Soziale Auswirkungen der Kostend\u00e4mpfung im Gesundheitswesen<\/p>\n
aus vorg\u00e4nge Nr. 67 (Heft 1\/1984), S. 88-93<\/p>\n
Das beste Gesundheitswesen der Welt?<\/i><\/p>\n
In den letzten Jahren ist eine \u00bbTendenzwende\u00ab in der gesundheitspolitischen Diskussion unverkennbar. Es ist noch gar nicht so lange her, da\u00df Sozialpolitiker und Mediziner in der BRD sich damit zu br\u00fcsten pflegten, in der BRD das \u00bbbeste Gesundheitswesen der Welt\u00ab aufgebaut zu haben. Mit dieser Bewertung war zum einen das technologisch-infrastrukturelle Niveau der Gesundheitsversorgung gemeint, zum anderen aber auch die Gerechtigkeit der Verteilung ihrer Leistungen. Beides f\u00fchrte dazu, da\u00df der traditionelle wechselseitige Verursachungszusammenhang von Krankheit und materieller Armut f\u00fcr \u00fcberwunden gehalten wurde.
Was die tats\u00e4chliche soziale Verteilung von Krankheitsh\u00e4ufigkeit und Lebenserwartung angeht, hat diese Vorstellung zwar nie der Realit\u00e4t entsprochen, denn auch die \u00bbmodernen\u00ab Volkskrankheiten waren und sind \u00fcberwiegend Probleme der unteren sozialen Schichten und die Lebenserwartung korreliert immer noch weitgehend mit der Einkommensh\u00f6he. Aber in der Verteilung und Inanspruchnahme von Dienstleistungen des Gesundheitswesens schienen strukturelle soziale Privilegierungen abgeschafft zu sein. Hierin wurde auch der Unterschied zum medizinisch-technologisch wesentlich weiter entwickelten Gesundheitswesen der USA gesehen, weil dort aufgrund der weitgehenden Privatisierung der Risikoverarbeitung gro\u00dfe Teile der Bev\u00f6lkerung von seiner Inanspruchnahme faktisch ausgeschlossen sind.
Nun sind unsere Gesundheits- und Sozialpolitiker seit einiger Zeit aus bekannten Gr\u00fcnden nicht mehr in der angenehmen Situation, Zuw\u00e4chse des Bruttosozialprodukts bzw. des staatlichen Steueraufkommens unters Volk verteilen zu k\u00f6nnen. Da\u00df dieses nicht prim\u00e4r sozialpolitisch verursachte Problem bevorzugt als \u00bbKrise des Sozialstaats\u00ab perzipiert und thematisiert wurde, ist auf eingespielte Konsensbildungen in der haushaltspolitischen Priorit\u00e4tensetzung zur\u00fcckzuf\u00fchren, die nicht das Thema dieses Aufsatzes sind. Wie dem auch sei: vom \u00bbbesten Gesundheitswesen der Welt\u00ab h\u00f6rte man immer weniger und unsere Politiker machten sich daran, mit der Katastrophenrhetorik von den \u00bbGrenzen der Belastbarkeit\u00ab des Systems der sozialen Sicherung und seinem drohenden \u00bbZusammenbruch\u00ab, von der \u00bbAnspruchsinflation\u00ab und dem massenhaften \u00bbMi\u00dfbrauch\u00ab sozialstaatlicher Leistungen einen sprachpolitischen Wertwandel in die Wege zu leiten.
