Wenn von Sterben und Selbstbestimmung die Rede ist, dann hat diese Selbstbestimmung wenig von der freien Entfaltung der Persönlichkeit, die sich sonst mit diesem Begriff verbindet. Der Gedanke richtet sich vielmehr auf die Beendigung erlittener oder die Vermeidung befürchteter Qual. Solchermaßen eingegrenzt ist die Selbstbestimmung am Lebensende in Deutschland zum Gegenstand einer heftigen ethischen Kontroverse geworden. Ihr wird die Verpflichtung des Staates zum Schutz und die Selbstverpflichtung der Ärzte zum Erhalt des Lebens, in manchen strengen christlichen Augen auch die Pflicht der Betroffenen zu leben entgegen gehalten. Der Wunsch nach Selbstbestimmung des Lebensendes wird unter der Hand als Ausdruck mangelnder Fürsorge genommen und nicht wenige mutmaßen gar, sollte einem Töten auf Verlangen stattgegeben werden, dieses Verlangen von unlauteren Nutzenkalkülen durchsetzt würde. An der politischen Oberfläche fokussiert sich die Kontroverse auf die Frage, welche Verbindlichkeit dem Willen, den ein Patient verfügt, zukommt. Doch in der Antwort, welche die Bundesjustizministerin und der Bundestag darauf finden werden, wird sich das Selbstverständnis dieser Gesellschaft spiegeln.

Die Vorgänge wollen mit dieser Ausgabe ein paar Orientierungspunkte für diese Selbstverständigung anbieten. Dazu begeben wir uns zunächst an die Grundlinie, die die Selbstbestimmung mit dem Selbstmord verbindet – oder beide trennt. Ralf Stoecker geht vier entscheidenden Fragen nach: muss man, darf man, will man und kann man Suizid begehen? Antworten findet er u.a. bei Camus und Seneca, bei Hume und Wittgenstein, in der Empirie und der Psychopathologie. Sie führen ihn u.a. zu der Forderung nach einem Handlungsverständnis, das sowohl dem Selbstverständnis gerecht wird, mit dem viele Suizidenten ihren Akt als frei ansehen, als auch der überwältigenden Korrelation von Suizidalität und Psychopathologie. Andreas Frewer weitet den Blick historisch auf ein Sterben, das nicht wie das heutige verdrängt, sondern als ars moriendi, guter Tod oder – als dieser Begriff noch nicht von den Nazis pervertiert war – Euthanasie Gegenstand kultureller Erörterungen über den richtigen Umgang mit sich selbst war. Volker Gerhardt ruft gleichfalls aus historischer Perspektive die untrennbare Verbindung von Selbstbestimmung, Freiheit und Würde in Erinnerung und folgert, dass niemandem verwehrt werden könne, sich selbst zu töten, und niemals einer, eine Gruppe oder auch ein Schiedsgericht über das Lebensende eines anderen verfügen dürfe. Allerdings bedingen die gleichen Normen, dass beim Sterbeverlangen kein anderer zur Hilfe oder Beihilfe verpflichtet werden darf. Rosemarie Will gibt einen profunden Überblick über die aktuelle Gesetzeslage und Rechtsprechung zur Sterbehilfe – deren Lücken erst zu der Tabuisierung der Sterbehilfe geführt haben. Wills Überblick mündet in zwei Schlussfolgerungen: Die zivilrechtlichen Regelungen der Patientenverfügung müssen incidenter davon ausgehen, dass die Sterbehilfe außerhalb der unmittelbaren Sterbephase strafrechtlich zulässig ist. Und es wäre sinnvoll, wenn zunächst die strafrechtliche Zulässigkeit der Sterbehilfe durch Ergänzung des Strafgesetzbuches geregelt würde.

Was eine solche Ergänzung beinhalten muss, erläutert Torsten Verrel, der Gutachter zu diesem Thema beim diesjährigen Juristentag ist. Um den Betroffenen, den Ärzten und Angehörigen mehr Rechtssicherheit zu geben, sollten in das StGB Vorschriften eingefügt werden, in denen geregelt ist, unter welchen Voraussetzungen Behandlungsbegrenzungen, lebensverkürzende, leidensmindernde Maßnahmen und die Mitwirkung am Selbstmord straflos sind.  Aktive Sterbehilfe bliebe in Deutschland weiterhin verboten. Dies entspricht nicht, darauf weist Wolfgang van den Daele in seinem Beitrag hin, der Wertehaltung der Bevölkerung. Fast Dreiviertel von ihr spricht sich gegen ein Verbot der aktiven Sterbehilfe aus. Dem entgegen steht die Haltung der entscheidenden Eliten. Nun muss Politik nicht dem Mehrheitswillen des Volkes folgen, allerdings ist eine Gesetzgebung, welche dieses belehren will, prekär. Renate Künast will dieser Alternative die Zuspitzung nehmen, indem sie darauf verweist, dass die Einstellung zum Sterben auch durch die Art, wie die Gesellschaft damit umgeht, geprägt wird. Gefordert sei eine neue ars moriendi, ein Ausbau von Betreuung und Palliativmedizin, um dem Sterben seinen Schrecken zu nehmen. Hartmut Kreß erkennt in der Positionierung der Enquetekommission des Bundestages allerdings die Tendenz, den bislang bestehenden Konsens über die Akzeptanz der passiven Sterbehilfe auszuhöhlen. Die Selbstbestimmung wird sozial kontextualisiert und auf diese Weise relativiert. Mit dem Argument der Fürsorge wird die Verfügung der Patienten ärztlichen Entscheidungen und konsularen Beratungen nachgeordnet. Kreß wendet sich dagegen, dass die Fürsorge gegen die Selbstbestimmung ausgespielt wird. Dass es in der mitunter langen Lebensphase vor dem Sterben vielfach an Fürsorge mangelt, macht Valentin Aichele mit seiner Betrachtung der Situation in den Alten- und Pflegeheimen deutlich. Zu häufig würden dort die menschenrechtlich garantierten Mindeststandards nicht eingehalten.

Dieter Birnbacher vergleicht die Praxis der Sterbebegleitung in Deutschland und den Niederlanden. Er hinterfragt die Bedeutung, die hierzulande der Unterscheidung zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe beigemessen wird. Er hält die aktive Sterbehilfe jedoch lediglich dann für akzeptabel, wenn ihr ein eindeutiges Verlangen des urteilsfähigen Patienten zugrunde liegt. Grosso modo attestiert er, trotz einzelner Bedenken, der niederländische Praxis, die patientenfreundliche zu sein. In den Niederlanden ist wie im US-Bundesstaat Oregon und in der Schweiz der assistierte Suizid legal. Während er in den ersten beiden Staaten ärztlich assistiert wird, wird er in der Schweiz von Laien durchgeführt. Stella Reiter-Theil vergleicht die unterschiedlichen Praktiken, vor allem auch ihr Missbrauchspotenzial und empfiehlt für die Schweiz eine stärkere, aber auch klarer definierte Rolle der Mediziner.

Die meisten Menschen haben keine Angst vor dem Tod, wohl aber vor den Schmerzen, die mit Krankheit und Sterben verbunden sind. Dies ist eine der Erfahrungen, die Ulrich Finckh in seiner jahrzehntelangen Arbeit als Pfarrer gesammelt hat. Der eigene Tod wird gern verdrängt und wenn er naht, verdrängt das Wie des Sterbens häufig die existenziellen Fragen, die am Ende des Lebens stehen.

Ein Essay von Jutta Roitsch über den Mann, für den Publizistik und Politik noch eine Einheit darstellten, über Karl Hermann Flach, sowie Susanne Uhl`s  Wiederentdeckung überkommener Vorstellungen über das Steuerwesen in der aktuellen Fiskalpolitik und eine Rezension des neuen Buches von Niall Ferguson von Carlo Adam runden diese Ausgabe der Vorgänge ab, zu der ich Ihnen eine anregende Lektüre wünsche.

Ihr Dieter Rulff

Der Beitrag Editorial erschien zuerst auf Humanistische Union.

Aus: vorgänge Nr.175, (Heft 2/2006), S. 4-23

„Es gibt nur ein wirklich ernstes philosophisches Problem: den Selbstmord.“ Mit diesem Satz beginnt Albert Camus Buch „Der Mythos des Sisyphos“, „Alles andere – ob die Welt drei Dimensionen und der Geist neun oder zwölf Kategorien hat – kommt später.“1
Camus hat Recht, dass es wichtig ist, philosophisch über den Suizid nachzudenken, wichtiger jedenfalls als über die Dimensionen der Welt oder die Kategorien des Geistes. Worin er allerdings Unrecht hat ist, dass der Suizid ein wirklich ernstes philosophisches Problem darstellt. Wie sich im Verlauf des folgenden Textes zeigen wird, wirft die Möglichkeit, sich selbst zu töten, eine ganze Reihe von philosophischen Problemen auf.
Da es sich bei diesem Beitrag ursprünglich um meine Antrittsvorlesung an der Universität Potsdam handelte, hat der Text allerdings weniger einen resümierenden als vielmehr einen programmatischen Charakter. Er beschäftigt sich mit Fragen und Schwierigkeiten, die eine philosophische Beschäftigung mit dem Suizid erforderlich machen, nicht so sehr mit den entsprechenden Antworten.2

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Philosophische Untersuchungen beginnen gewöhnlich bei Wörtern. Anders als Camus’ Übersetzer rede ich vom „Suizid“, nicht vom „Selbstmord“. Das Wort „Selbstmord“ ist, wie die Philosophen sagen, ein „thick concept“, ein dicker Begriff, der nicht nur eine beschreibende Seite hat, sondern auch eine wertende. So wie eine ‚Lüge’ nicht bloß eine unwahre Aussage ist, sondern eine, an der etwas auszusetzen ist, ist auch ein Mord und entsprechend ein Selbst-Mord, nicht nur irgendein Tötungsakt, sondern eben ein verwerflicher Tötungsakt. Da aber die Frage der Verwerflichkeit der Selbsttötung gerade eines der philosophisch umstrittenen Themen ist, sollte man sie nicht bereits durch die Wortwahl präjudizieren. Dasselbe gilt auch für das auf Nietzsche zurückgehende Wort „Freitod“, nur dass hier die wertende Konnotation positiv ist. Der Ausdruck „Suizid“,  der eine neuzeitliche Wortschöpfung aus dem lateinischen sui cedere, sich selbst töten, ist, vermeidet diese Wertung, er beschreibt nur den Akt, ohne über ihn zu urteilen.
Allerdings sollte man nicht jede Selbsttötung als Suizid bezeichnen. Jemand, der einen Giftpilz isst, ohne es zu wissen, und daran stirbt, oder der beim Basteln an der Steckdose einen tödlichen Stromschlag erleidet, begeht keinen Suizid. Auch jemand, der bewusst das Risiko eingeht, getötet zu werden, begeht noch keinen Suizid. Zum Suizid gehört vielmehr die Absicht, sich durch die Tat das Leben zu nehmen. Ein Suizid ist eine absichtliche Selbsttötung.
Dass jemand sich mit Absicht tötet, bedeutet allerdings nicht, dass der Tod selbst das Ziel der Handlung sein muss, dasjenige, worauf es dem Menschen ankommt. Man kann den eigenen Tod auch als Mittel zum Zweck beabsichtigen, beispielsweise um sich Schmerzen zu ersparen, um andere Menschen zu retten, um der Schande zu entgehen, um sich an Feinden zu rächen, um die Öffentlichkeit aufzurütteln, usw. Entsprechend vielfältig sind auch die Suizide selbst: angefangen beispielsweise von dem Kollegen, Nachbarn, Verwandten, der sich plötzlich das Leben nimmt, über den durch einen Unfall oder eine Krankheit stark behinderten Menschen, der nicht mehr weiterleben will, den Sterbenskranken, der sich das Leid der letzten Sterbephase ersparen will, den Ehrbewussten, der sich tötet, um das Gesicht zu wahren, den Partisanen, der auf die Zyankali Kapsel beißt, bevor er gefangen genommen wird, den politischen Ankläger, der mit seinem Tod ein Fanal setzen möchte, den Amokläufer, der sich am Ende selbst richtet, den Kamikazeflieger oder Selbstmordattentäter, dem es darauf ankommt, andere mit in den Tod zu reißen, bis hin zum Märtyrer, der sein Leben hingibt für andere Menschen, seinen Glauben oder sonst eine gute Sache. Sie alle fallen unter die Definition des Suizids.
Es ist eine gute, interessante Frage, ob sie alle mehr gemeinsam haben als nur die Tatsache des Suizids. Ich werde mich im Folgenden allerdings hauptsächlich auf solche Suizide konzentrieren, an die wir bei dem Thema spontan denken und die die meisten von uns vermutlich aus ihrem Verwandten- oder Bekanntenkreis kennen, Menschen, die sich selbst das Leben nehmen, weil sie nicht mehr weiterleben möchten.
Ein solcher Suizid ist in vielerlei Hinsicht ein Problem. Er ist ein Problem für andere Menschen, denn normalerweise gibt es Angehörige, die um den Toten trauern, die unglücklich sind, dass er nicht mehr da ist, die sich möglicherweise auch fragen, ob sie daran irgendetwas hätten ändern können, ob sie etwas falsch gemacht haben, die sich Vorwürfe machen. Manche Suizidenten befanden sich außerdem in psychologischer oder psychiatrischer Behandlung; so dass sich die Therapeuten ebenfalls fragen können, ob sie versagt haben.
Auch auf gesellschaftlicher, staatlicher und zwischenstaatlicher Ebene werden Suizide als Problem angesehen, es gibt beispielsweise einen internationalen Tag der Suizidprävention, ein European Network for Suicidology. Mediziner, Psychologen und Sozialforscher beschäftigen sich intensiv mit dem Suizid, seiner Häufigkeit, den Risikofaktoren, Korrelationen mit psychischen und körperlichen Eigenschaften und natürlich auch mit den Möglichkeiten, die individuelle Suizidneigung zu senken. Rechtsmediziner und Statistiker suchen nach Wegen, Suizide trennscharf von Verbrechen oder Unfällen abzugrenzen, usw.3
Der Suizid ist also in vielerlei Hinsicht ein Problem –inwiefern ist er aber ein philosophisches Problem? Das ist die Frage, mit der ich mich in meinem Beitrag beschäftigen möchte. Dabei wird es sich zunächst zeigen, dass sich mindestens vier verschiedene philosophische Fragen zum Suizid stellen lassen, die man etwas plakativ auf die Form bringen kann:
1.Muss man Suizid begehen?
2.Darf man Suizid begehen?
3.Will man Suizid begehen?
4.Kann man Suizid begehen?
Im Hauptteil meines Textes werde ich diese vier, auf den ersten Blick ja teilweise ziemlich seltsamen Fragen nacheinander vorstellen und erläutern. Am Ende möchte ich dann versuchen, etwas über die Möglichkeiten und Richtungen zu sagen, wie man sie weiter untersuchen könnte.

*
Philosophische Untersuchungen beginnen gewöhnlich nicht nur bei Wörtern, sondern auch mit einem Blick in die Vergangenheit, denn die meisten philosophischen Probleme haben schon eine längere Geschichte hinter sich, wenn wir uns ihnen widmen. Das gilt auch für die philosophische Beschäftigung mit dem Suizid.4
Historisch gesehen war der Suizid allerdings zunächst kein Problem, sondern eine Lösung. Er erlaubte es den Menschen, sich ehrenvoll aus ansonsten schmählichen Situationen zu retten. Schon der erste prominente Suizid in unserer griechisch-römischen Tradition war von dieser Art. Ajax, der hinter Achilles mächtigste Kämpfer der Griechen vor Troja hatte sich beim Wettstreit um die Waffen des getöteten Achilles lächerlich gemacht. Als er dies bemerkte, stürzte er sich in sein Schwert und rettete somit seine Ehre. Ajax’ Tod steht für eine Vielzahl weiterer Suizide in der griechischen und römischen Antike, die keineswegs als verächtlich, sondern häufig als vorbildhaft dargestellt wurden. Das weibliche Pendant zu Ajax war die Römerin Lucretia, die sich aus Scham über eine Vergewaltigung erdolcht hat. Ein weiteres herausragendes Beispiel, das ebenfalls immer wieder genannt wurde, war der mustergültige römische Senator Cato, der lange gegen Cäsar gekämpft hatte, schließlich unterlag und sich daraufhin mit dem Schwert tötete, übrigens erst nachdem er zuvor noch ein wenig in Platons Dialog Phaidon gelesen hatte.
Es gab also in der griechisch-römischen Antike ein hochstilisiertes Bild würdevoller, ehrenhafter Selbsttötungen, in denen der Suizid jeweils die angemessene, ja die einzig angemessene Reaktion auf bestimmte dramatische Lebenssituationen darstellte. Theoretisch fand dieses Bild in der Philosophie der Stoiker seinen Widerhall. Schon über die frühen, griechischen Gründerväter der Stoa gibt es eindrucksvolle Suizidgeschichten. Zenon soll einen gebrochenen Finger zum Anlass genommen haben, sich gleich ganz umzubringen, und Kleanthes hat angeblich eine zunächst krankheitsbedingte Fastenkur einfach bis zum Hungertod fortgeführt. Den größten Einfluss auf die Geschichte des Suizids hatten aber die späteren, römischen Stoiker, allen voran Lucius Annaeus Seneca.
Tod und Suizid sind häufige Themen in Senecas Schriften. In einem Lehrbrief an einen Freund schreibt er beispielsweise: „Schneller zu sterben oder langsamer ist belanglos, anständig zu sterben oder schäbig ist wesentlich“ (Ad Lucilium, ep. 70.6).5 Es kam den Stoikern nicht darauf an, dass man lebt, sondern wie man lebt. Und es gab aus ihrer Sicht Umstände, unter denen einen nur der selbst gewählte Tod vor einem schäbigen Leben bewahren konnte. Deshalb schreibt Seneca etwas später im selben Text:
„Finden wirst du auch Lehrer der Philosophie, die bestreiten, man dürfe Gewalt antun dem eigenen Leben, und es für Gotteslästerung erklären, selbst sein eigener Mörder zu werden […] Wer das sagt, sieht nicht, dass er den Weg zur Freiheit verschließt. Nichts besseres hat uns das ewige Gesetz geleistet, als dass es uns einen einzigen Eingang in das Leben gegeben, Ausgänge viele. Ich soll warten auf einer Krankheit Grausamkeit oder eines Menschen, obwohl ich in der Lage bin, mitten durch die Qualen ins Freie zu gehen und Widerwärtiges beiseite zu stoßen? Das ist das einzige, weswegen wir über das Leben nicht klagen können: niemanden hält es.“ (ebenda 70.14-15).
Seneca selbst hat bekanntlich am Ende seines Lebens diesen Weg ins Freie gewählt, wenn auch nicht ganz freiwillig, sondern auf Befehl Neros, der ihn einer Verschwörung verdächtigte und deshalb aufforderte, sich das Leben zu nehmen. Und es gelang ihm auch nicht ganz so schnell und leicht, wie er es in seinen Schriften wiederholt propagiert hatte. Erst nachdem er sich vergeblich die Pulsadern geöffnet und Gift geschluckt hatte, erstickte er sich schließlich selbst im Dampfbad.
Die stoische These, dass der Suizid ein wesentliches Element menschlicher Freiheit bildet, weil er es uns im Prinzip jederzeit erlaubt, aus einem unerfreulichen oder erniedrigenden Dasein auszusteigen, zieht sich durch das weitere philosophische Nachdenken über den Suizid bis heute. Michel de Montaigne hat beispielsweise Ende des 16. Jahrhunderts Senecas Gedanken fast wörtlich aufgenommen, als er in einem seiner Essais schrieb:
„[…] man sagt, […] das gnädigste Geschenk der Natur, das uns jeden Grund zur Klage über unser Los nehme, bestehe darin, dass sie uns den Schlüssel zum Weg ins Freie überlassen habe. Sie hat nur einen Eingang ins Leben vorgesehen, aber hunderttausend Ausgänge.“ (Montaigne, Essais 2,3).6
Friedrich Nietzsche drückte es dreihundert Jahre später so aus:
„Und jeder der Ruhm haben will, muss sich bei Zeiten von der Ehre verabschieden und die schwere Kunst üben, zur rechten Zeit zu – gehen.“ (Also sprach Zarathustra, „Vom freien Tode“)7
Aus dieser Perspektive ist der Suizid also ein Thema der Anthropologie, die die menschlichen Wesensmerkmale, Eigenheiten, Fertigkeiten beschreibt und in Zusammenhang mit den Möglichkeiten eines guten, gelingenden Lebens bringt. So, wie man sich Gedanken darüber machen kann, welche Bedeutung es für das menschliche Dasein hat zu denken, zu fühlen, zu lieben, so kann man auch nach der Bedeutung der prinzipiellen Möglichkeit fragen, dem eigenen Leben ein Ende zu setzen. Und die Antwort in der stoischen Tradition lautet: Diese Möglichkeit erlaubt es dem Menschen, in praktisch jedem Fall an der Würde seines Lebens festzuhalten. Der Suizid ist sozusagen der Joker, der uns rettet, wenn unser Leben allzu elend zu werden droht.
Damit stellt sich unmittelbar die nächste Frage, wann der richtige Zeitpunkt gekommen ist, den Joker zu spielen. Wann ist es besser zu sterben anstatt weiterzuleben? Das ist eine Frage, die sich bis heute vor allem durch die Sterbehilfe-Debatte zieht. Wenn davon die Rede ist, dass ein todkranker Patient in Würde sterben sollte, dann verbinden damit sowohl die Verfechter aktiver Sterbehilfe, als auch die Befürworter von Hospiz und Sterbebegleitung Vorstellungen vom würdigen im Unterschied zum schmählichen Dasein – nur dass die einen meinen, man solle den Patienten gerade deshalb töten, weil das die einzige Chance für ein würdiges Ende sei, während die anderen darauf bestehen, dass es auch für sterbende Patienten noch ein würdiges Leben gibt, so dass der Tod als Ausweg nicht nötig sei.
Philosophiegeschichtlich führte die Frage, wann der richtige Zeitpunkt gekommen sei, um die eigene Ehre durch den Suizid zu bewahren, aber erst einmal in eine ganz andere Richtung. Sie verband sich mit dem verbreiteten philosophischen Pessimismus gegenüber dem menschlichen Dasein. Kombiniert man nämlich die pessimistische Vermutung, dass das Leben vielleicht als ganzes sinnlos und deshalb auch nicht lebenswert sei, mit der stoischen Empfehlung, ein nicht lebenswertes Leben ohne zu zögern hinter sich zu lassen, dann ist man beim so genannten logischen Selbstmord, dem Suizid als einzig logischer Konsequenz aus der Einsicht in die Absurdität der Welt. Wenn all unser Streben und Trachten nur lächerlich ist angesichts der unbarmherzig sinnlosen Welt, dann scheint es nur einen ehrenhaften Ausweg zu geben: diese Welt sozusagen erhobenen Hauptes zu verlassen.
Dies wiederum ist der Hintergrund für die erste der vier philosophischen Fragen zum Suizid, der Frage, ob man nicht im Grunde Suizid begehen muss  – und zwar, wie schon bei den Stoikern, als ein Mittel, die eigene Ehre, den menschlichen Stolz, wie Camus es nennt, zu bewahren.
Dostojewski hat die Figur des logischen Selbstmörders mehrfach geschildert, in der Person des Kirillow im Roman „Die Dämonen“ und auch in einer Zeitungskolumne mit dem bezeichnenden Titel „Ein Todesurteil“. Dabei gelangt er zu dem Schluss:
„Das Ergebnis ist klar: dass der Selbstmord nach dem Verlust der Unsterblichkeitsidee zur unvermeidlichen, bedingungslosen Notwendigkeit für jeden Menschen wird, der in seiner Entwicklung auch nur ein wenig über dem Tier steht.“ (Dostojewski, „Tagebuch eines Schriftstellers“, München, Zürich2 2001, S. 269)
Für Dostojewski war also klar: Ein denkender Mensch hat nur die Wahl, entweder an die unsterbliche Seele zu glauben (wie Dostojewski selbst) und damit an einen Sinn seines Daseins, oder eben: Suizid zu begehen.
Dieser logische Suizid ist es auch, den Camus meinte, als er den Selbstmord als das einzig wirkliche ernste philosophische Problem bezeichnete. Es ist, wie er sagt, das Problem, ob es eine Logik gebe „bis zum Tode“ (S. 18). Camus eigene Antwort war allerdings negativ, weil er den Schluss von der Sinnlosigkeit der Welt auf die Notwendigkeit des Suizids für nicht stichhaltig hielt. In einer absurden Welt, so Camus, ist auch dieser Ausweg versperrt, denn wenn gar nichts einen Sinn hat, dann hat auch der Suizid keinen Sinn. Deshalb gehe es nicht darum, sich umzubringen, sondern vielmehr darum weiterzuleben und schließlich „unversöhnt und nicht aus freiem Willen zu sterben“ (74). Die Auflehnung, die Revolte, ist die einzig ehrenvolle Weise, sich der Welt zu stellen. Camus beschreibt diese Haltung voller Pathos: „Für einen Menschen ohne Scheuklappen gibt es kein schöneres Schauspiel als die Intelligenz im Widerstreit mit einer ihn überschreitenden Wirklichkeit. Das Schauspiel des menschlichen Stolzes ist unvergleichlich“ (74).
Es gibt daneben allerdings auch eine Alternative, die Camus nicht berücksichtigt hat: die Alternative, im Suizid keine logische Konsequenz, sondern stattdessen ebenfalls einen Akt des Stolzes und der Auflehnung zu sehen. Diese Konzeption vertritt ein Denker, der anders als Camus nicht nur von außen, sondern sozusagen am eigenen Leib mit der Frage konfrontiert war, ob er Suizid begehen sollte – und der dann letztlich diesen Weg auch gegangen ist, Jean Amery. In seinem Buch „Hand an sich legen“ unterscheidet Amery zwischen der Logik des Lebens – was einfach die praktische Vernunft ist – und der Logik des Todes, der sich der Suizident am Ende hingibt. Eine andere Unterscheidung Amerys, die dasselbe trifft, ist die zwischen der Freiheit zu etwas und der Freiheit von etwas.
Unsere Vernunft baut normalerweise auf unsere Freiheit zu bestimmten Fortsetzungen unseres Lebenswegs. Wir wägen ab, welche unter den gebotenen Optionen den für uns richtigen Weg bietet. Dem stellt Amery die Freiheit gegenüber, einfach nur von bestimmten zukünftigen Lebenswegen verschont zu werden, sie nicht gehen zu müssen, ungeachtet was stattdessen geschieht. Und nur auf diese Freiheit, so Amery, baut der Suizident.
„So ist […] der Freitod, der Freiheit von etwas verspricht, ohne aber, wie es die Logik gebietet, auch Freiheit zu etwas, mehr als nur Affirmation von Dignität und Humanität, gerichtet gegen das blinde Walten der Natur. Er ist Liberalität, als deren äußerste und letzte Gestalt.“ (Jean Amery, Hand an sich legen, Stuttgart 1991, S. 132)
Camus und Amery betrachten also beide die Sinnen Leerheit der Welt des Suizidenten als eine Herausforderung für dessen Würde und Stolz, sie sehen auch beide im Suizid einen möglichen, denkbaren Versuch, mit dieser Situation ehrenhaft umzugehen, zudem gelangen sie beide zu dem Schluss, dass der Suizid jedenfalls keine vernünftige Reaktion auf diese Sinnlosigkeit ist, nur plädiert Camus deshalb für eine alternative Reaktion, die Revolte, während Amery die Würde des Menschen schon dadurch gewahrt sieht, dass er sich seine Freiheit von diesem unwürdigen Leben nimmt.
Es gibt allerdings noch eine weitere Gemeinsamkeit zwischen Camus und Amery, die ich bislang ganz ausgespart habe, obwohl sie ebenfalls auf eine lange philosophische Tradition zurückweist: Beide halten es für selbstverständlich, dass es keine moralische Frage ist, ob man sich töten sollte oder nicht. Damit bin ich bei der zweiten Frage angelangt aus der Liste, die ich Ihnen zu Anfang gegeben habe, der Frage, ob man über- haupt Suizid begehen darf, ob es nicht falsch, verboten, unmoralisch, verwerflich ist, sich selbst das Leben zu nehmen.

