fcrzt wird.
Freilich sind diese Abw\u00e4gungsschwierigkeiten keine Besonderheit der aktiven Sterbehilfe. Sie gelten ebenso f\u00fcr den Behandlungsabbruch und die terminale Sedierung, verstanden als Behandlungsabbruch unter Bewusstseinsd\u00e4mpfung- bzw. -ausschaltung. Insofern erscheint mir die in Deutschland verbreitete Kritik an der Undurchsichtigkeit der niederl\u00e4ndischen Praxis der aktiven Sterbehilfe ohne Verlangen bei nicht urteilsf\u00e4higen Patienten zumindest solange einseitig, wie sie nicht auch die parallelen Undurchsichtigkeiten des in Deutschland praktizierten Behandlungsabbruchs ohne ausdr\u00fcckliches Verlangen bei nicht-urteilsf\u00e4higen Patienten moniert. Wann eine Behandlung bei nicht Urteilsf\u00e4higen abgebrochen wird, ist in Deutschland ebenso wenig reguliert wie die aktive Sterbehilfe bei Nicht-Urteilsf\u00e4higen in den Niederlanden und liegt ebenso weitgehend in der Entscheidungshoheit des Arztes.
Ich neige dazu, die aktive Sterbehilfe ohne Verlangen bei nicht-urteilsf\u00e4higen Patienten als allzu missbrauchsgef\u00e4hrdet abzulehnen. In den schwierigen Fallkonstellationen, um die es dabei geht, w\u00fcrde dem Wohl des Patienten, aber auch einer eventuell vorliegenden Patientenverf\u00fcgung, mit der der Patient eine Fortsetzung der Behandlung (einschlie\u00dflich k\u00fcnstlicher Ern\u00e4hrung und Hydrierung) unter den gegebenen Bedingungen vorgreifend abgelehnt hat, durch eine terminale Sedierung deutlich besser gedient.<\/p>\n
Sterbehilfe ist nicht nur ein ethisches, sondern auch ein rechtsethisches Problem, d. h. es muss unter ethischen Gesichtspunkten gekl\u00e4rt werden, ob und wenn ja, in welchem Ausma\u00df und mit welcher Regelungsdichte eine \u00e4rztliche Sterbehilfe verrechtlicht werden sollte, wie gro\u00df die Spielr\u00e4ume \u00e4rztlichen Ermessens sein sollten und in welchem Ma\u00dfe Divergenzen zwischen Rechtsnorm und etablierter und akzeptierter Praxis tolerierbar sind.
Ich mache keinen Hehl aus meiner Auffassung, dass ein allzu krasses Auseinandergehen von Rechtsnorm und faktisch etablierter Praxis ein betr\u00e4chtliches Risiko birgt – das Risiko einer systematischen Erosion der Rechtssicherheit und der Verbindlichkeit des Rechts. Wenn etwas verboten ist oder f\u00fcr rechtswidrig erkl\u00e4rt ist, sollte es auch nicht getan werden d\u00fcrfen. Der juristische Kniff, offenkundige Verbotsnormen auf einen blo\u00df „deklaratorischen“ Status herunterzuinterpretieren und aus ihnen quasi p\u00e4dagogische Ermahnungen ohne konkrete Rechtsfolgen zu machen, entspricht nicht dem \u00fcblichen – und erhaltenswerten – Verst\u00e4ndnis von rechtlichen Verboten. Man wird deshalb nicht beides haben k\u00f6nnen: die Aufrechterhaltung eines strafrechtlichen Verbots der aktiven Sterbehilfe und die „Grauzone“ einer von allen Beteiligten gebilligten Praxis der systematischen Verletzung dieses Verbots in Einzelf\u00e4llen. Aber auch die Er\u00f6ffnung der M\u00f6glichkeit eines Absehens von Strafe, wie sie der sogenannte „Alternativentwurf Sterbehilfe“ von 1986 vorsah, scheint mir keine gute L\u00f6sung. Der „Alternativentwurf“ sah vor,\u00a0 dass die T\u00f6tung auf Verlangen zwar weiterhin grunds\u00e4tzlich verboten sein soll, dass in den \u00a7 216 des Strafgesetzbuches jedoch eine Ausnahmebestimmung aufgenommen wird, die dieses Verbot f\u00fcr bestimmte F\u00e4lle mildert. In F\u00e4llen unertr\u00e4glicher Leidenszust\u00e4nde, die „nicht durch andere Ma\u00dfnahmen behoben oder gelindert werden“ k\u00f6nnen – so der Entwurf -, sollte das Gericht von Strafe absehen k\u00f6nnen.
