Aus: vorg\u00e4nge Nr. 138 (Heft 2\/1997), S. 61-72<\/p>\n
Wenn im Deutschen Bundestag demn\u00e4chst \u00fcber ein neues Transplantationsgesetz f\u00fcr die Bundesrepublik Deutschland entschieden wird, dann werden verschiedene Gesetzentw\u00fcrfe miteinander konkurrierenden.[1] Uneinigkeit herrscht zwischen den Opponentinnen im Streit um das neue Transplantationsgesetz vor allem \u00fcber die beiden Fragen, die auch die \u00d6ffentlichkeit am st\u00e4rksten besch\u00e4ftigen: Erstens die Frage nach dem Konzept des Hirntodes, also die Frage danach, ob es sich bei hirntoten Menschen tats\u00e4chlich um Tote handelt oder um lebende, wenn auch sterbende, Menschen. Umstritten ist zweitens die Frage nach dem Modell einer legitimen Organentnahme am Leichnam. Mu\u00df die (verstorbene) Organspenderin einer Organentnahme zu Lebzeiten ausdr\u00fccklich zugestimmt haben oder reicht es als Rechtfertigung aus, wenn sie keinen Widerspruch eingelegt hat und welche Rolle spielen die Angeh\u00f6rigen bei dieser Entscheidung? W\u00e4hrend \u00fcber diese Fragen ausgiebig – und zum Teil massiv – gestritten wird, wird ein anderes zentrales Problem der Transplantationsmedizin kaum thematisiert. Der Frage n\u00e4mlich, wie bzw. nach welchen Kriterien knappe Spendeorgane auf die gro\u00dfe Zahl m\u00f6glicher Organempf\u00e4ngerinnen verteilt werden sollen. H\u00e4lt man jedoch die Gesetzentw\u00fcrfe von CDU\/CSU, SPD und FDP auf der einen Seite und den Entwurf der B\u00fcndnisgr\u00fcnen sowie Teilen der SPD auf der anderen Seite einander gegen\u00fcber, zeigt sich schnell, welcher Sprengkraft gerade in der Allokationsfrage steckt. Im Entwurf der CDU\/CSU, SPD und FDP wird unter \u00a711, Absatz 3 festgelegt, vermittlungspflichtige Organe seien von einer Vermittlungsstelle „nach Regeln, die dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen, insbesondere nach Erfolgsaussicht und Dringlichkeit f\u00fcr geeignete Patienten zu vermitteln“. Der von B\u00fcndnisgr\u00fcnen und Teilen der SPD getragene Entwurf sieht in \u00a715, Absatz 1 dagegen vor, da\u00df die Vermittlung von Organen entsprechend den Bestimmungen einer Rechtsverordnung zu erfolgen habe, die das Bundesministerium f\u00fcr Gesundheit auf der Grundlage einer Sachverst\u00e4ndigenkommission erl\u00e4\u00dft, und die das „Ziel einer m\u00f6glichst gerechten Verteilung“ haben solle.<\/p>\n
1995 wurden in Deutschland 2128 Nieren, 498 Herzen und 595 Lebern \u00fcbertragen.[2] Dazu kommen \u00dcbertragungen von Lungen und Bauchspeicheldr\u00fcsen, von Knochenmark, Augenhornh\u00e4uten und anderen Geweben. Die „Nachfrage“ nach Organen \u00fcbersteigt das „Angebot“ an zur Transplantation freigegebenen und geeigneten Organen bei weitem. Transplantationsmediziner gehen davon aus, da\u00df der Bedarf an Transplantationen in etwa doppelt so hoch ist, die erforderlichen Transplantationen jedoch vor allem aufgrund des Mangels an geeigneten Spendeorganen nicht durchgef\u00fchrt werden k\u00f6nnen.[3] Das gilt zumal f\u00fcr ein Land wie Deutschland, das im Eurotransplant<\/i>-Verbund den Status eines Organ-Importeurs besitzt. Regelm\u00e4\u00dfig werden in Deutschland mehr von der Eurotransplant Foundation <\/i>in Leiden zugewiesene Organe transplantiert als spendetaugliche Leichenorgane nach Leiden gemeldet werden k\u00f6nnen.<\/p>\n
An der Knappheit von Spendeorganen wird sich – dar\u00fcber herrscht unter den Transplantationsmedizinern weitgehende \u00dcbereinstimmung – auch auf l\u00e4ngerfristige Sicht wenig \u00e4ndern. Weder ist zu erwarten, da\u00df politische Initiativen wie die Erarbeitung und Verabschiedung eines Transplantationsgesetzes in der Bundesrepublik das Organaufkommen wesentlich erh\u00f6hen werden,[4] noch ist von medizinisch-technischer Seite eine Entspannung der Situation in naher oder weiterer Zukunft zu erwarten. Auch wenn die Entwicklung eines k\u00fcnstlichen Organersatzes zum Beispiel beim Herzen oder auch bei der Leber – zum Teil ermutigende – Fortschritte macht, so erlauben diese technischen Optionen derzeit doch allenfalls einen Einsatz als Assist-Systeme oder ein Organbridging, also eine \u00dcberbr\u00fcckung des Zeitraums, bis dem betroffenen Patienten bzw. der betroffenen Patientin ein Spendeorgan transplantiert werden kann, und versch\u00e4rfen damit die aus der Organknappheit resultierenden moralischen Probleme eher noch, als da\u00df sie sie verringern k\u00f6nnten.