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Die Frage, ob ein Mensch eigentlich Suizid begehen dürfe, hat, wie gesagt, schon eine lange Tradition. Sie klang bereits am Beginn der oben zitierten Seneca-Passage an:
 „Finden wirst du auch Lehrer der Philosophie, die bestreiten, man dürfe Gewalt antun dem eigenen Leben, und es für Gotteslästerung erklären, selbst sein eigener Mörder zu werden.“
Die Philosophen, auf die Seneca dabei anspielte, waren vor allem Platon und Aristoteles. In Platons Dialog Phaidon, der die letzten Stunden des Sokrates beschreibt, stellt dieser die Behauptung auf, dass es für jeden Philosophen erstrebenswert sei zu sterben. Das setzt ihn wiederum dem nahe liegenden Einwand aus, dass es ja dann am besten für einen Philosophen sein müsse, sich auf der Stelle selbst zu töten. Hier nun kommt der Verweis auf die Götter. Sokrates behauptet, sie hätten den Menschen mit einer Aufgabe betraut, von der er aus eigenem Entschluss nicht desertieren dürfte. Also dürfe niemand Suizid begehen.
Es ist bis heute unklar, wie ernst dieses Argument gemeint war, durch die große philosophiehistorische Rolle des Phaidon gewann es jedenfalls erhebliches Gewicht für die weitere moralphilosophische Diskussion. Die wichtigsten religiösen Argumente gegen den Suizid stammen aber nicht von Platon, sondern erst aus der christlichen Auseinandersetzung mit diesem Thema.
Dabei ist zunächst festzustellen, dass sich die Bibel nirgends abfällig oder verurteilend über den Suizid auslässt. Es kommen zwar eine Hand voll Suizide vor, aber sie werden nicht als frevelhaft oder sündig beschrieben. Selbst der Suizid des Judas, der sich aufhängte, als er von der Verurteilung Jesu erfuhr, wird eher als logische Konsequenz seines Verrats beschrieben, denn als zusätzliches Verbrechen (Matthäus 27.5). Außerdem war der Gedanke, dass jemand sein Leben bewusst, absichtlich, hingeben könne, den Christen ohnehin nicht unvertraut. Schließlich hatte Jesus sein Leben für die Menschheit geopfert und viele Märtyrer der Urkirche waren ihm darin gefolgt.
Christliche Erörterungen stützen sich deshalb gewöhnlich auf die Ausführungen des Kirchenvaters Augustinus, der sich gleich im ersten Buch seines Hauptwerkes „Vom Gottesstaat“ ausgiebig mit der Frage beschäftigt hat, ob es für Christen unter bestimmten Umständen erlaubt sei, sich selbst das Leben zu nehmen – zum Beispiel um einer drohenden Gefangennahme oder Vergewaltigung zu entgehen.8 Augustinus verneint diese Frage entschieden, und zwar mit dem Argument, dass auch die Selbsttötung unter das Tötungsverbot des Dekalogs falle. Bei einem Suizid werde schließlich ein Mensch getötet, so Augustinus, während es in den Zehn Geboten unumwunden heiße: Du sollst nicht töten.
Augustinus dreht also die stoische Argumentation genau um: Statt der Joker zu sein, der den Menschen in jeder noch so aussichtslosen Lage übrig bleibt, ist der Suizid etwas, was man unter allen Umständen vermeiden müsse. Er ist sogar, als Verstoß gegen das Tötungsverbot, nicht bloß irgendeine Sünde, sondern eine Todsünde. Und mehr noch, weil dem Täter beim Suizid anders als bei anderen Todsünden, z.B. einem gewöhnlichen Mord, keine Chance mehr bleibt, die Sünde zu bereuen, nimmt der Sünder sie unweigerlich mit in den Tod und sichert sich damit die ewige Verdammnis des so genannten zweiten Todes in der Hölle.
Mit seiner drastischen Verurteilung hat Augustinus die weitere Haltung der Kirche zum Suizid geprägt. Sie zieht sich unverrückbar durch das Mittelalter und wurde im 13. Jahrhundert durch die großen scholastischen Theologen, allen voran durch Thomas von Aquin, ausdrücklich bestätigt. Entsprechend hart waren im Mittelalter und in der frühen Neuzeit die gesellschaftlichen Sanktionen. Misslungene Suizidversuche wurden paradoxerweise nicht selten mit dem Tod bestraft; und auch wenn der Suizid gelang, dann wurde häufig noch der Leichnam misshandelt. Der Tote wurde nicht auf dem Friedhof, in geweihter Erde, bestattet, sondern an besonders schmählichen Stellen, etwa auf dem Schafott oder an Weggabelungen. Zudem bedeutete der Suizid stets einen katastrophalen Ehrverlust, gewöhnlich nicht nur für den Toten, sondern auch für die Hinterbliebenen, deren soziale und ökonomische Stellung durch den Suizid massiv beschädigt werden konnte.9
Auch die Reformation änderte nichts an der kirchlichen und sozialen Ächtung des Suizids. Luther und Calvin teilten durchaus Augustinus’ Ansicht, dass der Suizid ein Verstoß gegen das Tötungsverbot sei. Parallel wurden aber, wie schon erwähnt, in der Renaissance wieder die alten stoischen Vorstellungen rezipiert, die den Suizid in einem ganz anderen, positiven Licht erscheinen ließen. Diese Gedanken führten dann schließlich in der Zeit der Aufklärung, im 18. Jahrhundert, zu einer kritischen Revision der theologischen Argumente und zu einer neuen philosophischen Debatte darüber, ob man sich nicht vielleicht doch selbst umbringen dürfe. Das herausragende Werk dieser Epoche war die Schrift „Of Suicide“ des englischen Philosophen David Hume, die er vermutlich aus Rücksicht auf die Kirche zu Lebzeiten nicht veröffentlichen konnte, so dass sie erst postum 1777 erschien und prompt heftige Debatten auslöste. Das Ziel seiner Schrift beschreibt Hume folgendermaßen:
„Wir wollen hier versuchen, den Menschen in seine natürliche Freiheit wieder einzusetzen, indem wir alle Argumente gegen den Selbstmord prüfen und zeigen, dass diese Handlung ohne irgendwelche Schuld oder Tadel begangen werden mag […]“ (Hume, „Über den Selbstmord“, in: R. Willemsen (Hg.), Der Selbstmord, Köln 2002, S. 90)
Das Schwergewicht seiner Argumentation legt Hume dabei auf die religiösen Argumente sowohl von Augustinus als auch von Thomas von Aquin. Hume glaubt weder, dass sich das biblische Tötungsverbot auf die Selbsttötung übertragen lässt, noch dass Menschen die Aufgabe übertragen bekommen hätten, unter allen Umständen auf der Erde auszuharren. Er sieht es vielmehr als den menschlichen Auftrag an, sich selbst um die eigenen Geschicke zu kümmern, was eben manchmal dazu führen könne, dass dieser Mensch seinem Leben ein Ende setzt. Für Hume ist der Suizid wieder das, was er für Seneca war, ein tröstender Notausgang, wenn das Leben nicht länger lebenswert erscheint. Moralische Verurteilungen seien hier fehl am Platz.
Auch wenn Humes Schrift in kirchlichen Kreisen auf erbitterten Widerstand stieß, passte sie, wie gesagt, gut zu einem im 18. Jahrhundert einsetzenden breiten gesellschaftlichen Wandels in der Einstellung zum Suizid. Bereits Mitte dieses Jahrhunderts verfügte Friedrich der Große in Preußen das Ende aller rechtlichen Benachteiligungen für Suizidenten. In einem hartnäckigen Kampf wurde ihnen außerdem zumindest das Recht auf ein stilles Begräbnis auf dem Friedhof ertrotzt. Auch in anderen Teilen Deutschlands wurden die gesetzlichen Sanktionen gegen den Suizid nach und nach aufgehoben, so dass er spätestens Anfang des 19. Jahrhunderts überall in Deutschland straffrei war. In anderen europäischen Ländern trat diese Entwicklung allerdings erst später ein, in England wurde das einschlägige Gesetz sogar erst 1961 aufgehoben.
Diese Straffreiheit für den Suizid gilt bekanntlich bis heute. Dabei liegt die Pointe natürlich nicht so sehr darin, dass man den Suizidenten sonst für seine Tat hätte bestrafen können, das konnte man aus nahe liegenden Gründen auch früher nicht. Die Straffreiheit hat vor allem die Konsequenz, dass auch der Suizidversuch und die Beihilfe zum Suizid nicht strafbar sind – denn schließlich kann man niemanden dafür bestrafen, etwas zu versuchen oder bei etwas zu helfen, was selbst nicht sträflich ist.
Hume hat sich, wie gesagt, hauptsächlich mit den religiösen Argumenten gegen den Suizid auseinandersetzt. Das liegt vermutlich daran, dass er die nicht-religiösen Bedenken von vorn herein für wenig einleuchtend hielt. Und tatsächlich ist es irgendwie seltsam, einen Suizidenten moralisch verurteilen zu wollen. Man fühlt sich an die mittelalterliche Praxis erinnert, die Missbilligung der Tat an der Leiche auszuleben. Warum soll man also nicht einfach dem Strafrecht folgen und sich moralphilosophisch ganz aus dem Thema heraushalten?!
Der Grund liegt darin, dass die Moral nicht nur der nachträglichen Beurteilung einer Tat dient, sondern auch als Orientierungshilfe für die Planung. Viele wichtige Handlungsentscheidungen sind dadurch gekennzeichnet, dass sie auch eine moralische Seite haben, die der Handelnde in seine Abwägung einbeziehen sollte. Das gilt natürlich auch für den Suizid.
So haben die meisten Menschen soziale Beziehungen, die durch ihren Tod beeinträchtigt werden. Wer Suizid begeht, fügt seinen Angehörigen und Freunden Leid zu und lässt sie allein. Versprechen können nicht mehr eingehalten, Aufgaben nicht zu Ende geführt werden. Das alles sind Gesichtspunkte, die bei normalen Handlungsentscheidungen ein großes moralisches Gewicht haben, und es gibt keinen Grund, warum sie nicht auch einen potentiellen Suizidenten binden sollten. Die Freiheit, über das eigene Leben zu entscheiden, berechtigt noch nicht zur Rücksichtslosigkeit gegenüber Anderen.
Diese Überlegung zeigt allerdings nur, dass es manchmal, unter Umständen unmoralisch sein könnte, sich das Leben zu nehmen, dann nämlich, wenn die sozialen Kosten dieses Schritts zu hoch sind. Wie Hume betont hat, gibt es allerdings auch viele Menschen, die sich in einer Situation befinden, in der ihr Tod keinen großen sozialen Schaden anrichtet, ja die vielleicht sogar für andere Menschen eher eine Last sind, so dass die Anderen von ihrem Ableben profitieren würden. In Bezug auf diese Menschen greift das soziale Argument nicht, sie scheinen frei darin zu sein, sich selbst zu töten.
Doch gerade die Feststellung, dass manche Suizidkandidaten für ihre soziale Umwelt eher eine Last als Stütze sind, führt schon zu einem weiteren Einwand gegen Hume: Wenn wir nämlich grundsätzlich frei darin sind, unserem Leben ein Ende zu setzen, dann kann es im Einzelfall nicht nur zwingende soziale Gründe gegen einen Suizid geben, sondern auch für einen Suizid. Das ist ein Aspekt der moralischen Bewertung des Suizids, der häufig übersehen wird und sich der geläufigen Dichotomie in konservative Lebensbewahrer und progressive Freitod-Freunde entzieht. Hat man erst einmal die Freiheit, etwas zu tun, dann ist man häufig auch dafür verantwortlich, dass man es nicht tut. In Abwandlung der berühmten Formulierung aus Artikel 14 des Grundgesetzes kann man es auch so ausdrücken: Freiheit verpflichtet. Das ist allgemein so: Wer beispielsweise einen freien Tag bei der Arbeit hat, könnte gerade deshalb verpflichtet sein, einem Freund beim Umzug zu helfen. Entsprechend könnte auch aus der Freiheit zum selbst bestimmten Tod folgen, dass man unter Umständen verpflichtet wäre, sich das Leben zu nehmen.
Das ist zunächst keine erstaunliche Feststellung. Soldaten, Revolutionäre, Missionare – die Geschichtsbücher sind voll von Menschen, die verpflichtet wurden oder sich verpflichtet fühlten, ihr Leben für andere Menschen hinzugeben. Aber es zeigt, welchen Preis man zahlt, wenn man ein Recht auf den selbstbestimmten Tod annimmt. In Situationen, in denen ein Mensch stark auf die Hilfe von Angehörigen oder der Gesellschaft insgesamt angewiesen ist, könnte aus dem Suizid als einer moralisch nicht zu beanstandenden Handlungsoption schnell eine Liebes- oder Bürgerpflicht werden, analog der Sitte bei manchen nomadischen Völkern, die Alten, die nicht mehr gebraucht werden, irgendwann zurückzulassen. Ein Recht auf etwas ohne zumindest die Möglichkeit, dass man dazu verpflichtet sein könnte, es zu nutzen, gibt es eben nicht. Also stellt sich die Frage, ob wir wirklich bereit sind, mit dem Recht auf den selbstbestimmten Tod auch eine entsprechende Pflicht zu akzeptieren.
Das ist in meinen Augen ein schwerwiegender Einwand gegen die These, dass der Suizid per se moralisch unbedenklich sei, dass wir vielmehr alle ein Recht darauf haben, unserem Leben ein Ende zu setzen, wenn wir es für richtig halten. Gleichwohl bin ich überzeugt, dass Hume letztlich Recht hatte. Man kann zwar manchen Suizidenten vorwerfen, dass sie mit ihrer Tat anderen Menschen Leid zugefügt haben, ein genereller moralischer Einwand gegen den Suizid ergibt sich daraus aber nicht.
Die traditionelle Ergänzung zu dem sozialen Argument war der Vorwurf, der Suizident würde sich selbst moralisch Unrecht tun. Nicht anderen tut er etwas dadurch an, sondern der eigenen Person. Dieses Argument basiert allerdings auf der Prämisse, dass man sich selbst gegenüber überhaupt moralisches Unrecht begehen kann, und ich teile Humes Skepsis, ob dies wirklich möglich ist. Ich bin eher der Überzeugung, dass man sich sich selbst gegenüber weder moralisch noch unmoralisch verhalten kann, also auch nicht dadurch, dass man sich tötet. Trotzdem glaube ich, dass der Vorwurf berechtigt ist, dass aus Sicht des Suizidenten etwas gegen den Suizid spricht, nur dass es kein moralisches Unrecht ist, dass er sich antut, wenn er sich das Leben nimmt. Das Unrecht, dass er sich antut, besteht vielmehr darin, dass er sich irgendwie selbst übertölpelt, und dies ist kein moralischer Vorwurf, sondern einer, der an die Klugheit oder Vernunft des Akteurs appelliert. Es ist der Übergang von meiner zweiten Frage (Darf man Suizid begehen?) zur dritten Frage: Will man eigentlich Suizid begehen? – oder besser: Kann ein Mensch den Suizid wirklich wollen?

*
Dass man den Suizid nicht wirklich wollen kann, behauptet zumindest Ludwig Wittgenstein in einem Brief, den er 1920 an seinen Freund Paul Engelmann geschrieben hat. Wie Amery war Wittgenstein nicht nur theoretisch am Suizid interessiert. Ganz im Gegenteil, zwei seiner Brüder hatten sich das Leben genommen, als Wittgenstein noch ein Teenager war, ein dritter Bruder dann 1918 nach dem Ende des Ersten Weltkriegs, und auch Wittgenstein selbst hat immer wieder mit diesem Gedanken gespielt, so auch in der Zeit als er diesen Brief schrieb:
„Ich weiß, daß der Selbstmord immer eine Schweinerei ist. Denn seine eigene Vernichtung kann man gar nicht wollen und jeder, der sich einmal den Vorgang beim Selbstmord vorgestellt hat, weiß, daß der Selbstmord immer eine Überrumpelung seiner selbst ist. Nichts aber ist ärger als sich selbst überrumpeln zu müssen.“ (Wittgenstein, Briefe, Frankfurt/M. 1980, S. 113)
Genau genommen sind es zwei Thesen, die sich bei Wittgenstein finden: Erstens dass man den Suizid gar nicht wollen könne, und zweitens, dass er immer eine Überrumpelung darstellt. Ich werde mich zunächst der ersten zuwenden und später dann fragen, inwieweit die zweite noch weiter geht als die erste.
Kann man sich vernünftigerweise das Leben nehmen wollen? Ein besonders prominenter Philosoph, der dies ausdrücklich bestritten hat, war Kant. Er hat in seinen Schriften mehrfach darauf hingewiesen hat, dass ein Suizid dem Grundgesetz der praktischen Vernunft, dem kategorischen Imperativ in seinen verschiedenen Formen, widersprechen würde. Jeder Mensch sei nun einmal daran gebunden, sich selbst als Vernunftwesen zu achten, und das heißt: immer auch Zweck der eigenen Handlungen zu sein. Man kann aber nicht gleichzeitig etwas bezwecken und gezielt vernichten. Also behandelt sich der Suizident nicht als Zweck seiner Handlung der Selbsttötung. Er zielt vielmehr immer auf etwas anderes ab, beispielsweise auf eine Verminderung von Schmerzen, wofür er seine Existenz als Vernunftwesen als Mittel einsetze. Das aber, so Kant, ist als Abweichung vom Vernunftgesetz notwendigerweise unvernünftig. Da für Kant die Grundgesetze der Vernunft zugleich die der Moral sind, kommt er in der Metaphysik der Sitten zu dem unverblümten Urteil:
„Die Selbstentleibung ist ein Verbrechen (Mord).“ (Immanuel Kant, Die Metaphysik der Sitten, § 6)
Das Problem von Kants Gedankengang liegt allerdings in der Prämisse, dass es ein unumgängliches Anliegen der menschlichen Vernunft sein müsse, sich zu erhalten. Der kategorische Imperativ, dass man die Menschheit in der eigenen Person sowie in jeder anderen Person immer auch als Zweck behandeln müsse, besagt ja gerade nicht das, wozu er in der breiten Öffentlichkeit gerne gemacht wird: dass man Menschen nicht instrumentalisieren dürfe, sondern ist eine Art Vernunfterhaltungsgebot, und es ist zumindest umstritten, ob sich dies wirklich a priori herleiten lässt. Folglich ist es auch fraglich, ob ein Suizid wirklich unvernünftig wäre, nur weil er dem kategorischen Imperativ widerstreitet.
Doch es gibt noch einen anderen, einfacheren und besseren Weg, die Vernünftigkeit des Suizids in Frage zu stellen. Man kann auf Amery Unterscheidung zwischen der Logik des Lebens und der Logik des Todes zurückgreifen, bzw. der Freiheit zu und der Freiheit von etwas. Amery war ja nicht bloß wie Camus der Meinung, dass die Absurdität der Welt den logischen Suizid unmöglich machen würde. Für Amery lässt die Logik des Lebens generell nicht den Schluss zu, dass es besser sei, tot zu sein, anstatt zu leben. Der Suizident muss deshalb erst mit einem Bein in der Logik des Todes stehen, bevor er sich vom Leben befreien kann, ohne sich darum zu kümmern, was er sich stattdessen einhandelt. Die Logik des Lebens, und das heißt einfach: unsere praktische Vernunft, möchte gerne wissen, worauf sie sich einlässt, sie möchte den besseren von zwei Wegen gehen. Doch das Problem ist, dass der Suizid in gewisser Hinsicht kein Weg ist.
Natürlich ist der Suizid ein Weg in dem Sinn, dass die Welt auch nach ihm weiterläuft – manchmal sogar erschreckend unbeeindruckt. Aber sie läuft nicht mehr für den Suizidenten weiter, und das ist das grundsätzlich Irritierende am Suizid. Das „Was soll ich tun?“ hat kein Pendant mehr im „Was soll mit mir werden?“. Nun ist es ja nicht immer so, dass sich unsere Handlungserwägungen ausschließlich um uns drehen. Großeltern legen Sparverträge für die Ausbildung ihre Enkelkinder an, ohne zu wissen, ob sie sie erleben werden. Strommanager errichten atomare Endlager für die nächsten Jahrmillionen. Manche Pläne beziehen uns eben mit ein, andere nicht.
Aber – und das ist das Entscheidende – wir müssen uns normalerweise nicht entscheiden zwischen einem Plan, der für uns eine Zukunft vorsieht, und einem anderen, der dies nicht tut. Denn dann müssten wir vergleichen, was besser ist, die Welt, in der es uns noch gibt, oder die andere, in der es uns nicht gibt. Und dazu scheint man bewerten zu müssen, was man doch nicht bewerten kann: den Unterschied zwischen Dasein und nicht da sein. Das Knifflige an der dritten Frage, ob man den Suizid überhaupt wollen könne, liegt in der irritierenden Inkommensurabilität dieser beiden Alternativen: einer Welt mit mir als Betrachter, also inklusive meiner Sicht – und einer sozusagen leeren Welt, ohne meine Perspektive.
Vielleicht aber muss man sich ohnehin keine Gedanken über diese beiden Alternativen machen. Schließlich könnte es sein, dass Wittgenstein nicht nur Recht hat, dass wir den Suizid nicht wollen können, sondern auch darin, dass er stets eine Überrumpelung ist. Denn das ist der fundamentale Unterschied zwischen Wittgenstein und beispielsweise Amery. Der Suizid ist aus Wittgensteins Sicht kein ehrenvoller, die menschliche Freiheit bewährender Akt, keine Konsequenz einer speziellen Logik des Todes, sondern als Überrumpelung immer etwas Passives, ein Kontrollverlust, und gerade deshalb eine Schweinerei, sprich: ein Verlust von Menschlichkeit und Würde.
Die Auffassung, dass ein Suizid zumindest in der Gegenwart, in unserer Gesellschaft, kein wohlbedachter Entschluss, nichts Gewolltes, sein könne, sondern etwas, das mit einem Menschen geschieht, teilt Wittgenstein mit vielen Nichtphilosophen, die sich heutzutage mit dem Suizid beschäftigen.
Damit bin ich bei einer dritten Art angelangt, sich an ein philosophisches Thema heranzumachen, neben dem Blick auf die Wörter und in die Vergangenheit, den Blick in angrenzende, vor allem empirische Wissenschaften. Wie es sich zeigen wird, entsteht dadurch abermals ein neues, ziemlich anderes Bild des Suizids als das des stoischen Ehrenmanns oder des christlichen Todsünders.

*
Auch die empirische Untersuchung des Suizids hat eine Geschichte. Sie beginnt mit dem medizinischen Interesse an den häufig schwer verständlichen Gemütszuständen, die zum Suizid führen. Schließlich war es auch früher nicht so, dass sich die meisten Menschen nach einer verloren Schlacht oder der Lektüre Platons ins Schwert stürzten. Viele nahmen sich vielmehr aus Schwermut das Leben, aus Melancholie, wie dies im siebzehnten Jahrhundert genannt wurde. Deshalb sahen sich die staatlichen und kirchlichen Stellen auch gezwungen, nicht alle Suizidenten gleich zu behandeln, sondern nur solche zu verdammen, die aus freiem Willen und nicht in geistiger Verwirrung gehandelt hatten. Da diese Sanktionen, wie gesagt, sehr einschneidend waren, kam der retrospektiven Beurteilung des Geisteszustands der Suizidenten also eine wichtige Rolle zu. Außerdem waren gerade die aufgeklärten Fürsten des 18. und 19. Jahrhunderts sehr stark an der Volksgesundheit interessiert und kümmerten sich auch deshalb darum, einen Überblick über die Todesursachen ihrer Untertanen zu erhalten. Dabei traten neben die medizinische Thematisierung der psychischen Erkrankungen, die zum Suizid führen könnten, auch sozialwissenschaftliche Untersuchungen der Beziehungen zwischen Suiziden und den Lebensumständen der Suizidenten, allen voran Emil Durkheims Studie „Der Selbstmord“ von 1897. Schließlich waren es nicht nur Schwermut und Wahnsinn, die die Menschen in den Tod trieben, sondern auch Armut, Hunger und Ausbeutung.
Heute ist es selbstverständlich, diese Zusammenhänge empirisch zu erforschen. Deshalb möchte ich jetzt einfach ein paar wesentliche Ergebnisse dieser aktuellen Untersuchungen nennen.10
Der Suizid ist keine seltene Todesart. Im Jahre 2004, dem letzten Jahr, für das schon eine amtliche Statistik vorliegt, sind in Deutschland knapp 820.000 Menschen gestorben. In nahezu der Hälfte der Fälle war dafür eine Erkrankung des Kreislaufsystems verantwortlich, aber immerhin fast 11000 Menschen haben sich der Statistik zufolge selbst getötet. Dies sind 1,3 % aller Todesfälle insgesamt. Es sind also fast doppelt so viele Menschen von eigener Hand gestorben wie es Verkehrstote gegeben hat.

Abbildung 1 Entnommen aus: Georg Fiedler, „Suizide, Suizidversuche und Suizidalität in Deutschland ,                    http://www.uke.uni-hamburg.de/extern/tzs/online-text/daten.pdf

11000 Suizide entsprechen einer Suizidrate von 13 Suiziden auf 100000 Einwohner. Auch wenn das immer noch eine hohe Zahl ist, so setzt sich damit ein Abwärtstrend fort, der schon seit einigen Jahren in Deutschland anhält. Abbildung 1 zeigt deutlich, dass die Suizidraten (das ist die mittlere Kurve) Anfang der achtziger Jahre nahe bei 25 Suiziden pro 100000 Einwohner gelegen haben, also fast doppelt so hoch waren wie heute, bevor sie im weiteren Verlauf stetig gesunken sind.
Mit einer Suizidrate von 13 befindet sich Deutschland in Europa etwa im Mittelfeld. In der folgenden Tabelle einiger europäischer Länder (Abbildung 2) ist das gut zu erkennen. Zugleich wird auch deutlich, wie stark die Suizidrate schwankt zwischen 2,9 in Griechenland und über 40 in Litauen. Man sieht auch, dass es ein geographisches Gefälle gibt von Nordosten nach Südwesten.

Berechnungsjahr
Land
Suizidrate
2003
Litauen
42,1
2003
Ungarn
27,7
2001
Schweiz
18,4
2003
Österreich
17,9
2001
Frankreich
17,6
2002
Polen
15,5
2000
Dänemark
13,6
2001
Schweden
13,4
2004
Deutschland
13
2002
Portugal
11,7
2002
Spanien
8,2
2001
Italien
7,1
2002
Großbritannien
6,9
2002
Griechenland
2,9
Abbildung 2 Quelle der Daten: WHO http://www.who.int/mental_health/prevention /suicide/country_re  
                     ports/en/index. html

    
Ein ähnliches regionales Gefälle findet sich auch auf globaler Ebene. Die höchsten Suizidraten liegen in Mittel- und Osteuropa, dem nördlichen Asien und Australien, während vor allem in Lateinamerika, den arabischen Ländern und Südeuropa niedrige Raten auftreten.
Liest man die Zahlen, dann stellt sich natürlich die Frage, wie es zu derart großen Unterschieden kommen kann. Ein Teil der Antwort, wenn auch sicher nicht die ganze Antwort lautet, dass sich darin die generelle Unzuverlässigkeit solcher Erhebungen widerspiegelt. Suizidzahlen sind mit einer ganzen Reihe von Unsicherheitsfaktoren behaftet, die sie nur begrenzt vergleichbar machen. So gibt es beispielsweise in den Ländern unterschiedliche Prozeduren der Todesfeststellung, zudem kann die vorherrschende Einstellung zum Suizid Einfluss darauf haben, wie schnell oder zögerlich ein Arzt mit dem Urteil zur Hand ist, dass es sich um einen Suizid handelt. Außerdem sind die regional verschiedenen Methoden, Suizid zu begehen, leichter oder schwerer von anderen Todesraten abzugrenzen. Wenn jemand sich erhängt, von großer Höhe springt oder sich erschießt, liegt der Schluss nahe, dass er Suizid begangen hat. Bei der Überdosierung von Medikamenten oder Drogen, beim Suizid durch einen absichtlichen Verkehrsunfall, aber auch bei der bewussten Nichteinnahme von lebensnotwendigen Medikamenten ist die Unsicherheitsmarge und die Gefahr willkürlicher Entscheidungen entsprechend höher.
Es bleibt aber ein Faktum, dass es große regionale Unterschiede darin gibt, wie viele Menschen sich absichtlich umbringen. Auch dafür gibt es wieder eine Reihe verschiedener Erklärungen. Zweifellos gibt es so etwas wie tradierte Haltungen zum Suizid, teilweise auch religiös beeinflusst, die dafür verantwortlich sind, dass es in manchen Ländern auffällig viele Suizide gibt, in anderen wenige. Es gibt aber auch weitere Faktoren, so spielt beispielsweise der Umgang der Medien mit dem Thema eine nicht zu unterschätzende Rolle. Einen speziellen Faktor bilden die medizinische Versorgung und die existierenden Suizidprophylaxe-Programme in den einzelnen Ländern.
Mindestens so interessant wir der internationale Vergleich sind die Unterschiede innerhalb eines Staates oder einer Gesellschaft, denn das Risiko, Suizid zu begehen, ist auf die Bevölkerung keineswegs gleich verteilt. So gibt es beispielsweise gewaltige Unterschiede zwischen den Geschlechtern, die sich (mit einer interessanten Ausnahme: China) weltweit beobachten lassen. Wie sich an Abbildung 1 ablesen lässt, verteilen sich die Suizide in Deutschland ganz unterschiedlich auf Männer (das ist die obere Kurve) und Frauen (das ist die untere Kurve). Die Suizidraten liegen bei 20,3 gegenüber 7,0. Männer bringen sich also fast dreimal so häufig um wie Frauen.
Bevor man allerdings allzu schnelle Rückschlüsse auf die unterschiedliche Suizidalität der Geschlechter zieht, ist es wichtig, auch die Suizidversuche einzubeziehen. Suizidversuche sind quantitativ noch viel schwerer zu erfassen als die tatsächlichen Suizide. Das liegt erstens daran, dass im Einzelfall die Unterscheidung zwischen Suizid- versuch und Leichtsinn oder Fahrlässigkeit kaum gelingt, zweitens aber auch daran, dass es keine Stelle gibt, die die Suizidversuche zählt. Schließlich sind Suizidversuche, wie gesagt, nicht strafbar und können deshalb aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht erfasst werden. Allerdings gibt es begründete Schätzungen für die Mitte der 90er Jahre, denen zufolge die Suizidrate für Männer bei etwa 122 gelegen haben könnte, für Frauen bei 147. Es sind also vermutlich weniger die Unterschiede in der Suizidalität als vielmehr die der verwendeten Methoden, die für die gravierenden Geschlechterdifferenzen verantwortlich sind. Männer ziehen meistens härtere und zuverlässigere Methoden vor als Frauen.
Viel gravierender als die Geschlechterunterschiede sind die Unterschiede im Lebensalter der Suizidenten. Die öffentliche Aufmerksamkeit, die junge Suizidenten auf sich ziehen, von Werther bis Kurt Cobain, könnte den Eindruck erwecken, dass gerade in bestimmten Jugendphasen die Gefahr besonders hoch sei, sich das Leben zu nehmen. Doch die Statistik spricht eine radikal andere Sprache (vgl. Abbildung 3). Die Suizidraten gehen mit steigendem Alter stetig nach oben, bis zu der erschreckenden Zahl von 60,9 bei Männern über 75. Kurz, ältere Menschen bringen sich vergleichsweise häufig um, und sie brauchen dafür, nebenbei gesagt, auch verhältnismäßig wenige Suizidversuche.
Geschlecht und Alter sind also signifikante Risikofaktoren für einen Suizid. Weitere Faktoren, die Einfluss auf die Suizidalität haben, sind beispielsweise der Personenstand, Kinder, Arbeit oder Arbeitslosigkeit, aber auch saisonale oder tageszeitliche Trends. Der stärkste Prädiktor für einen Suizid ist aber ein vorangegangener Suizidversuch. Entgegen der landläufigen Meinung, dass einem der vergebliche Versuch vermutlich einen heilsamen Schock versetzt, bringen sich 10-15% derjenigen, die bereits einen ver-

Abbildung 3
Quelle: WHO http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/country_reports/en/index.html

geblichen Suizidversuch unternommen haben, später auch tatsächlich um. Das Suizidrisiko nach einem gescheiterten Suizidversuch liegt um das 38fache über dem der Gesamtbevölkerung. 
Es gibt also beim Suizid bestimmte statistische Auffälligkeiten, die allerdings in der Regel gut erklärlich zu sein scheinen. Im hohen Alter ist beispielsweise die Wahrscheinlichkeit größer, dass man gesundheitliche Probleme hat, seinen Partner verloren hat, keinen Sinn mehr im Leben sieht, als in der Jugend. Insofern ist es kein Wunder, wenn ältere Menschen häufiger Suizid begehen. Ähnlich verständlich ist es, dass Geschiedene sich häufiger suizidieren als Verheiratete, Arbeitslose häufiger als solche mit einem Arbeitsplatz etc.
Es gibt aber noch einen weiteren Komplex empirischer Daten zum Suizid, der das Bild plötzlich ins Wanken bringt. Eine der international renommierten Psychiaterinnen, Kay Redfield Jamison von der John Hopkins University, hat die Ergebnisse so zusammengefasst:
„Zahlreiche Untersuchungen in Europa, den Vereinigten Staaten, Australien und Asien haben gezeigt, dass Menschen, die Hand an sich legen, in aller Regel von schweren Psychopathologien betroffen sind; alle bedeutenden Studien, die bis heute gemacht wurden, kommen zu dem Ergebnis, dass bei 90 bis 95 Prozent der Menschen, die sich das Leben nahmen, eine diagnostizierbare psychische Krankheit vorlag.“
(Kay Redfield Jamison, Wenn es dunkel wird, op. cit., S. 101)
Das aber heißt: Nahezu jeder Mensch, der sich suizidiert, hat eine diagnostizierbare psychische Erkrankung – und andere Übersichtsdarstellungen bestätigen Jamisons Einschätzung der Forschungssituation. Die betreffenden Forscher haben auch nicht die Dummheit begangen, den Suizid selbst als Symptom einer Krankheit zu werten. Die Daten wurden vielmehr in so genannten Psychologischen Autopsien gewonnen, das sind sehr aufwändige retrospektive Untersuchungen, um festzustellen, ob schon präsuizidal bestimmte Krankheitssymptome erkennbar waren oder nicht.
Die Tabelle in Abbildung 4, die aus einer anderen Übersichtsdarstellung entnommen ist, fasst die verschiedenen Ergebnisse zusammen. Auch wenn die Spannbreite der einzelnen Angaben augenscheinlich groß ist, hatten vermutlich mehr als die Hälfte der Suizidenten eine affektive Störung, also entweder eine Depression oder eine so genannte manisch-depressive Erkrankung, bei nahezu der Hälfte wurde ein Substanzenmissbrauch diagnostiziert, kleinere Gruppen hatten Angststörungen oder waren schizophren.11

Abbildung 4 Aus: Brian L. Tanney, „Psychiatric Diagnoses and Suicidal Acts“, R.W. Maris et al., Com.
                    prehensive Textbook of Suicidiology, The Guilford Press New York, London 2000, S. 320

Der Ausflug in die Empirie zeigt demnach, dass sich kaum jemand das Leben nimmt, ohne zuvor schon psychisch krank zu sein. Auch wenn die anderen statistischen Auffälligkeiten darauf hindeuten, dass sich der Suizid aus der jeweiligen Lebenssituation des Suizidenten erklären ließe, als vernünftig nachvollziehbare Reaktion, so scheint am Ende das Bild dramatisch zu kippen. Unabhängig von den Lebensumständen und erst recht unabhängig von den individuellen Vorstellungen, scheint niemand ernsthaft seinem Leben ein Ende zu setzen, es sei denn, er oder sie ist außerdem psychisch krank.
Wittgensteins Überrumpelungsthese scheint sich erschreckend zu bestätigen. Wenn man unter einem Suizid eine willentliche, absichtliche Handlung eines Menschen versteht, dann deuten die empirischen Daten darauf hin, dass die allerwenigsten Suizidenten in diesem Sinn Suizid begehen. Wäre der Suizid eine reale Handlungsoption für Menschen in bestimmten düsteren Lebensabschnitten, dann müsste ein erheblich größerer Prozentsatz der Suizidenten psychisch gesund sein. Wäre der Suizid zwar immer unvernünftig, aber gleichwohl ein für alle Menschen denkbarer stolzer Protest gegen die Absurdität des Daseins, dann müssten sich ebenfalls erheblich mehr psychische gesunde Menschen das Leben nehmen. Wie es aussieht, tun dies praktisch nur diejenigen Menschen, die psychisch krank sind, und also liegt der Schluss sehr nahe, dass sie es tun, weil sie psychisch krank sind – das heißt: nicht freiwillig und absichtlich. Und damit stellt sich die letzte der vier Fragen: Kann man überhaupt Suizid begehen, oder bedarf es zur Selbsttötung einer pathologischen Basis, auf der ein Mensch sich – in Wittgensteins Worten – selbst überrumpelt?
Wenn die Antwort aber lautet: „Man kann es nicht“, dann war vielleicht die ganze lange Debatte um die Notwendigkeit, Erlaubtheit oder Vernünftigkeit obsolet. Dann spielen sie gar keine Rolle für das Verhalten der Menschen, sind bestenfalls Rationalisierungen einer letztlich ausschlaggebenden psychischen Disposition. Amerys Logik des Todes wäre nichts anderes als der irgendwann übermächtige Sog der Depression, des „drangvollen Zwanges“, wie er es gleich auf der ersten Seite seines Buches nennt (S. 13).