Es w\u00e4re ehrlicher und eindeutiger, in den jeweiligen F\u00e4llen eine Ausnahme von der Rechtswidrigkeit und nicht nur eine Ausnahme von der Strafbarkeit zu machen.
Vielfach werden Bedenken laut gegen das Ansinnen, die Intimit\u00e4t der individuellen Arzt-Patienten-Beziehung mit dem Instrument des Rechts – und dann sogar des Strafrechts – regulieren\u00a0 zu wollen und damit in den innersten Nahbereich der Person einzudringen. Diese Bedenken sind verst\u00e4ndlich. Sie sind jedoch m. E. nicht stark genug, dem Argument Gen\u00fcge zu tun, dass die sachbedingte N\u00e4he der Sterbehilfe zu schwerwiegenden Straftaten wie Totschlag und Mord sowie das Bed\u00fcrfnis nach rechtlicher Sicherheit f\u00fcr alle Beteiligten eine m\u00f6glichst klare und hinreichend eindeutig \u00fcberpr\u00fcfbare rechtliche Grenzziehung erfordert. Akte der Sterbehilfe in einer Grauzone des privaten und unkontrollierbaren Ermessens zu belassen, w\u00fcrde vor allem dem auf der Seite der Patienten ausgepr\u00e4gten Bed\u00fcrfnis nach Sicherheit vor missbr\u00e4uchlichen \u00dcbergriffen und dem Bed\u00fcrfnis nach Schutz vor Eigenm\u00e4chtigkeit zu wenig gerecht.
Auch nachdem die niederl\u00e4ndische Gesetzgebung zur Sterbehilfe rechtliche Klarheit gebracht hat, sind die in den Niederlanden geltenden Verfahrensregelungen wenig dazu angetan, die die Sterbehilfe weiterhin umgebende Grauzone aufzuhellen. Dem Arzt muss das Ansinnen, ausgef\u00fchrte Akte aktiver Sterbehilfe zur Anzeige zu bringen und sich deren Unbedenklichkeit l\u00e4ngeren Wartezeit durch eine Unbedenklichkeitserkl\u00e4rung best\u00e4tigen zu lassen, f\u00f6rmlich dazu einladen, es mit der Meldung nicht so ernst zu nehmen. Um ein h\u00f6heres Ma\u00df an Gesetzeskonformit\u00e4t, Durchsichtigkeit und Rechtssicherheit zu erreichen, w\u00e4re eine Verfahrensregelung vorzuziehen, bei der der Arzt eine richterliche Genehmigung vor der Ausf\u00fchrung der aktiven Sterbehilfe einholt, \u00e4hnlich wie bei Zwangsma\u00dfnahmen bei unter Betreuung stehenden Patienten eine vormundschaftsrichterliche Genehmigung eingeholt werden muss.<\/p>\n
Vergleicht man den status\u00a0 quo in den Niederlanden und in Deutschland scheint mir\u00a0 die niederl\u00e4ndische Praxis selbst dann, wenn man die ethisch inakzeptablen F\u00e4lle von Sterbehilfe ohne Verlangen ber\u00fccksichtigt, insgesamt immer noch vorzugsw\u00fcrdig. Grundlage dieser Einsch\u00e4tzung ist die \u00dcberzeugung, dass es f\u00fcr eine ethische Beurteilung zuallererst auf die Sicht der aktuellen und potentiellen Patienten ankommt. Unter diesem Gesichtspunkt ist die Situation in den Niederlanden der in Deutschland in mehreren Hinsichten \u00fcberlegen:
1. In den Niederlanden stehen mit der \u00e4rztlichen aktiven Sterbehilfe und dem \u00e4rztlich unterst\u00fctzen Suizid einige Sterbehilfe-Optionen mehr als in Deutschland zur Verf\u00fcgung. Die Beruhigung, als schwer leidender unheilbar Kranker gegebenenfalls auf eine aktive Sterbehilfe oder auf \u00e4rztliche Beihilfe zu einem Suizid als ultima ratio hoffen zu k\u00f6nnen, d\u00fcrfte die Furcht vor m\u00f6glichen missbr\u00e4uchlichen Anwendungen des dem Arzt damit zugestandenen Verhaltensspielraums mehr als aufwiegen. Auch wenn der assistierte Suizid in Deutschland anders als in den Niederlanden nicht strafrechtlich verboten ist, sind doch die Hindernisse zur Inanspruchnahme dieser Option in der Praxis so hoch, dass viele Patienten mittlerweile eher in die Schweiz fahren und sich einer dort operierenden Sterbehilfeorganisation anvertrauen, als auf einen deutschen Arzt zu hoffen.
2. Im Unterschied zu den Niederlanden l\u00e4sst es die Rechtslage zur Sterbehilfe in Deutschland an der n\u00f6tigen Rechtssicherheit f\u00fcr \u00c4rzte, Patienten und Angeh\u00f6rige fehlen. Verantwortlich daf\u00fcr ist vor allem, dass die Rechtslage fast ausschlie\u00dflich durch die Rechtsprechung statt durch gesetzliche Regelungen definiert und u. a. deshalb in der Praxis nur schwer einsch\u00e4tzbar ist. Die durch die Rechtsprechung geschaffene Rechtslage ist vor allem hinsichtlich der Sterbehilfe durch Beihilfe zum Suizid unbefriedigend. Im internationalen Vergleich weist das deutsche Strafrecht das Paradox auf, dass es einerseits die Beihilfe zum Suizid selbst in vielen F\u00e4llen erlaubt, in denen der Suizid nicht auf eine freie und wohlinformierte Entscheidung des Suizidenten zur\u00fcckgeht, dass es aber andererseits die Verhinderung des durch den Suizid eingetretenen Todes (d. h. die Wiederbelebung nach eingetretener Bewusstlosigkeit) von allen fordert, die – wie \u00c4rzte und Angeh\u00f6rige – als „Garanten“ f\u00fcr den Suizidenten in besonderer Weise verantwortlich sind. Auch wenn die Rechtsprechung mittlerweile dazu \u00fcbergegangen ist, in F\u00e4llen eines „freiverantwortlichen“ Suizids die Verpflichtung\u00a0 zum rettenden Eingreifen fallenzulassen, kann bis heute kein Arzt oder Angeh\u00f6riger sicher sein, dass\u00a0 er sich durch die Nichtverhinderung eines Suizids nicht strafbar macht. Der Bundesgerichtshof konnte sich bisher nicht dazu entschlie\u00dfen, anzuerkennen, dass ein Patient dadurch, dass er den Suizid freiverantwortlich will, den Arzt oder seine Angeh\u00f6rigen aus ihrer Hilfsverpflichtung entl\u00e4sst. Nur so k\u00f6nnten diese jedoch sicher sein, wegen des Verzichts auf\u00a0 lebensrettende Ma\u00dfnahmen nicht wegen T\u00f6tung durch Unterlassen oder unterlassener Hilfeleistung belangt zu werden.