[5] Und auch die Zukunftsvision der Xenotransplantation, also der \u00dcbertragung tierischer Organe auf den Menschen, befindet sich derzeit noch so sehr im experimentellen Stadium, da\u00df sie – von der grunds\u00e4tzlichen ethischen Problematik einmal abgesehen[6] – kaum dazu geeignet scheint, berechtigte Hoffnungen auf ein Ende des beklagten Organmangels zu n\u00e4hren. Im Gegenteil mu\u00df man davon ausgehen, da\u00df die zunehmenden M\u00f6glichkeiten der Immunsuppression und optimierte Operationstechniken zu einer Ausweitung der Spender- wie der Empf\u00e4ngergruppen und einer Ausweitung der Indikation zur Transplantation f\u00fchren werden und damit zu einem zus\u00e4tzlichen Organbedarf.[7] Die Schere von Angebot und Nachfrage wird, induziert durch den medizinisch-technischen Fortschritt, in Zukunft also eher noch weiter auseinanderklaffen als bereits jetzt.<\/p>\n
Da\u00df eine „optimale“ Nutzung grunds\u00e4tzlich zur Transplantation geeigneter Organe nicht erreicht wird, ist im wesentlichen auf zwei Faktoren bzw. Faktorenkomplexe zur\u00fcckzuf\u00fchren. Man kann spenderbezogene<\/i> von systembezogenen<\/i> Faktoren unterscheiden, wobei es eine Asymmetrie hinsichtlich der \u00f6ffentlichen Wahrnehmung der beiden Faktorenb\u00fcndel gibt. W\u00e4hrend die spenderbezogenen Gr\u00fcnde in der \u00d6ffentlichkeit in den Vordergrund ger\u00fcckt werden, spielen die systembezogenen Gr\u00fcnde bislang allenfalls in professionsinternen Diskussionen eine Rolle.<\/p>\n
Die spenderbezogenen<\/i> Gr\u00fcnde f\u00fcr die suboptimale Nutzung der Organressourcen lassen sich anhand der Ergebnisse einer Gallup-Untersuchung aus den USA verdeutlichen. Der im Auftrag des American Council on Transplantation<\/i> durchgef\u00fchrten Umfrage zufolge kannten 93% der Befragten den Vorgang der Organtransplantation. 75% bejahten die Organspende grunds\u00e4tzlich, aber nur 27% erkl\u00e4rten ihre Bereitschaft zur Spende der eigenen Organe. Nur 17% der Befragten waren der Gallup-Untersuchung zufolge im Besitz eines Spendeausweises.[8] Auch wenn die genannten Zahlen bereits \u00fcber zehn Jahre alt sind und zudem nur ein Schlaglicht auf die Situation in den USA werfen k\u00f6nnen, zeigen sie immerhin eine Tendenz an, die auch auf die Situation in der Bundesrepublik zutrifft.[9] Da\u00df nur ein sehr geringer Teil derjenigen Personen, die als Organspender bzw. Organspenderinnen in Frage kommen, einen Spendeausweis besitzen und damit die Bereitschaft zur Spende der eigenen Organe im Falle ihres Todes dokumentieren, hat vielf\u00e4ltige Gr\u00fcnde. Diese konzentrieren sich, auch das hat die zitierte Gallup-Untersuchung gezeigt, vor allem auf die Probleme der Feststellung des Todes und betreffen weniger eine grunds\u00e4tzliche Ablehnung der Transplantation selbst. „Man mag mir etwas zuf\u00fcgen, bevor ich wirklich tot bin“ und „Die \u00c4rzte k\u00f6nnten meinen Tod beschleunigen“ waren die in der zitierten Gallup-Befragung am h\u00e4ufigsten genannten Gr\u00fcnde f\u00fcr das Versagen der Erlaubnis zur Organentnahme. [10] In diesen \u00c4u\u00dferungen kommt zum einen die tiefe Verunsicherung zum Ausdruck, die die Einf\u00fchrung des Hirntod-Kriteriums in der \u00d6ffentlichkeit (aber auch bei den Angeh\u00f6rigen des medizinischen und pflegerischen Personals) hervorgerufen hat, zum anderen aber auch der – zumindest partielle – Vertrauensverlust, den das medizinische System infolge vor allem einer zunehmenden \u00d6konomisierung erfahren hat. Neben der Problematik der Todesfeststellung ist f\u00fcr die Zur\u00fcckhaltung auf Seiten der m\u00f6glichen Spender und