*
Aus dem Vorhaben, das philosophische Problem des Suizids herauszuarbeiten, haben sich am Ende also vier unterschiedliche, wenn auch nicht ganz unabhängige Fragen entwickelt, die es nun zu beantworten gilt. Sie sind allerdings nicht gleich schwer und drängend.
Die erste Frage ist in der Form, in der ich sie gestellt habe, vermutlich sogar sehr leicht zu beantworten. Das Pathos des gegen die Absurdität der Welt ab stürmenden Camus ist durch den philosophischen Pessimismus nicht gerechtfertigt, ebenso wenig wäre es ein logischer Suizid. Trotzdem sollte man die Frage noch nicht ad acta legen, denn es ist nicht so sehr der Kampf mit der Sinnlosigkeit der Welt, der den stoischen Umgang mit dem Suizid so faszinierend macht, sondern das dahinter stehende Bild der menschlichen Würde, das sich von Seneca bis Amery zieht. Der Rolle von Würde, Integrität, Selbstachtung nachzugehen ist in meinen Augen eine lohnenswerte und wichtige Aufgabe, gerade auch, weil die Moralphilosophie diesen Bereich unserer Wertvorstellungen lange Zeit weitgehend ausgeblendet hatte.12
Explizit moralphilosophisch ist die zweite Frage, ob es erlaubt ist, Suizid zu begehen. Auch das scheint mir kein wirklich kniffliges Problem zu sein. Letztlich beschränkt es sich darauf, wie viel ein Mensch anderen absichtlich antun darf, in Ausübung seiner freien Selbstbestimmung. Die Frage ähnelt damit derjenigen, ob und wann man seine Familie, seinen Beruf oder sein Land verlassen darf. Auch wenn das im Einzelfall schwer zu entscheiden sein wird, so gibt es hier doch keine dem Suizid spezifische Schwierigkeit.
Am Problematischsten am Suizid ist aus moralphilosophischer Sicht die Frage, wie sich die anderen Menschen dem Suizidenten gegenüber verhalten dürfen und müssen. Dürfen sie ihn von seiner Tat abhalten? Oder dürfen sie ihm umgekehrt helfen? Wie viel Zwang ist erlaubt, wie lange, von wem, unter welchen Umständen? – Das sind Fragen, die nicht nur in den zwischenmenschlichen Bereich führen, sondern auch zu den Kernfragen der medizinischen Ethik, insbesondere der Ethik der Psychiatrie gehören. Da ich mich in meinem Beitrag aber ganz auf  den Suizidenten selbst beschränkt habe, möchte ich sie hier nur kurz erwähnt haben, ohne näher auf sie einzugehen.
Es bleiben die Fragen 3 und 4. Das sind in meinen Augen die schwersten und zugleich spannendsten Fragen. Die vierte Frage, ob man sich überhaupt absichtlich, willentlich das Leben nehmen könne, erfordert vor allem eine hinreichend differenzierte Konzeption praktischer Vernunft. Die vielfältigen Berichte, Stellungnahmen von Menschen, die versucht haben, sich das Leben zu nehmen, oder von denen wir wissen, dass sie sich später das Leben genommen haben (wie z.B. Amery), verbieten eine einfache Zweiteilung der Welt in psychisch gesunde rationale Akteure und psychisch kranke Menschen, deren Handlungen bloß Ausdruck ihrer Erkrankung sind. Die an forensischen Interessen orientierten Konzepte eingeschränkter Willensbildung, verminderter Steuerungsfähigkeit etc. sind philosophisch unbefriedigend. Was gebraucht wird ist ein Handlungsverständnis, das sowohl der Selbstverständlichkeit gerecht wird, mit der viele Suizidenten ihren Akt als frei ansehen, als auch der überwältigenden Korrelation von Suizidalität und Psychopathologie. Das ist – um es vorsichtig auszudrücken – eine ambitionierte handlungstheoretische Aufgabe.13
Damit bleibt die dritte Frage, ob es für einen Menschen ein vernünftiges Abwägen geben könne zwischen einer Welt mit ihm und einer ohne ihn. Auch dieses Problem ist Teil eines größeren Problemkontexts – mit der unerfreulichen Nebenwirkung, dass es auch all diejenigen unter uns nicht verschont, die keinen Gedanken daran verschwenden würden, jemals Suizid zu begehen. Es ist der Kontext der traditionellen Frage nach der Einstellung zur eigenen Sterblichkeit, zum eigenen Tod. Epikurs berühmter Trost, man solle den Tod nicht fürchten, denn solange man da sei, sei der Tod noch nicht da, und wenn dann der Tod da sei, dann sei man selbst schon weg, funktioniert ja deshalb so schlecht, weil man nicht weiß, wie man nachdenken soll über eine Welt, in der man schon weg ist.14 Es geht nicht darum, als Philosoph – in einer etwas abgedroschenen Redewendung Ciceros – sterben zu lernen, sondern erst einmal heraus zu bekommen, ob man das überhaupt lernen will. Hier vor allem lauert der abgrundtiefe Skandal, von dem ich eingangs schon geredet habe.
Alle vier Probleme, mit denen uns der Suizid konfrontiert, lohnen weitere philosophische Untersuchungen. In Bezug auf die ersten drei Probleme bin ich auch ganz zuversichtlich, dass wir ihrer Lösung erheblich näher kommen werden – nur was das letzte betrifft, bleibt uns vielleicht nichts übrig, als uns auf den Trost am Ende von Camus’ Buch zu verlassen, dass wir uns Sisyphos als einen glücklichen Menschen vorstellen müssen.

1    Albert Camus, Der Mythos des Sisyphos, deutsch von Vincent von Wroblewsky, Reinbek bei Hamburg 2000, S. 11
2   Die derzeit ausführlichste philosophische Bearbeitung des Themas findet sich in Hector Wittwers Buch Selbsttötung als philosophisches Problem, Paderborn 2003.
3    Einen schnellen Überblick über die vielfältigen empirischen Aspekte des Suizids gibt Thomas Bronisch, Der Suizid, München 42002.
4    Historische Darstellungen des Suizids finden sich in Georges Minois, Geschichte des Selbstmords, Düsseldorf, Zürich 1996, Gerd Mischler, Von der Freiheit, das Leben zu lassen, Hamburg, Wien 2000, Vera Lind, Selbstmord in der frühen Neuzeit, Göttingen 1999, und Ursula Baumann, Vom Recht auf den eigenen Tod, Weimar 2001.
5    L. Annaeus Seneca, Philosophische Schriften, Bd. 4, Übersetzt von Manfred Rosenbach, Darmstadt 21995.
6     Michel de Montaigne, Essais, übersetzt von Hans Stilett, Frankfurt/M. 1998, S. 175
7     Friedrich Nietzsche, Kritische Studienausgabe, Bd. 4, München, Berlin, New York 1988, S. 94
8   Vgl.  Aurelius Augustinus, Vom Gottesstaat, übersetzt von Wilhelm Thimme, Zürich, München 1978, Buch 1, §§ 17-27
9     Vgl. Richard van Dülmen, Der ehrlose Mensch, Köln, Weimar, Wien 1999, S. 83 ff.
10  Vgl. u.a. Bronisch op. cit., Kay Redfield, Jamison, Wenn es dunkel wird, Berlin 2002, Robert Simon, Robert Hales (eds.), Suicide Assessment and Management, Washington D.C. 2006, Georg Fiedler, „Suizide, Suizidversuche und Suizidalität in Deutschland“ http://www.uke.uni-hamburg.de/extern/tzs/online-text/daten.pdf
11  Die so genannten „Axis II“-Diagnosen beziehen sich auf Persönlichkeitsstörungen, die im Diagnoseschlüssel DSM auf einer gesonderten ‚Achse’ verschlüsselt werden.
12  Ich selbst bin dieser Frage in der letzten Zeit mehrfach nachgegangen, z.B. in dem Sammelband R. Stoecker (Hg.), Menschenwürde – Annäherung an einen Begriff, Wien 2003, in „Selbstachtung und Menschenwürde“, Studia Philosophica 63 (2004), S.107-119, „Eine Frage der Ehre“, Berliner Debatte Initial 2006, S. 147-155, „Todesstrafe und Menschenwürde“ im Erscheinen.
13  Auch an dieser Aufgabe arbeite ich seit einigen Jahren, vgl. z.B. „In den Zeiten, wo das Wünschen noch geholfen hat“, Analyse & Kritik 24 (2002) S. 209-230.
14  Vgl. meine Ausführungen zu diesem Thema in: Der Hirntod, Freiburg 1999, Abschnitt 5.5.

Der Beitrag Ein wirklich ernstes philosophisches Problem erschien zuerst auf Humanistische Union.

Aus: vorgänge Nr.175, (Heft 2/2006), S.24-35

„

Philosophieren heißt sterben lernen“ – so fokussierte Michel de Montaigne in seinen Essais Probleme von Person, Wissen und Leben, aber auch mit Blick auf Gesellschaft und Moral – „… weil alle Weisheit und alles Reden der Welt endlich darauf hinauslaufen sollen, uns zu lehren, dass wir den Tod nicht fürchten sollen.“1 In paradigmatischer Weise gilt das selbstbestimmte Sterben des Sokrates (399 v. Chr.) als philosophisches Modell der abendländischen Geschichte: Die Imitatio mortis Socratis als Nachahmung seines furchtlosen und reflektierten Todes ohne Ausweichen vor politischer Macht oder persönlicher Angst wurde zum Idealbild eines autonomen Sterbens. Der Stoiker Seneca sollte schließlich in gleicher Weise die Ataraxia als Unerschütterlichkeit vor dem unausweichlichen Tod verkörpern, wobei in der Person seines Leibarztes  sogar die Medizin aktiv beteiligt war.
Sterbehilfe und Tötung auf Verlangen gehören weiterhin zu den schwierigsten Fragen der Gesellschaft wie besonders auch der Medizinethik. Möglichkeiten und Grenzen von Patientenautonomie am Lebensende sind ebenso wie die Legitimation ärztlichen Handelns bei unheilbaren Erkrankungen zentrale moraltheoretische und soziale Probleme: Auf welche Weise kann die Medizin eine gute Sterbebegleitung gewährleisten? Wie können Wünsche von Patienten und Grundsätze der Ärzteschaft ethisch verantwortet und rechtlich sinnvoll reglementiert werden? Über lange historische Zeiträume galt der „gute Tod“ (Euthanasia) als zentrales Ziel medizinischen Handelns am Lebensende. Der Begriff war jedoch einem deutlichen historischen Bedeutungswandel unterworfen, insbesondere in Deutschland ist seit dem 20. Jahrhundert das Verhältnis zur „Euthanasie“ schwierig geworden: Bei den Mordaktionen der Nationalsozialisten wurde der Terminus missbraucht und völlig umgedeutet.
Was ist die Bedeutung von Euthanasia in der abendländischen Medizingeschichte? Gegenstand des vorliegenden Beitrags ist eine kurze Entwicklungs- und Ideengeschichte von Euthanasie und Sterbehilfe; im Mittelpunkt steht dabei die Frage nach verschiedenen Konzepten eines selbstbestimmten und „guten“ Sterbens sowie den sich wandelnden Vorstellungen dieses Ideals. Sterbebegleitung und guter Tod sollten nicht ohne historische, soziale und kulturelle Bezüge gesehen werden. Im Rahmen dieses Übersichtsbeitrags können selbstverständlich nur einige Grundzüge skizziert werden – dies im Einklang mit der These des bedeutenden französischen Sozialhistorikers und Sterbeforschers Philippe Ariès: „Eben deshalb darf der Historiker des Todes keine Scheu tragen, die Jahrhunderte teleskopisch zusammenzuziehen: Die Irrtümer, die er dabei gar nicht vermeiden kann, sind weniger schwerwiegend als die Anachronismen des Verständnisses, in die ihn eine allzu eingeengte Chronologie verfallen lässt.“2

Euthanasie in der Antike: Vom Mythos zum Logos
Ein würdiger Tod und Formen eines selbstbestimmten Sterbens ohne Schmerzen haben die abendländische Geistesgeschichte in vielfältiger Weise beschäftigt. In der griechischen Mythologie ist der Tod, thanatos, ein Gott; er und sein Zwillingsbruder hypnos, der Schlaf, sind Söhne der Göttin nyx (Nacht). Dunkel ist auch die Sphäre der Unterwelt, wo Gott Hades regiert, der als unerbittlich und vor allem nicht umstimmbar galt.3 Eine besondere Rolle spielt die Macht über den Tod bereits im griechischen Mythos zur Entstehung der Medizin: Der Heilgott Asklepios (lat. Äskulap) wird von seinem Vater Apoll per Kaiserschnitt aus dem Leib der sterbenden Mutter geholt – eine erste „Sectio in mortua“ als Schnittentbindung bei einer Toten.4 Die religiös-psychosomatisch orientierte Tempelmedizin des Heilgottes Asklepios war ein wichtiger Bereich der griechischen Antike und erfuhr im gesamten Mittelmeerraum große Verbreitung. Der Äskulapstab mit der sich darum ringelnden Schlange ist bis in die Gegenwart Symbol der Heilkunde, seine Tochter Hygieia verkörpert auch heute noch Gesundheitsprophylaxe und Hygiene. Interessanter Weise war der Zentaur Cheiron, dem Asklepios zur Ausbildung in der Heilkunst anvertraut wurde, seinerseits unsterblich. Nur wegen einer besonders schwer wiegenden Erkrankung gab Cheiron im Mythos die Athanasia an Prometheus weiter, damit er in Frieden sterben konnte.
Die zweite zentrale Figur für die Genese abendländischer Heilkunde ist der Arzt Hippokrates (etwa 460-377 v. Chr.). Er ging als Gründer einer bedeutenden Ärzteschule auf der Dodekanes-Insel Kos und als Pater medicinae in die reale Geschichte der Heilkunst ein. Mit seinem Namen sind eine eher rational-naturwissenschaftliche Entwicklung und die Abkehr von magisch-theurgischen Krankheitskonzepten verbunden. In einer Schriftensammlung von über 60 Werken – mit der Autorität seines Namens als „Corpus hippocraticum“ bezeichnet – wurde die abendländische Heilkunde bis weit in die Neuzeit als praktisch verwendbarer Wissensstand tradiert. Das meistzitierte Dokument ärztlicher Ethik mit Passagen zum Problemkreis Sterben wurde der so genannte „Eid des Hippokrates“.
Tötung und hippokratische Ethik
Auch wenn der hippokratische Eid wahrscheinlich nicht von Hippokrates selbst verfasst und oft aus seinem historischen Kontext gerissen wurde, kommt in diesem Kodex die bekannteste und gerade heute immer wieder zitierte Stelle zur Euthanasie vor: „Nie werde ich irgend jemandem, auch auf Verlangen nicht, ein tödliches Mittel verabreichen oder auch nur einen Rat dazu erteilen.“5 Der Altphilologe Diller interpretiert mit seinem Übersetzungstext folgendermaßen: „Auch werde ich niemandem ein tödliches Mittel geben, auch nicht wenn ich darum gebeten werde, und werde auch niemanden dabei beraten (…).6 Diese Zusicherung der Eidesformel wurde etwa im 5./4. vorchristlichen Jahrhundert abgefasst, schon sprachlich sind diverse Interpretationen möglich. Die Formulierung des Eides wendet sich offenbar gegen ärztliche Hilfe bei der Selbsttötung, Anleitung zum (Gift-)Mord und die aktive Tötung durch den Arzt. Hippokrates ist als „Vater der Medizin“ eine historische Gestalt gewesen; auch wenn der nach ihm benannte Moralkodex ihm nicht sicher zuzuordnen ist, ranken sich mittlerweile viele neuzeitliche Mythen um diese vermeintliche „Magna Charta“ der Medizinethik.7
Das strikte Verbot des hippokratischen Eids erscheint vor dem Hintergrund der antiken Alltagsrealität eher als eine idealtypische Vorstellung mit keiner unbedingten Verbindlichkeit, die Erwähnung zeigt jedoch zumindest eine besondere Relevanz und die Grenzen des selbstbestimmten Todes. Die geistige Haltung zum Themenkreis Sterbehilfe und deren Umsetzung war in der Antike wesentlich vielschichtiger und zum Teil auch toleranter. Sowohl die Selbsttötung bei Lebensmüdigkeit („Taedium vitae“) als auch die Hilfe zum Tod galten den Zeitgenossen und einzelnen Philosophenschulen nicht immer als moralisch verwerflich, dies zeigt eine Reihe von Beispielen aus der Literatur. In welchem Sinne wurde hierbei selbstbestimmtes Sterben verwendet und ein „guter Tod“ verstanden?

Zur Begriffsgeschichte der Euthanasia
Das Präfix „eu-“ (gut) und der Wortstamm „thanatos“ (Tod) entstammen dem griechischen Sprach- und Kulturkreis. Im 5. Jahrhundert vor Christus ist die erste Verwendung für das Adverb „euthanatos“ bei dem griechischen Schriftsteller Kratinos belegt, neben Aristophanes einer der bekanntesten attischen Komödiendichter. Das Substantiv „euthanasia“ wurde möglicherweise erstmalig durch den Poeten Poseidippos (um 300 v. Chr.) verwendet. Bei ihm heißt es: „Von dem, was von den Göttern ein Mensch zu erlangen fleht, wünscht er nichts Besseres als den guten Tod“.8 Es geht dabei um den „guten“, den „leichten Tod“ ohne vorangehende schwere Krankheit, z.T. wird dies auch mit dem selbstbestimmten „autothanatos“, dem Freitod als Selbsttötung assoziiert.9 Der Begriff wurde von Dichtern, aber auch durch Philosophen mit positiver Konnotation weiter verbreitet. Die Stoiker sahen gerade im Ertragen des bevorstehenden Todes ein wichtiges Signum der Lehre von der seelischen Unerschütterlichkeit. Auch bei Cicero treffen wir in der Korrespondenz mit seinem Freund Atticus auf den Begriff „euthanasia“, es geht um den ehrenhaften und würdevollen Tod des Geistesmenschen; hier sind auch direkte Rezeptionslinien zu Montaigne und den Humanisten zu sehen. Klassische Vorbilder eines – wenn auch tragischen, so doch würdevollen – Philosophentodes waren die genannten Suizide des Sokrates mit dem Schierlingsbecher und des Seneca (65 n. Chr.).
Für Sokrates bedeutete Euthanasie die eng mit einer vernünftigen Lebensführung verknüpfte, rechtzeitige und richtige Vorbereitung auf den Tod. Bei Seneca spielte in Person von Statius Annaeus auch die Medizin eine Rolle: Nachdem der stoische Denker – ebenso wie Sokrates primär aus politischen Gründen in den Tod getrieben – ein Gift genommen hatte, sich das Ende aber noch nicht einstellte, war es der Arzt und Freund, der durch ein warmes Bad und die Eröffnung von Blutgefäßen das Sterben beschleunigt haben soll. Peter Paul Rubens (1577-1640) hat die von Tacitus überlieferte Todesszene des Seneca in stilisiert-übersteigerter Form als Gemälde gestaltet (Alte Pinakothek, München).
Auch bei anderen Denkern der Blütezeit antiker Philosophie lassen sich Positionen finden, die mit besonderer Vorsicht zu interpretieren sind. So tragen Abschnitte im Werk von Platon (427-347 v. Chr.) deutlich staats-utilitaristische Züge, wenn er beispielsweise für den Heilgott Asklepios und seine Tätigkeit als Arzt beschreibt: Todkranke Menschen „glaubte er auch nicht pflegen zu müssen, weil er weder sich selbst noch dem Staate nützt.“10 In seinem Werk Politeia formulierte Platon weitere Passagen zur Sterbehilfe und vertrat dabei sowohl die aktive als auch die passive Euthanasie. Bei Aristoteles steht die Todesfurcht an zentraler Stelle. Im neunten Kapitel seiner Ethica Nicomachea bezieht er sich im Kontext von Fragen des mutigen Handelns auf den Tod: „Was aber am meisten Furcht erregt ist der Tod. Er ist das Ende, und für den Toten scheint es nichts Gutes und Schlimmes mehr zu geben.“ Schüler des Aristoteles entwickelten hingegen auch Konzepte einer „Philosophie des Wohltuns“ und formulierten „Trostgründe“ für Leidende und Sterbende.11
Das antike Verständnis von Euthanasie als einem „guten Tod“ ist insgesamt sehr vielschichtig und umfasst die folgenden Konzepte: Den „leichten“ Tod ohne vorhergehende Krankheit, das würdevolle Sterben im Sinne des tugendhaften Weisen bzw. eines idealisierten Philosophen-Todes sowie das schnelle Sterben, entweder schmerzlos oder auch ehrenhaft im Krieg. Darüber hinaus lassen sich Belege finden, die einen Tod aus der Situation eines übervollen Lebensgenusses oder eines „rechtzeitigen“, etwa im Sinne eines „frühzeitigen“ Todes (auch in der Jugend) mit dem Begriff Euthanasie belegten.12 Aktive Sterbehilfe von Seiten eines Arztes ist die Ausnahme. Der Suizid, das „freiwillig aus dem Leben gehen“ („sponte ex vita exire“) wurde nicht selten geschätzt. Das Wissen um die Sterblichkeit („memento mori!“) und die Todesverachtung („contemne mortem!“) prägten die geistesgeschichtliche Konzeption eines gelingenden Sterbens. Sehr knapp kann dies auch an der epikureisch geprägten Vorstellung „Wenn wir sind, ist der Tod nicht da, wenn der Tod ist, sind wir nicht da“ abgelesen werden. Diese Formel kann man auch auf die Arztrolle anwenden, da es durchaus Stimmen gab, die Heilkundigen aus Gründen des Renommee eine Abweisung unheilbarer Patienten nahe legten. Hier sind für die Rolle des antiken Arztes strategisch-ökonomische, standesethische, aber auch religiös-moralische Aspekte von Bedeutung.

Sterben und Euthanasie im „christlichen Mittelalter“
Am Ende der Antike vereint Jesus als „Christus medicus“ sowohl die Linien der Tempelmedizin des Asklepios als auch den Wertekanon des hippokratischen Eides in seiner Person. Am eindrücklichsten ist diese Synthese zu erkennen, wenn in mittelalterlichen Codices der hippokratische Eid christlich modifiziert und in Kreuzesform tradiert wird. Als Heiland übernimmt er die Rolle des göttlichen, wunder tuenden und Todes mächtigen Arztes. Kerngehalt christlicher Lehre ist die Überzeugung, dass das Leben von Gott stamme und es dem Menschen nicht erlaubt sei, über Geburt und Tod zu entscheiden. Dies führt zur Ablehnung von Sterbehilfe oder Euthanasie im antiken Sinne und auch zur Ächtung des Suizids als Sünde. Das Verbot „Du sollst nicht töten“ ist zentraler Bestandteil des Dekalogs und auch für den mittelalterlichen Arzt gültig. Gleichermaßen einflussreich ist das christliche Verständnis für die Sozialethik: Die Prinzipien „misericordia“ und „caritas“ werden für humanes Handeln entscheidend. Krankheit oder Schmerz, Leid und Tod sind gottgewollte Prüfungen. Die europäische Heilkunde des Mittelalters ist überwiegend von christlichen Wertvorstellungen zum Sterben geprägt: Die Diätetik als „Lebenskunst“ (Ars vivendi) korrespondiert mit der Sterbekunst. Zu dieser Ars moriendi entwickelt sich eine eigene Literaturgattung: Traktate und Anleitungen für Priester, Angehörige und Ärzte sollen den Menschen rechtzeitig auf das Sterben vorbereiten, da – im Gegensatz zur Antike – zu den am weitesten verbreiteten Ängsten ein plötzlicher, unvorbereiteter Tod zählte. Gerade das Massensterben mit einem schnellen Tod als Folge von Infektionskrankheiten, großen Seuchenzügen und Kriegen trug zu diesen Vorstellungen bei.
Eines der wichtigsten Sterbebücher des Spätmittelalters stammt von Johannes Charlier (1363‑1429), nach seinem Geburtsort Gerson genannt: „Opus tripartitum de praeceptis decalogi, de confessione et de arte moriendi“ (1408). Im letzten Teil des Werks wird der Mensch zur Sterbekunst ermahnt: Er soll sich der Allmacht Gottes zu unterwerfen, nach der alle Menschen sterben müssen. Durch diverse Auflagen wurden Gersons Hinweise zum guten Tod weit verbreitet. In der Ars moriendi -Literatur finden sich kunsthistorisch anspruchsvolle und lebensweltlich aussagekräftige Darstellungen. Eine enorme Verbreitung erfuhren auch die kulturhistorisch wie künstlerisch gleichermaßen interessanten „Totentanz“-Bilder: Der Sensenmann erscheint allen Sterblichen, sei es Fürst oder Bauer, König oder Bettler. Selbst der Arzt sah sich auf den Bilderzyklen mit dem, häufig unerwartet schnell eintretenden Tod konfrontiert – auch Mediziner und Philosophen müssen das Sterben lernen. Gesellschaftliche Botschaft war die Mahnung zur frühzeitigen Vorbereitung auf den Tod sowie der Appell zum guten Leben.13

Zentrale Vorstellungen zur Euthanasie in der Renaissance
Die Staatsutopien der frühen Neuzeit greifen wieder antike Vorstellungen zu Sterbehilfe und Euthanasie auf. Wirkmächtig für die weitere Geschichte des guten Todes und der Euthanasie sind insbesondere die Werke von Thomas Morus (1478-1535) und Francis Bacon (1561-1626). Bei Morus heißt es in seiner „Utopia“ von 1516: „Sogar unheilbar Kranken erleichtern sie ihr Los, indem sie sich zu ihnen setzen, ihnen Trost zusprechen und überhaupt alle möglichen Erleichterungen verschaffen.“ Für infauste Fälle sah Morus jedoch eine „Tötung auf Verlangen“ vor: „Ist indessen die Krankheit nicht nur unheilbar, sondern dazu noch dauernd qualvoll und schmerzhaft, dann reden Priester und Behörden dem Kranken zu, da er doch allen Anforderungen des Lebens nicht mehr gewachsen, den Mitmenschen zur Last, sich selber unerträglich, seinen eigenen Tod bereits überlebe, solle er nicht darauf bestehen, die unheilvolle Seuche noch länger zu nähren, und nicht zögern zu sterben, zumal das Leben, doch nur eine Qual für ihn sei; er solle sich also getrost und hoffnungsvoll aus diesem bitteren Leben wie aus einem Kerker oder aus der Folterkammer befreien oder sich willig von anderen herausreißen lassen; daran werde er klug tun, da ja der Tod keinen Freuden, sondern nur Martern ein Ende mache.“ Deutlich ist das Anknüpfen an antike Vorstellungen des „Soma- sema“-Konzepts (Körper als Gefängnis).
Neu bei Morus – wie später auch bei Bacon – ist die Bedingung der Selbstbestimmung (Autonomie); gegen den Willen des Patienten ist Euthanasie also nicht möglich. Wer nicht aus eigenem Antrieb seinem Leben ein Ende setzen will, soll uneingeschränkt weiter behandelt werden: „Wen sie damit überzeugt haben, der endigt sein Leben entweder freiwillig durch Enthaltung von Nahrung oder wird eingeschläfert und findet Erlösung, ohne vom Tode etwas zu merken. Gegen seinen Willen aber töten sie niemanden, und sie pflegen ihn deshalb auch nicht weniger sorgfältig.“14 Die Wechselwirkung von autonomem Wunsch, der Option und dem „Zureden“ wurde bei Morus jedoch nicht weiter hinterfragt. Endgültige Interpretationen seiner „Utopie“ in Richtung eines Idealzustandes oder eines abschreckenden Beispiels bleiben insgesamt sehr schwierig.
Francis Bacon unterschied zwischen einer „Euthanasia interior“, bei der es um die seelische Vorbereitung auf den Tod geht, und einer „Euthanasia exterior“, mit der Aufgabe, dem leidenden Menschen sein Lebensende leichter und schmerzloser zu bereiten: „Ferner halte ich es der Pflicht eines Arztes gemäß, dass er nicht nur die Gesundheit wiederherstelle, sondern dass er auch die Schmerzen und Qualen der Krankheit lindere, und das nicht nur, wenn jene Linderung des Schmerzes als eines gefährlichen Zufalles zur Wiederherstellung der Gesundheit dient und beiträgt; sondern auch dann, wenn ganz und gar keine Hoffnung mehr vorhanden, und doch aber durch die Linderung der Qualen ein mehr sanfter und ruhiger Übergang aus diesem zu jenem Leben verschafft werden kann.“15
Thomas Morus, Francis Bacon und andere Theoretiker fanden mit ihren Ideen zur Selbstbestimmung bei den Ärzten der Frühen Neuzeit jedoch nur geringen Widerhall; eine systematische Bearbeitung des Themengebietes Sterben erfolgte in der Medizin erst wieder im 18. und insbesondere Anfang des 19. Jahrhunderts.

Sterben nach der Aufklärung:                                                    Konzepte zu Beginn des 19. Jahrhunderts
„Euthanasia, oder von den Hülfen, erträglich zu sterben“ – so lautete ein separates Kapitel im „Entwurf einer allgemeinen Therapie“ von Johann Christian Reil (1759-1813).16 Für den Autor als Arzt und Psychiater war der Sterbende „eine heilige Sache, für die wir Alles zu thun schuldig sind, was Vernunft und Religion gebietet, von dem wir alle unangenehmen Eindrücke, physische und moralische, abwenden müssen, so weit es uns möglich ist.“17 Als ärztliche Pflicht und allgemeine Maxime formulierte Reil: „Man sorge dafür, dass der Mensch am natürlichen Tod sterbe, der sanft ist.“18 Um diese Euthanasie zu bewirken, sollten die Plagen der Krankheit gemildert und die Seele gestählt werden, damit sie mit kraftvoller Resignation den Tod erduldet oder das Bewusstsein desselben verdunkelt. Zehn Jahre danach erschien im Zuge einer wachsenden Beschäftigung ärztlicher Autoren mit dem Problemkreis Tod und Sterbebegleitung das Werk „De euthanasia medica“ von Karl Friedrich Heinrich Marx (1796-1877).19 Euthanasie und die Hilfe beim Sterben werden hier sogar als eine grundlegende Tugend ärztlichen Handelns verstanden: „Tria sunt officia medici: prophylaxis, curatio, euthanasia“ (1826). Die Medizin wandte sich wieder zunehmend den Problemen am Lebensende zu.
Ein weiteres Dezennium später proklamierte Christoph Wilhelm Hufeland (1762-1836) in seinem Werk „Enchiridion medicum“ (1836): „Nicht blos heilen, sondern auch bei unheilbaren Krankheiten das Leben erhalten und Leiden erleichtern, ist die Pflicht und ein grosses Verdienst des Arztes (…)“. Der mit Kant in Korrespondenz stehende Königliche Leibarzt Hufeland setzte Medizin und Arzt jedoch klare Grenzen: „Er soll und darf nichts anderes tun, als Leben erhalten; ob es ein Glück oder Unglück sei, ob es Wert habe oder nicht, dies geht ihn nichts an (…)“. Interessant ist die Antizipation der drohenden „schiefen Ebene“ in den unmittelbar danach folgenden Passagen: „(…) und maasst er sich einmal an, diese Rücksicht mit in sein Geschäft aufzunehmen, so sind die Folgen unabsehbar, und der Arzt wird der gefährlichste Mensch im Staate; denn ist einmal diese Linie überschritten, glaubt sich der Arzt einmal berechtigt, über die Notwendigkeit eines Lebens zu entscheiden, so braucht es nur stufenweise Progressionen, um den Unwert und folglich die unnötigkeit eines Menschenlebens auch auf andere Fälle anzuwenden.“20 Sukzessive zunehmende Gefahren bei der Einführung von Sterbehilfe wurden bereits im 19. Jahrhundert klar beschrieben – 100 Jahre später sollten sie bittere Realität werden.