Dieser flankierte propagandistisch eine Politik der verst\u00e4rkten Polarisierung von arm und reich mit dem Mittel der sozialstaatlichen Umverteilung materiellen Wohlstand von unten nach oben, bei deren Realisierung zwischen der sozialliberalen und der christlichliberalen Regierungskoalition eher ein kontinuierlicher \u00dcbergang als ein konzeptioneller neuer Bruch festzustellen ist. Die Haushaltsbeschl\u00fcsse der Kohl-Regierung haben zum Teil lediglich vollstreckt, was ihre Vorg\u00e4ngerin bereits vorbereitet hatte, zum Teil haben sie diesem neue Elemente hinzugef\u00fcgt; sie vermitteln aber auch einen Vorgeschmack davon, was – nimmt man die vorerst halboffiziellen \u00c4u\u00dferungen einiger Unionspolitiker ernst – auf die Empf\u00e4nger sozialstaatlicher Leistungen noch alles zukommt.<\/p>\n
St\u00e4rkung der Eigenverantwortung durch Selbstbeteiligung?<\/i><\/p>\n
Die unmittelbar gesundheitspolitischen Ma\u00dfnahmen im Sinne der Kosten-\u00bbSelbstbeteiligung\u00ab der Leistungsempf\u00e4nger muten im Gesamtkontext des Streichkonzertes auf den ersten Blick eher nebens\u00e4chlich an. Sie scheinen, verglichen mit der Verschiebung der Rentenanpassung oder der K\u00fcrzung von Arbeitslosengeld und -hilfe, eher von symbolischer Bedeutung zu sein, zumal ja inzwischen bekannt ist, da\u00df die Einnahmen der Kassen aus den Beitr\u00e4gen zu den Krankenhauskosten geringer sind als die Verwaltungskosten, die ihnen bei der Einziehung derselben entstehen. Aber auch von diesen zun\u00e4chst nur symbolisch erscheinenden \u00bbSelbstbeteiligungs\u00ab-Ma\u00dfnahmen sind mittel- bis l\u00e4ngerfristig sehr reale Auswirkungen f\u00fcr die Leistungsempf\u00e4nger zu erwarten.
Bekanntlich werden die subjektiven Verhaltensdispositionen von Sozialleistungsempf\u00e4ngern nicht nur vom formaljuristischen Tatbestand der Anspruchsberechtigung gepr\u00e4gt, sondern in erheblichem Ma\u00dfe auch von soziokulturell eingespielten Vorstellungen dar\u00fcber, ob die Inanspruchnahme von Leistungen moralisch gesehen legitim oder verwerflich ist. Am krassesten zeigt sich dies im Bereich der Sozialhilfe, wo es wesentlich mehr Anspruchsberechtigte als Leistungsempf\u00e4nger gibt. Der Grund daf\u00fcr ist darin zu sehen, da\u00df die \u00bbF\u00fcrsorge\u00ab mit dem Makel des Almosens, auf das man eigentlich kein Recht hat, behaftet ist. Um dem Stigma des sozial Minderwertigen zu entgehen, verzichten viele in Armut lebende Menschen \u00bbfreiwillig\u00ab auf die Hilfe zum Lebensunterhalt, die ihnen nach dem Sozialhilfegesetz zusteht.
\u00c4hnliche Wirkungen kann man von der \u00bbSelbstbeteiligung\u00ab im Gesundheitswesen erwarten. Was hei\u00dft denn \u00fcberhaupt \u00bbSelbstbeteiligung\u00ab? Hat der 50j\u00e4hrige Arbeitnehmer, der ins Krankenhaus mu\u00df, nachdem er 30 Jahre lang Krankenkassenbeitr\u00e4ge bezahlt hat, sich damit vielleicht nicht an den Kosten seines Klinikaufenthalts \u00bbselbst beteiligt\u00ab?
Genau dieser Eindruck soll erweckt werden: der Tenor der politischen Begr\u00fcndungen der verschiedenen Durchl\u00f6cherungen des Versicherungsschutzes ist, da\u00df es nicht mehr so weiter geht, da\u00df die Leute permanent vom Staat etwas fordern, ohne da\u00df sie was daf\u00fcr tun, sondern da\u00df sie sich jetzt endlich selbst an den Kosten beteiligen m\u00fcssen. Wir erleben seit einigen Jahren die permanente mehr oder weniger direkte Beschimpfung derjenigen, die Versicherungsanspr\u00fcche einl\u00f6sen, auf die sie durch z.T. jahrzehntelange Beitragszahlungen ein Recht erworben haben, als \u00bbAusbeuter der Solidargemeinschaft\u00ab, deren Verhalten von \u00fcberzogenem Anspruchsdenken gepr\u00e4gt ist. Die \u00bbSelbstbeteiligungs\u00ab-Ma\u00dfnahmen werden dann sehr reale soziale Wirkungen haben, wenn die Konsumenten dies zu verinnerlichen