Spenderinnen auch die Bef\u00fcrchtung von Bedeutung, die gespendeten Organe k\u00f6nnten ungerecht verteilt werden. Wenn man den Eindruck hat, da\u00df reiche bzw. ber\u00fchmte Patientinnen und Patienten im Zweifel schneller ein Organ zugeteilt bekommen als der Durchschnittspatient bzw. die Durchschnittspatientin, dann ist eine solche Einsch\u00e4tzung – ob berechtigt oder nicht – einer altruistisch motivierten Bereitschaft zur Organspende nicht gerade f\u00f6rderlich. Nachvollziehbar ist dar\u00fcber hinaus, da\u00df eine altruistische Einstellung um so schwerer f\u00e4llt, je anonymer und b\u00fcrokratischer das „Transplantationssystem“[11] organisiert ist. Wie sensibel dieser Bereich tats\u00e4chlich ist, zeigt die – von Transplantationsmedizinerinnen und Transplantationsmedizinern oft beklagte – Tatsache, da\u00df negative Darstellungen der Transplantationsmedizin in den Medien regelm\u00e4\u00dfig gravierende Folgen f\u00fcr die Spendebereitschaft haben.<\/p>\n
Die spenderbezogenen Gr\u00fcnde f\u00fcr den Verlust grunds\u00e4tzlich transplantabler Organe sind weitgehend bekannt und seit langem Gegenstand \u00f6ffentlicher Diskussionen. Sie haben zu vielf\u00e4ltigen Interventionsversuchen gef\u00fchrt, die das Ziel verfolgen, Informationsdefizite hinsichtlich der Organspende zu beheben, bestehende Vorurteile zu korrigieren und vorhandene Bef\u00fcrchtungen zu zerstreuen. Vor allem aber haben sie das Ziel, die vorhandenen moralischen <\/i>Ressourcen der Gesellschaft zu aktivieren.<\/p>\n
\u00dcber die systembezogenen<\/i> Gr\u00fcnde gibt es bislang keine vergleichbare \u00f6ffentliche Diskussion. Das k\u00f6nnte sich mit zunehmender Knappheit der Organe, einem Fortschreiten der „Erm\u00fcdungserscheinungen des systemischen Engagements“[12] und einer kritischeren Beobachtung der Transplantationsmedizin durch die gesellschaftliche \u00d6ffentlichkeit allerdings bald \u00e4ndern. Einstweilen bleibt die Debatte jedoch weitgehend auf die fachinterne Auseinandersetzung beschr\u00e4nkt.<\/p>\n
Mit systembezogenen Gr\u00fcnden sind hier ganz unterschiedliche Faktoren angesprochen, die eine suboptimale Transplantationsfrequenz und einen Verlust an Organressourcen bedingen. Dazu geh\u00f6ren unter anderem die folgenden:<\/p>\n
\t\t<\/p>\n<\/ul>\n
Von zahlreichen anderen Verteilungsproblemen in der Medizin unterscheidet sich die Allokation von Spendeorganen v.a. darin, da\u00df die Knappheit an Organen nicht durch eine Erh\u00f6hung der bereitgestellten finanziellen Mittel allein behoben werden kann. Finanzielle Beschr\u00e4nkungen m\u00f6gen zwar auch – und vielleicht zunehmend mehr – eine Rolle spielen; einstweilen aber scheint es so zu sein, da\u00df, wie Transplantationsmediziner, Krankenhaus- und Versicherungstr\u00e4ger versichern, die Kosten der Organ\u00fcbertragung in der Bundesrepublik keine direkte Begrenzung der Transplantationsfrequenz darstellen. Eine Erh\u00f6hung der Zahl der transplantablen Spendeorgane und der Transplantationsfrequenz l\u00e4\u00dft sich, wenn \u00fcberhaupt, also nur durch eine Optimierung der Systemkooperation und vor allem durch eine Aktivierung und Nutzung der moralischen Ressourcen der Gesellschaftsmitglieder erreichen. Mit anderen Worten: vor allem durch eine Verbesserung der „Spendemoral“ der Bev\u00f6lkerung. Spendeorgane sind allerdings, wie Fuchs treffend festgestellt hat, „von Natur aus knapp“[19], „Angebot“ an und „Nachfrage“ nach Spendeorganen werden daher auch unter sonst optimalen Bedingungen nicht ausgeglichen sein.<\/p>\n