Debatten zur Euthanasie vom 19. zum 20. Jahrhundert
Die Medizin in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts war zunehmend naturwissenschaftlich orientiert. Experimentelle Physiologie, pathologische Anatomie und Zellularpathologie sowie auch die neue Evolutionstheorie wurden zu Leitmodellen. In den biologischen Konzepten der „Einheitstheorie des Lebens“ (Monismus) etwa von Ernst Haeckel (1834-1919) spielte die „Ausscheidung der Schwachen“ eine bedeutende Rolle. Die Ausbreitung von Großkliniken und eine zunehmende „Labormedizin“ bestimmten das Bild der Heilkunde und führten dazu, dass Kranke in manchen Bereichen eher als Objekte, denn als individuelle Patienten behandelt wurden. Sterben und Tod hatten in einer zunehmend naturwissenschaftlich geprägten Medizin mit materialistisch-säkularer Perspektive wenig Raum.
Mit dem Reichsstrafgesetzbuch wurde 1871 der § 216 zum Gesetz und aktive Sterbehilfe untersagt. Für die Tötung auf ausdrückliches Verlangen sah der Paragraph „Gefängnis nicht unter drei Jahren“ vor. Im sozialethischen Diskurs zum Themenkreis Sterbehilfe gewannen in der Folge Werke von Alfred Ploetz, Alexander Tille und Adolf Jost an Bedeutung. In seiner Schrift „Das Recht auf den eigenen Tod“, die im Jahr 1895 in Göttingen als „sociale Studie“ erschien, propagierte Jost vereinfacht utilitaristisches Gedankengut in Bezug auf das Lebensende. Er stellte die Frage, ob es „Fälle [gibt], in welchen der Tod eines Individuums sowohl für dieses selbst als auch für die menschliche Gesellschaft überhaupt wünschenswerth ist“ und relativierte auf diese Weise ein striktes Lebensrecht. Das „Problem der unheilbar geistig und körperlich Kranken“ sah er aus mathematisch-ökonomischer Perspektive und machte Ende des 19. Jahrhunderts Einschränkungen für den „Wert des Lebens“.
Seit der Jahrhundertwende vertraten auch der Eugeniker und Initiator der rassenhygienischen Bewegung Alfred Ploetz (1860-1940) sowie der „Sozialaristokrat“ Alexander Tille (1866-1912) immer offensiver Gedanken in Richtung der „Züchtung einer starken Rasse“. Im Vorfeld des Ersten Weltkriegs wurden häufig Debatten zur Sterbehilfe geführt. Der „Deutsche Monistenbund“, eine 1906 gegründete Vereinigung von Wissenschaftlern unter der Ägide von Haeckel und Wilhelm Ostwald (1853-1932) sowie insbesondere die Zeitschrift „Das monistische Jahrhundert“ wurden einflussreich. 1913 erschien dort ein Entwurf für ein Gesetz zur Regelung der Sterbehilfe. „§ 1“ dieses Vorschlags von dem jungen, selbst kranken Bundesmitglied Roland Gerkan forderte: „Wer unheilbar krank ist, hat das Recht auf Sterbehilfe (Euthanasie)“. Aktive Sterbehilfe sollte einer Behörde gemeldet werden und straflos bleiben. Dieser Entwurf in acht Paragraphen führte zu Diskussionen und Gegenstellungnahmen, fand aber auch einige prominente Fürsprecher. Im Zuge des Ersten Weltkrieges und der resultierenden Wirtschaftskrisen radikalisierte sich die Debatte weiter und wies immer stärker eine biologistische Orientierung und sozialdarwinistische Tendenzen auf.

Entwicklungen zur „Euthanasie“ im NS-Staat
Dies war der intellektuelle Nährboden, auf dem der Leipziger Jurist Karl Binding (1841-1920) und der Freiburger Psychiater Alfred Hoche (1865-1943) im Jahr 1920 das Werk „Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens. Ihr Maß und ihre Form“ veröffentlichten. Schon zwei Jahre später wurde eine zweite Auflage notwendig, der Traktat der angesehenen Lehrstuhlinhaber Binding und Hoche avancierte zur einflussreichen „Fachposition“ und zum viel zitierten Schlüsselwerk im Vorfeld nationalsozialistischer „Euthanasie“. Eine „Freigabe der Tötung“ sollte für drei Gruppen ins Auge gefasst werden: „unrettbar Verlorene“ mit dem „Wunsch nach Erlösung“, „unheilbar Blödsinnige“, deren Leben „absolut zwecklos“ sei sowie „geistig gesunde Persönlichkeiten, die durch irgendein Ereignis, etwa sehr schwere, zweifellos tödliche Verwundung, bewusstlos geworden sind“. Diese dritte Gruppe würde, „wenn sie aus ihrer Bewusstlosigkeit noch einmal erwachen sollten“ ja ohnehin nur „zu einem namenlosen Elend erwachen (…)“.21 – Vom „Recht auf den eigenen Tod“ bei Jost führte der Weg zum „Recht auf Tötung“ durch den Staat: Todkranke und Bewusstlose mussten nach Binding nicht einmal mehr einwilligen, in vielen Fällen sei „die Beseitigung der Qual (…) auch Heilwerk“. Hoche verwendete seinerseits abwertende Termini wie „geistig Tote“, „Schwächlinge aller Sorten“, „minderwertige Elemente“ oder „Defektmenschen“, und unterstrich die wirtschaftliche Belastung durch „halbe, Viertels und Achtels-Kräfte“.
Es gab zwar noch medizinethische Positionen, die diese Klassifizierungen kritisierten und sich überwiegend an christlichen Werten orientierten, aber auch beispielsweise an der Zeitschrift „Ethik“, die von 1922 bis 1938 durch den Hallenser Physiologen und Medizinethiker Emil Abderhalden (1877-1950) herausgegeben wurde, ist die „schiefe Ebene“ der Debatte klar zu erkennen: Ein zunächst noch pluralistisches Meinungsspektrum zu Ende der 20er Jahre wich zunehmend nationalsozialistisch gefärbten Positionen und führte zur biologistischen Vorstellung einer „Kollektivethik“ des „Volkskörpers“. Der Trend der Medizinethik ging vom Prinzip „Salus aegroti suprema lex (esto)“ zum „Salus publica“, von der Fürsorge für das Einzelwohl hin zur Vorsorge für den Staatsnutzen.22 Im totalen System des Nationalsozialismus wurde der Arzt in der Tat – wie bereits von Hufeland warnend antizipiert – zum „gefährlichsten Menschen“ im Staate. Die über 200.000 „Euthanasie“-Morde in Deutschland – hinzu kommen noch „Aktionen“ in den besetzten Gebieten – gehören zu den schlimmsten Kapiteln der Medizingeschichte. Sozialdarwinismus und Biologismus des ausgehenden 19. Jahrhunderts vereinten sich im diktatorischen Staat mit Konzepten von „lebensunwertem Leben“ und „Euthanasie“, die das Ermorden aus staatlichem Kalkül verschleiern sollten. Der NS-Staat versuchte durch den „gewaltigsten Aufartungsprozeß“ nicht nur die so genannten „Erbkrankheiten“, sondern auch die „Asozialen“ flächendeckend „auszumerzen“. Die Politik führte von der Sterilisationgesetzgebung über den geheimen Führererlass zum „Gnadentod“ hin zum Genozid an „fremdrassigen“, jüdischen und ausländischen Menschen.23 Die „Ethik“ im Nationalsozialismus trägt durchaus Verantwortung für die Entwicklung einer „Medizin ohne Menschlichkeit“ und die Abgründe der „Euthanasie“.

Aspekte der Debatten um Sterbehilfe nach 1945
Die Pervertierung der Euthanasia als „Gnadentod“ bis zum Mord an Kindern, Kranken und Behinderten führte nach dem Zweiten Weltkrieg zu einer schwierigen Auseinandersetzung mit dem Thema Sterbehilfe in Deutschland. Der Ärzteprozess von 1946/47 zeigte zwar die Ausmaße der „Euthanasie“, aber Verdrängung, Tabuisierung und eine erst seit Anfang der 1980er Jahre langsam wieder einsetzende Diskussion bildeten die Rahmenbedingungen des heiklen Feldes.24 Die Fortschritte bei der Intensiv und Transplantationsmedizin, Kontroversen über Behandlungsverzicht oder etwa das Hirntod Konzept führten zu Neuauflagen der Diskussion um die Grenzen ärztlichen Handelns. Seit zwanzig Jahren wird immer wieder erbittert um rechtlich wie ethisch legitime Formen von Sterbehilfe und die Möglichkeit der Tötung auf Verlangen gestritten. Die Diskussion entbrannte dabei insbesondere an Präferenz – utilitaristischen Positionen, die einen Lebenswert an Fähigkeiten binden und aktive Sterbehilfe in besonderen Fällen offen durchgeführt sehen wollten. Der medizinische Fortschritt wie auch gesellschaftliche Rahmenbedingungen mit demographischen Faktoren, Mittelknappheit und Rationalisierung sind Anlass für eine kritische Hinterfragung von Entscheidungen am Lebensende. Umso deutlicher wird die Notwendigkeit einer modernen Ars moriendi nova, der sozialen Verankerung von Begleitung und Hilfe im Sterbeprozess in einer übergreifenden Sterbekultur. Neue Ansätze mit dem wichtigen Engagement in Hospizen, Palliativstationen oder Support-Diensten sind positive, aber strukturell immer noch nicht ausreichend unterstützte Formen. Die Bundesärztekammer hat zuletzt 2004 in den „Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung“ Anregungen und Rahmenrichtlinien für einen reflektierten Umgang mit dem Sterben zwischen Selbst- und Fremdbestimmung gegeben, aktive Sterbehilfe wird dabei konsequent ausgeschlossen.25 Rationalisierung und Kommerzialisierung bleiben jedoch immanente Risiken für die Qualitätssicherung jedes Gesundheitswesens, die Gesellschaft muss dem Lebensende noch mehr Aufmerksamkeit widmen: Das Zerrbild eines „sozialverträglichen Frühablebens“ und seine – „selbstbestimmte“ – Beschleunigung ist eine beständige Gefahr. Bereits der Asklepios-Mythos verwies auf die Gefahr der Ökonomisierung der Sterbephase. Zeus bestrafte den Heilgott Äskulap für einen Frevel: Asklepios erweckte einen Toten zum Leben – und nahm dafür sogar Geld an. Zwei große Probleme der Medizin der Gegenwart, die Möglichkeiten zur unreflektierten Lebensverlängerung durch die Mittel moderner Intensivmedizin sowie die drohende Bewertung des Lebensrechtes aus finanziellen Interessen wurden schon lange gesehen. Im Mythos wurde Asklepios von Zeus letztlich getötet.
Ein selbstbestimmter Tod ist in der Gegenwart zum Brennpunkt gesellschaftlicher und medizinethischer Debatten geworden. Sterbehilfe und Euthanasie werden nicht zuletzt durch die gesetzlichen Änderungen in den Niederlanden und Belgien, aber auch durch Fälle von Patiententötungen und Initiativen zur rechtlichen Liberalisierung in Deutschland kontinuierlich thematisiert. Neben das sokratische „Cognosce te ipsum“ als Selbsterkenntnis menschlicher Sterblichkeit und aufgeklärter Existenz tritt in manchen Diskussionen der Gegenwart ein unkritisches oder apodiktisches „Bestimme dich selbst“. Die Argumentation mit Selbstbestimmung hat dabei auch ambivalente Seiten und verführerisches Potenzial, historische und anthropologische Aspekte werden nicht ausreichend berücksichtigt. Die Medizin muss ebenso wie die Philosophie das Sterben kontinuierlich reflektieren und immer wieder neu „lernen“. Häufig wird vergessen, dass die Freiheit von Schmerz und existenzieller Angst Bedingung der Möglichkeit für eine autonome Entscheidung und das Sterben in Würde ist. Nicht die rechtliche Liberalisierung oder eine Freigabe der Tötung auf Verlangen, sondern der weitere Ausbau klinischer und ambulanter Versorgung, von Palliativmedizin und Hospizdiensten sowie professionelles und ehrenamtliches Engagement sollten als entscheidende Desiderate einer neuen Sterbekultur gesehen werden.
* Der Beitrag ist Rolf Winau (1927-2006) gewidmet, langjähriger Direktor des Instituts für Geschichte der Medizin der Freien Universität Berlin und Gründer des Zentrums für Human- und Gesundheitswissenschaften der Berliner Hochschulmedizin. Prof. Dr. med. Dr. phil. Rolf Winau veröffentlichte auch eine Reihe von wichtigen Fachbeiträgen zum Themengebiet „Tod und Sterben“.

1     Montaigne (1998), Erstes Buch (3), 20.
2     Ariès (1976), S. 14, vgl. auch Winau (1984a), S. 16.
3     Kurtz/Boardman (1985)
4   Nicht immer wenn der Begriff Kaiserschnitt (Sectio caesarea) gebraucht wird, ist dabei seit Julius Cäsar eine reale Geburt auf diesem dramatischen Wege gemeint, sondern die besondere Art des Eingriffs an der Lebensgrenze sollte autoritätssteigernde Wirkung entfalten. Vgl. auch Schäfer (1999).
5 Vgl. Diller (1994), Lichtenthaeler (1984), S. 19, Deichgräber (1983) und Edelstein (1969).
6 Diller (1994), S. 9.
7  Siehe auch Siefert (1973) und Leven (1997).
8  Vgl. generell Frewer/Winau (2002), hier: S. 18-20.
9 Zum Themenkreis Suizid in der Antike siehe insbesondere Hooff (1990).
10 Platon (1958), S. 138-139.
11 Vgl. Deichgräber (1983), S. 55.
12 Frewer/Winau (2002).
13 Zentralinstitut (1998), Imhof (1998) und Frey et al. (2000).
14 Morus (1960), S. 81.
15 Bacon (1783), S. 394-395.
16 1816 posthum erschienen.
17 Reil (1816), S. 576.
18 Reil (1816).
19 Marx (1826).
20 Hufeland (1836), S. 716-717.
21 Binding/Hoche (1920). Siehe hierzu auch Winau (1984b) sowie die Beiträge in Riha (2005).
22 Siehe Frewer/Eickhoff (2000) und zur Zeitschrift „Ethik“ Frewer (2000).
23 Als Überblick zu den hier nur in Grundzügen darstellbaren historischen und ethischen Aspekten siehe Frewer/Eickhoff (2000).
24 Vgl. Akademie (2000) sowie Engelhardt (2000) und Frewer/Eickhoff (2000).
25 Siehe Bundesärztekammer (2004); Richtlinien waren bereits 1979 und 1993 verabschiedet worden, Grundsätze erstmals 1998.
 
 
Literatur  
Akademie für Ethik in der Medizin (Hrsg.) (2000): Die Sterbehilfediskussion in Deutschland von 1946-1999. Bibliographie der Informations- und Dokumentationsstelle Ethik in der Medizin (IDEM) Göttingen.
Ariès, P. (1976): Studien zur Geschichte des Todes im Abendland. München Wien.
Ariès, P. (1989): Geschichte des Todes, 4. Auflage. München.
Bacon, F. (1783): Über die Würde und den Fortgang der Wissenschaften, hrsg. von D. J. H. Pfingsten (1966). Pest.
Bundesärztekammer (Hrsg.) (2004): Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, Deutsches Ärzteblatt 101, Heft 19 (Vorabdruck 07.05.2004).
Deichgräber, K. (1983): Der hippokratische Eid. Text griechisch und deutsch – Interpretation – Nachleben. Stuttgart.
Diller, H. (1994): Hippokrates. Ausgewählte Schriften. Stuttgart.
Engelhardt, D. v. (2000): Euthanasie zwischen Lebensverkürzung und Sterbebeistand. Regensburg.
Frewer, A. (2000): Medizin und Moral in Weimarer Republik und Nationalsozialismus. Die Zeitschrift „Ethik“ unter Emil Abderhalden. Frankfurt a.M. New York.
Frewer, A./Eickhoff, C. (Hrsg.) (2000): „Euthanasie“ und die aktuelle Sterbehilfe-Debatte. Die historischen Hintergründe medizinischer Ethik. Frankfurt a.M. New York.
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Frey, W. et al. (Hrsg.) (2000): Totentänze vom 15. bis 20. Jahrhundert aus den Beständen der Herzog-August-Bibliothek und der Bibliothek Otto Schäfer Schweinfurt Ausstellung „Ihr müßt alle nach meiner Pfeife tanzen“. Wiesbaden.
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Der Beitrag Der Tod als Medizin? erschien zuerst auf Humanistische Union.

Aus: vorgänge Nr.175, (Heft 2/2006), S.36-42

Der nachfolgende Text enthält grundsätzliche Bemerkungen zur Selbstbestimmung in der biopolitischen
 Debatte in der Bundesrepublik Deutschland. Wiederholungen älterer Aussagen1 sind vermieden.

1. Meinungsklima. Im Frühjahr dieses Jahres machte das Wort vom „Fetisch Selbstbestimmung“ die Runde. Da es aus einer kritischen Haltung gegenüber biopolitischen Innovationen kam, löste es keinen Sturm der Entrüstung aus. Es wurde vielmehr wiederholt und anerkennend zitiert.
Die Duldsamkeit wird niemanden überraschen. In Deutschland findet jeder ein offenes Ohr, der die Fortschritte der biowissenschaftlichen Forschung als Bedrohung und die Chancen der medizinischen Technik als Gefährdung der Humanität verwirft.
Wer auch nur wagt, die damit einhergehende Dogmatisierung eines alten Zustands (der ja seinerseits bereits auf zahllosen Errungenschaften von Wissenschaft und Technik beruht) in Frage zu stellen, wird ohne Rücksicht auf die Achtung vor seiner Person als gewissenloser Parteigänger der Forschungslobby denunziert. Wenn es philosophisch klingen soll, wirft man ihm „Utilitarismus“ vor, ganz gleich, ob er tatsächlich dem Prinzip der Nutzeinkalkulation anhängt, und natürlich auch ohne Rücksicht darauf, ob der Utilitarismus wirklich so verwerflich ist, wie man gerne tut.2
Doch wie dem auch immer sei: Im vernebelten Meinungsklima unserer Republik ist jeder willkommen, der bioethische Zweifel sät, um biopolitische Abwehr zu ernten.

2. Innovation und Tradition. Menschlich gesehen, ist die Abwehr des Neuen verständlich. Platon, der erste Philosoph, der politische Fragen systematisch behandelt und dem wir nicht nur eine große Parabel über den Zusammenhang von seelischer Ordnung und politischer Gerechtigkeit,3 nicht nur eine auf die Verknüpfung individueller Gegensätze gründende Lehre politischer Organisation,4 sondern auch den ersten realistischen Verfassungsentwurf Europas verdanken,5 Platon sieht die größte Gefahr für ein geordnetes Gemeinwesen in der Neuerungssucht (philia tōn neōn) der Jugend und der Künstler.6

Das ist für sich schon bemerkenswert genug. Schließlich bilden wir uns ein, erst die Moderne setze den Menschen unablässigen Veränderungen aus. Viele meinen, erst in der Neuzeit ereile den Menschen das Schicksal des Wertewandels und des unwiederbringlichen Traditionverlusts. So gut wie alle sind davon überzeugt, erst das „moderne Subjekt“ sei Opfer des von ihm selbst erzeugten Fortschritts, so dass es gut daran tue, sich eine Atempause in der beschleunigten Umwälzung aller Dinge zu verschaffen.

3. Erziehung: Über das Alte  zum Neuen. Platon berichtet, dass schon im ägyptischen Großreich7 die Sorge vor der unablässigen Veränderung der Einstellungen und Werte so groß gewesen sei, dass alles, was man für die Kontinuität des Daseins als wichtig erachtete, für „heilig“ erklärt worden sei.8
Platon nimmt sich die altägyptische Heiligsprechung dessen, was sich nicht verändern soll, zum Vorbild. Deshalb haben die Fest- und Feiertage in seinem Verfassungsentwurf eine besondere Bedeutung. Doch im Bewusstsein der damals schon gut achtzig Jahre zurückliegenden ersten „sophistischen“ Aufklärung, die mindestens so einschneidend war wie die zweite Aufklärung des 18. Jahrhunderts, und angesichts der Tatsache, dass die Menschen seiner Zeit den Göttern nur wenig Aufmerksamkeit schenken (vor allem die Jugend war gegen Ende des 5. vorchristlichen Jahrhunderts kaum noch zum Tempelbesuch zu bewegen),9 schlägt Platon den Weg ein, den auch wir für den einzig gangbaren halten, nämlich den über eine gute Erziehung. Letztlich können nur Wissen und Bildung die Kontinuität erzeugen, die eine sich selbst steuernde Gesellschaft benötigt.10

4. Öffentliche Fremdkontrolle. Es befremdet und empört uns bis heute, dass Platon im Interesse der Erziehung auch Zensurmaßnahmen für angebracht und durchführbar hält. Aber wenn wir sehen, welche manifesten Kontrollen im öffentlichen Diskurs über bioethische Fragen wirksam sind, dann scheint es heute doch mehr Platoniker zu geben als vermutet.
Wenn etwa der Bundeskanzler nicht sagen darf, dass er sich eine Steigerung biowissenschaftlicher Forschung wünsche, ohne der „Gewissenlosigkeit“ gescholten zu werden; wenn einem zeitweilig als Minister tätigen Philosophen unterstellt wird, er verbreite „Killerparolen“, nur weil er an die „Selbstachtung“ als Prinzip der Selbstschätzung des Menschen erinnert; oder wenn die amtierende Bundesjustizministerin, weil sie die mögliche Verfügung über das eigene Sterben rechtlich sichern will, zur „Buchhalterin des Sterbens“ avanciert, dann sehen wir, wie auch ohne Zensur für Immobilität gesorgt werden soll.
Doch über das Meinungsklima ist bereits genug gesagt. Mir genügt, wenn bewusst wird, dass die Veränderung von Anfang an zur menschlichen Kultur gehört, und der Versuch, ihr Einhalt zu gebieten auch.

5. Eine persönliche Ansicht. Ganz gleich, wie die geschichtlichen Tatsachen sind: Man kann es niemandem verwehren, von ihnen abzusehen. Jeder hat das Recht, seine Zeit seinem eigenen Urteil zu unterwerfen. Deshalb darf ich gestehen, dass mir selbst die Dynamik der Zivilisation, die dem verbesserten Komfort alles opfert, widerstrebt. Die Welt, die in der Raserei unablässiger Verbesserungen entsteht, hat meine Sympathien nicht, und es ist tröstlich zu wissen, dass man unter diesen Bedingungen nur ein Leben hat.
Gleichwohl habe ich kein Verständnis für jene, die in ihren politischen Optionen so tun, als könnten sie den Prozess der Zivilisation verzögern, umkehren oder gar zum Stillstand bringen. Denn man braucht nur ein Minimum an Selbstbeobachtung, um sich einzugestehen, dass man in allem, was man selber tut, die Beschleunigung der weltweiten Modernisierung befördert. Oder gibt es jemanden, der sich vernehmlich gegen die Umwälzungen wehrt – ohne sie durch Teilnahme zu verstärken? Jemanden, der nicht liest, der nicht telefoniert, nichts verwendet, das mit modernen Verkehrsmitteln transportiert werden muss, und der sich vom Geld ebenso fernhält wie von der Medizin?
Gewiss, es gibt Menschen, die lehnen Bluttransfusionen ab. Aber sie stehen gleichwohl an den Straßenecken, tragen Goretex und haben ihre im Rotationsdruck hergestellten Broschüren durch Plastikfolien gegen die Witterung geschützt.
Ich muss das nicht vertiefen. Es genügt die Feststellung, dass wir alle die Dynamik verstärken, die den Umschwung aller Verhältnisse beschleunigt und Neues stets auf Kosten des Alten schafft. Wir sind es selbst, die abstraktes Recht, bürokratische Administration und technische Konvention an die Stelle vertrauter Selbstverständlichkeiten setzen. Dabei geben wir Gewohnheiten auf, die noch vor kurzem provozierende Neuerungen waren. Und um uns im selbsterzeugten Wandel nicht selbst zu verlieren, vertrauen wir auf Hilfsmittel, die alles nur noch allgemeiner und schneller machen: auf die formalisierte Interessenvertretung, auf die Wissenschaft und auf die Technik. Also beschleunigt auch der Ethikrat die Krise, in der er raten soll.

6. Der basale Akt der Menschwerdung. Wie kann ein Mensch mit den Belastungen durch die Geschichte und im Sog permanenter Veränderungen leben? Nur dadurch, dass er sich selbst zu bestimmen sucht. Die Selbstbestimmung ist das Grundprinzip des menschlichen Lebens. In ihr verwandelt der Mensch den Grundimpuls des Lebendigen überhaupt, nämlich die Selbstorganisation, in einen bewussten Umgang mit seinem eigenen Dasein. In der Selbstbestimmung kommt die Freiheit des Menschen zu ihrem praktischen Ausdruck; hier wird sie in den Anspruch einer eigenen Verfügung über das Leben übertragen. Folglich legt sie den Grund für die menschliche Würde, die wir in der Person eines jeden Einzelnen zu achten haben.
Selbstbestimmung kann als der basale Akt der bewussten Menschwerdung bezeichnet werden, der ohne Freiheit nicht denkbar ist und ohne den sich weder die Personalität noch die Würde des Menschen verstehen lassen. Wer die Selbstbestimmung zum „Fetisch“ erklärt, macht auch die Prinzipien der Ethik zum „faulen Zauber“. Es fehlt nur noch, dass er die grundgesetzlich garantierten Grundrechte zum „Opium fürs Volk“ deklariert, dann haben wir das Vokabular zusammen, mit dem ein für viele noch heute als groß geltender Autor der Moral, dem Recht und der Religion den Garaus machen wollte.
Karl Marx, den ich hier im Auge habe, wäre kürzlich um ein Haar zum größten Deutschen erkoren worden. Das legt eine tiefere Schicht des öffentlichen Bewusstseins in Deutschland frei.

7. Ein neues Wort…. „Selbstbestimmung“ ist ein vergleichsweise junges Wort, das wir Immanuel Kant verdanken. Er nahm den seit langem üblichen Terminus der „Bestimmung“, den wir heute noch in der Botanik verwenden (wo er so viel wie „Definition“ oder „Determination“ bedeutet), und übertrug ihn auf das praktische Verhältnis des Menschen zu sich selbst.
Dabei kam ihm die bereits ausgeprägte praktische Bedeutung des deutschen Worts entgegen. 1748 hatte der Berliner Theologe Johann Joachim Spalding sein Buch über die Bestimmung des Menschen geschrieben und dargelegt, welche „Bestimmung“ dem Menschen von seinem Schöpfer auferlegt worden ist. Der aufgeklärte Spalding ging davon aus, dass der Mensch das göttliche Geschick zu begreifen und in seine eigene, bewusst zu lebenden Bestimmung umzusetzen habe.

8. … für eine alte Aufgabe. Das kleine gehaltvolle Werk des Theologen Spalding erlebte allein 13. Auflagen zu Lebzeiten Immanuel Kants. Der Begriff der Selbstbestimmung lag somit zum Greifen nahe. Kant verwendet ihn daher auch so, als habe es ihn schon immer gegeben, um damit die „Autonomie“ des Willens zu bezeichnen, in der ein Mensch zu seiner eigenen Verantwortung gelangt. Alles, was Kant zur Begründung der Freiheit, zum Primat der Vernunft, zum Selbstzweck der Person und zur Unbedingtheit des Sittengesetzes sagt, schießt im Begriff der Selbstbestimmung zusammen.
Das haben seine großen Nachfolger augenblicklich erkannt, allen voran Friedrich Schiller, der die Verbindung mit der menschlichen Würde auch in den Gestalten seiner Dramen unauslöschlich macht.11 Bei Fichte und Hegel – und das ist einer der wenigen Punkte, in denen sie sich einig sind – wird die Selbstbestimmung zum Ursprungsakt der Sittlichkeit, aus dem auch Recht und Politik entspringen.

9. Neue Chancen in einer alten Tradition. Die Herkunft des praktischen Begriffs der Selbstbestimmung aus der theoretischen Bestimmung von Sachverhalten legt alte, längst verloren geglaubte Parallelen zwischen Erkennen und Handeln frei. Sie ermöglicht zugleich, neuesten Gemeinsamkeiten zwischen dem in Natur und Gesellschaft tragenden Prozess der Selbstorganisation und den Akten des Selbstbewusstseins nachzugehen. In den Leistungen der Selbstbestimmung verliert der die moderne Debatte irritierende Abgrund zwischen Sein und Sollen an Bedeutung, und es wird möglich, die Ethik ohne rituelle Abgrenzung von den Natur- und den Sozialwissenschaften zu begründen.12
Da fügt es sich gut, wenn der neue Begriff Selbstbestimmung mit den ältesten Überlegungen zur Bestimmung des Menschen zusammenfällt: Bei Platon ist der „ungehörnte“, „unbehufte“ und „federlose“ Mensch ein „zweibeiniges“, „in Herden lebendes“ und „sich aus freiem Willen selbst bewegendes Tier“, das sich selbst zu lenken und so zu steuern vermag, dass er sich der schweren Aufgabe stellt, „für sich selber Sorge zu tragen“.13
Für die antiken Denker stand damit zugleich außer Zweifel, dass der Mensch auch selber zu lernen habe, wie man zu sterben habe.

10. Altes im Neuen. In der modernen Lebenswelt ist so gut wie alles neu. Aber wenn der Mensch sich seiner Geschichte erinnert und sich kritisch fragt, was ihm möglich ist und was er um seiner selbst willen, von sich verlangt, dann erscheint keineswegs alles so überraschend und ausweglos, wie es mit der Fixierung auf das Entwicklungstempo der Kultur erscheint.
Dann wissen wir erstens, dass der Mensch für sein Leben Sorge zu tragen hat, obgleich er es sich nicht selbst verdankt. Damit erledigen sich bereits alle Einwände gegen die Selbstbestimmung, die unterstellen, hier wolle der Mensch mehr als er zu leisten vermag. Natürlich können Einzelne und Gruppen, ja, ganze Völker scheitern, weil sie sich zu viel vorgenommen haben. Aber die Selbstbestimmung verlangt nicht mehr, als das zu tun, was ernsthaft von einem verlangt werden kann.
Dabei ist zweitens unvermeidlich, dass sich jeder in einem vorgegebenen Lebenskontext zu bewegen hat. Er muss zahllose Abhängigkeiten beachten, muss sie nach eigener Einsicht nutzen und wird nicht selten das größte Glück in dem erfahren, was ihm ohne sein Zutun zukommt. So gern er sich dann auch bestimmen und betreuen lassen kann, seine moralische Zuständigkeit lässt sich ebenso wenig suspendieren wie sein Recht auf Selbstbestimmung. Nur der Ausfall seiner Kräfte durch Krankheit oder unter der Einwirkung äußerer Gewalt kann daran etwas ändern.
Zum Bewusstsein der Abhängigkeit gehört drittens die Anerkennung der Tatsache des Lebens mit der zugehörigen Folge des Todes. Man weiß von der begrenzten Zeit, die im Takt von Bedürfnis und Befriedigung, von Aufmerksamkeit und Ermüdung in kleine und kleinste Portionen aufgeteilt ist. Über sie lässt sich selbst nur in kleinen und kleinsten Schritten disponieren. Dies geschieht immer nur aus dem Binnenraum des Lebens. Wer hingegen über das eigene Dasein so verfügen will, als stünde er außerhalb, der überschätzt seine eigenen Kräfte, die ganz und gar dem eigenen Leben zugehören. Deshalb liegt im Suizid, der angesichts der Realität des Daseins immer verständlich ist, aber niemals hinreichend begründet werden kann, ein anmaßender Umgang mit den eigenen Kräften.
Selbstbestimmung ist viertens an bewusst gemachte, also mit teilbare Ziele und Zwecke des Menschen gebunden. Wer sich selbst bestimmt, hat die Möglichkeit der Kommunikation über seine Motive und Interessen. Auch dadurch entstehen Verbindlichkeiten, denen man in der Regel von sich aus zu genügen sucht und die in der Regel auch seine Umgebung zur Aufmerksamkeit verpflichten.
Die Struktur des Selbstbewusstseins, das notwendig zur Selbstbestimmung gehört, besteht fünftens aus einer Beziehung eines Ich auf Andere seiner selbst, die stets auf gemeinsame Sachverhalte gerichtet ist. Das Ich, die Anderen und die von ihnen gemeinte Welt gehören zusammen. Unter den praktischen Bedingungen der Selbstbestimmung kommt diese Struktur des Bewusstseins als Selbstverantwortung, als Verantwortung für seinesgleichen und als Verantwortung für die Welt, in der ihr Leben möglich ist, zum Ausdruck.
Die unaufhebbare Einbindung in den natürlichen, geschichtlichen und sozialen Kontext des Lebens stellt sechstens klar, dass die Selbstbestimmung nicht in Opposition zur Verantwortung oder zur Solidarität zu begreifen ist. Das wird zwar immer wieder behauptet, aber man braucht sich nur vor Augen zu führen, wie man jemanden dazu bringen kann, Verantwortung wahrzunehmen oder Solidarität zu üben: In jedem Fall ist an seine eigene Einsicht oder an sein gegebenes Wort zu erinnern. Somit zeigt sich, dass die Selbstbestimmung auch allen sozialen Pflichten zugrunde liegt.
Siebtens kommt das Recht auf Selbstbestimmung dem Menschen für die ganze Zeit seines Lebens zu. Es ist nicht an Vorleistungen des Selbstbewusstseins gebunden. Im Fall schwerster Erkrankungen kann es zwar auf dem Rechtsweg eingeschränkt werden, aber niemals dazu führen, dass einer, eine Gruppe oder auch ein Schiedsgericht über das Lebensende eines Anderen verfügt. Das folgt aus der strikten Bindung der Selbstbestimmung an die Freiheit, den Selbstzweck der Person und die Würde des Menschen.
Achtens schließt das Recht auf Selbstbestimmung ein, dass einem Menschen nicht verwehrt werden kann, sich selbst das Leben zu nehmen. Selbst wenn die besten Gründe gegen die Selbsttötung sprechen, haben wir jedem das Recht zuzugestehen, seine eigene Disposition über sein Lebensende zu treffen.
Mit diesem Recht ist neuntens die Pflicht der Gesellschaft verbunden, den Willen des Einzelnen zu respektieren. Das gilt auch für langfristige Dispositionen die einer für sein Lebensende trifft. Da sich diese Disposition auf die eigene Lebensführung bezieht, muss sie jederzeit wieder revidierbar sein. Sie kann sich überdies nur auf jene Lebenslage erstrecken, in denen das Sterben durch Handlungen Anderer verlängert wird. Denn alles andere nötigte einen Menschen, über das Leben eines Anderen mit einer Endgültigkeit zu verfügen, die sowohl der Selbstbestimmung des einen wie auch der des Anderen entgegensteht.
Auf eine abschließende Formel gebracht, lässt sich zehntens sagen: Selbstbestimmung des einen setzt die Anerkennung der Selbstbestimmung des Anderen voraus. Deshalb verbietet es die Achtung vor der Selbstbestimmung des Anderen, von ihm zu verlangen, dass er mir die Selbstbestimmung endgültig nimmt. Wer eine Tötung auf Verlangen will, verlangt von sich selbst zu wenig und vom Anderen zu viel. So richtig es daher sein kann, den Willen eines Sterbenden zu akzeptieren, so verwerflich ist es, ihm die Entscheidung abzunehmen.
Der Respekt vor der Selbstbestimmung verlangt, dass ich dem anderen das Recht auf seinen eigenen Tod nicht nehme. Der Respekt vor der Selbstbestimmung des Anderen verlangt aber auch, dass niemand, der sein Leben nicht mehr erträgt, von einem anderen erwartet, dass er es ihm nimmt. Die passive Sterbehilfe ist durch die Moral und durch das Menschenrecht gedeckt, nicht aber eine aktive Handlung, die den Tod eines anderen herbeiführt. Es mag in einem langjährigen Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zu einer Situation kommen, wo der Arzt im Einvernehmen mit dem Sterbenden weiß, was zu tun ist. Aber wenn das, was heute unter dem Titel der „aktiven Sterbehilfe“ verhandelt wird, zum Auftragsbestand von Institutionen (oder wirtschaftlich arbeitenden Organisationen) wird, verkehrt sich die Idee der Selbstbestimmung in ihr Gegenteil.
Wer selbstbestimmt aus dem Leben scheiden will, muss es schon selber tun. Er kann und darf von anderen nicht erwarten, dass sie sein Leben beenden. Die Fortschritte der Medizin dürfen ihn jedoch erwarten lassen, dass sein Leben nicht künstlich verlängert wird. Er hat vor allem das Recht, apparative Eingriffe abzulehnen. Diese Ablehnung muss er auch im Vorhinein so artikulieren können, dass sie für andere – im Fall seiner eigenen Unfähigkeit – verbindlich ist. Das Instrument der Patientenverfügung ist daher moralisch und juridisch zu stärken. Wer ein Testament für möglich hält, darf, wenn er konsequent ist, die Rechtswirksamkeit einer Patientenverfügung nicht in Abrede stellen.