anfangen; sie werden n\u00e4mlich dann, wenn die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen ihnen nicht mehr als rechtm\u00e4\u00dfige Selbstverst\u00e4ndlichkeit erscheint, analog den Sozialhilfeberechtigten zunehmend auf diese Leistungen verzichten. Genau auf solche Ver\u00e4nderungen individueller Verhaltensdispositionen zielt beispielsweise der Vorsitzende der Kommission Sozialpolitik im Wirtschaftsrat der CDU, Thomas Ruf, wenn er von \u00bbSelbstbeteiligungs\u00ab-Ma\u00dfnahmen, die, wie er zugibt, keine unmittelbare Verbesserung der Finanzlage der Krankenkassen herbeif\u00fchren, einen l\u00e4ngerfristig dann sehr wohl kostenwirksamen Abbau des \u00bbAnspruchsdenkens\u00ab erwartet.<\/p>\n
Eine weitere Wirkung des jetzigen Ma\u00dfnahmenb\u00fcndels ist in der Vorbereitung zuk\u00fcnftiger, sehr viel einschneidenderer Beschr\u00e4nkungen des Versicherungsschutzes zu sehen. Die CSU-Gesundheitspolitiker haben schon Anfang 1982 auf einer Klausurtagung \u00fcber die Einf\u00fchrung einer direkt prozentualen Beteiligung der Leistungsempf\u00e4nger an den Krankenhaus- und Arzneimittelkosten beraten, und zwar schon nicht mehr unter dem Leitgedanken der \u00bbAnspruchsreduktion\u00ab, sondern bereits unter dem der unmittelbaren Senkung der Kassenausgaben. Derartiges ist nat\u00fcrlich politisch sehr viel einfacher durchzusetzen, wenn das Prinzip der \u00bbSelbstbeteiligung\u00ab vorher schon \u00bbim kleinen\u00ab gesellschaftsf\u00e4hig gemacht worden ist. Hier liegt auch die besondere Bedeutung der Ausgrenzung sogenannter Bagatellarzneimittel aus der Leistungspflicht der Krankenkassen. Der horizontale Abbau des Versicherungsschutzes auf der Ebene der einzelnen Dienstleistung, der gewisserma\u00dfen das Prinzip von Rezeptgeb\u00fchren und Krankenhauskostenbeitr\u00e4gen bildet, wird damit um eine Ma\u00dfnahme erg\u00e4nzt, die den Weg zum vertikalen Abbau, d.h. zur Streichung kompletter Leistungskategorien er\u00f6ffnet. Man darf gespannt sein, welches Arzneimittel oder welche medizinische Dienstleistung als n\u00e4chstes zur \u00bbBagatelle\u00ab erkl\u00e4rt wird.<\/p>\n
\u00bbSelbstbeteiligung\u00ab und verf\u00fcgbares Einkommen<\/i><\/p>\n
Stellt man die \u00bbSelbstbeteiligung\u00ab nun in den Gesamtkontext der Verminderung des verf\u00fcgbaren Einkommens aus sozialstaatlichen Transferleistungen, die durch die massiven Beschneidungen in den anderen Sektoren der Sozialpolitik entsteht, dann zeigen sich auch ihre unmittelbar sp\u00fcrbaren materiellen Auswirkungen f\u00fcr die Betroffenen. Die scheinbare Vielfalt der Ma\u00dfnahmen, der Leistungsk\u00fcrzungen, Beitragserh\u00f6hungen und -neueinf\u00fchrungen usw. mag — und soll ja wohl auch — den Eindruck sozialer Ausgewogenheit und gerechter Umverteilung erwecken. Wenn aber beispielsweise neuerdings vom Krankengeld Rentenversicherungsbeitr\u00e4ge und gleichzeitig von der Rente Krankenversicherungsbeitr\u00e4ge erhoben werden, dann ist das nichts weiter als ein politischer Taschenspielertrick, durch den das, was aus der Sicht des verf\u00fcgbaren Einkommens der Betroffenen schlicht K\u00fcrzung des Krankengeldes um gut 11% und K\u00fcrzung der Rente um zun\u00e4chst 1% bedeutet, mit der Aura politischer Sachrationalit\u00e4t und Verteilungsgerechtigkeit umgeben wird. L\u00e4\u00dft man sich auf die atomisierende und individualisierende Darstellungsweise, die zum sozialpolitischen Gesch\u00e4ft geh\u00f6rt, nicht ein, dann zeigt sich, da\u00df die soziale Wirkung der ganzen kunstvollen Haushaltsoperationen in der fortschreitenden Absenkung des verf\u00fcgbaren Einkommens derjenigen besteht, die auf sozialstaatliche Transferzahlungen zur Sicherung ihres Lebensunterhalts tats\u00e4chlich angewiesen sind; und das sind nun mal die unteren und untersten Einkommensschichten, vulgo: die Armen.