Seit M\u00e4rz letzten Jahres folgt man bei Eurotransplant in Leiden einem neuen Verteilungsmodus[20] Gr\u00fcnde f\u00fcr die \u00c4nderung waren der hohe Prozentsatz an Nierenpatientinnen und -patienten mit Wartezeiten von \u00fcber 5 Jahren, die geringen Chancen f\u00fcr Patientinnen und Patienten mit einem seltenen HLA-Ph\u00e4notyp, ein Organ zu erhalten, und die immer gr\u00f6\u00dfer werdende Diskrepanz zwischen den „Organbilanzen“ sowohl hinsichtlich verschiedener Transplantationszentren als auch verschiedener L\u00e4nder im Eurotransplantbereich.[21] Der neue Verteilungsmodus versucht diesen Problemen dadurch Rechnung zu tragen, da\u00df das alte Modell, das m\u00f6gliche Empf\u00e4ngerinnen und Empf\u00e4nger nach den Kriterien der Gewebevertr\u00e4glichkeit, der medizinischen Dringlichkeit und der Wartezeit einstufte, durch ein Punktesystem ersetzt wird, demzufolge alle Organe aus einem gemeinsamen Organpool verteilt werden sollen. Liegt keine gro\u00dfe HLA-\u00dcbereinstimmung zwischen einer Patientin auf der Warteliste und einem Spendeorgan vor und befindet sich keine (geeignete) high urgency<\/i>-Patientin auf der Warteliste, dann werden Organe nach f\u00fcnf Allokationsparametern zugeteilt. Dabei handelt es sich um die HLA-Kompatibilit\u00e4t (4), die Entfernung zwischen dem Transplantationszentrum, das ein Spendeorgan anmeldet, und dem Transplantationszentrum, bei dem eine m\u00f6gliche Transplantatempf\u00e4ngerin bzw. ein m\u00f6glicher Transplantatempf\u00e4nger angemeldet ist (2,6) die nationale Organbilanz (2), die Wartezeit (2), und die Wahrscheinlichkeit eines HLA-mismatch<\/i> aufgrund der H\u00e4ufigkeit des HLA-Ph\u00e4notyps einer m\u00f6glichen Transplantatempf\u00e4ngerin bzw. eines m\u00f6glichen Transplantatempf\u00e4ngers. (1)[22] Das neue Eurotransplant<\/i>-Regelwerk beinhaltet ausf\u00fchrliche Regelungen, anhand derer den f\u00fcnf genannten Allokationsparametern jeweils scores zugeordnet und diese gewichtet werden k\u00f6nnen. M\u00f6gliche Empf\u00e4ngerinnen und Empf\u00e4nger werden dann hinsichtlich der erreichten aufsummierten Punktzahl eingestuft.<\/p>\n
Die neuen Regeln, die hier nur grob und nur f\u00fcr die Verteilung von Nieren skizziert wurden, sind noch deutlicher als die alten Regeln von Wertentscheidungen <\/i>abh\u00e4ngig[23] F\u00fcr die Anwendung einiger der herangezogenen Allokationsparameter ist medizinisches Sachwissen zwar offenkundig erforderlich – die Entscheidung f\u00fcr die gew\u00e4hlten Kriterien selbst ist aber ebenso offenkundig keine medizinische Frage mehr.<\/p>\n
So folgt das Eurotransplant-Allokationsschema offenbar dem Prinzip der individuellen Nutzenmaximierung<\/i>, wenn nach wie vor die Bedeutung der Histokompatibilit\u00e4t als Allokationsparameter als zentral hervorgehoben wird. Hinter dem Allokationsfaktor Entfernung zwischen Spenderin und Transplantationsprogramm kann man eine Ber\u00fccksichtigung des Prinzips der kollektiven Nutzenmaximierung <\/i>im Sinne einer m\u00f6glichst effektiven Ressourcenverwendung vermuten. Die Aufnahme eines Allokationsparameters, der die Wahrscheinlichkeit eines HLA-mismatch <\/i>aufgrund der H\u00e4ufigkeit des HLA-Ph\u00e4notyps einer m\u00f6glichen Transplantatempf\u00e4ngerin bzw. eines m\u00f6glichen Transplantatempf\u00e4ngers ber\u00fccksichtigt, tr\u00e4gt dem Prinzip der Chancengleichheit <\/i>Rechnung. Da\u00df auch im neuen System soziale und personenbezogene Kriterien keine Rolle spielen, spricht wiederum f\u00fcr eine Ber\u00fccksichtigung des Gleichheitsprinzips<\/i> usw. Auch das neue Regelwerk, das sich, wie man insbesondere am Allokationsparameter Nationale Organbilanz ablesen kann, letztlich einem pragmatischen Kompromi\u00df der am Transplantationssystem Beteiligten verdankt,[24] ist also Ergebnis einer moralischen „Mischlegitimation“ (Wiesing).<\/p>\n Da\u00df in marktwirtschaftlich organisierten Gesellschaften in einer Situation der Knappheit an und Konkurrenz um Spendeorgane auch \u00fcber den kommerziellen Handel mit K\u00f6rperorganen von lebenden ebenso wie von toten Spenderinnen und Spendern nachgedacht wird und ein solcher Handel in verschiedenen Teilen der Welt bereits – offen oder versteckt, legal, illegal oder halblegal – praktiziert wird, ist kaum erstaunlich. F\u00fcr die Einzelne bietet er (vermeintlich oder tats\u00e4chlich) die Chance, durch Kauf schnell an ein dringend ben\u00f6tigtes Organ zu gelangen, das sie, als auf der Warteliste eines Transplantationszentrums angemeldete potentielle Organempf\u00e4ngerin, sonst m\u00f6glicherweise nicht rechtzeitig oder nur nach langer, qualvoller Wartezeit erhalten w\u00fcrde. F\u00fcr die Gesellschaft er\u00f6ffnete die M\u00f6glichkeit des Organhandels, wie manche vermuten bzw. erhoffen, die Chance einer Erh\u00f6hung des Organaufkommens, resultierend aus der Tatsache, da\u00df angeblich finanzielle Anreize statt blo\u00dfer Appelle an altruistische Einstellungen potentielle Organspenderinnen eher zur Organspende motivieren k\u00f6nnten.