1   Dazu verweise ich auf die folgenden Publikationen: 1. Letzte Hilfe. Das moralische Problem im Umgang mit unheilbar Kranken, in: V. Gerhardt, Die angeborene Würde des Menschen. Aufsätze zur Biopolitik, Berlin, 2004, 161 – 178; ders.; Not und Notwendigkeit des Todes, in: ebd., 179 – 201; ders.: Noch einmal: Selbstbestimmung vor dem Tod, in: Zeitschrift für Biopolitik, 3. Jg. 2004, 3, 177 – 180. Außerdem: Der Mensch wird geboren. Kleine Apologie der Humanität, München 2001.
2    Ich möchte die Eltern sehen, die in der moralischen Erziehung ihrer Kinder ohne den Hinweis auf schmerzhafte Folgen für Menschen und Tiere auskommen. Zumindest in der Sensibilisierung für ethische Fragen geht es nicht ohne die Mutmaßung über das mögliche Wohlbefinden anderer Lebewesen, auch wenn man darauf kein allgemeingültiges Prinzip der Ethik gründen kann.
3     Platon, Politeia (begonnen etwa 387 v. Chr.; abgeschlossen etwa 367).
4     Platon, Politikos (geschrieben etwa 355 v. Chr.).
5   Platon, Nomoi, (347 v. Chr. unabgeschlossen hinterlassen; etwa 320 von einem Nachfolger abgeschlossen).
6    Nomoi, VII. Buch, 797a ff.
7   Also in der Zeit, über die der Ägypten-Kenner Platon etwas wissen konnte: zwischen 2500 bis 400 v. Chr.
8    Nomoi, VII. Buch, 799a. Platon versteht das kathiereuein tatsächlich als einen bewussten Akt, den er politisch nachzuahmen empfiehlt. Hier also wird das Heilige nicht vorgefunden, sondern politisch gemacht. Auch das ist ein Hinweis darauf, dass die Antike der Moderne nicht so ferne steht, wie die Modernen glauben.
9    Vgl. dazu die Bemerkungen des Tempelpriesters Euthyphron im gleichnamigen Dialog Platons.
10  Nach der Beschreibung des Politikos ist der Mensch das „sich selbst steuernde“ Herdentier. Es kann nur dann in Übereinstimmung mit seinen eigenen Ansprüchen leben, wenn sich auch die Herde, in der es lebt, selbst steuert. Das kommt dem modernen Politikverständnis sehr weit entgegen.
11  Vor allem aber ist an seine theoretischen Ausführungen in den Briefen über die ästhetische Erziehung des Menschen und in Über Anmut und Würde zu denken.
12  Dazu des näheren: Volker Gerhardt, Selbstbestimmung. Das Prinzip der Individualität, Stuttgart 1999.
13  Platon, Politikos 274d. Die Begriffe sind u. a. autarkeia, autopitaktikē, autodiagogē und epimēleia heautou.
 
 
 

Der Beitrag Selbstbestimmung in der Biopolitik erschien zuerst auf Humanistische Union.

A. Das Sterbe­hil­fe-Tabu als Folge fehlender gesetz­li­cher Regelungen

Obwohl Patientenverfügungen immer populärerer werden1 und auch ihre juristische Verbindlichkeit zunehmend weniger bestritten wird, fehlt es bis heute an einer gesetzlichen Regelung. Der Gesetzgeber ist blind geblieben gegenüber dem existenziellen Problem des Sterbens. Wegen des Fehlens gesetzlicher Regelungen bleibt das Thema Sterbehilfe nach wie vor tabuisiert. Es müssen sowohl die strafrechtlichen als auch die zivilrechtlichen Aspekte der Sterbehilfe geregelt werden, damit in der Gesellschaft auch jenseits individueller Vorstellungen vom eigenen Tod Klarheit über die Rechte Sterbender entsteht. Die Realisierung von Fürsorge und Hilfe gegenüber dem Sterbenden geschieht nicht im rechtsfreien Raum. Wer dem Sterbenden helfen will, muss immer auch seine Rechtspositionen sichern und stärken2. Die Meinung der Enquete-Kommission des letzten Bundestages „Ethik und Recht der modernen Medizin“, dass kein gesetzlicher Handlungsbedarf bestehe, die Politik sich jedoch eingehend mit den ethischen und rechtlichen Fragen der aktiven Sterbehilfe, der ärztlichen oder pflegerisch assistierten Selbsttötung, der direkten und der passiven Sterbehilfe sowie des Behandlungsabbruches befassen müsse3, geht fehl. Eine politische Befassung ohne gesetzgeberische Konsequenzen verfehlt nicht nur generell ihr Ziel, sondern in einem Fall wie diesem, wo die Politik bisher nur mit den Mitteln des Strafrechts reagiert, setzt sie den eigentlichen Grund für die gesellschaftliche Tabuisierung. Auch hier ist der Gesetzgeber nicht frei von den Vorgaben der Verfassung: er muss insbesondere die grundrechtlich geschützte Freiheit gewährleisten und jedes Verbot als Grundrechtseingriff rechtfertigen, auch das strafrechtliche Verbot der aktiven Sterbehilfe.
Die Legalisierung von Sterbehilfe und die Diskussion um die juristische Verbindlichkeit von Patientenverfügungen sind inhaltlich insoweit miteinander verbunden als in der Patientenverfügung für den Fall der Entscheidungsunfähigkeit vor verfügt wird, und die Verbindlichkeit der Vorverfügung davon abhängt, welche Art der Sterbehilfe erlaubt bzw. verboten ist. Zu den strafrechtlichen Problemen der verbotenen Sterbehilfe kommen angesichts der Tatsache, dass immer weniger Menschen im familiären Umfeld sterben, zivilrechtliche Probleme der Bindungen von Ärzten, Pflegern und Betreuern an den vom Sterbenden geäußerten bzw. in der Patientenverfügung vorverfügten Willen.
Letztlich kann die Diskussion dieser strafrechtlichen und zivilrechtlichen Probleme in einer pluralistischen Gesellschaft, deren ethische Grundlagen zunehmend heterogener werden, nur dann gelingen wenn ein Verfassungskonsens zum Thema gebildet wird. Zu seiner Bildung ist eine Diskussion der geltenden Verfassungslage unabdingbar. Dabei kann nicht ausschließlich aus der Verfassung deduziert werden, was zum Thema Sterbehilfe und Patientenverfügung geboten ist, aber es muss das bestimmt werden, was aus den Grundrechten für die Zulässigkeit von Sterbehilfe und Patientenverfügung folgt und damit als Freiheitssicherung unhintergehbar auch für den Gesetzgeber ist.

B. Die rechtliche Ausgangs­lage im Verfassung-, Zivil- und Strafrecht

I. Verfassungsrechtliche Vorgaben für die Durchsetzung des individuellen Selbstbestimmungsrechtes
Obwohl in Deutschland über die Selbstbestimmung Sterbewilliger verfassungsrechtlich nach wie vor kontrovers diskutiert wird, kann man folgende Entwicklung festhalten: Die Selbstbestimmung Sterbewilliger wurde in den letzten Jahrzehnten als grundrechtliche Freiheit anerkannt4. Im Spannungsfeld von individueller autonomer Selbstbestimmung und staatlicher Lebensschutzpflicht ist das subjektive Recht des Einzelnen gegenüber objektiven Prinzipien gestärkt worden. Das Selbstbestimmungsrecht des Menschen findet sowohl in Artikel 2 Abs. 2 S. 1 GG (Recht auf körperliche Unversehrtheit)5 als auch in Artikel 2 Abs. 1 i. V. m. Artikel 1 Abs. 1 GG (allgemeines Persönlichkeitsrecht)6 seine Grundlage.

1. Passive Sterbehilfe
Zum Schutzbereich des verfassungsrechtlichen Selbstbestimmungsrechtes gehört das Recht, autonom über jede ärztliche Behandlung und ihren Abbruch entscheiden zu können.7 Das schließt das Recht ein, selbst zu bestimmen, wie man, wenn man (natürlich) stirbt, behandelt wird. Die Entscheidung, sterben zu wollen und nicht durch ärztliche Eingriffe gerettet oder künstlich am Leben erhalten zu werden, ist eine anerkannte grundrechtlich geschützte Verfügung über das eigene Leben des Grundrechtsträgers.
„In diesem Bereich ist er aus der Sicht des Grundgesetzes frei, seine Maßstäbe zu wählen und nach ihnen zu leben und zu entscheiden.“8
Der Arzt ist zum Behandlungsabbruch verpflichtet, wenn der Patient dies bestimmt, weil jede ärztliche Behandlung ein Eingriff in den Körper des Patienten ist. Auch wenn die Behandlung aus ärztlicher Sicht zum Besten des Patienten erfolgt, bedarf sie des Einverständnisses des Patienten.9 Dieses Verfügungsrecht wird auch als „Recht auf einen menschenwürdigen Tod“10 beschrieben. Bei der Entscheidung über den Behandlungsabbruch oder die Behandlungsfortsetzung spielt es  keine Rolle, ob der Patient sich bereits in der Terminalphase seines Sterbens befindet oder nicht.11

2. Aktive Sterbehilfe
Umstritten geblieben sind aber selbstbestimmte Verfügungen, die eine Lebensverkürzung bewirken sollen.  Ein Recht auf Selbsttötung in Art. 2 Abs. 1 GG meist i. V. m. Art. 1 Abs. 1 GG12 oder in Art. 2 Abs. 2 S. 113 GG verortet, ist umkämpft geblieben und der Schritt, die aktive Sterbehilfe zu legalisieren, wird auch mit verfassungsrechtlichen Argumenten verweigert. So wird eine lebensbeendende Verfügungsbefugnis über das eigene Leben z. T. unter Hinweis auf eine absolute staatliche Lebensschutzpflicht, die dem Recht auf Leben in Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG in Verbindung mit der Menschenwürde aus Art. 1 Abs. 1 GG entnommen wird, als begrenzt angesehen.14 Gegen diese Auffassung spricht jedoch, dass die staatliche Lebensschutzpflicht weder absolut ist, noch sich der Schutz des Menschen vor sich selbst aus objektivem Verfassungsrecht rechtfertigen lässt. Das Verständnis von Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG als subjektivem Freiheitsrecht verbietet die Annahme einer Rechtspflicht zum Leben15. Das Grundgesetz steht deshalb auch der Zulassung aktiver Sterbehilfe bei verfahrensrechtlichen Sicherungen gegen Fremdbestimmung nicht entgegen.16 Demzufolge ist es Sache des einfachen Gesetzgebers Beschränkungen des Verfügungsrechtes über das eigene Leben zu regeln und zu entscheiden, ob und in welchem Umfang er die aktive Sterbehilfe legalisiert. Die Schutz- pflichten für das Leben zwingen ihn nicht, bestimmte Formen der Selbstbestimmung Sterbewilliger ausnahmslos strafrechtlich zu verbieten.
Nicht verfassungsrechtlich zu rechtfertigen sind gesetzgeberische Begrenzungen der Verfügungsbefugnis über das eigene Leben, die eine staatliche Verpflichtung zum Leben beinhalten. Sie sind verfassungswidrig, weil sie das Grundrecht auf Leben, in seiner Ausprägung als Recht auf selbst bestimmtes Sterben, als Freiheitsrecht beseitigen.

3. Patientenverfügung
Zur Selbstbestimmung gehört auch, Entscheidungen für die Zeit zu treffen, in denen der Patient nicht mehr entscheidungsfähig ist. Patientenverfügungen, in denen für den Fall der Entscheidungsunfähigkeit vorsorglich Festlegungen zur Durchführung oder Unterlassung bestimmter medizinischer Maßnahmen in bestimmten Situationen getroffen werden, haben als Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts zunehmende Bedeutung erlangt. Wegen fehlender gesetzlicher Regelung konnten Verunsicherungen zur Ausgestaltung und Verbindlichkeit einer Patientenverfügung bisher nicht beseitigt werden. Während Befürworter der Patientenverfügung die strikte Beachtung des in der Patientenverfügung niedergelegten Willens fordern, vertreten die Gegner solch vorsorgender Verfügungen die Ansicht, dass eine Patientenverfügung allenfalls als Anhaltspunkt für die Bestimmung des mutmaßlichen Patientenwillens anzusehen sei. Verfassungsrechtlich muss – ist ein in einer Patientenverfügung zum Ausdruck kommender Wille in der Behandlungssituation noch aktuell – das Selbstbestimmungsrecht in gleicher Weise wie bei einer aktuell getroffenen Entscheidung respektiert werden: der Patientenverfügung darf die Beachtlichkeit nicht abgesprochen werden. Dies gilt nicht nur dann, wenn ein Mensch bereits im Sterben liegt und die vom Patienten abgelehnte Heilbehandlung nur noch den Eintritt des Todes hinauszögern könnte, sondern während seines gesamten Lebens: Der Mensch hat während seines gesamten Lebens Anspruch auf Achtung seines Selbstbestimmungsrechts.
Da sich der nicht mehr einwilligungsfähige Patient nicht mehr äußern kann, muss der Gesetzgeber durch Verfahren die Durchsetzung des zu einem früheren Zeitpunkt geäußerten Patientenwillens sichern. Dies Verfahren muss die sich aus Artikel 2 Abs. 2 GG ergebende Pflicht des Staates, das Leben und die körperliche Unversehrtheit des Menschen zu schützen, realisieren ohne das Recht auf Selbstbestimmung aufzuheben.

II. Wer entscheidet im zivilrechtlichen Arzt-Patientenverhältnis über einen das Leben beendenden Behandlungsabbruch und wie verbindlich sind Patientenverfügungen?

An die Stelle der lange Zeit ausschließlich strafrechtlichen Perspektive auf das Thema Sterbehilfe/Patientenverfügung ist seit Längerem das Bemühen getreten, zivilrechtliche Lösungen für die Sicherung des Selbstbestimmungsrecht im Verhältnis Arzt – Patient und im Verhältnis Patienten – Betreuer/Bevollmächtigter zu finden und die Verbindlichkeit der Patientenverfügung zu klären. Forderungen nach einer geschlossenen gesetzlichen Regelung der „zivilrechtlichen Absicherung der Selbstbestimmung am Ende des Lebens“17 sind bislang jedoch ohne Resonanz geblieben.18 Wegen der bestehenden, teils grundsätzlichen Meinungsverschiedenheiten und der großen klinischen Relevanz der Einstellung lebenserhaltender Maßnahmen werden diese Probleme auch in den kommenden Jahren im Zentrum der Sterbehilfediskussion in Deutschland stehen.

1. Der einwilligungsfähige Patient
Auch im zivilrechtlichen Arzt-Patient-Verhältnis ergibt sich die Verpflichtung zum lebensbeendenden Behandlungsabbruch aus dem in Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG verankerten Recht des Einzelnen auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Aus ihm folgert die Rechtssprechung die Autonomie des Patienten gegenüber dem Arzt  und ein Recht des Patienten auf selbst bestimmten Behandlungsabbruch.19 Der Arzt muss deshalb auch die Entscheidung desjenigen Patienten respektieren, der es ablehnt, einen lebensrettenden Eingriff zu dulden.20 In der so genannten „Myom“-Entscheidung des BGH wurde dem lebensgefährlich Erkrankten zugebilligt, frei zu entscheiden, ob er sich einer Heilbehandlung unterziehen möchte oder nicht.21 Seither darf gegen den Willen des Patienten kein Eingriff vorgenommen und keine ursprünglich mit seinem Willen begonnene medizinische Maßnahme fortgesetzt werden. Auf die Beweggründe des „einwilligungsfähigen“ Patienten kommt es dabei nicht an, für Dritte muss die Entscheidung nicht nachvollziehbar sein.22 Die Rechtsprechung hat deshalb auch den ärztlichen Eingriff – unbeschadet seines heilsamen Zweckes – tatbestandlich als Körperverletzung gem. den §§ 223 ff. StGB, §§ 823 ff BGB gewertet.23
Zivilrechtlich folgt aus dem verfassungsrechtlich geschützten Selbstbestimmungsrecht des Menschen, dass weder die Krankheit noch der ärztliche Heilauftrag ein eigenständiges Behandlungsrecht des Arztes begründen24. Für die Rechtmäßigkeit eines ärztlichen Eingriffs ist vielmehr die Einwilligung des Patienten erforderlich.25 Jede ärztlich empfohlene Maßnahme bedarf – da Eingriff in die körperliche Integrität – der Einwilligung des Patienten. Erteilt der Patient seine Einwilligung nicht oder widerruft er seine Einwilligung, ist eine Behandlung oder Weiterbehandlung rechtswidrig und kann als Körperverletzung strafrechtliche Sanktionen nach sich ziehen sowie Schadensersatzansprüche begründen. Die Freiheit des Patienten, über das Ob und das Wie der Behandlung seiner Krankheit selbst zu entscheiden, darf nicht durch das, was aus ärztlicher Sicht erforderlich und sinnvoll wäre, eingeschränkt werden.26

2. Der nicht mehr einwilligungsfähige Patient
Ist der Patient krankheitsbedingt nicht in der Lage, in der aktuellen Situation zu entscheiden, sollte die Rechtsordnung klare Maßstäbe bereithalten, wer in einer solchen Situation eine Entscheidung treffen kann, an welchen Maßstäben sie sich ausrichten muss und wie diese Entscheidung gegebenenfalls umgesetzt werden kann. Wegen des Fehlens einer gesetzlichen Regelung fehlen auch solch klare Maßstäbe.

a. Die drei Rechtsinstitute
Dennoch gibt zurzeit drei Möglichkeiten, auf das eigene Sterben auch für den Fall Einfluss zu nehmen, dass man zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr entscheidungsfähig ist:  die Patientenverfügung, die Vorsorgevollmacht und die Betreuungsverfügung.
Eine Patientenverfügung ist eine individuelle, schriftliche oder mündliche, Form freie Willenserklärung eines entscheidungsfähigen Menschen zur zukünftigen Behandlung im Falle der eigenen Äußerungsunfähigkeit27. Sie enthält Angaben zu Art und Umfang der gewünschten medizinischen Behandlung. Bei einer Änderung des Patientenwillens kann die Patientenverfügung jederzeit widerrufen werden.28 Adressat der Verfügung ist nicht nur der behandelnde Arzt, sondern jeder, der über den Behandlungseinsatz zu „entscheiden“ hat. Der in der Patientenverfügung geäußerter Wille gilt, sofern die Wirksamkeit der Erklärung gegeben ist und keine Anhaltspunkte für eine Veränderung des  Willens vorliegen.
Während bei der Patientenverfügung der Patient selbst die Entscheidung trifft, bevollmächtigt er hierzu in der Vorsorgevollmacht eine von ihm ausgewählte Vertrauensperson. Gem. § 1896 Abs. 2 BGB kann der Betroffene eine oder mehrere Personen bevollmächtigen, Entscheidungen für ihn zu treffen. Seit dem Betreuungsänderungsgesetz von 1999 ist dies auch für medizinische Entscheidungen am Lebensende möglich (Gesundheitsbevollmächtigte/r). Der/die Bevollmächtigte ist an die Weisungen des Vollmachtgebers gebunden.
Möglich ist die Verbindung einer Patientenverfügung mit einer Vorsorgevollmacht. Da bei einem nicht äußerungsfähigen Patienten stets Außenstehende über den Behandlungsabbruch entscheiden müssen, wird durch die Möglichkeit der Vorsorgevollmacht die Patientenautonomie grundsätzlich gestärkt. Damit verhindert der Patient auch das staatliche Verfahren einer Betreuer Bestellung, da ein Betreuer nach § 1896 Abs. 2 S. 2 BGB nur bestellt werden darf, wenn die Angelegenheit nicht durch einen Bevollmächtigten oder andere Hilfen (z.B. bestehende Patientenverfügungen) besorgt werden kann.

Aber auch für eine Betreuung kann mittels Betreuungsverfügung nach § 1901a BGB eine einwilligungsfähige Person die Person des Betreuers/der Betreuerin (§ 1897 Abs. 4 S. 3 GBG) bestimmen und Festlegungen für die Amtsführung dieser Person (§ 1901 Abs. 3 S. 2 BGB) treffen.

b. Wachkoma Patienten und Demenzkranke
Die Verbindlichkeit der Patientenverfügung wird aktuell in zwei Fällen bestritten: für Wachkoma Patienten und für Demenzkranke.
Bei Demenzerkrankungen stellt sich das Problem des Widerrufes der Patientenverfügung. Genügt für den Widerruf ein natürlicher Wille zum Leben im Sinne lebensbejahender Äußerungen oder kann für den Widerruf verlangt werden, dass der Betroffene Einsicht und entscheidungsfähig ist? Ist die Verfügung über einen das Leben beendenden Behandlungsabbruch für den Fall einer späteren Demenz verbindlich, selbst wenn in diesem späteren Stadium ein natürlicher Lebenswille, der dem entgegensteht, gegeben sein sollte? Kann z.B. ein an Alzheimer erkrankter Patient verbindlich verfügen, dass in einem späteren Stadium seiner Krankheit, wenn ihm jede Erinnerung an sein früheres Leben verloren gegangen ist, dieser von ihm als „entwürdigend“ angesehene Zustand beendet wird, indem lebensnotwendige medizinische Behandlungen unterbleiben bzw. abgebrochen werden?
In der Literatur werden zur Verbindlichkeit solchen Verfügung zwei gegenteilige Auffassungen vertreten:
• Eine frühere Entscheidung habe wirksam zu bleiben, wenn sie nicht durch eine Entscheidung auf der Grundlage der Fähigkeit zur Selbstbestimmung aufgehoben werde.29
• Nach anderer Auffassung geht dagegen mit dem Verlust der Autonomiefähigkeit auch die Identitätsbeziehung verloren.30 Der heutige Patient sei mit der früheren Person nicht identisch; in seiner Entscheidung verfüge der frühere Patient deshalb über das Leben eines anderen. Eine entsprechende Patientenverfügung sei nicht durchsetzbar, weil auch unterhalb von Einsicht- und Entscheidungsfähigkeit auf das Leben gerichtete Willensäußerungen umfassend zu schützen seien.
Auch hier wäre es Sache des Gesetzgebers, über die Wirksamkeit solcher Patientenverfügungen Klarheit zu schaffen.
Bei den Wachkomapatienten wird für das Zivilrechtsverhältnis die strafrechtliche Unzulässigkeit des vorverfügten Behandlungsabbruchs behauptet. Da dies ein durchgängiges Thema aktueller Rechtsprechung ist wird es in Teil C insbesondere unter III ausführlich behandelt.

III. Zur strafrechtlichen Zulässigkeit von Sterbehilfe – die erlaubte passive und indirekte Sterbehilfe und die verbotene aktive Sterbehilfe

Aktive Sterbehilfe wird als durch § 216 StGB verbotene „Tötung auf Verlangen“ eingeordnet. Darüber hinaus ist zum Thema Sterbehilfe/Patientenverfügung strafrechtlich nichts geregelt. Nur auf Grund der in der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs entwickelten Grundsätze sind die sog. passive und die indirekte Sterbehilfe nicht strafbar31.
So hat der 3. Strafsenat des Bundesgerichtshofes 1991 die Auffassung vertreten:
„Auch bei aussichtsloser Prognose darf Sterbehilfe nicht durch gezieltes Töten, sondern nur entsprechend dem erklärten oder mutmaßlichen Patientenwillen durch die Nichteinleitung oder den Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen geleistet werden, um dem Sterben – ggf. unter wirksamer Schmerzmedikation – seinen natürlichen, der Würde des Menschen gemäßen Verlauf zu lassen.“32
Danach ist die Sterbehilfe verboten, wenn durch aktives Tun eine Lebensverkürzung bewirkt wird. Passive Sterbehilfe hingegen ist bei entscheidungsfähigen Patienten allgemein und bei entscheidungsunfähigen Patienten im Grundsatz als zulässig anerkannt; allerdings gesetzlich nicht geregelt.

1. Passive Sterbehilfe
a. Der einwilligungsfähige Patienten
Passiv ist die Sterbehilfe dann, wenn mögliche das Leben erhaltene oder lebensverlängernde Maßnahmen unterlassen werden. Weder bei einem Abbruch von bereits eingeleiteten lebenserhaltenden Maßnahmen noch bei einem Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen geht es um so genannte aktive Sterbehilfe im Sinne des § 216 StGB. Die aktive Sterbehilfe betrifft nur die gezielte Tötung eines Menschen. Wird auf Wunsch eines einwilligungsfähigen und ärztlich aufgeklärten Patienten auf eine über eine Magensonde vorgenommene Ernährung, die künstliche Beatmung, die Dialyse oder die Gabe von Herz- und Kreislauf aktiven Medikamenten von vornherein oder erst nach deren Beginn verzichtet, so ist dies keine aktive Sterbehilfe und nicht strafbar.

b. Der nicht einwilligungsfähige Patient
Bei entscheidungsunfähigen Patienten außerhalb der Sterbephase, vor allem bei so genannten Wachkoma Patienten, wird über die Zulässigkeit passiver Sterbehilfe gestritten. Die Strafrechtsprechung und große Teile der Literatur halten auch in diesen Fällen passive Sterbehilfe für rechtlich zulässig, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht.
In der Praxis besteht jedoch bei Ärzten, Patienten und Patientenvertretern erhebliche Verunsicherung, da die Rechtslage oftmals nicht bekannt ist. So haben bei einer rheinland-pfälzischen Ärztebefragung33 nur 20 % die Beendigung einer Flüssigkeitszufuhr bei einer PEG, nur 39 % die Beendigung einer künstlichen Ernährung und nur 41 % die Beendigung einer künstlichen Beatmung für rechtlich zulässig angesehen. Auch in der Gesundheitsberichterstattung der Bundesregierung wurde festgestellt, dass unter Ärzten die Ansicht weit verbreitet sei, eine lebenserhaltende Maßnahme müsse, wenn mit ihr einmal begonnen worden sei, ohne Rücksicht auf den Willen des Patienten fortgesetzt werden, weil deren Abbruch Tötung durch aktives Tun und damit nach § 216 StGB strafbar sei.342. Indirekte Sterbehilfe
Nach der BGH -Rechtssprechung ist auch die indirekte Sterbehilfe erlaubt, wenn eine ärztlich gebotene schmerzlindernde Medikation bei einem sterbenden Patienten als unbeabsichtigte, aber in Kauf genommene unvermeidbare Nebenfolge den Todeseintritt beschleunigen kann. Der Bundesgerichtshof hat zur indirekten Sterbehilfe 1996 im so genannten Dolantin –Fall ausgeführt:
„Eine ärztlich gebotene schmerzlindernde Medikation entsprechend dem erklärten oder mutmaßlichen Patientenwillen wird bei einem Sterbenden nicht dadurch unzulässig, dass sie als unbeabsichtigte, aber in Kauf genommene unvermeidbare Nebenfolge den Todeseintritt beschleunigen kann.“35
Der BGH begründet seine Auffassung damit, dass die Ermöglichung eines Todes in Würde und Schmerzfreiheit gemäß dem erklärten oder mutmaßlichen Patientenwillen ein höherwertiges Rechtsgut sei als die Aussicht, unter schwersten, insbesondere sog. Vernichtungsschmerzen noch kurze Zeit länger leben zu müssen.
Die juristische Literatur folgt dem im Ergebnis mehrheitlich. Eine Verfügung, Schmerzen beim Sterben unter Inkaufnahme der Todesbeschleunigung zu lindern, ist deshalb im Rahmen der Patientenverfügung zulässig und verbindlich.
Über die Grenzen der indirekten Sterbehilfe und über die juristisch-dogmatische Begründung für ihre Zulässigkeit hingegen herrscht keine Einigkeit. Anders als bei der passiven Sterbehilfe wird bei der indirekten Sterbehilfe nicht der Behandlungsabbruch, sondern die Vornahme einer weiteren schmerzlindernden Behandlung mit der Folge der Lebensverkürzung verfügt. Es wird verfügt, dass Dritte aktiv lebensverkürzend handeln. Damit stellt sich das Problem der Abgrenzung zur de lege lata unzulässigen aktiven Sterbehilfe. Wenn es verfassungsrechtlich zulässig ist, die aktive Sterbehilfe nach § 216 StGB ausnahmslos zu verbieten, wie kann dann die indirekte Sterbehilfe erlaubt sein?
Bei fast einhelliger Bejahung einer Zulässigkeit der indirekten Sterbehilfe in der Strafrechtswissenschaft36 sind die juristischen Begründungen vielfältig und umstritten geblieben. Die Schwierigkeiten der Strafrechtswissenschaft, die rechtliche Zulässigkeit der indirekten Sterbehilfe zu begründen, sind dem Umstand geschuldet dass es keinen gesellschaftlichen Konsens darüber gibt, welche Ausnahmen es vom Verbot der aktiven Sterbehilfe bei einer tödlichen Medikation geben soll. Erst wenn dieser geschaffen ist, lässt sich das juristische dogmatische Dilemma, das es bei der Zulässigkeit der indirekten Sterbehilfe gibt, auch wirklich beseitigen.37
Ein Tätigwerden des Gesetzgebers ist umso dringlicher, als die indirekte Sterbehilfe in der Praxis die häufigste Form von Sterbehilfe ist und bestimmte als indirekte Sterbehilfe praktizierte Formen immer wieder für rechtlich unzulässig gehalten werden. Hinzu kommt, dass die Praxis ein Defizit bei der effektiven Schmerzbehandlung beklagt und mit Blick darauf, der Rechtsanspruch des Patienten38 auf effektive Schmerzlinderung und die Strafbarkeit unzureichender Schmerzlinderung39 nach den §§ 223, 13 bzw. 323c StGB betont werden.