Auch die rechtliche Bewertung des Suizids selbst ist weiterhin unklar und moralisch dubios. W\u00e4hrend in der Ethik und in der \u00d6ffentlichkeit (vgl. etwa die Reaktionen auf den Suizid der Kanzlergattin Hannelore Kohl) der freiverantwortliche Suizid in Sterbehilfesituationen seit l\u00e4ngerem als Bestandteil des grundrechtlich verb\u00fcrgten Freiheitsrechts gilt, hat der Bundesgerichtshof\u00a0 noch in einem Urteil von 2001 an seinen Grundsatz aus den 50er Jahren angekn\u00fcpft, nach dem „die Rechtsordnung eine Selbstt\u00f6tung – von \u00e4u\u00dfersten Ausnahmef\u00e4llen abgesehen – als rechtswidrig“ betrachtet.
3. Im Unterschied zu den Niederlanden sterben in Deutschland immer weniger Sterbende (gegenw\u00e4rtig nur noch ein Viertel) zu Hause. Der Wunsch der meisten Menschen, in ihrer vertrauten Umgebung zu sterben, bleibt immer \u00f6fter unerf\u00fcllt.
4. Die Kommunikation \u00fcber Tod und Sterben ist zwischen \u00c4rzten und Patienten, \u00c4rzten und Pflegenden, Patienten und Angeh\u00f6rigen in Deutschland vielfach gest\u00f6rt. \u00c4rzte sind von ihrer Ausbildung und Aufgabe her zuallererst auf das Heilen ausgerichtet und nicht immer f\u00e4hig oder willens, mit dem Sterbenskranken \u00fcber sein bevorstehendes Sterben zu sprechen und ihn im Sterben zu begleiten. Auch die standesethische Debatte leidet unter Kommunikationsst\u00f6rungen. Bereits der Titel der letzten einschl\u00e4gigen Richtlinien der Bundes\u00e4rztekammer: „Grunds\u00e4tze zur \u00e4rztlichen Sterbebegleitung“ verweist auf eine – von der \u00f6ffentlichen Debatte schon l\u00e4ngst hinter sich gelassene – Ber\u00fchrungsangst dem Thema gegen\u00fcber. Tats\u00e4chlich geht es in diesen Richtlinien nur ganz am Rande um Sterbebegleitung im Sinne einer psychologisch-seelsorgerischen Hilfe im Sterben. In der Hauptsache geht es um Sterbehilfe im Sinne einer medizinischen Hilfe im und zum Sterben.
Insgesamt bleiben die Verh\u00e4ltnisse in beiden L\u00e4ndern jedoch weit hinter dem W\u00fcnschenswerten zur\u00fcck:
1. Der niederl\u00e4ndischen Praxis der aktiven Sterbehilfe w\u00e4re eine Praxis vorzuziehen, in der das Selbstbestimmungsrecht der Patienten deutlicher zur Geltung k\u00e4me. In Betracht k\u00e4me dabei insbesondere eine Praxis des \u00e4rztlich assistierten Suizids, die an dieselben Bedingungen gekn\u00fcpft w\u00e4re wie gegenw\u00e4rtig die aktive Sterbehilfe. Erforderlich w\u00e4ren dar\u00fcber hinaus Einschr\u00e4nkungen bei der aktiven Sterbehilfe ohne ausdr\u00fcckliches Verlangen.
2.Unabh\u00e4ngig davon w\u00e4re zu fordern, in beiden L\u00e4ndern die hinter den medizinischen M\u00f6glichkeiten zur\u00fcckbleibenden Angebote an Palliativmedizin und Hospizdiensten zu erweitern. Mit dem notwendigen Ausbau der Palliativmedizin w\u00fcrde wohl auch der Wunsch nach aktiver Sterbehilfe sehr viel seltener aufkommen.
3. Die Schmerzbehandlung in der Endphase von Krebserkrankungen scheint noch l\u00e4ngst nicht \u00fcberall zureichend. Die Bundesrepublik und die Niederlande liegen bei den Zahlen zur Verordnung von morphinhaltigen Schmerzmitteln noch immer hinter vielen anderen europ\u00e4ischen L\u00e4ndern. Schuld daran sind u. a. Bequemlichkeit und sachlich verfehlte \u00c4ngste vor Suchtgefahren.\u00a0
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