<\/p>\n Hierzulande l\u00f6st die Vorstellung, menschliche K\u00f6rperteile k\u00f6nnten zu einer auf dem Markt handelbaren Ware werden, meist Abscheu und Emp\u00f6rung aus. Gef\u00fchlsm\u00e4\u00dfige Reaktionen allein, wie verst\u00e4ndlich sie auch immer sein m\u00f6gen, reichen als Antwort auf die Forderung nach einer Freigabe des Handels mit K\u00f6rperorganen allerdings nicht aus. „To make the case against market transactions in transplantable organs, advocates must“, wie Blumstein zu Recht feststellt, „establish the unique features of organs and organ transplantation. Since, in a market economy, market-based transactions are the norm, those seeking to curtail the operation of a market must Show that there are special reasons justifying the restriction.“[25] \u00dcbersehen wird, da\u00df auch die Forderung nach einer Freigabe des Organhandels moralisch <\/i>begr\u00fcndet werden kann und sich nicht notwendig einfach nur der kapitalistischen Profitgier von Einzelnen oder von Unternehmen verdankt. \u00dcbersehen wird dar\u00fcber hinaus, da\u00df schon jetzt die „Vermarktung des K\u00f6rpers“[26] sehr weit fortgeschritten ist und da\u00df diese offenbar weitgehend akzeptiert wird. So werden K\u00f6rperteile und -substanzen zum Beispiel zur Herstellung von Therapeutika, Diagnostika oder Impfstoffen oder in der kosmetischen Industrie verwendet. Wer gegen den Handel mit K\u00f6rperorganen argumentieren will, mu\u00df daher erkl\u00e4ren, warum der Handel mit Blut oder mit Samenzellen, warum die Vermarktung von fetalem Gewebe oder von Operationsabf\u00e4llen usw. entweder ebenfalls moralisch unakzeptabel sind bzw. worin sie sich vom Handel mit K\u00f6rperorganen unterscheiden.<\/p>\n Die Diskussion \u00fcber die Chancen und Risiken bzw. Gefahren des Handels mit menschlichen Organen mu\u00df schlie\u00dflich auch den unterschiedlichen gesellschaftlichen Voraussetzungen Rechnung tragen, in denen Verkauf und Kauf von Organen stattfinden. In L\u00e4ndern, in denen soziale Sicherungssysteme weitgehend fehlen und den Menschen oftmals noch nicht einmal das zum blo\u00dfen \u00dcberleben N\u00f6tigste zur Verf\u00fcgung steht, ist eine Entscheidung f\u00fcr den Verkauf zum Beispiel einer Niere offenbar anders zu bewerten als sie dies in den westlichen Industriel\u00e4ndern w\u00e4re. Die Ber\u00fccksichtigung unterschiedlicher gesellschaftlicher Voraussetzungen in verscheidenen Teilen der Welt mu\u00df jedoch nicht notwendig und darf m\u00f6glicherwiese auch nicht zu moralischen Doppelstandards f\u00fchren, wie von Transplantationsmedizinerinnen aus Indien und anderen L\u00e4ndern, in denen der Handel mit Organen teilweise zumindest de facto etabliert ist, zunehmend kritisiert wird. So sieht zum Beispiel Abouna einen Grund f\u00fcr die Notwendigkeit einer international einheitlichen Regelung hinsichtlich der Kommerzialiserungsproblematik darin, „that the people and the medical profession in India, the Far East and elsewhere will consider it an insult if they are relegated a second rate standard of ethics by condoning organ sales in their country while the West prides itself of having a different and higher standard of conduct.