3. Aktive Sterbehilfe
a. Das ausnahmslose  Verbot
Das derzeit in Deutschland geltende ausnahmslose Verbot aktiver Sterbehilfe wird nur vereinzelt als verfassungswidrig, weil unverhältnismäßig, angesehen.40 Gleichwohl ist der ethische Konsens bei der Beurteilung des § 216 StGB in den letzten Jahren brüchig geworden. Aus unterschiedlichen Blickwinkeln wurde und wird die ausnahmslose Strafbarkeit aktiver Sterbehilfe kritisiert.41
Eine Reihe von Vorschlägen für eine gesetzliche Änderung des § 216 StGB verfolgten deshalb das Ziel, bestimmte Fälle der aktiven Sterbehilfe rechtlich zu erlauben oder wenigstens Straffreiheit zu ermöglichen.42 Die bisher weitestgehende  gesellschaftliche Wirkung unter den Reformvorschlägen für § 216 StGB erzielte der Alternativentwurf eines Gesetzes über Sterbehilfe von 198643, der für Fälle aktiver Sterbehilfe bei extremen Leidenszuständen die Möglichkeit des absehens von Strafe vorsieht. Dieser Vorschlag wurde vom 56. Deutschen Juristentag grundsätzlich gebilligt.44 Im Übrigen wurde und wird weiteren Liberalisierungsversuchen immer wieder eine klare Absage erteilt. So auch dem Anfang Oktober 2005 vom Hamburger Justizsenator Kusch gemachten Vorschlag, die aktive Sterbehilfe durch Einfügung eines neuen § 217 StGB zu legalisieren, wenn bei unaufhaltsamem tödlichem Krankheitsverlauf ein notariell beglaubigter Sterbewille vorläge. Kusch hatte dies mit der Begründung gefordert, dass
„der Rechtsstaat (…) eigenverantwortliche Entscheidungen seiner Bürger und Dispositionen über seine höchstpersönlichen Güter nicht einfach ignorieren (darf)“
und dass
„der Staat (…) den Wunsch eines Todkranken nach Hilfe beim Sterben zu respektieren hat“.45

b. Die Abgrenzung zum straffreien assistierten Selbstmord
Die Auseinandersetzung mit dieser Begründung ist wegen des – strafrechtlich als zulässig46 angesehenen – assistierten Selbstmords schwierig. Zu beantworten ist die Frage, ob es einen qualitativen Unterschied ausmacht,
• ob sich jemand selbst tötet und ihm dabei geholfen wird, oder
• ob jemand – wenn auch auf Grund eines ernstlichen und ausdrücklichen Verlangens eines sterbenskranken Menschen – einen anderen tötet
und ob dieser Unterschied eine unterschiedliche strafrechtliche Behandlung rechtfertigt. Ist das Erlauben der aktiven Sterbehilfe in engen Grenzen mit entsprechenden verfahrensrechtlichen Sicherungen tatsächlich ein Verfügen eines Menschen über das Leben eines anderen Menschen, die grundsätzlich anders als die straffreie Beihilfe zum Suizid zu beurteilen ist?47
Die Diskussion um die Abgrenzung von assistiertem Suizid und aktiver Sterbehilfe hat sich nach der Ankündigung des Vereins Dignitas, im Herbst 2005 in Hannover eine Dependance zu eröffnen, auch öffentlich zugespitzt. Die niedersächsische Justizministerin forderte die Schaffung eines neuen Straftatbestandes zum Verbot der organisierten Beihilfe zum Suizid. Zur entsprechenden Bundesratsinitiative verweigerte der Koalitionspartner FDP jedoch die Zustimmung. Inzwischen gibt es aber einen gemeinsamen Gesetzesvorschlag der Länder Saarland, Thüringen und Hessen zur Einführung eines neuen § 217 ins StGB der die geschäftsmäßige Vermittlung von Gelegenheiten zur Selbsttötung verbieten soll.48
An der Diskussion zu diesem Gesetzgebungsvorschlag wird sich der politische Stand ablesen lassen, wie der frei verantwortliche Wille, aus dem Leben zu scheiden, respektiert wird. Sollte bereits die abstrakte Gefahr der Relativierung des Lebensschutzes im gesellschaftlichen Bewusstsein es rechtfertigen, diejenigen zu bestrafen, die Menschen bei der Realisierung ihres freiverantwortlich getroffenen Willens, sich selbst zu töten, in organisierter Art und Weise unterstützen, hätte der Gesetzgeber ein weiteres Mal das Thema Sterbehilfe tabuisiert.

C. Zum aktuellen Stand der politischen und rechtlichen Diskussion

I. Das Richterrecht und die maßgeblichen politischen Vorschläge für eine gesetzliche Regelung
Weil gesetzliche Regelungen zur Sterbehilfe und Patientenverfügung fehlen, erfolgt die Rechtsentwicklung zum Thema Sterbehilfe/Patientenverfügung durch Richterrecht im Wege der höchstrichterlichen Rechtsprechung. Die gesetzgeberischen Reformbemühungen zum Thema Patientenverfügungen und Sterbehilfe reagieren in der Regel nur auf die Ergebnisse der Rechtssprechung und versuchen, diese nachzuvollziehen bzw. zu korrigieren. Beim Pingpongspiel zwischen der höchstrichterlichen Rechtsprechung und dem Gesetzgeber, ist die Rechtsprechung derzeit in der Vorhand und der Gesetzgeber retourniert im günstigsten Fall.
Derzeit ist es vor allem die Rechtsprechung des 12. Zivilsenates des BGH in den Beschlüssen vom 07.03.2003 und 08.06.2005, die für die juristischen Kontroversen in Sachen Sterbehilfe/Patientenverfügung und gesetzgeberische Korrekturversuche sorgt. Diese Kontroversen prägten die Gesetzgebungsdiskussion der 15. Legislaturperiode des Bundestages. Dabei haben sich die gesetzgeberischen Vorschläge überwiegend mit der Verbindlichkeit von Patientenverfügungen befasst; die Legalisierung der aktiven Sterbehilfe wurde ausdrücklich aus den Reformbemühungen ausgeschlossen.
Die maßgeblichen politischen Reformbemühungen im Kontext Patientenverfügung/Sterbehilfe sind zum einen die Ergebnisse der von der Bundesjustizministerin unter Rot/Grün eingesetzten Arbeitsgruppe „Patientenautonomie am Lebensende“ und dem darauf basierenden Referentenentwurf des Justizministeriums, zum anderen die Stellungnahmen der Enquetekommission des letzten Bundestages „Ethik und Recht der modernen Medizin“, die sich mit ihren jeweiligen Vorschlägen z. T. gegeneinander wenden. Die Stellungnahmen des nationalen Ethikrates zu diesen Themen aus der vorherigen49 und der neuen Legislaturperiode50 sind zwar thematisch breit angelegt, bezogen auf einen Gesetzesvorschlag aber weniger konkret als die Vorschläge der Kutzer – Kommission.
Zur Verbindlichkeit der Patientenverfügung hat sich auch die Bundesärztekammer mit ihren Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung geäußert. Diese haben (neben der straf- und zivilrechtlichen Rechtssprechung) in der Praxis der Sterbehilfe für die Haltungen der Ärzte und ihrer Institutionen erhebliche Bedeutung. Die Bundesärztekammer hat 1998 in den „Grundsätzen zur ärztlichen Strebebegleitung“51 Patientenverfügungen als eine wesentliche Hilfe für den Arzt bezeichnet. 1999 hat die Bundesärztekammer in „Handreichungen für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügungen“52 auch zu den möglichen Inhalten Stellung bezogen. In den überarbeiteten „Grundsätzen zur ärztlichen Strebebegleitung“ von 200453 hat sie den in einer Patientenverfügung zum Ausdruck gebrachten Willen zur Ablehnung einer ärztlichen Behandlung als bindend bezeichnet. Einen Gesetzgebungsvorschlag der Bundesärztekammer gibt es nicht.
Die breit geführte wissenschaftlich-juristische Debatte zum Thema Sterbehilfe/ Patientenverfügung geht fast nahtlos in die politisch-institutionelle Debatte bzw. in die Rechtssprechungsbegründungen ein. Von besonderem Gewicht sind dabei Äußerungen des Deutschen Juristentages und Gesetzgebungsvorschläge. Der Juristentag hat in den letzten zwanzig Jahren dreimal zum Thema debattiert und abgestimmt, auf dem 56.DJT 1986 zum „Recht auf den eigenen Tod“, auf dem 63. DJT 2000 zur Frage „Empfehlen sich zivilrechtliche Regelungen zur Absicherung der Patientenautonomie am Ende des Lebens“ und auf dem 66. DJT 2006 zur „Patientenautonomie und Strafrecht bei der Sterbebegleitung“. Die wichtigsten Gesetzgebungsvorschläge aus der Wissenschaft sind die strafrechtlichen Alternativentwürfe von 1986 zur Sterbehilfe54 und von 2005 zur Sterbebegleitung55 sowie der von Höfling im Auftrag der Hospiz Stiftung erarbeitete Vorschlag für ein „Gesetz zur Sicherung der Autonomie und Integrität von Patienten am Lebensende (Patientenautonomie- und Integritätsschutzgesetz)“.56 
Die große Koalition will laut Koalitionsvereinbarung „die Diskussion über eine gesetzliche Absicherung der Patientenverfügung fortführen und abschließen“.57 Derzeit wurden dazu aber noch keine Gesetzgebungsvorschläge gemacht.

II. Die Entscheidung des 12. Zivilsenates des BGH vom 07.03.2003 (Az. XII ZB 2/03, BGHZ 154, 205 )
1. Die Fragestellung und ihre Antwort
Bis zu dem Beschluss des XII. Zivilsenats des Bundesgerichtshofs vom 17. März 2003 war umstritten,
• ob eine Einwilligung des Betreuers erforderlich ist, wenn in einer Patientenverfügung eine auf die Behandlungssituation bezogene Entscheidung des Patienten getroffen wurde, und
• ob eine Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung des Betreuers in die Durchführung lebenserhaltender Maßnahmen der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bedarf.
Der XII. Zivilsenats des Bundesgerichtshofs hat die Verbindlichkeit einer Patientenverfügung bestätigt und im Wege der Rechtsfortbildung entschieden, dass ein Betreuer in eine Beendigung ärztlich „angebotener“ lebensverlängernder Maßnahmen mit Genehmigung des Vormundschaftsgerichts einwilligen könne.
Im Einzelnen hat die Entscheidung des BGH vom 17.03.2003 aber wesentliche Streitfragen noch nicht gelöst und zu neue Unklarheiten Veranlassung gegeben.

2. Der Sachverhalt
In dem der Entscheidung des BGH vom 17.03.2003 zugrunde liegenden Fall erlitt der Betroffene einen Gehirnschaden im Sinne eines apallischen Syndroms. Seitdem wurde er über eine PEG -Sonde ernährt. Das Amtsgericht bestellte den Sohn des Betroffenen zum Betreuer. Dieser beantragte beim Amtsgericht „die Einstellung der Ernährung über die PEG -Sonde“ zu genehmigen, da eine Besserung des Zustandes seines Vaters nicht zu erwarten sei, und die Einstellung dem früher geäußerten Wunsch seines Vaters entspreche. Der Sohn verwies hierzu auf eine einschlägige, unbestrittene Patientenverfügung. Das Amtsgericht lehnte den Antrag ab, da eine entsprechende Rechtsgrundlage fehle. Die hiergegen gerichtete Beschwerde des Sohnes wies das Landgericht zurück. Die weitere Beschwerde des Beteiligten wollte das Schleswig-Holsteinische Oberlandesgericht zurückweisen, da die Einwilligung des Betreuers in einem solchen Fall nicht gerichtlich genehmigungsbedürftig sei. Es sah sich daran aber durch abweichende Rechtsmeinungen in Beschlüssen der Oberlandesgerichte Frankfurt und Karlsruhe gehindert und legte die Sache dem BGH vor. Die Oberlandesgerichte Frankfurt und Karlsruhe waren davon ausgegangen, dass die Einwilligung des Betreuers eines selbst nicht mehr entscheidungsfähigen Betroffenen in den Abbruch der Ernährung mittels einer PEG Magensonde analog § 1904 BGB einer vormundschaftlichen Genehmigung bedürfe. Das Schleswig-Holsteinische OLG hielt zwar eine Einwilligung des Betreuers für erforderlich, ging aber davon aus, dass es für eine Vormundschafts gerichtlichen Entscheidung an einer rechtlichen Grundlage fehle.58

3. Die Entscheidung des BGH zur Zuständigkeit der Vormundschaftsgerichte und zur Verbindlichkeit von Patientenverfügungen
a. Der Grundsatz
Der BGH hielt die Beschwerde des Sohnes für begründet. Er stellte fest, dass die Vormundschaftsgerichte auch für Entscheidungen des Betreuers gegen eine weitere künstliche Ernährung des Betroffenen zuständig seien. Inhaltlich wirke allerdings eine frühere Erklärung für eine Behandlungsverweigerung fort, falls der Patient sie nicht widerrufen habe.
„Liegt eine solche Willensäußerung, etwa … in Form einer so genannten ‚Patientenverfügung’ vor, bindet sie als Ausdruck des fortwirkenden Selbstbestimmungsrechts, aber auch der Selbstverantwortung des Betroffenen den Betreuer; denn schon die Würde des Betroffenen (Art. 1 Abs. 1 GG) verlangt, dass eine von ihm eigenverantwortlich getroffene Entscheidung auch dann respektiert wird, wenn er die Fähigkeit zu eigenverantwortlichem Entscheiden inzwischen verloren hat. Die Willens­bekundung des Betroffenen für oder gegen bestimmte medizinische Maßnahmen darf deshalb vom Betreuer nicht durch einen ‚Rückgriff auf den mutmaßlichen Willen’  des Betroffenen ‚korrigiert’ werden,…“.59
Was für den Betreuer gelte, soll auch für den Arzt verbindlich sein.

b. unklare Einschränkungen
Trotz dieser klaren Feststellung zur Verbindlichkeit der Patientenverfügung wird die Entscheidung des Zivilsenats des BGH zu Recht aus zwei Gründen heftig kritisiert.
Zum einen gibt es im Beschluss des Zivilsenats vom 17.03.2003 Passagen, die davon auszugehen scheinen, dass der Behandlungsabbruch außerhalb der unmittelbaren Sterbephase trotz des Vorliegens einer Patientenverfügung bei Einwilligungsunfähigen strafrechtlich verboten sei. Wäre dies richtig, würde die Geltung von Patientenverfügungen erheblich eingeschränkt.60
Zum anderen sind die Aussagen des BGH dazu, bei welchen Sachverhalten die Betreuer Entscheidung Vormundschaftsgerichts gerichtlich zu genehmigen ist, z. T. unklar.
Da die Enquetekommission des Bundestages sich eine sehr enge Auslegung des BGH-Beschlusses zu eigen gemacht hat, hat die Auseinandersetzung über diesen Beschluss große politische Bedeutung für den Gesetzgebungsprozess.
 
(1) Das strafrechtliche Verbot des Behandlungsabbruchs in der Rechtsprechung des Zivilsenats
Was hat der BGH im Einzelnen beschlossen? Zur Frage der strafrechtlichen Zulässigkeit der Sterbehilfe außerhalb der unmittelbaren Sterbephase stellt der Zivilsenat des BGH in seinem Beschluss vom 07.03.2003 zunächst auf das Urteil eines Strafsenats des BGH im so genannten Kemptener – Fall aus dem Jahr 1994 ab.
 
aa. Der Kemptner -Fall des Strafsenats
1994  hat ein Strafsenat des BGH entschieden, dass in der Sterbephase ein das Leben beendender Behandlungsabbruch bei Einwilligungsunfähigen grundsätzlich möglich sei.
„Sterbehilfe in diesem Sinne setzt voraus, dass das Grundleiden des Kranken nach ärztlicher Überzeugung unumkehrbar (irreversibel) ist, einen tödlichen Verlauf angenommen hat und der Tod in kurzer Zeit eintreten wird …Ist… insbesondere das Merkmal der unmittelbaren Todesnähe gegeben, so hat der Sterbevorgang bereits eingesetzt. Erst in diesem Stadium ist es deshalb gerechtfertigt, von Hilfe für den Sterbenden und Hilfe beim Sterben, kurz: von Sterbehilfe zu sprechen. Sie erlaubt dem Arzt den Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen wie Beatmung, Blut­transfusion oder künstliche Ernährung …“.
In dem vom Strafsenat des BGH zu entscheidenden Strafrechtsfall hatte der Sterbevorgang noch nicht eingesetzt. Die Frau war – abgesehen von der Notwendigkeit künstlicher Ernährung – lebensfähig: tatsächlich hat sie noch über neun Monate gelebt. Eine Sterbehilfe im eigentlichen Sinn lag deshalb nicht vor. Es handelte sich vielmehr um den Abbruch einer einzelnen lebenserhaltenden Maßnahme außerhalb der Sterbephase. Der BGH schloss aber auch für diesen Fall einen Behandlungsabbruch schon vor Beginn des Sterbevorgangs nicht aus. Bei einem unheilbar Kranken und entsprechendem Patientenwillen erkannte er eine
„Sterbehilfe im weiteren Sinn (‚Hilfe zum Sterben’) … als Ausdruck seiner allgemeinen Entscheidungsfreiheit und des Rechts auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG) grundsätzlich“61 an.
Damit wurde das Recht einer einwilligungsunfähigen Patientin auf Behandlungsabbruch einer lebenserhaltenden Maßnahme auch außerhalb einer Sterbephase für das Strafrecht bejaht. Im Kemptener-Fall lag keine Patientenverfügung vor. Daher ging es bei der Frage nach der Rechtmäßigkeit eines Behandlungsabbruchs im Falle der nicht mehr Einsicht– und urteilsfähigen Frau entscheidend um die Feststellung ihres mutmaßlichen Willens.
Der Strafsenat des BGH definierte den mutmaßlichen Willen der Betroffenen als ihren individuellen hypothetischen Willen, zu dessen Ermittlung bei fehlenden Anhaltspunkten auf „allgemeine Wertvorstellungen“, etwa die Nähe des Todes, die Aussichtslosigkeit der Prognose oder die Chance der „Wiederherstellung eines nach allgemeinen Vorstellungen menschenwürdigen Lebens“ zurückgegriffen werden müsse. Im Zweifel gehe der Schutz des Lebens vor.62

bb. Die Rezeption des Zivilsenats
Wie der XII. Zivilsenat des BGHs in seinem Beschluss vom 17. März 2003 diese Auffassung des Strafsenats rezipiert hat, ist umstritten.
Der Zivilsenat wiederholt unter III 2 c) aa) seines Beschlusses die im Strafrechtsurteil vorgenommene Unterscheidung einer „Hilfe beim Sterben“ und einer „Hilfe zum Sterben“ und bekennt sich damit auch zur Sterbehilfe im weiteren Sinne, wenn er festgestellt:
„Diese objektive Eingrenzung zulässiger Sterbehilfe ist auch für das Zivilrecht verbindlich; denn die Zivilrechtsordnung kann nicht erlauben, was das Strafrecht verbietet.“63
Dann allerdings wird die vom Strafsenat vorgenommene Differenzierung von Sterbehilfe im weiteren und engeren Sinne bzw. innerhalb oder außerhalb der Sterbephase, auf die sich der Zivilsenat bezieht, zweimal nur verkürzt wieder gegeben. Es wird die Zulässigkeit des Behandlungsabbruchs nur für den Fall des irreversiblen (und) tödlichen Verlaufs bejaht. Zugleich wird aber auch ausdrücklich festgestellt:
„Die medizinischen Voraussetzungen, unter denen das Recht eine vom gesetzlichen Vertreter konsentierte Sterbehilfe (auch im weiteren Sinne) gestattet, binden den Arzt ebenso wie den gesetzlichen Vertreter.“64
Da der zu entscheidende Fall nicht die engen Kriterien für Sterbehilfe erfüllte, dennoch die Entscheidung des Zivilsenats davon ausgeht, dass der Betreuer verlangen kann, die Behandlung einzustellen, sind die vorgenommenen Einschränkungen unerklärlich. Die Verkürzung der Zulässigkeit des Behandlungsabbruchs auf den irreversiblen und tödlichen Verlauf mag man für einen unbeabsichtigten handwerklichen Fehler halten, der im Widerspruch zu anderen Aussagen der Entscheidung steht, oder auch für die Überreste einer im Senat geführten Auseinandersetzung. Juristisch verbindlich waren die unklaren Aussagen im entschiedenen Fall ohnehin nicht, weil sie im Beschluss nur ein obiter dictum darstellten.
Im konkreten Fall ist durch den Beschluss vom 17. März 2003  verbindlich nur über die Zuständigkeit des Vormundschaftsgerichtes für den Streit zwischen Arzt und Betreuer und über die Rechtswirksamkeit einer Patientenverfügung zum Behandlungsabbruch entschieden worden, nicht mehr und nicht weniger. Das heißt, dass die unklaren und  umstrittenen Formulierungen im Beschluss vom 17. März 2003 keinen Einfluss auf die strafrechtliche Zulässigkeit von Sterbehilfe haben dürften und die Rechtslage, wie sie seit dem Kemptener Urteil zur der Sterbehilfe gilt, sich nicht verändert haben dürfte. Die Grundsätze des Urteils über die strafrechtliche Zulässigkeit von Sterbehilfe von 1994 gelten fort.

(2) Die Entscheidung des BGH zur Notwendigkeit Vormundschaftsgerichtlicher Genehmigung
Von großer praktischer Bedeutung für die Wirksamkeit von Patientenverfügungen war der Beschluss des Zivilsenats vom 17.03.2003 aber, weil er darüber zu entscheiden hatte, ob sich der Betreuer oder der Bevollmächtigte die Entscheidung für eine passive Sterbehilfe genehmigen lassen muss.65 Der BGH gelangte im Wege der richterlichen Rechtsfortbildung zur Genehmigungsfähigkeit der Betreuer Entscheidung durch das Vormundschaftsgericht. Für welche Sachverhalte aber nach der BGH-Entscheidung eine Genehmigungspflicht besteht, blieb umstritten. Die Rolle der Vormundschaftsgerichte will der Zivilsenat des BGH insoweit begrenzen, als ein Leben beendender Behandlungsverzicht nicht genehmigungsbedürftig sein soll, wenn ärztlicherseits eine lebenserhaltende oder verlängernde (Weiter-) Behandlung nicht „angeboten“ werde, weil
„sie nach Auffassung der behandelnden Ärzte, von vornherein nicht indiziert, sinnlos geworden oder aus sonstigen Gründen nicht möglich ist“.
Das Vormundschaftsgericht solle nur „in Konfliktlagen“ angerufen werden.
Offen geblieben ist die Frage, warum der Arzt bei eindeutiger Patientenverfügung, an die er gebunden sein soll, auf die medizinische Indikation verwiesen wird. 
• Ist bei Einigkeit zwischen Arzt und Betreuer über die Wirksamkeit der Patientenverfügung, der Behandlungsabbruch genehmigungsfrei und auch für den Arzt verbindlich oder
• ist der Arzt gehalten, dass medizinisch Indizierte anzubieten und dadurch einen genehmigungspflichtigen Konfliktfall zu produzieren?
Darüber wird die Auseinandersetzung noch weiter gehen.

III. Die Entscheidung des  12. Zivilsenates des BGH  vom 08.06.2005 ( Az. XII ZR 177/03 )

In dieser Entscheidung hatte der Senat nur noch über die Kosten des Rechtsstreits zu entscheiden, weil der Kläger während des Rechtsstreites verstorben war. Da nur noch über die Kosten des Rechtsstreites zu entscheiden war, erfolgte nur eine summarische Prüfung der Erfolgsaussichten, aufgrund der der Senat den Ausgang des Rechtsstreits offen ließ, und die Kosten des Rechtsstreits gegeneinander aufhob.
Offen gelassen hat der Zivilsenat insbesondere seine Auffassung zu den strafrechtlichen Grenzen einer Sterbehilfe im weiteren Sinne („Hilfe zum Sterben“), die der Zivilsenat des BGH „als bislang nicht hinreichend geklärt“ bezeichnet hat. Der Kostenbeschluss des BGH enthält aber klare Entscheidung über die Gründe, aus denen die Einstellung der künstlichen Ernährung im Hinblick aus den Pflegevertrag verweigert wurde, und erteilte diesen Gründen eine klare Absage. Die zivilrechtliche Pflegeverpflichtung stehe einem Unterlassen der künstlichen Ernährung ebenso wenig entgegen wie die „verfassungsmäßigen Rechte“ des Pflegepersonals deren Verweigerungshaltung rechtfertigen könnten.

1. Der Sachverhalt
Der Kläger litt seit einem Suizidversuch an einem apallischen Syndrom im Sinne eines Wachkomas und wurde in einem Pflegeheim versorgt. 2001 ordnete der behandelnde Arzt im Einvernehmen mit dem als Betreuer bestellten Vater an, die künstliche Ernährung einzustellen. Das beklagte Pflegeheim lehnte die Umsetzung der ärztlichen Anordnung ab, weil die Pflegekräfte sich weigerten, der Anordnung nachzukommen. Der Kläger klagte vor den Zivilgerichten gegen das Pflegeheim auf Einstellung seiner künstlichen Ernährung, um ihn sterben zu lassen.

2. Die Entscheidungsgründe des Zivilsenats des BGH
Im Anschluss an seinen Beschluss vom 17. März 2003 stellte der Senat im amtlichen Leitsatz a) seiner Entscheidung vom 08.06.2005 klar:
„Verlangt der Betreuer in Übereinstimmung mit dem behandelnden Arzt, dass die künstliche Ernährung des betreuten einwilligungsunfähigen Patienten eingestellt wird, so kann das Pflegeheim diesem Verlangen jedenfalls nicht den Heimvertrag entgegensetzen. Auch die Gewissensfreiheit des Pflegepersonals rechtfertigen für sich genommen die Fortsetzung der Künstlichen Ernährung in einem solchen Fall nicht.“
Ferner führt das Gericht in den Gründen unter II, 1. c) aus:
„Das vom Betreuer wahrgenommene Recht des Klägers zur Bestimmung über den eigenen Körper ist einem antizipierten Verzicht nicht zugänglich.“
Seine Entscheidung begründet der BGH u. a. damit, dass mit dem Heimvertrag das Recht des Klägers auf Selbstbestimmung nicht so eingeschränkt werden könne, dass eine vereinbarte Leistungspflicht zur künstlichen Ernährung eine Rechtspflicht begründe, die geschuldete Leistung anzunehmen; erst recht schaffe die Leistungspflicht des Pflegeheims keine Befugnis, die Annahme dieser Leistung gegen den Willen des Ernährten zu erzwingen. Dem Pflegepersonal stehe gegenüber dem Unterlassungsbegehren des Klägers auch kein Verweigerungsrecht zu, das sich aus den in den Art. 1, 2 und 4 GG verbürgten Rechten des Pflegepersonals ableiten ließe. Zwar seien die Pflegekräfte Träger der Menschenwürde aus Art. 1 Abs. 1 GG, jedoch umfasse der Schutzbereich des Art. 1 Abs. 1 GG nicht ihre ethischen oder medizinischen Vorstellungen. Mit dem verlangten Unterlassen werde deshalb in ihre Menschenwürde nicht eingegriffen. Das Selbstbestimmungsrecht der Pflegekräfte aus Art. 2 GG finde am entgegenstehenden Willen des Klägers bzw. des für ihn handelnden Betreuers – also an den „Rechten anderer“, wie es Art. 2 Abs. 1 GG bestimme – seine Grenze. Auch die Gewissensfreiheit aus Art. 4 Abs. 1 GG verleihe dem Pflegepersonal kein Recht, sich durch aktives Handeln über das Selbstbestimmungsrecht des durch seinen Betreuer vertretenen Klägers hinwegzusetzen und in dessen Recht auf körperliche Unversehrtheit einzugreifen.66
Darin liege auch der Unterschied zur Normsituation des Schwangerschaftskonfliktgesetzes. Nach dem Schwangerschaftskonfliktgesetz sei niemand verpflichtet, an einem Schwangerschaftsabbruch mitzuwirken; auch diese Vorschrift berechtige darüber hinaus aber auch niemanden, durch positives Tun in die Rechte Dritter einzugreifen, um Abtreibungen zu verhindern.

Die zivilrechtliche Rechtslage für den Behandlungsabbruch bei Wachkoma Patienten scheint mit diesem Teil der Entscheidung geklärt zu sein: Die Pflegekräfte haben aufgrund ihres Pflegevertrages kein Verweigerungsrecht gegenüber ärztlichen Anweisungen, die im Einvernehmen mit dem Betroffenen/Betreuer getroffen werden. Die Verpflichtung zur Pflege aufgrund des Pflegevertrages kann einem zivilrechtlich Anspruch auf Unterlassung der Behandlung bzw. Ernährung nicht entgegengesetzt werden.67 
Der zivilrechtlich Anspruch auf Unterlassung der weiteren künstlichen Ernährung scheint aber, folgt man der Entscheidung weiter, nicht durchsetzbar zu sein, solange man – wie der 12. Zivilsenat – die strafrechtliche Zulässigkeit des Behandlungsabbruches für ungeklärt hält.68 Die tragende Begründung für diesen Teil der Kostenteilung lautet:
die „strafrechtlichen Grenzen einer Sterbehilfe im weiteren Sinn („Hilfe zum Sterben“, vgl. im einzelnen BGHSt 40, 257), auf die das klägerische Verlangen zielt, …sind bislang nicht hinreichend geklärt..“ 69
Sie seien jedoch für die Entscheidung des vorliegenden Falles von Bedeutung;
„denn die Beklagte kann nicht zivilrechtlich zu einem Verhalten verurteilt werden, mit dem die Organe und Beschäftigten der Beklagten Gefahr laufen, sich zu den Geboten des Strafrechts in Widerspruch zu setzen. … Der Ausgang des vorliegenden Rechtsstreits war danach letztlich ungewiß.“
Damit ist der 12. Zivilsenat des BGH anders als in seiner Entscheidung von 2003 nicht einfach nur unklar bezüglich seines eigenen Verständnisses der strafrechtlichen Zulässigkeit von Sterbehilfe geblieben, sondern hat offen gelegt, dass er davon ausgeht, dass die strafrechtlichen Grenzen von Sterbehilfe nicht geklärt seien.