Hier wird die \u00bbSelbstbeteiligung\u00ab auch materiell im Alltag sp\u00fcrbar. Wenn ein Sozialhilfeempf\u00e4nger, dessen \u00bbHilfe zum Lebensunterhalt\u00ab am 1. 7. 83 um ganze 7 DM auf 345 DM monatlich angehoben wurde, w\u00e4hrend der ersten 14 Tage eines Klinikaufenthalts t\u00e4glich 5 DM bezahlen mu\u00df, dann sind das f\u00fcr ihn rund 20% seines verf\u00fcgbaren Einkommens. Angesichts des \u00bbWarenkorbs\u00ab, der bei der Berechnung der Sozialhilfe zugrundegelegt wird, kann man sich die Konsequenzen klarmachen. Wo soll er’s hernehmen? Von den 5 Blatt Briefpapier oder den 4 Briefmarken? \u00c4hnliches gilt f\u00fcr eine Kleinrentnerin mit, sagen wir, 850 DM Rente im Monat. Durch die Verschiebung der Rentenanpassung vom 1.1. auf den 1.7.83 hat sie f\u00fcr das Jahr 1983 ganze 231,70 DM mehr zu ihrer Verf\u00fcgung als 1982. Alte Leute sind bekanntlich eher chronisch krank und daher dauernd medikament\u00f6s behandlungsbed\u00fcrftig als j\u00fcngere. F\u00fcr diese Frau, die praktisch ihr gesamtes verf\u00fcgbares Einkommen in die Finanzierung ihres t\u00e4glichen Lebensunterhalts umsetzt, bedeutet die regelm\u00e4\u00dfige Bezahlung von Rezeptgeb\u00fchren oder Fahrtkosten zur krankengymnastischen Behandlung den unmittelbaren Zwang zur weiteren Senkung ihrer Lebenhaltungskosten; es sei denn, sie bringt ihre jetzt gest\u00e4rkte \u00bbEigenverantwortung\u00ab zur Anwendung und schr\u00e4nkt ihren Medikamentenverbrauch ein. Es w\u00e4re allerdings sicher eine Fehlinterpretation, w\u00fcrde man dieses Verhalten — im Sinne der offiziellen Begr\u00fcndung der Einf\u00fchrung von Rezeptgeb\u00fchren — als Konsequenz gest\u00e4rkten \u00bbGesundheitsbewu\u00dftseins\u00ab ansehen. \u00c4hnliche \u00dcberlegungen lassen sich f\u00fcr Empf\u00e4nger von (gek\u00fcrzter) Arbeitslosenunterst\u00fctzung, f\u00fcr Empf\u00e4ngerinnen des (gek\u00fcrzten) Mutterschaftsurlaubsgeldes etc. anstellen.<\/p>\n
Nun besteht zwar die M\u00f6glichkeit, sich per H\u00e4rtefallantrag von der Pflicht zur Selbstbeteiligung befreien zu lassen; abgesehen davon, da\u00df durch die Notwendigkeit der Bearbeitung dieser Antr\u00e4ge ein zus\u00e4tzliches b\u00fcrokratisches Element in die Sozialpolitik eingef\u00fchrt wird, ziehen sich die Antragsteller wiederum die Stigmatisierung als \u00bbbesonders Bed\u00fcrftige\u00ab, als Bittsteller und Almosenempf\u00e4nger zu, die das herausragende Merkmal der Sozialhilfe bildet, indem sie um Leistungen nachsuchen, die \u00fcber das \u00bbnormale\u00ab Ma\u00df hinausgehen. Die Etikettierung als \u00bbH\u00e4rtefall\u00ab hat die Bedeutung der gesellschaftlichen Marginalisierung und Deklassierung. Man mu\u00df davon ausgehen, da\u00df viele sich dem entziehen werden, indem sie von der M\u00f6glichkeit des H\u00e4rtefallantrages keinen Gebrauch machen.