“[27]<\/p>\n Im Gegensatz zum offenen Handel mit Organen, der weltweit \u00fcberwiegend abgelehnt wird und auch in Deutschland nach Zustandekommen eines Transplantationsgesetzes verboten sein wird,[28] gibt es seit einiger Zeit eine kontrovers gef\u00fchrte Debatte dar\u00fcber, ob die Hergabe eines Organes nicht durch monet\u00e4re oder nicht-monet\u00e4re „Kompensationsleistungen“ begleitet sein sollte. Entsprechende Vorschl\u00e4ge werden zum Beispiel unter dem Titel „rewarded gifting<\/i>“ diskutiert und sollen f\u00fcr m\u00f6gliche Organspenderinnen eine Art von Aufwandsentsch\u00e4digung darstellen, diese gegen Operations- und andere Risiken versichern oder sie zur Hergabe eines Organes allererst motivieren. Kritikerinnen bef\u00fcrchten hier allerdings eine schleichende Kommerzialisierung der Transplantationsmedizin.<\/p>\n Was in der Forderung nach einer kommerzialisierten Transplantationsmedizin, aber auch in manchem in der aktuellen gesundheits\u00f6konomischen Diskussion gemachten Vorschl\u00e4ge, die eine st\u00e4rkere Eigenverantwortung durch Risikozuschl\u00e4ge etc. fordern, zum Ausdruck kommt, ist die Preisgabe der Idee eines Gesundheitssystems, in dem wechselseitige Hilfe, Uneigenn\u00fctzigkeit, Gro\u00dfz\u00fcgigkeit und Sorge f\u00fcr den Mitmenschen wichtiger sind als blo\u00dfe Reziprozit\u00e4tsbeziehungen.[29] Die Preisgabe der Medizin als einer dezidiert auch moralischen Institution <\/i>also. Genau hier m\u00fc\u00dfte die Kritik ansetzen, in einer, wenn man so will, neuerlichen gesellschaftlichen Verst\u00e4ndigung \u00fcber die moralischen Grundlagen des Medizin- bzw. Gesundheitssystems.<\/p>\n Das zeigt sich an der Frage der Verteilung knapper Spendeorgane in der Transplantationsmedizin besonders eindringlich: Wenn die Allokationskriterien, nach denen Spendeorgane derzeit verteilt werden, keine medizinischen Kriterien sind, sondern diesen vielmehr Wertentscheidungen unausgesprochen zugrundeliegen, dann folgt daraus, da\u00df Medizinerinnen und Mediziner wie auch die \u00fcbrigen am Transplantationssystem beteiligten Wissenschaftlerinnen bzw. Wissenschaftler keine Spezialkompetenz f\u00fcr die Festlegung von Allokationskriterien besitzen. Es w\u00e4re daher auch unangemessen, wollte man, wie es der Gesetzentwurf von CDU\/CSU, SPD und FDP vorsieht, den Angeh\u00f6rigen der medizinischen Profession die Entscheidung \u00fcberlassen bzw. zumuten indem man die Verteilung von Spendeorganen an den „Regeln, die dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen“ ausrichtet.<\/p>\n Das macht die Frage um so dringlicher, wie die im Entwurf von B\u00fcndnisgr\u00fcnen und Teilen der SPD geforderten Kriterien, die das „Ziel einer m\u00f6glichst gerechten Verteilung“ haben sollen, inhaltlich aussehen und begr\u00fcndet werden sollen. Im genannten Gesetzentwurf findet man hier, wenig verwunderlich, nicht mehr als den Verweis auf ein Sachverst\u00e4ndigengremium, das entsprechende Kriterien erarbeiten soll. Die Suche nach solchen Kriterien aber f\u00fchrt, wie G\u00fcnter Feuerstein treffend festgestellt hat „zielsicher in ein unentwirrbares Dickicht von medizinischen Begr\u00fcndungen, versorgungsstrategischen Konzepten, ethischen Prinzipien und sozialphilosophischen Gerechtigkeitstheorien.“[30] Erwartet wird nicht weniger, als da\u00df Spendeorgane nach „objektiven, rationalen, transparenten, sozial nicht diskriminierenden und allgemein anerkannten Kriterien“[31] ver- und zugeteilt werden.<\/p>\n Einstweilen gibt es in dieser Frage kaum Ans\u00e4tze f\u00fcr eine \u00f6ffentliche, \u00fcber Expertinnen-Runden hinausgehende, Diskussion und kaum Vorschl\u00e4ge daf\u00fcr, wie ein Allokationsschema aussehen k\u00f6nnte, das den genannten Anforderungen standhalten k\u00f6nnte.[32] Erst recht gibt es kaum eine Diskussion dar\u00fcber, welche Instanz politisch dazu legitimiert w\u00e4re, entsprechende Regeln festzulegen. Das ist insofern besonders mi\u00dflich, weil gerade in der Frage der Allokation von knappen Spendeorganen der Legitimationsdruck, unter dem solche Entscheidungen stehen, besonders hoch ist. Geht es doch in dieser Frage f\u00fcr viele Patientinnen und Patienten im Wortsinne um Leben und Tod.