3. Kritik an der BGH-Entscheidung
Diese Begründung für die Kostenentscheidung ist zu recht scharf kritisiert worden. So hat Klaus Kutzer, der Vorsitzende im Strafsenats beim Kemptener- Urteil, diese Argumentation als rechtsdogmatisch zweifelhaft charakterisiert.70 Es sei ein Irrtum, anzunehmen, dass der tödliche Behandlungsabbruch strafrechtlich nur zulässig wäre, wenn das Grundleiden einen irreversiblen tödlichen Verlauf angenommen habe.
Wie Kutzer haben auch andere Autoren in ihrer Kritik am 12. Zivilsenat hervorgehoben, dass das Strafrecht unter dem Vorbehalt der Verfassung stehe und zwar bei der Sterbehilfe konkret unter dem Schutz des Grundrecht auf Selbstbestimmung gemäß Art. 2 Abs. 1 GG. Eine Einschränkung des Selbstbestimmungsrechts auf die unmittelbare Todesphase bzw. einen irreversiblen Verlauf habe der 1. Strafsenat deshalb nicht vornehmen können. Die Bestimmung darüber, ob und ggfs. welche ärztlichen Maßnahmen vorgenommen werden dürfen, sei vielmehr Ausfluss des verfassungsrechtlich verbürgten Selbstbestimmungsrechts.71
Dem ist uneingeschränkt zuzustimmen. Die Eingriffe des Strafrechts als Verbote grundrechtlich geschützten Verhaltens bedürfen der verfassungsrechtlichen Rechtfertigung. Unabhängig von seinem strafrechtlichen Kenntnisstand, hätte der 12 Zivilsenat, nachdem er die Verbindlichkeit der ärztlichen Anweisung gegenüber dem Pflegeheim festgestellt hat, verfassungsrechtlich begründen müssen, warum das Recht des Koma Patienten zum Behandlungsabbruch von dem das Gericht im konkreten Fall ausgegangen ist, anders als beim Einsicht – und äußerungsfähigen Patienten möglicherweise auf die unmittelbare Sterbephase beschränkt sein soll.
So bleibt auch nach dieser Entscheidung der Gesetzgeber aufgerufen, die verfassungsrechtlichen Vorgaben des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG in ihrer Doppelfunktion des Schutzes von Autonomie und Integrität am Lebensende klarzustellen und dadurch zu gewährleisten.72

IV. Die Stellungnahme der Enquetekommission des Bundestages „Ethik und Recht der modernen Medizin“73

In ihren Schlussfolgerungen und Empfehlungen zur Reichweite von Patientenverfügungen hat die Kommission empfohlen, im Rahmen einer gesetzlichen Regelung die Gültigkeit von Patientenverfügungen, die einen Behandlungsabbruch- oder Verzicht vorsehen, der zum Tode führen würde, auf Fallkonstellationen zu beschränken, in denen das Grundleiden irreversibel und trotz medizinischer Behandlung nach ärztlicher Erkenntnis zum Tode führen wird.74 Damit wurden ausdrücklich Verfügungen für Wachkoma Patienten und Demenzkranke ausgeschlossen. Maßnahmen der Basisversorgung sollen durch Patientenverfügungen ebenfalls nicht ausgeschlossen werden können.75 Was unter Basisversorgung zu verstehen ist, hat sie dabei nicht gesagt.  Bei der Umsetzung der Patientenverfügung solle ein Betreuer von einem Konzil beraten werden, wenn es um die Verweigerung der Aufnahme oder Fortsetzung einer medizinisch indizierten Behandlung geht. Außerdem solle zur Interpretation einer Verfügung ein Konzil herangezogen werden können.76 Immer solle die Ablehnung einer lebenserhaltenden Behandlung durch einen Betreuer der Genehmigung durch ein Vormundschaftsgericht bedürfen77. Des Weiteren solle eine Regelung eingeführt werden, wonach ein Betreuer nach § 1896 I BGB eingesetzt wird, wenn eine Willenserklärung umgesetzt werden soll, in welcher auf medizinisch indizierte lebenserhaltende Maßnahmen verzichtet werden soll.78
Angesichts der vorzeitig endenden Legislaturperiode konnte auch die Enquetekommission die Beratungen der Themengruppe „Menschenwürdig leben bis zu letzt“ nicht mehr abschließen. Im Abschlussbericht der Kommission wurde jedoch ausdrücklich hervorgehoben, dass die gegenwärtige Rechtslage zur aktiven  Sterbehilfe Bestand haben solle.79 Angesichts von Forderungen nach einer Zulassung aktiver Sterbehilfe sei es jedoch dringend erforderlich, dass das Thema Sterbehilfe von der Politik aufgegriffen werde. Das Thema Sterbehilfe müsse dabei klar in den Kontext einer Verbesserung der Versorgung und Betreuung sterbender und schwerstkranker Menschen gestellt werden.80

V. Der Vorschlag der Arbeitsgruppe des Bundesministeriums für Justiz „Patientenautonomie am Lebensende“
 

Die Arbeitsgruppe des Bundesministeriums für Justiz „Patientenautonomie am Lebensende“ unter Vorsitz des BGH-Richter a. D. Kutzer (im Folgenden Kutzer- Kommission) legte ihre Vorschläge im Juni 2004 vor.81 Darin waren sowohl Vorschläge zur Änderung des Zivilrechtes namentlich des Betreuungsrechtes als auch des Strafrechtes enthalten.

1. Die zivilrechtlichen Vorschläge für das Betreuungsrecht
Die Arbeitsgruppe lehnte zwar ein eigenes Gesetz über Patientenverfügungen ab, schlug aber vor, Regelungen zur Patientenverfügung im Betreuungsrecht durch Einfügung eines neuen § 1901b BGB82  und Ergänzungen des § 1904 BGB83 zu treffen.

a. Vorschläge zum Inhalt der Patientenverfügung
Der vorgeschlagene neue § 1901b BGB sollte das Rechtsinstitut der – nicht formbedürftigen – Patientenverfügung in das bürgerliche Recht einführen. Damit sollte klargestellt werden, dass der Betreuer den in einer Patientenverfügung geäußerten Willen des Betreuten zu beachten habe, vom Betreuten in der Patientenverfügungen getroffene Entscheidungen über die Durchführung oder Verweigerung bestimmter ärztlicher Maßnahmen auch nach Eintritt der Einwilligungsunfähigkeit des Betreuten fort gelten und vom Betreuer durchzusetzen seien, soweit ihm dies zumutbar sei.
Einer eigenen Entscheidung des Betreuers über eine anstehende ärztliche Behandlung sollte es nicht mehr bedürfen, vielmehr sollte es Aufgabe des Betreuers sein, für die Durchsetzung der vom Betreuten bereits getroffenen Entscheidung Sorge zu tragen. Diesbezüglich wurde ausdrücklich an den Beschluss des Bundesgerichtshofs vom 17. März 2003 angeschlossen, in dem es heißt, der Betreuer solle dem Willen des Betreuten  „Ausdruck und Geltung zu verschaffen“. Mit ihrem Vorschlag wollte die Kommission dies auch gesetzlich klarstellen, weil Rechtslehre und Rechtsprechung nach wie vor Patientenverfügungen, welche die konkrete Behandlungssituation betreffen, oft nur als ein Indiz bei der Ermittlung des im Zeitpunkt der Behandlung anzunehmenden mutmaßlichen Patientenwillens werten und eine Einwilligung des Betreuers in die ärztliche Behandlung fordern, obwohl der (betreute) Patient diese Entscheidung bereits selbst getroffen hat.
Nach den Vorschlägen der Kutzer -Kommission sollte eine Beachtung und Durchsetzung des Patientenwillens dem Betreuer allerdings dann nicht zugemutet werden, wenn der Durchsetzung örtliche, finanzielle oder versorgungstechnische Hindernisse entgegenstehen sollten, die nur mit unverhältnismäßigem Aufwand zu beseitigen seien oder wenn der Patientenwille auf ein gesetzlich oder arztrechtlich verbotenes Tun gerichtet sein sollte. Dies sei immer dann der Fall, wenn aktive Sterbehilfe oder die Ermöglichung eines Suizids oder ärztliche Maßnahme verfügt werden sollten, die mit dem Berufsethos des Arztes, insbesondere wegen Missachtung der ärztlichen Indikation, nicht vereinbar seien.
In Satz 4 des vorgeschlagenen § 1901b Abs. 1 BGB wurde aber klargestellt, dass die Verpflichtungen des Betreuers unabhängig davon bestehen, ob die Grunderkrankung des Betreuten bereits einen irreversibel tödlichen Verlauf angenommen hat oder nicht. Insoweit wurde der Auffassung des Bundesgerichtshofs im Beschluss vom 17. März 2003 ausdrücklich nicht gefolgt. Für das Verlangen des Betreuers, eine medizinische indizierte Behandlung nicht durchzuführen oder einzustellen, sei auch dann Raum, wenn das Grundleiden des Betroffenen noch keinen irreversibel tödlichen Verlauf angenommen habe und durch die Behandlung das Leben des Betroffenen erhalten oder verlängert werden könnte.
Nach Abs. 2 des § 1901b BGB sollte eine entsprechende Bindung an eine Patientenverfügung auch für den Bevollmächtigten gelten.

b. Vorschläge zur Genehmigungspflicht
Mit den vorgeschlagenen Änderungen von § 1904 BGB wollte die Arbeitsgruppe zudem die Einschaltung des Vormundschaftsgerichts klar regeln, d.h. die zustimmungspflichtigen Entscheidungen des Betreuers auf Konfliktfälle beschränken und die Stellung des Bevollmächtigten stärken.
Von der grundsätzlich bestehenden Genehmigungspflicht sollten Betreuerentscheidungen zur Nichteinleitung oder zum Abbruch einer lebenserhaltenden Maßnahme, dann befreit sein, wenn zwischen Arzt und Betreuer Einvernehmen darüber besteht, dass die Betreuerentscheidung dem Patientenwillen entspricht. Denn der Patientenwille und nicht die medizinische Indikation als solche, sollte maßgebend dafür sein, ob auf lebenserhaltende oder lebensverlängernde Maßnahmen verzichtet werden dürfe. Bei Einvernehmen sollte die Durchsetzung des zwischen Betreuern und Arzt unstrittigen Patientenwillens nicht mit einem gerichtlichen Verfahren belastet werden, das die Durchsetzung des Patientenwillens erheblich verzögert und der konsensual erzielten Entscheidungsfindung der Beteiligten nicht überlegen sei, da das Vormundschaftsgericht zur Ermittlung des Patientenwillens ohnehin auf die Befragung der Beteiligten angewiesen wäre. Nach dem vorgeschlagenen Absatz 4 des § 1904 BGB sollte das Vormundschaftsgericht im Genehmigungsverfahren die Entscheidung des Betreuers zum Schutz des Betreuten dahin gehend überprüfen, ob diese Entscheidung tatsächlich dem vom Betreuer ermittelten Patientenwillen entspricht. Deshalb habe das Vormundschaftsgericht nach Auffassung der Arbeitsgruppe die Genehmigung zu erteilen, wenn die Entscheidung des Betreuers dem Patientenwillen entspricht.
Nach dem vorgeschlagen Abs. 5 von § 1904 BGB sollten zudem entsprechende Entscheidungen des Bevollmächtigten nicht genehmigungsbedürftig sein. Die Arbeitsgruppe sah es als gerechtfertigt an, Entscheidungen eines durch staatlichen Akt bestellten Betreuers in existentiellen Angelegenheiten des Betreuten durch Genehmigungserfordernissen strenger zu kontrollieren, als Entscheidungen eines Bevollmächtigten, den der Patient in Ausübung seiner grundrechtlich gewährleisteten Privatautonomie selbst beauftragt hat.
Damit wollte Arbeitsgruppe die Verbreitung der Vorsorgevollmacht fördern und die Stellung des Bevollmächtigten stärken.

2. Die strafrechtlichen Vorschläge zur passiven und indirekten Sterbehilfe
Die Arbeitsgruppe war sich darüber einig, dass die Tötung auf Verlangen – wie in § 216 StGB unter Strafe gestellt – weiterhin strafbar bleiben sollte. Jedoch schlug sie vor, § 216 StGB einen Absatz 3 anzufügen84, in dem geregelt werden sollte, dass die sog. passive und indirekte Sterbehilfe nicht strafbar sind.

a. Vorschlag zur Regelung des straffreien indirekten Sterbehilfe
Mit dem Vorschlag, die indirekten Sterbehilfe aus dem Bereich der Tötungsdelikte ausdrücklich herauszunehmen, wollte Kommission die Furcht vor Strafverfolgung als Hindernis bei der Ausschöpfung aller heute möglichen Verfahren zur Reduzierung schwersten Leidens abbauen und eine effektive Schmerz- und Symptombekämpfung bei Todkranken fördern. Sie sah, dass in dieser Hinsicht noch einen erheblichen Nachholbedarf in Deutschland besteht.85
Straffreiheit sollte nach dem Vorschlag der Arbeitsgruppe nur dann eintreten, wenn die Lebensverkürzung eine vom Arzt nicht beabsichtigte Nebenwirkung ist. Ansonsten würde er die Grenze zu der strafbaren aktiven Sterbehilfe überschreiten. Zwar sollte die lindernde Maßnahme medizinisch indiziert sein, die Arbeitsgruppe sprach sich jedoch nicht – wie der Bundesgerichtshof – nur für Schmerzlinderung aus, sondern wollte auch die Notwendigkeit, andere schwere Symptome und Unruhezustände zu lindern oder zu beseitigen, ausreichen lassen.

b. Vorschlag zur Regelung der straffreien passiven Sterbehilfe
Zudem wollte sie darüber hinaus mit ihrem Vorschlag die Zulässigkeit aller Formen der sog. passiven Sterbehilfe86 durch die Ergänzung des § 216 StGB im Bewusstsein der Bürger, insbesondere der Ärzte, Pflegekräfte und Vormundschaftsgerichte fest verankern. Die unter dem Begriff passive Sterbehilfe zusammengefassten Verhaltensweisen sollten von der nach § 216 StGB strafbar bleibenden aktiven Sterbehilfe (Euthanasie) in einer allgemein verständlichen Weise abgegrenzt werden, um eine notwendige Klarstellung der passiven Sterbehilfe zu erreichen.
Die ausdrückliche Regelung von indirekter und passiver Sterbehilfe richtete sich auch gegen die vom XII. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs in dem Beschluss vom 17. März 2003 behaupteten Eingrenzung zulässiger Sterbehilfe auf den Zeitraum, in dem das Grundleiden einen irreversiblen tödlichen Verlauf genommen hat. Die Arbeitsgruppe begründete ihren Vorschlag auch mit der Fehlinterpretation des strafrechtlich zulässigen Verzichts auf lebenserhaltende Maßnahmen durch den Zivilsenat.

VI. Der Referentenentwurf des BMJ (Entwurf eines 3. Gesetzes zur Änderung des Betreuungsrechts, Stand 01.11.2004 )

Im Anschluss an den Bericht der Kutzer -Kommission legte das BMJ einen entsprechenden Referentenentwurf vor, der sofort scharf öffentlich kritisiert wurde und in der Folge vom Kabinett nicht beschlossen wurde. Dabei beschränkte sich der Entwurf auf Regelungen, die die Berücksichtigung des Behandlungswillens des Betreuten im Verhältnis zu dem Betreuer betreffen, dass heißt er wollte nur das Zivilrecht im BGB und anders als die Kutzer Kommission nicht das Strafrecht ändern.

1. Vorschlag zur Regelung von Patientenverfügungen
Ähnlich dem Kommissionsvorschlag wurde im Artikel 1 des Entwurfs die Änderung des Bürgerlichen Gesetzbuchs vorgeschlagen. Nach § 1901 BGB sollte ein neuer § 1901a BGB87 eingefügt werden, der bisherige § 1901a BGB wäre dann § 1901b geworden und § 1904 BGB88 sollte neu gefasst werden. Dadurch sollte – wie im Vorschlag der Kutzer -Kommission – die Patientenverfügung als Rechtsinstitut im Betreuungsrecht verankert werden. Betreuer und Bevollmächtigter hätten danach den in einer Patientenverfügung geäußerten Willen des Betreuten zu beachten und vom Betreuten getroffene Entscheidungen durchzusetzen, soweit dies zumutbar ist. Die Begründung für die Unzumutbarkeit erfolgte wie im Vorschlag der Kutzer-Kommision.89
Es wurde keine Form für die Patientenverfügung vorgeschrieben, weil dies der Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Betroffenen nicht gerecht werde. Änderungen und der Widerruf einer Patientenverfügung müssten jederzeit möglich sein und dürften nicht durch Formerfordernisse erschwert werden.
Der Entwurf differenzierte für die Beachtlichkeit des in einer Patientenverfügung geäußerten Willens nicht nach dem Stadium einer Erkrankung. Ebenso wie der entscheidungsfähige Patient ohne Rücksicht auf die Schwere und das Stadium seiner Krankheit selbst entscheiden könne, welche ärztlichen Behandlungen an ihm vorgenommen werden dürfen, solle auch in einer Patientenverfügung im Voraus eine solche Entscheidung getroffen werden können. Damit wurde der Enquete-Kommission „Ethik und Recht der modernen Medizin“ widersprochen. Auch die von ihr vorgeschlagene konsiliarische Beratung könne bei einem festgelegten Behandlungsverzicht nicht zur Ausschöpfung aller medizinischen Möglichkeiten führen.
Eine Pflicht zur Beratung mit Dritten wurde im Entwurf nicht vorgesehen.

2. Vorschlag zur Regelung der Genehmigungspflicht
Die Zuständigkeit des Vormundschaftsgerichts zur Überprüfung von Entscheidungen des Betreuers wurde so geregelt, dass von der Genehmigungspflicht die Entscheidungen des Betreuers ausgenommen wurden, in denen zwischen Arzt und Betreuer übereinstimmende Auffassungen über den konkret behandlungsbezogenen mutmaßlichen Patientenwillen bestehen.90 Ebenso wie im Vorschlag der Kutzer- Kommission sollte die Stellung eines von dem Betroffenen Bevollmächtigten gestärkt werden, indem von einer Genehmigungsbedürftigkeit seiner Entscheidungen abgesehen werden sollte.
Der Entwurf argumentierte, dass die Vertretungsmacht des Betreuers durch einen staatlichen Akt verliehen werde, die Vertretungsmacht des Bevollmächtigten aber auf einem privatrechtlichen Vertretungsauftrag beruhe. Entscheidungen eines durch staatlichen Akt bestellten Betreuers in existentiellen Angelegenheiten des Betreuten seien damit durch die Einführung von Genehmigungserfordernissen umfassender zu kontrollieren als Entscheidungen eines Bevollmächtigten, den der Patient in Ausübung seiner grundrechtlich gewährleisteten Privatautonomie selbst beauftragt habe. Insgesamt folgte der Referentenentwurf damit dem zivilrechtlichen Teil der Vorschläge der Kutzer– Kommission.

VII. Die Zukunft der juristischen und politischen Debatte

Wenn unter der Großen Koalition, wie in der Koalitionsvereinbarung angekündigt, die Gesetzgebungsdebatte zu Sterbehilfe und Patientenverfügung tatsächlich beginnen sollte, wird sie wahrscheinlich dort anfangen, wo sie in der letzten Legislaturperiode aufgehört hat. Das heißt, es wird zunächst auf der Grundlage eines Entwurfes des Bundesjustizministeriums zur Patientenverfügung diskutiert werden.
Das Hauptproblem, das zu lösen ist, ist klar: Die zivilrechtlichen Regelungen einer Patientenverfügung müssen zumindest incidenter davon ausgehen, also unterstellen, dass die Sterbehilfe außerhalb der unmittelbaren Sterbephase strafrechtliche zulässig ist. Geschieht dies nicht – bliebe die Verbindlichkeit der Patientenverfügung also auf die unmittelbare Sterbephase begrenzt – wäre dies kein Akt der Anerkennung der Patientenverfügung, sondern ein Akt ihrer Entwertung. Bei einer verfassungsrechtlichen Über- prüfung hätte das Gesetz gute Chancen, aufgehoben zu werden.
Angesicht der inneren Logik einer Regelung zur Verbindlichkeit der Patientenverfügung wäre es sinnvoll, zunächst doch das zu regeln, was das BMJ in der letzten Legislaturperiode nicht regeln wollte, nämlich die strafrechtliche Zulässigkeit der Sterbehilfe im Strafgesetzbuch durch Ergänzung des § 216 StGB.
Auch wenn man auf die Logik gesetzgeberischen Handelns nicht vertrauen kann, gibt es zwei Anlässe, die doch noch zu einer systematischen Regelung des Themas Sterbehilfe/ Patientenverfügung führen könnten:
• Der eine Anlass ist der Gesetzesantrag der Länder Saarland, Thüringen und Hessen zum Verbot der geschäftsmäßigen Vermittlung von Gelegenheiten zur Selbsttötung.
• Der zweite Anlass könnte mit dem 2005 von Professoren vorgestellten neuen Entwurf eines Sterbebergleitungsgesetzes gegeben sein. Dieser Entwurf will umfassend Sterbebegleitung regeln und dabei vom Strafrecht ausgehen. Einer der Mitautoren des Entwurfes, Torsten Verrel, hat auch das strafrechtliche Gutachten für den diesjährigen Juristentag zum Thema Sterbehilfe erstellt. In diesem Gutachten folgt Verrel im Wesentlichen den Intentionen des Entwurfes.
Kern des Entwurfes und des strafrechtlichen Gutachtens für den Juristentag sind die Regelung der passiven und indirekten Sterbehilfe bei Beibehaltung des Verbotes der aktiven Sterbehilfe. In der Streifrage, ob passive Sterbehilfe außerhalb der unmittelbaren Sterbephase zulässig ist oder nicht, bekennen sich Entwurf und Gutachten klar:
„Ebenso abzulehnen ist eine Beschränkung vorausverfügter Behandlungsbegrenzungen auf Erkrankungen, die bereits einen irreversiblen tödlichen Verlauf genommen haben. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten beinhaltet die Rechtsmacht, auf jede mit einem körperlichen Eingriff verbundene medizinische Maßnahme zu verzichten….“91
Auf die Abstimmungsergebnisse des Juristentages kann sich die Politik zur Legitimierung ihrer eigenen Vorschläge berufen.
Dazu wird spätestens mit der Beratung des Ländergesetzentwurfes ein erhöhter Bedarf bestehen, weil dieser Vorschlag beim gegenwärtigen Stand der Debatte nicht ohne weiteres kompromissfähig ist. Von daher könnte die Debatte – entgegen den Vorstellungen der Länder – zur Erörterung des grundsätzlichen Problems einer umfassenden Regelung der strafrechtlichen Zulässigkeit von Sterbehilfe führen. Das wäre ein Akt, der mit einem jahrzehntelangen Tabu bricht.
 
1   Eine Emnid-Umfrage aus dem Jahr 2000 (Emnidhttp://www.hozpize.de/texte/emnid2000.htm.) ergab, dass 81% der Befragten für den Fall ihrer Entscheidungsunfähigkeit vorsorgen wollen. Nach einer Schätzung der Deutschen Hospiz Stiftung aus dem Jahr 2003 haben bereits ca. 7 Mio. Menschen eine Patientenverfügung verfasst.
2   A.A. Oliver Tolmein, Keiner stirbt für sich allein. Sterbehilfe, Pflegenotstand und das Recht auf Selbstbestimmung, München 2006
3    BTDrs. 15/5980
4   Vgl. Antoine, Jörg, Aktive Sterbehilfe in der Grundrechtsordnung, Berlin 2004; Kämpfer, Ulf, Die Selbstbestimmung im deutschen und amerikanischen Verfassungsrecht, Berlin 2005.
5   Minderheitsmeinung in BVerfGE 131,168; so auch Pieroth/ Schlink, Grundrechte, Staatsrecht II, Rn.392, 21. Aufl. 2005; Nationaler  Ethikrat, Patientenverfügung – Ein Instrument zur Selbstbestimmung, unter http://www.ethikrat.org/stellungnahmen/pdf/Stellungnahme_patientenverfügung. pdf; S. 9
6  Mehrheitsmeinung in der verfassungsgerichtlichen Entscheidung BVerfGE 131,168; so auch Hillgruber, Der Schutz des Menschen vor sich selbst,1992, S.84; Hufen, Friedhelm, In dubio pro dignitate. Selbstbestimmungsrecht und Grundrechtsschutz am Ende des Lebens, NJW 2001, 851.
7   Hufen, a.a.O. S. 851 m.w.N.; Taupitz, Jochen, Verhandlungen des 63. DJT 2000 Gutachten A 19ff m.w.N; Tag, Brigitte, Der Körperverletzungstatbestand im Spannungsfeld zwischen Patientenautonomie und Lex artis, S. 43ff m.w.N, Berlin u.a. 2000.
8    BVerfGE 52, 131, 175
9    BVerfGE 52, 131,170; BGHSt 45, 219, 221.
10 Lorenz, Dieter, Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit, Isensee/Kirchhof (Hrsg.) HStR VI, § 128, Rn. 66, Heidelberg 1992; Murswiek, in Sachs (Hrsg.), Art.2 Rn.212, Grundgesetzkommentar, 3. Aufl., München 2002.
11  Otto, Harro, Jura 1999, S. 434, 437f.;
      a. A. bezüglich der Einstellung der Basisversorgung Tolmein, Oliver, Tödliches Mitleid. Kritische Anmerkung zum Urteil des Bundesgerichtshofes im „Kemptener Fall“, KJ 1996, S 510, 517f.
12  Jarass, Hans D. in: Jarass/ Pieroth, GG für die Bundesrepublik Deutschland, 8. Aufl. 2006, Art. 2 Abs.1 Rn. 50; Dreier, in ders., Grundgesetz. Kommentar. Bd I. 2.Aufl. 2004; Art 1 Abs. 1 Rn 157; Murswiek, in Sachs, Grundgesetz Kommentar, 3. Auflage 2003, Art 2 Abs. 1 Rn  211; aA Fischer in Tröndle/Fischer, Beck`sche Kurzkommentare, Strafgesetzbuch und Nebengesetze, Band 10, 53. Auflage 2006, Vor §§ 211 bis 216, Rn 10a; Kunig in von Münch/Kunig, Grundgesetz Kommentar, 5. Auflage 2000, Art 2 Rn. 50.
13 Pieroth/ Schlink, Grundrechte, Staatsrecht II, Rn.392, 21. Aufl., Heidelberg 2005; Di Fabio in Maunz/Dürig, Grundgesetz Kommentar, Bd I München 2004, Art 2 Abs. 2 S.1, Rn 47;; VG Karlsruhe vom 11.12.1987 in NJW 1988, S.1537f; Kühl in Lackner/Kühl, Strafgesetzbuch Kommentar, 15.Aufl. 2004, § 216 Rn 1; Herzog, Roman, Selbstmord. Verfassungsrechtlich, in Herzog, Roman u. a.. (Hg.), Evangelisches Staatslexikon Sp. 3112f., Stuttgart 1987; Hufen, Friedhelm,  NJW 2001,849, 851;.
14  So vertritt z. B. Leisner einen absoluten Lebensschutz, der jede Form von Sterbehilfe ablehnt, die Lebens verkürzend  ist, d.h. so wohl die passive als auch die aktive Sterbehilfe ablehnt. Leisner, Walter, Das Lebensrecht, in: Helmut Goerlich, Das Recht auf Leben. Untersuchungen zu Art.2 II des Grundgesetzes für die Bundesrepublik Deutschland, Hannover 1976, S5ff
15 Lorenz, Dieter, Das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit, Issensee/Kirchhoff (Hg), Handbuch des Staatsrechts VI., 2001 § 128, S.3ff; Hufen, Friedhelm, NJW 2001, S. 849, 856;  Geilen, Gerd, Euthanasie und Selbstbestimmung. Juristische Betrachtungen zum Recht auf den eigenen Tod, Tübingen 1975, S.8
16  Hufen, Friedhelm, aaO, NJW 2001,849, 855; Schulze-Fielitz, in. H. Dreier, GG, Art.2 II Rn.43,50; Pieroth/ Schlink, aaO, Grundrechte, Rn.394; Häberle, Peter, Die Menschenwürde als Grundlage der staatlichen Gemeinschaft, Issensee/Kirchhof (Hg.), Handbuch des Staatsrechts I, § 20, Rn.97; Zippelius, in Bonner Kommentar (BK), Stand: 96. Lfg., Art. 1 I u. II Rn. 96; ders. Forum: An den Grenzen des Rechts auf Leben, JuS 1983,659, 661; Jarass, in: Jarass/ Pieroth, GG, Art.2 Rn.76,81; Podlech, in Alternativkommentar zum GG, Art.1 I, Rn.54; v. Münch, Ingo, Staatsrecht II, Rn.331, 5. Auflage, Stuttgart u.a. 2002.
17  So der Titel der zivilrechtlichen Abteilung auf dem 63. Deutschen Juristentag in Leipzig 2000. Für eine gesetzliche Regelung plädiert ebenfalls BGH, NJW 2003, 1588, 1592; in der Literatur z.B. Hessler, MedR 2003, 13, 18; Kintzi, DriZ 2002, 256, 259; konkrete Regelungsvorschläge bei Strätling et al., MedR 2001, 385, 389 ff.
18  2002 wurde für die Bundesregierung ein Gutachten bezüglich zivilrechtlicher Absicherung der Patientenautonomie erstattet und sich für eine gesetzliche Regelung ausgesprochen, vgl. Meran et al., Möglichkeiten einer standardisierten Patientenverfügung, S. 103 f.
19  Grundlegend BGHSt 11, 111, 113f. u. BGHSt 32, 367, 378, dabei hatte bereits RGSt 25, 375, 381 das Selbstbestimmungsrecht anerkannt. Zunächst war noch strittig, ob dieses Recht im Schutzbereich des allgemeinen Persönlichkeitsrechtes oder von Art. 2 II 1 GG enthalten ist.
20  BGHSt 32, 367
21  BGHSt 11, 111, 113f.; vgl. auch BGHSt 32, 367, 378.
22  Merkel, Reinhard, Tödlicher Behandlungsabbruch und mutmaßliche Einwilligung bei Patienten im apallischen Syndrom, ZStW 107 (1995), S. 545, 557.
23  Übersicht zur Diskussion bei Tag,  Brigitte,  Der Körperverletzungstatbestand im Spannungsfeld zwischen Patientenautonomie und Lex artis. Eine arztstrafrechtliche Untersuchung, Berlin 2000, S. 13ff.
24  Wagenitz, Finale Selbstbestimmung?  Zu Möglichkeiten und Grenzen der Patientenverfügung im geltenden und künftigen Recht, FamRZ 2005, 669, 670 (m.w.N.)
25  BVerfGE 52, 131,170; BGHSt 45, 219, 221.
26  BGHZ 90, 103, 111.
27 Baumann/Hartmann, DNotZ 2000, S. 594,611; Berger, JZ 2000, S. 797,802; Bundesärztekammer, BtPrax 2000 S. 10(11 – Ziff. 4); Dodegge/Fritsche, NJ 2001, S. 176,182.
28 Taupitz, Jochen, Empfehlen sich zivilrechtliche Regelungen zur Absicherung der Patientenautonomie am  Ende des Lebens ?, Gutachten A zum 63. DJT, Leipzig  2000, A 115 ff.
29  Dworkin, Ronald, Die Grenzen des Lebens, Reinbek b. Hamburg 1994, S. 316f.; „Das Recht eines geistig zurechnungsfähigen Menschen auf Selbstbestimmung verlangt, dass seine früheren Entscheidungen über Art und Weise seiner Behandlung im Fall der Demenz auch dann respektiert werden, wenn sie seinen Wünschen in dieser späteren Situation widersprechen“. Siehe auch Hoerster, Norbert, Sterbehilfe im säkularen Staat, Frankfurt a. M. 1998, S. 81 f.
30  Merkel, Reinhard, JZ 1999, S. 502, 507 f.; ders. ZStW (1995), S. 545, 567 f.
31  Einen umfassenden Überblick über die Entwicklung der strafrechtlichen Kasuistik und das Fehlen strafrechtlicher Regelungen gibt Torsten Verrel in seinem Gutachten zum 66. Deutschen Juristentag. Verrel, Torsten, Patientenautonomie und Strafrecht bei der Sterbebegleitung, Gutachten C, zum 66. DJT, Stutgart 2006
32  BGHSt 37, 376
33  DÄrzteBl. 2001, S. S. B31-2697 ff.
34  Vollmann in Robert-Koch-Institut, Hrsg., 2001, Sterbebegleitung, Gesundheitsberichterstattung des
      Bundes Heft 01/01 S. 3 f.; Erneut bestätigt durch eine Interview-Studie im Rahmen des Verbundprojekts “Ethische Probleme der passiven Sterbehilfe“, Reiter-Theil, S. u.a.: „Sterben und Sterbehilfe“, in: Der Onkologe 2003, Heft 9 S. 153-161, sowie durch Befragung von Chefärzten der Neurologie: Borasio u.a.: „Einstellungen zur Patientenbetreuung in der letzten Lebensphase“ in: Der Nervenarzt 2004,
35  BGHSt 42, 301, 305; bestätigt in BGHSt 46, 279, 284
36  a. A. allein Gössel, Karl Heinz, Strafrecht. Besonderer Teil. Bd. 1; Heidelberg 1987, § 2 Rn. 30ff.
37  Vgl. Jörg Antoine, Aktive Sterbehilfe in der Grundrechtsordnung, Berlin 2004, S. 46ff, der die indirekte Sterbehilfe als Unterfall der aktiven Sterbehilfe ausführlich behandelt.
38  Kutzer, Klaus, Sterbehilfeproblematik in Deutschland, MedR 2001, S. 77, 78; ders., in: FS Salger, S. 663, 667ff; Uhlenbruck, Wilhelm, Die Rechtspflicht des Arztes zu ausreichender postoperativer Schmerztheorie, MedR 1993, S.296ff.
39  Roxin, Claus , In Ulrich (Hg.): Medizinstrafrecht. Im Spannungsfeld von Medizin, Ethik und Demokratie, S.93, 95, Stuttgart u.a. 2000.
40  Vgl. Jörg Antoine, a.a.O., Viertes Kapitel, §19 insgesamt, Ergebnis S. 394.
41  Hoerster, a.a. O. S. 25 ff.; Krack, KJ 1995, 60, 70 ff.
42 Überblick bei H.G. Koch, in: Das medizinisch assistierte Sterben, S. 297, 300 ff. und Weigand/Künschner, in: Materialien zur Sterbehilfe, S. 58 ff.; 158 ff.; ausführlich Muschke, Gesetzliche Regelung der Sterbehilfe? S. 146 ff.
43  Jürgen Baumann u. a.( Hg )., Alternativentwurf eines Gesetzes über Sterbehilfe, Stuttgart/ New York 1986 S. 34 ff.
44  Vgl. Beschlüsse des 56. Deutschen Juristentages, in: 56. DJT (1986), Bd. II, S. M. 191 ff.
45  Kusch NJW 2006, 261 ff
46  Roxin, in: Roxin/ Schroth ( Hg. ) Medizinstrafrecht, 2. Auflage 2001, S.111
47 Vgl. Birkner, Stefan Assistierter Suizid und aktive Sterbehilfe – Gesetzgeberischer Handlungsbedarf? ZRP 2006, 52 u. Werner Heun „The Right to Die – Terri Schiavo, Assissted Suicide und ihre Hintergründe in den USA.“JZ 2006, 425.
48  BR-Drs. 230/06
49  Siehe dazu insgesamt www.nationalerethikrat.de, für die vergannene Legislaturperiode: Nationaler Ethikrat, Wortprotokoll des Forum Bioethik vom 11. Juni 2003, Nationaler Ethikrat, Wortprotokoll der Öffentlichen Tagung vom 31.03.2004 in Augsburg Nationaler Ethikrat, Wortprotokoll der Öffentlichen Tagung vom 24.11.2004 in Münster.
50  Nationaler Ethikrat, Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende, Stellungnahme vom 13. Juli 2006
51  Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung, NJW,1998, S. 3406
52  Handreichung für Ärzte zum Umgang mit Patientenverfügungen, in: BtPrax, 2000,S.10f
53 Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, Deutsches Ärzteblatt vom 7.5.2004.
54  Baumann u. a.  Alternativentwurf eines Gesetzes über Sterbehilfe, Stuttgard, New York 1986.
55  Schöch/Verrell, Alternativ- Entwurf Sterbebegleitung, GA 2005,553ff
56  Höfling, MedR 2006,25ff.
57  Gemeinsam für Deutschland – mit Mut und Menschlichkeit, Koalitionsvertrag zwischen CDU,CSU und SPD,11.11.2005, Rdnr.6030-6032
58  BGH, Beschluss vom 17. März  2003, XII ZB 2/03, S. 4 ff. unter http://www.bundesgerichtshof.de
59  BGH, Beschluss vom 17. März 2003, III 2 c) bb); wieder unter Berufung auf Taupitz, Jochen Verhandlungen des 63. DJT 2000 Gutachten, A 41 und A 106 ff. unter http://www.bundesgerichtshof.de S. 7 f.
60  Siehe z. B. die Stellungnahme von Neumann, G. im Forum Bioethik des Nationalen Ethikrates am 11. Juni 2003, Wortprotokoll, S. 13 f.
61  BGHSt. 40, 257, 260 f.; vgl. auch BGHSt 32, 367, 379; 35, 246, 249; 37, 376, 378 .
62  BGHSt 40, 257, 263.
63  BGH, Beschluss vom 17. März 2003, III 2 c) aa)
64  Ebenda
65  Zur Kontroverse: Bejahend OLG Frankfurt a.M., NJW 1998, S. 2747; bekräftigt durch OLG Frankfurt a.M., NJW 2002, 689; zustimmend OLG Karlsruhe, NJW 2002, 685; LG Duisburg, NJW 1999, 2744; ablehnend OLG Schleswig, FamRZ 2003, 554; LG Augsburg, NJW 2000, 2363; A G Garmisch-Partenkirchen, FamRZ 2000, 319; LG München I, NJW 1999, 1788, AG Ratzeburg, SchlHA 1999, 50; AG Hanau, BtPrax 1997, 82; offen gelassen von OLG Düsseldorf, NJW 2001, 2807. Zur Nichtabwendbarkeit des § 1904 Abs. 1 BGB auf die Heilbehandlung Minderjähriger OLB Brandenburg, NJW 2000, 2361.
66  So schon Hufen NJW 2001, 849 , 853 und Wagenitz, FamRZ 2005, 669, 671
67  Vgl. Weimer, PKR 2005, 85, 86 und Putz/ Steldinger, PKR 2005, 60
68  Vgl. Weimer, PKR 2005, 85.
69 Dazu beruft sich der Senat auf den Meinungsstand wie er im Zwischenbericht der Enquete-Kommission des Deutschen Bundestags, Ethik und Recht der modernen Medizin. Patientenverfügungen, BT-Drucks. 15/3700 S. 37 ff., 45 niedergelegt ist. Zu diesen Meinungsstand hatte der Senat durch seinen Beschluss von 2003 aber selbst wesentlich beigetragen.
70  Höfling, JZ 2006, 145, 146 (m.w,N.).
71  Weimer, PKR 2005, 85, 86 (m.w.N.), Höfling, JZ 2006, 145, 146
72  Vgl. Höfling, JZ 2006, 145, 147.
73  BTDrucks. 15/3700 und 15/5980.
74  Zwischenbericht der Enquete- Kommission Ethik und Recht der modernen Medizin,    BT- Drs. 15/3700, S. 37 ff ,
75  Ebenda, S. 45 § 1901b 1) Satz 3
76  Ebenda S. 43
77  Ebenda S. 44f
78  Ebenda S.45
79 Bericht der Enquete – Kommission Ethik und Recht der modernen Medizin , BT-Drucksache 15/5980 S. 67.
80  Ebenda
81  Bericht der Arbeitsgruppe „Patientenautonomie am Lebensende“ vom 10.6.2004.
82  „§ 1901b Patientenverfügungen
       Der Betreuer hat den in einer Patientenverfügung geäußerten Willen des Betreuten zu beachten. Liegt eine Patientenverfügung über die Einwilligung oder die Verweigerung der Einwilligung in bestimmte ärztliche oder pflegerische Maßnahmen vor, die auf die konkrete Entscheidungssituation zutrifft oder auf sie übertragen werden kann, so gilt die Entscheidung des Betreuten nach Eintritt der Einwilligungsunfähigkeit fort. Dem Betreuer obliegt es, diese Entscheidung durchzusetzen, soweit ihm dies zumutbar ist. Das gilt auch dann, wenn die Erkrankung noch keinen tödlichen Verlauf genommen hat.
       Absatz 1 gilt auch für Bevollmächtigte, soweit der Vollmachtgeber nichts anderes bestimmt hat.“
83  „§ 1904 Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bei ärztlichen Maßnahmen
                   (1) Die Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Ohne die Genehmigung darf die Maßnahme nur durchgeführt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist.
                   (2) Die Verweigerung oder der Widerruf der Einwilligung des Betreuers in eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 Satz 1 bedarf der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt und anzunehmen ist, dass der Betreute auf Grund des Unterbleibens oder des Abbruchs der Maßnahme stirbt. Bis zur Entscheidung über die Genehmigung hat das Vormundschaftsgericht die im Interesse des Betreuten erforderlichen Maßregeln zu treffen.
                   (3) Eine Genehmigung nach Absatz 1 und 2 ist nicht erforderlich, wenn zwischen Betreuer und Arzt Einvernehmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Verweigerung oder der Widerruf der Einwilligung dem Willen des Patienten entspricht.
                    (4) Die Genehmigung nach Absatz 1 und 2 ist zu erteilen, wenn die Erteilung, die Verweigerung oder der Widerruf der Einwilligung dem mutmaßlichen Willen des Betreuten entspricht. Hierfür bedarf es konkreter Anhaltspunkte. Fehlen diese, ist das Wohl des Betreuten maßgebend. Dabei ist im Zweifelsfall dem Lebensschutz des Betreuten Vorrang einzuräumen. Liegt eine ausdrückliche, auf die Entscheidung bezogene Erklärung des Patienten nach § 1901b Abs. 1 Satz 2 vor, so hat das Vormundschaftsgericht festzustellen, dass es seiner Genehmigung nicht bedarf.
                   (5) Ein Bevollmächtigter kann in eine der in Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 2 Satz 1 genannten Maßnahmen nur einwilligen, sie verweigern oder die Einwilligung widerrufen, wenn die Vollmacht diese Maßnahmen ausdrücklich umfasst und schriftlich erteilt ist. Die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts ist nicht erforderlich.“
84  „(3) Nicht strafbar ist
            1. die Anwendung einer medizinisch angezeigten leidmindernden Maßnahme, die das Leben als    nicht beabsichtigte Nebenwirkung verkürzt,
            2. das Unterlassen oder Beenden einer lebenserhaltenden medizinischen Maßnahme, wenn dies dem Willen des Patienten entspricht.“
85  Sie berief sich dazu auf den Bericht der Arbeitsgruppe „Würdevolles Sterben“ an die 75. Konferenz der Gesundheitsminister am 20./21. Juni 2002, der feststellte, dass Deutschland in der Schmerzbekämpfung weiter hinter dem Standard zurückbleibe, der in anderen europäischen Staaten schon seit Jahren erreicht ist.
86  In Übereinstimmung mit den Empfehlungen einer interdisziplinären Arbeitsgruppe in der Akademie für Ethik in der Medizin e.V. und der Bioethik-Kommission des Landes Rheinland-Pfalz
87  „§ 1901a Patientenverfügungen
(1) Eine Patientenverfügung, in der der Betreute seinen Willen zu Untersuchungenseines Gesundheitszustandes, Heil­behandlungen oder ärztlichen Eingriffen für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit geäußert hat, gilt bei Einwilligungs­unfähigkeit fort, falls keine konkreten Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der Betreute die Patientenverfügung wider­rufen hat.
(2) Der Betreuer hat den in einer Patientenverfügung geäußerten Willen des Betreuten zu beachten und die darin vom Betreuten getroffenen Entscheidungen durchzusetzen, soweit ihm dies zumutbar ist. Das gilt auch dann, wenn eine Er­krankung noch keinen tödlichen Verlauf genommen hat. Eine vom Betreuten getroffene Entscheidung liegt vor, wenn die Patientenverfügung eine Einwilligung oder Nichteinwilligung in bestimmte Untersuchungen des Gesundheitszustan­des, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe enthält, die auf die konkrete Situation zutrifft.
(3 ) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Bevollmächtigte.“
88  „§ 1904 Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bei ärztlichen Maßnahmen
(1) Die Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts, wenn die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet. Ohne die Genehmigung darf die Maßnahme nur durchgeführt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr ver­bunden ist.
(2) Die Nichteinwilligung oder der Widerruf der Einwilligung des Betreuers in eine Untersuchung des Gesundheitszu­stands, eine Heilbehandlung oder einen ärztlichen Eingriff bedarf der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts, wenn die Maßnahme medizinisch angezeigt ist und die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute auf Grund des Unter­bleibens oder des Abbruchs der Maßnahme stirbt oder einen schweren und länger dauernden gesundheitlichen Scha­den erleidet.
(3) Eine Genehmigung nach Absatz 1 und 2 ist nicht erforderlich, wenn zwischen Betreuer und Arzt Einvernehmen dar­über besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht.
(4) Ein Bevollmächtigter kann in eine der in Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 2 genannten Maßnahmen nur einwilligen, sie verweigern oder die Einwilligung widerrufen, wenn die Vollmacht diese Maßnahmen ausdrücklich umfasst und schriftlich erteilt ist. Die Genehmigung des Vormundschaftsgerichts ist nicht erforderlich.“
89 Wenn sich der Betreuer durch seine persönlichen, ethischen oder religiösen Auffassungen an der Beachtung und Durchsetzung des Willens des Betreuten gehindert sehe, sollte dies aber nicht zur Unzumutbarkeit der Beachtung und Durchsetzung des Patientenwillens führen, sondern es sollte, beim Vormundschaftsgericht die Bestellung eines Ergänzungsbetreuers angeregt werden (§ 1899 BGB ) oder gegebenenfalls seine Entlassung verlangt (§ 1908b Abs. 2 BGB) werden.
90  Die Pflicht, dieses Einvernehmen zu dokumentieren, ergibt sich aus dem ärztlichen Berufsrecht vgl. unter anderem in § 10 der Musterberufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte.
91  Torsten Verrel, a.a.O.S.85.
 