\u00bbSelbstbeteiligung\u00ab an Gesundheitsleistungen wird also direkt materiell sp\u00fcrbar bei denjenigen, die nach der Abdeckung ihrer elementaren Reproduktionskosten eigentlich nichts mehr \u00fcbrig haben. Sie bewirkt hier eine weitere Absenkung des verf\u00fcgbaren Einkommens und damit des Niveaus der Lebenshaltung, was im gesamtgesellschaftlichen Ma\u00dfstab gleichbedeutend ist mit einer Versch\u00e4rfung der Polarisierung von arm und reich.<\/p>\n
Lieber reich und gesund als arm und krank<\/i><\/p>\n
Man wei\u00df nicht erst, seitdem die CDU-Politiker Albrecht und George ihre Vorschl\u00e4ge zum Abbau des betrieblichen Arbeitsschutzes, zur Senkung der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall, zur Abschaffung von Mindestl\u00f6hnen usw. der \u00d6ffentlichkeit unterbreitet haben, da\u00df die Gangart in der Industrie h\u00e4rter geworden ist. Die Arbeitnehmer werden zunehmend unter dem Gesichtpunkt der k\u00f6rperlichen Leistungsf\u00e4higkeit selektiert; Krankheit ist ein immer h\u00e4ufigerer Entlassungsgrund und bei der Reduktion der Belegschaften im Zuge von Rationalisierungen sind Alter und Krankheitsh\u00e4ufigkeit zentrale Auswahlkriterien.\u00a0F\u00fcr die Arbeitnehmer, die dem Schicksal des krankheitsbedingten Arbeitsplatzverlustes zu entgehen versuchen, indem sie Krankheitsepisoden verschweigen und auf angemessene medizinische Versorgung verzichten, resultieren erh\u00f6hte Gesundheitsgefahren. F\u00fcr diejenigen hingegen, die es nicht schaffen, die also wegen mangelnder Leistungsf\u00e4higkeit aus dem Lohnarbeitsverh\u00e4ltnis \u00bbfreigesetzt\u00ab werden, ist somit Krankheit der erste Schritt des sozialen und materiellen Abstiegs vom Arbeitnehmer zum Arbeitslosengeld-, Arbeitslosenhilfe- und Sozialhilfeempf\u00e4nger; eines Abstiegs, der angesichts der Arbeitsmarktsituation etwas von einer Einbahnstra\u00dfe in die Armut hat — und der noch unausweichlicher wird, wenn, wie die CDU\/FDP-Regierung es im Finanzplan f\u00fcr die Jahre 1983 – 1987 vorsieht, der Zugang zur Arbeits- und Erwerbsunf\u00e4higkeitsrente weiter erschwert wird. Auf der anderen Seite wird, wie gezeigt wurde, die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen f\u00fcr die Angeh\u00f6rigen unterer Sozialschichten zu einer zunehmenden materiellen Belastung. Gleichzeitig steigt im Verlauf sozialer Deklassierungsprozesse mit den damit verbundenen Verlusten an materiellem Wohlstand und sozialem Ansehen die Krankheitsanf\u00e4lligkeit und -h\u00e4ufigkeit. Hier schlie\u00dft sich ein circulus vitiosus. Was sich andeutet, ist, da\u00df ein direkter gegenseitiger Verursachungszusammenhang von Armut und Krankheit eine zunehmende Bedeutung in gesellschaftlichen Marginalisierungsprozessen erh\u00e4lt. Der in den letzten Jahren zu beobachtende Morbidit\u00e4tsanstieg der Lungentuberkulose, die, wie wir seit Rudolf Virchow wissen, eine klassische Armutskrankheit ist, deutet in alarmierender Weise darauf hin, da\u00df diese Entwicklung erhebliche volksmedizinische Konsequenzen haben kann.<\/p>\n
Neuregelungen zur Selbstbeteiligung an den Gesundheitskosten im Rahmen des Haushaltsbegleitgesetzes 1983<\/i><\/p>\n Neuregelungen im Haushalt 1983 und 1984, Andere \u00bbgesundheitsrelevante\u00ab Neuregelungen<\/i><\/p>\n\n
die die Gesetzliche Krankenversicherung in anderer Weise einbeziehen<\/i><\/p>\n\n
ab 1.7.83: 1%, ab 1.7.84: 2%, ab 1.7.85: 3%.<\/div>\n<\/li>\n\n