<\/p>\n Unbefriedigend ist dieser Umstand aber auch noch aus einem anderen Grund. Allokationsentscheidungen werden in der Medizin ja l\u00e4ngst nicht nur in der Transplantationsmedizin getroffen, sondern pr\u00e4gen zunehmend auch alle anderen Bereiche des Gesundheitswesens. Immer deutlicher stellt sich heraus, da\u00df die Vorstellung einer optimalen <\/i>medizinischen Versorgung f\u00fcr alle <\/i>illusorisch ist. Zwar ist die Krise des bundesrepublikanischen Gesundheitssystems zweifellos erheblich durch die anhaltende hohe Zahl an von Arbeitslosen und entsprechend fehlenden Beitr\u00e4gen mitverursacht. Ein ebenso entscheidender Faktor aber ist, auch wenn dies paradox klingen mag, die Tatsache, da\u00df die moderne Medizin unerh\u00f6rt erfolgreich<\/i> ist. „Das Hauptproblem des modernen Gesundheitswesens – so offen zutage liegend und doch so intensiv verdr\u00e4ngt – ist“, wie Walter Kr\u00e4mer zu Recht festgestellt hat, „ein embarras de richesse“, ein \u00dcberma\u00df der guten Dinge. „Nicht Korruption und Mi\u00dfwirtschaft …, sondern die prinzipielle Unm\u00f6glichkeit, allen Menschen die Wunderdinge der modernen Medizin in gleichem Ma\u00dfe mitzuteieln, sind das eigentliche Hauptproblem. Ob wir 10, 20 oder 30 Prozent unseres Sozialproduktes nur der Gesundheit widmen, es werden trotzdem W\u00fcnsche offenbleiben, der Graben zwischen dem, was medizinisch sinnvoll machbar w\u00e4re und dem, was praktisch finanzierbar ist, wird weiterhin bestehen. Vielleicht w\u00e4re dieser Graben bei mehr Wettbewerb in der Pharmaindustrie, bei bescheideneren \u00c4rzten und effizienteren Krankenh\u00e4usern etwas kleiner, aber vorhanden w\u00e4re er auch dann, und deshalb hilft es wenig, durch bequemes Ausweichen auf Nebenthemen dieser unangenehmen Wahrheit auszuweichen“.[33]<\/p>\n Wenn dem so ist, dann wird die Diskussion \u00fcber eine Rationalisierung<\/i> des Gesundheitswesens auch in Deutschland \u00fcber kurz oder lang einer Diskussion \u00fcber die Notwendigkeit der Rationierung<\/i> weichen. Sp\u00e4testens dann stellt sich die Frage der Verteilungsgerechtigkeit auch in der Medizin mit aller Dringlichkeit. Erforderlich w\u00e4re daher eine organsierte gesellschaftliche Diskussion dar\u00fcber, wie die Ressourcen und wie der Zugang zu den Ressourcen, die wir f\u00fcr den Bereich des Gesundheitswesens aufwenden wollen, verteilt werden sollen. Oder, was auf das selbe hinauskommt, eine Diskussion dar\u00fcber, welche Art von Medizin und Gesundheitswesen wir wollen.<\/p>\n F\u00fcr die Beantwortung dieser moralischen bzw. politischen Frage sind medizinische und andere Expertinnen und Experten weder mehr noch weniger kompetent als jede andere B\u00fcrgerin und jeder andere B\u00fcrger. Will man am Modell einer treuh\u00e4nderisch ausgerichteten Arzt-Patient-Beziehung festhalten, dann m\u00fcssen<\/i> Allokationsentscheidungen grunds\u00e4tzlich und mu\u00df <\/i>auch die Entscheidung \u00fcber die Frage der Verteilung begrenzt verf\u00fcgbarer Organe f\u00fcr die Transplantation sogar „unmi\u00dfverst\u00e4ndlich oberhalb der Arzt-Patient-Beziehung“ getroffen werden. Aufgrund seiner Rollenverpflichtung mu\u00df der einzelne Arzt „stets das Bestm\u00f6gliche f\u00fcr seinen Patienten tun. Wenn er zu entscheiden hat, welcher seiner Patienten in den Genu\u00df der besten, wiewohl knappen Therapie kommt, so steht dies in diametralem Gegensatz zu seiner sonstigen Verpflichtung als Arzt – ganz abgesehen davon, da\u00df der Arzt mit dieser Aufgabe aufgrund seiner Ausbildung und moralischen Kompetenzen \u00fcberfordert w\u00e4re. Als Verteiler begrenzter Dienstleistungen, gar als Gesundheitspolitiker w\u00e4re die Rolle des Arztes in ihren Fundamenten ersch\u00fcttert und die Vertrauensbasis der Arzt-Patient-Beziehung w\u00fcrde zerst\u00f6rt“.[34]<\/p>\n Mit der Problematik der Allokation von Spendeorganen stellen sich diese Fragen besonders drastisch. Und sie stehen, im Zusammenhang des zu schaffenden Transplantationsgesetzes, auf der politischen Tagesordnung. Das Problem der Allokation knapper Spendeorgane in der Transplantationsmedizin b\u00f6te daher, wie kaum eine andere Frage, die Chance, mit dieser Diskussion endlich zu beginnen.<\/p>\n 1 Vgl. die im Anhang bei Ach\/Quante 1997 abgedruckten Gesetzentw\u00fcrfe<\/p>\n 2 Smit\/Schoeppe o.J.<\/p>\n 3 a.a.O. Vgl. dazu auch Pichlmayr\/Nagel\/Gubernatis 1994, S. 54.<\/p>\n 4 Es sollte allerdings klar sein, da\u00df eine Erh\u00f6hung der Transplantationsfrequenz, wenn \u00fcberhaupt, allenfalls ein nachrangiges Ziel des Transplantationsgesetzes sein kann, das vor allem Rechtssicherheit f\u00fcr alle Beteiligten garantieren und insbesondere die Rechte und Interessen m\u00f6glicher Organspender\/innen sch\u00fctzen soll.<\/p>\n 5 Annas 1985, 16<\/p>\n 6 Ach 1997b<\/p>\n 7 Es gibt freilich auch gegenl\u00e4uftige Tendenzen. Die Einf\u00fchrung von Assistsystemen zum Beispiel hat auch dazu gef\u00fchrt, da\u00df die Organfunktion bei manchen Patientinnen und Patienten auch ohne anschlie\u00dfende Transplantation auf Dauer in befreidigender Weise wieder hergestellt werden kann.<\/p>\n 8 Zitiert nach: Viefhues 1989, S. 73<\/p>\n 9 Auch eine am Transplantationszentrum Kiel durchgef\u00fchrte Untersuchung ergab „a huge discrepancy in the general population between the support of organ donation, as declared in an anonymous survey, and the actual support of organ donation, when approached in the real situation.“ (Sch\u00fctt et al. 1995)<\/p>\n 10 Viefhues 1989, 74<\/p>\n 11Feuerstein 1995<\/p>\n 12 a.a.O., 261<\/p>\n 13 Schoeppe 1993, 148<\/p>\n 14 Feuerstein 1995, 260f<\/p>\n 15 Eigler, zitiert nach a.a.O., 261<\/p>\n 16 Nach den neuen, im Eurotransplant-Bereich geltenden Regeln f\u00e4llt diese Zentrumsautonomie allerdings weitgehend weg (s.u.). Dies mag mit ein Grund daf\u00fcr sein, da\u00df diese Regeln offenbar nur zu\u00fcckhaltend umgesetzt werden.<\/p>\n 17 Pichlmayr\/Nagel\/Gubernatis 1994, 58<\/p>\n 18 Pichlmayr 1993, 90<\/p>\n 19 Fuchs 1993, 14<\/p>\n 20 Vgl. zum folgenden noch einmal Meester 1996. Urspr\u00fcnglich geht das neue Verfahren offenbar auf einen Vorschlag von Wujciak\/Opelz 1993 zur\u00fcck; vgl. Schmidt 1996, 17Off.<\/p>\n 21 Meester 1996, 153<\/p>\n 22 Die Zahlen in Klammern geben jeweils den Gewichtungsfaktor an, mit dem die Allokationsparameter in die Entscheidung eingehen.<\/p>\n 23 Wiesing 1997<\/p>\n 24 Meester 1996, 151<\/p>\n 25 Blumstein 199?, 129<\/p>\n 26 Kimbrell 1994<\/p>\n 27 Abouna 1992, 551<\/p>\n 28 Vgl. dazu noch einmal die im Anhang bei Ach\/Quante abgedruckten Gesetzesvorlagen. Zur gegenw\u00e4rtige geltenden rechtlichen Situation: Sasse 1996<\/p>\n 29 So auch Singer 1981; vgl. auch K\u00fchn 1996<\/p>\n 30 Feuerstein 1995, 234<\/p>\n 31 a.a.O.<\/p>\n 32 Vgl. aber die Beitr\u00e4ge in Lachmann\/Meuter 1996. Ich selbst habe vorgeschlagen, den aus einer Transplantation resultierenden prognostischen Lebensqualit\u00e4ts-Surplus als Allokationskriterium heranzuziehen: Ach 1997a<\/p>\n 33 Kr\u00e4mer 1993, 46f Abouna, G. M. (1992): Moral, ethical and medical values sacrificed by commercalization in human organs, In: Abouna, G. M. et al. (Hg.): Organ Transplantation 1990, Dordrecht, S. 554-553<\/p>\n Ach, Johann S. (1997a): „Von Natur aus knapp“ Gerechtigkeitstheoretische \u00dcberlegungen zur Verteilung knapper Spendeorgane in der Transplantationsmedizin; in: Zeitschrift f\u00fcr medizinische Ethik 43, S. 31-52<\/p>\n Ach, Johann S. (1997b): Ersatzteillager Tier? Moralische Probleme der Xenotransplantation; in: Ach\/Quante (Hg.), S. 291-312<\/p>\n Ach, Johann S.\/Michael Quante (Hg.) (1997): Hirntod und Organverpflanzung. Ethische, medizinische, psychologische und rechtliche Aspekte der Transplantationsmeditin, Stuttgart-Bad Cannstatt Annas, George J. (1985): The Phoenix Heart: What We Have to Lose, In: The Hastings Center Report, June 1985, S. 15-16.<\/p>\n Bumstein, James F. (199?): Legalizing payment for transplantable cadaveric organs; in: Thomasma, David C., und Thomasine Kushner (Hg.): Birth to Death. 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Medizin, Gerechtigkeit, Politik<\/span><\/h2>\n
34 Wiesing 1997, 244<\/p>\nLiteratur<\/span><\/h2>\n