 
grundrechtliche Freiheit zur Selbstbestimmung

Der Beitrag Das Recht auf einen menschenwürdigen Tod erschien zuerst auf Humanistische Union.

Aus: vorgänge Nr.175, (Heft 2/2006), S.72-80

1. Status quo: Schweigen des Gesetzes

Die seit vielen Jahren mit wechselnder Intensität geführte, aber nie zur Ruhe gekommene Diskussion über die sog. Sterbehilfe erlebt derzeit wieder einen Höhepunkt. Entscheidungen des Bundesgerichtshofs (BGH), die international viel beachteten Fälle von Diane Pretty und Terri Schiavo, die Sterbehilfegesetze in den Niederlanden und Belgien, die Eröffnung der ersten deutschen Geschäftsstelle der Schweizer Sterbehilfeorganisation DIGNITAS in Hannover und nicht zuletzt die durch den ehemaligen Hamburger Justizsenator Kusch wieder angefachte und von den Medien dankbar aufgegriffene Debatte über die Legalisierung aktiver Sterbehilfe haben den Druck auf den deutschen Gesetzgeber verstärkt, Vorschriften zu erlassen, aus denen sich die Grenzen der ärztlichen Lebenserhaltungspflicht ergeben. Die Rechtslage ist hierzulande nach wie vor dadurch gekennzeichnet, dass gesetzliche Bestimmungen über die Zulässigkeit von Behandlungsbegrenzungen oder lebensverkürzenden Maßnahmen der Leidensminderung fehlen.
Die im Strafgesetzbuch (StGB) enthaltenen Tötungsdelikte, insbesondere das in § 216 StGB geregelte Verbot der Tötung auf Verlangen, erwecken den Eindruck einer ausnahmslos geltenden Lebenserhaltungspflicht des Arztes. Sie stammen noch aus einer Zeit, in der die heutigen medizinischen Möglichkeiten der Manipulation des Todeszeitpunkts unvorstellbar waren und der Begriff der Patientenautonomie keine Bedeutung hatte. Aus der Systematik des Gesetzes ergibt sich allein die Straflosigkeit des Suizids und demzufolge auch der Beihilfe dazu. Der BGH1 hat diese gesetzgeberische Wertung jedoch durch die Konstruktion einer Rettungspflicht gegenüber dem handlungsunfähig gewordenen Suizidenten umgangen. Im Zivilrecht, namentlich im Betreuungsrecht finden sich keine Regelungen, die ausdrücklich auf die Situation eines todkranken Patienten Bezug nehmen. Weder ist dort das Vorsorgeinstrument der Patientenverfügung abgesichert noch die Zuständigkeit des Vormundschaftsgerichts zur Überprüfung von Behandlungsbegrenzungen bei dauerhaft entscheidungsunfähigen Patienten eindeutig geregelt.
Wie groß das Bedürfnis für eine gesetzliche Klarstellung geworden ist, zeigt die Vielzahl von Stellungnahmen und Gesetzesinitiativen, die mittlerweile von unterschiedlichen Gremien vorgelegt wurden2. Derzeit bestehen gute Aussichten, dass es noch in dieser Legislaturperiode wenigstens zu einer Reform des Betreuungsrechts kommen wird, bei der es um die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen und die Prüfungszuständigkeit der Vormundschaftsgerichte geht. Die strafrechtliche Abteilung des 66. Deutschen Juristentags (DJT), der in diesem Jahr in Stuttgart stattfand, befasste sich mit der Frage, welchen darüber hinaus gehenden Beitrag das Strafrecht zur Entspannung der Sterbehilfediskussion leisten kann. Der Verf. war Gutachter für den 66. DJT3 und ist Mitglied eines Arbeitskreises deutscher, schweizerischer und österreichischer Strafrechtslehrer, die im Oktober 2005 einen Vorschlag zur Reform des StGB, den „Alternativ-Entwurf Sterbebegleitung“ (AE -StB)4 vorgelegt haben, der im Folgenden näher dargelegt werden soll.

2. Rückblick: Recht­spre­chung und Standes­recht sollen es richten

Derselbe Arbeitskreis hatte bereits anlässlich des 56. DJT im Jahr 1986 seinen viel beachteten „Alternativ-Entwurf-Sterbehilfe“ vorgelegt. Damals war die Mehrheit der Teilnehmer des DJT jedoch der Ansicht, dass Ergänzungen des StGB nicht erforderlich seien, da ein breiter Konsens über die Zulässigkeit sog. passiver und indirekter Sterbehilfe herrsche und es der Strafrechtsprechung, aber auch den ärztlichen Standesregeln gelingen werde, flexible Antworten auf die Herausforderungen durch den medizintechnischen Fortschritt zu geben. Die einzige Regelungsempfehlung, die der 56. DJT seinerzeit ausgesprochen hat, war – und das verdient besondere Beachtung angesichts der Emotionalität, mit der heute über diese Frage diskutiert wird – ein Absehen von Strafe für solche Tötungen auf Verlangen vorzusehen, die der Beendigung eines unerträglichen und nicht anders zu behebenden Leidenszustandes dienen (§ 216 Abs. 2 AE-Sterbehilfe). Aus heutiger Sicht ebenso erstaunlich ist, dass sich auf dem 56. DJT auch und gerade Mediziner gegen weitere gesetzliche Regelung ausgesprochen und vor juristisch normativem Denken im Sterbezimmer gewarnt haben.
Wenn die Bioethik-Kommission Rheinlandpfalz feststellt, dass der seinerzeit gegen eine Änderung des StGB vorgebrachte Einwand einer Verrechtlichung des Arztberufs „heute mehr denn je an den Bedürfnissen der Praxis vorbei (geht)“ und der 12. Zivilsenat des BGH in einer Entscheidung vom 8. Juni 20055 zu der Einschätzung kommt, „die strafrechtlichen Grenzen einer Sterbehilfe im weiteren Sinn“ seien „bislang nicht hinreichend geklärt“, zeigt dies in aller Deutlichkeit, dass sich die Hoffnungen auf Rechtssicherheit ohne eine Reform des StGB nicht erfüllt haben. Es sei dahingestellt, ob die Rechtslage tatsächlich so unklar ist, wie der 12. Zivilsenat meint, der durch seine Entscheidung vom 17. März 20036 selbst viel zur Verwirrung beigetragen hat. Denn die Strafrechtsprechung hat sich durchaus bemüht, die Lückenhaftigkeit des Gesetzes durch Leitentscheidungen über Fälle erlaubter Sterbehilfe zu kompensieren, konnte freilich nicht auf alle Fragen (befriedigende) Antworten geben. Man muss zur Kenntnis nehmen, dass es offenbar weder der Rechtsprechung noch den erst 1998 von ihrem vormals paternalistischen Geist befreiten Grundsätzen der Bundesärztekammer (BÄK)7 gelungen ist, das Spannungsverhältnis zwischen Selbstbestimmungsrecht und Lebenserhaltungspflicht in einer für alle Beteiligten transparenten und widerspruchsfreien Weise aufzulösen. Offenbar haben wir Strafjuristen die Schwierigkeiten unterschätzt, die damit verbunden sind, eine sich nur aus der Kenntnis höchstrichterlicher Entscheidungen ergebende Rechtslage auch außerhalb der Fachkreise verständlich zu machen. Jedenfalls belegen zahlreiche Umfragen, dass allen bisherigen Aufklärungs- und Fortbildungsbemühungen zum Trotz unter Ärzten, ja sogar unter Vormundschaftsrichtern erhebliche Unsicherheit bei der Unterscheidung zwischen erlaubten und verbotenen Formen der Sterbehilfe herrscht8.
Neben der mangelnden Publizität der von der Strafrechtsprechung anerkannten Fälle zulässiger Sterbehilfe, ist dafür die Missverständlichkeit der überkommenen und im Bewusstsein von Ärzten und Juristen fest verankerten terminologischen Differenzierung zwischen verbotener „aktiver“ und erlaubter „passiver“ Sterbehilfe verantwortlich. Sie erweckt den Eindruck, als sei der Arzt nur zu einer Nonintervention befugt, dagegen nicht berechtigt, eine einmal eingeleitete apparative lebenserhaltende Behandlung durch aktives Handeln wieder zu beenden. Die rechtliche Bewertung hängt jedoch nicht von der oftmals zufälligen äußeren Handlungsform ab, sondern richtet sich danach, ob der natürliche Verlauf einer tödlichen Erkrankung nicht länger durch medizinische Maßnahmen aufgehalten wird oder das Leben des Patienten durch einen nicht indizierten Eingriff vorzeitig und insoweit unabhängig vom Krankheitsverlauf beendet wird. Für Verunsicherung sorgt weiterhin die mitunter sogar von Juristen aufgestellte Behauptung, die künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr sei ein unverzichtbarer Bestandteil der sog. Basisversorgung des Patienten. Diese Ansicht ist jedoch weder mit den bisher von der Rechtsprechung entschiedenen Fällen, in denen es nahezu ausnahmslos um die Voraussetzungen der erlaubten Einstellung künstlicher Ernährung ging, noch mit den aktuellen Grundsätzen der BÄK in Einklang zu bringen.
Schließlich haben neuere Entscheidungen von Zivilgerichten zu Irritationen über die Maßgeblichkeit des Patientenwillens selbst in solchen Fällen geführt, in denen dieser klar zum Ausdruck gekommen ist. Dabei hatten viele ihre Hoffnungen gerade auf das der Privatautonomie verpflichtete Zivilrecht gesetzt, das im Gegensatz zur strafrechtlichen ex post Perspektive vorsorgliche Regelungs- und Kontrollmöglichkeiten eröffnet und nicht auf die repressive Sanktionierung kriminellen Handelns fokussiert ist. Trotz einer entsprechenden Aufforderung durch den 63. DJT, der sich im Jahr 2000 mit der Frage „Empfehlen sich zivilrechtliche Regelungen zur Absicherung der Patientenautonomie am Ende des Lebens?“ befasste, sah der Gesetzgeber bislang keine Veranlassung, das BGB um Vorschriften zur instrumentellen und prozeduralen Absicherung der Patientenautonomie zu ergänzen.

3. Begrenzte Regelungs­be­reit­schaft: Änderung                        des Betreu­ungs­rechts

Das soll sich nun aber ändern. In ihrem Koalitionsvertrag haben sich die Regierungsparteien zu einer Regelung über Patientenverfügungen verpflichtet, mit der nach Aussagen der Bundesjustizministerin für das Jahr 2007 gerechnet werden kann. Zu erwarten ist weiterhin eine gesetzliche Klärung der Frage, in welchen Fällen eine vormundschaftsgerichtliche Genehmigung von Behandlungsbegrenzungen erforderlich ist. Diese beiden Teilaspekte der Sterbehilfeproblematik stehen auch im Mittelpunkt der meisten Regelungsvorschläge.
a) Patientenverfügungen
Ein wesentlicher Ertrag der bisherigen Reformdiskussion ist die grundsätzliche Anerkennung der Verbindlichkeit von Patientenverfügungen und die allseits erhobene Forderung nach ihrer gesetzlichen Verankerung. Heute besteht Einigkeit, dass eine eindeutige, die jeweilige Krankheits- und Behandlungssituation betreffende Patientenverfügung verbindlich ist, sofern keine konkreten Anhaltspunkte für eine Willensänderung oder mangelnde Einwilligungsfähigkeit im Zeitpunkt ihrer Abfassung bestehen. Es ist daher nicht länger zulässig, valide Patientenverfügungen mit dem pauschalen Hinweis auf die mangelnde Antizipierbarkeit von Behandlungswünschen abzuwerten.
Die verbliebenden Streitpunkte sind Ausdruck der unterschiedlichen Austarierung des Zielkonflikts zwischen dem Bemühen einerseits, die Ernsthaftigkeit und überlegtheit einer Vorausverfügung zu gewährleisten sowie Fehlinterpretationen und Missbrauch zu verhindern und dem Anliegen andererseits, keine unnötigen Hindernisse für die gewünschte stärkere Verbreitung von Patientenverfügungen zu schaffen. Es geht einmal um die Frage, ob Patientenverfügungen formlos, insbesondere mündlich gültig sind oder (mindestens) Schriftform haben müssen. Unterschiedlich sind auch die Auffassungen darüber, ob eine Patientenverfügung nur unter der Voraussetzung einer vorherigen ärztlichen Aufklärung verbindlich sein soll. Der gewichtigste Streitpunkt ist die von der Enquete-Kommission9 vertretene Begrenzung der Reichweite von Patientenverfügungen auf Fälle, in denen das Grundleiden irreversibel ist und trotz medizinischer Behandlung nach ärztlicher Erkenntnis zum Tode führen wird. Diese Beschränkung zielt darauf ab, vorausverfügte Behandlungsbegrenzungen für den Fall eines Wachkomas oder einer Demenzerkrankung auszuschließen und wird mit neueren Erkenntnissen über das Wachkoma und damit begründet, dass kein gesellschaftliches Klima entstehen dürfe, in dem Druck auf alte und/oder schwerkranke Menschen ausgeübt wird, um Behandlungsbegrenzungen zu bitten.
b) Vormundschaftsgerichtliche Kontrolle
Seit der Entscheidung des BGH vom 17. März 2003 wird nicht mehr darüber gestritten, ob Vormundschaftsgerichte überhaupt für die Überprüfung von Behandlungsbegrenzungen bei entscheidungsunfähigen Patienten zuständig sind, sondern nur noch, in welchem Umfang dies geschehen soll. In Anbetracht begrenzter Justizkapazitäten und der Sorge vor einer unnötigen Bürokratisierung von Behandlungsbegrenzungen wird mehrheitlich ein sog. Konfliktmodell befürwortet. Danach soll das Vormundschaftsgericht nur dann eingeschaltet werden, wenn es zwischen Ärzten und Betreuern zu Zweifeln oder zu einem Dissens bei der Beurteilung des Patientenwillens gekommen ist. Den Gegenpol bilden Stimmen, die eine regelhafte Einschaltung des Vormundschaftsgerichts und, wie etwa die Enquete-Kommission, sogar zusätzlich die vorherige Beratung des Patientenvertreters durch ein Ethikkonzil fordern. Klärungsbedürftig ist weiterhin, ob der vom Patienten durch eine Vorsorgevollmacht eingesetzte Bevollmächtigte im Unterschied zu dem vom Gericht bestellten Betreuer generell von der vormundschaftsgerichtlichen Kontrolle freigestellt werden soll.

4. Erfor­der­li­cher Regelungs­um­fang: Kernpunkte einer Reform des StGB

a) Primäre Regelungszuständigkeit des Strafrechts
Die genannten Ergänzungen des Betreuungsrechts sind zweifellos ein wichtiger Beitrag zur Absicherung des Selbstbestimmungsrechts und zur Rechtsklarheit im Umgang mit Patientenverfügungen. Sie betreffen jedoch nur einen Teilbereich der Sterbehilfe, da bislang nur wenige Patienten valide Patientenverfügung erstellt haben und auch nicht erwartet werden kann, dass sich deren Zahl beliebig steigern lässt.
Eine auf das Betreuungsrecht beschränkte Regelung würde aber vor allem dem Umstand nicht gerecht werden, dass die Furcht vor einem u.U. existenzbedrohenden Strafverfahren und nicht etwa die Sorge vor Verstößen gegen das Betreuungsrecht der Grund dafür ist, warum in der klinischen Praxis Zurückhaltung gegenüber einer vom Patienten (mutmaßlich) gewünschten Therapiebegrenzung besteht. Die Angst vor Strafverfolgung erweist sich neben palliativmedizinischen Ausbildungsdefiziten auch als Hindernis für eine effektive Schmerz- und Symptombehandlung. Betrachtet man allerdings die Kritik, die teilweise an den Vorschlägen geübt wird, die sich schon jetzt aus der Rechtsprechung des BGH ergebenden Möglichkeiten legaler Sterbehilfe im StGB klarzustellen, entsteht der Eindruck, dass manche die Rechtsunsicherheit bei Angehörigen und Ärzten nicht beseitigen wollen, um den eigenen, von der Strafrechtsprechung abweichenden Vorstellungen, über einen viel engeren Rahmen zulässiger Sterbehilfe Geltung zu verschaffen. Damit Ärzten die Angst vor dem „Staatsanwalt im Krankenhaus“ genommen und diese auch nicht weiter zur Durchsetzung bestimmter Therapieentscheidungen instrumentalisiert werden kann, macht der AE-StB den Vorschlag, Vorschriften in das StGB einzufügen, in denen geregelt ist, unter welchen Voraussetzungen Behandlungsbegrenzungen, lebensverkürzende leidensmindernde Maßnahmen und die Mitwirkung am Selbstmord straflos sind.

b) Strikte Beibehaltung des Verbots aktiver Sterbehilfe
In Übereinstimmung mit der wohl überwiegenden Auffassung unter Ärzten und Juristen, aber im Gegensatz zu den Ergebnissen – methodisch fragwürdiger – Bevölkerungsumfragen spricht sich der AE-StB für eine Beibehaltung des § 216 StGB aus und sieht auch kein Bedürfnis dafür, eine Ausnahmeregelung für denkbare Fälle unerträglichen, nicht anders als durch eine gezielte Tötung zu beendenden Leidens in das Gesetz aufzunehmen. Sollten derartige Fälle tatsächlich vorkommen, ist es Aufgabe der Rechtsprechung, eine gerechte Einzelfallentscheidung zu treffen. Der Versuch einer abstrakten gesetzlichen Umschreibung solcher ausnahmsweise straflos bleibenden Fälle gezielter Mitleidstötungen bringt zwangsläufig Abgrenzungs- und Missbrauchsprobleme mit sich und birgt die in den Niederlanden und Belgien bereits sichtbar gewordene Gefahr, einen einmal zugelassenen Einbruch in das Fremdtötungstabu auszuweiten. Die Autoren des AE -StB teilen die Sorge vor einer Aufweichung des Lebensschutzes durch einen auf Kranken und Alten lastenden Erwartungsdruck ebenso wie vor einem Nachlassen der Bemühungen um eine optimale medizinische und pflegerische Versorgung sowie emotionale Unterstützung dieser Menschen.
Sie verbinden ihre Absage an eine Lockerung des § 216 StGB aber mit einem Appell an den Gesetzgeber, der Praxis einen klaren und nicht zu eng bemessenen Rahmen für zulässige Sterbehilfe zur Verfügung zu stellen, in dem sich das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, aber auch ärztliche Ethik und Entscheidungsverantwortlichkeit entfalten und die medizinischen Möglichkeiten einer effektiven Schmerz- und Symptomkontrolle voll ausgeschöpft werden können.

c) Regelung der Fälle erlaubter Behandlungsbegrenzungen
Um das erwähnte Missverständnis über den Umfang erlaubter „passiver“ Sterbehilfe auszuräumen, schlägt der AE-StB eine Vorschrift (§ 214 StGB) vor, die 4 Fälle benennt, in denen das „Beenden, Begrenzen oder Unterlassen lebenserhaltender Maßnahmen“ gerechtfertigt ist.
(1) Da jeder medizinische Eingriff einer Einwilligung des Patienten bedarf, ist eine Behandlungsbegrenzung nicht nur zulässig, sondern sogar geboten, wenn sie dem ausdrücklichen und ernstlichen Verlangen des noch äußerungsfähigen Patienten entspricht.
(2) Das gleiche muss für die in einer validen schriftlichen Patientenverfügung angeordnete Behandlungsbegrenzung gelten. Freilich fällt es in die ärztliche Verantwortlichkeit, die Wirksamkeitsvoraussetzungen der Eindeutigkeit und Situationsbezogenheit sowie das Fehlen von Anhaltspunkten für eine Willensänderung zu prüfen, und ist dem Arzt in Fällen interpretationsbedürftiger Patientenverfügungen ein Beurteilungsspielraum zuzubilligen. Eine ärztliche Aufklärung des Patienten ist zwar wünschenswert, sollte aber keine zwingende Wirksamkeitsvoraussetzung sein. Mit Nachdruck ist die von der Enquete-Kommission geforderte Begrenzung der Reichweite von Patientenverfügungen auf Grunderkrankungen, die einen irreversibel letalen Verlauf angenommen haben, abzulehnen. Eine solche Einschränkung der Patientenautonomie würde gerade diejenigen Krankheiten und Behandlungssituationen von einer vorsorglichen Regelung ausschließen, vor denen sich heute viele Menschen nachvollziehbar fürchten und die für sie der Grund sind, Patientenverfügungen zu errichten. Werden Patientenverfügungen auf diese Weise, aber auch durch die praxisfremde und großes Misstrauen gegenüber Ärzten und Patientenvertretern offenbarende Forderung nach einer obligatorischen doppelten Überprüfung durch ein Ethikkonsil und das Vormundschaftsgericht entwertet, hat dies unweigerlich lauter werdende Rufe nach einer Freigabe aktiver Sterbehilfe und weiteren Zulauf zu Sterbehilfeorganisationen zur Folge.

(3) Eine mehr oder weniger auf den nahen Tod begrenzte Reichweite von Patientenverfügungen macht schließlich auch deswegen keinen Sinn, weil Ärzte nach bisher ganz überwiegender Ansicht in der unmittelbaren Sterbephase ohnehin berechtigt sind, von sinnlos gewordenen lebenserhaltenden Maßnahmen abzusehen. Schon im Jahr 1984 hat der BGH darauf hingewiesen, dass „es keine Rechtsverpflichtung zur Erhaltung eines erlöschenden Lebens um jeden Preis gibt“ und, dass „nicht die Effizienz der Apparatur, sondern die an der Achtung des Lebens und der Menschenwürde ausgerichtete Einzelfallentscheidung die Grenze ärztlicher Behandlungspflicht (bestimmt)“. Eine ausdrückliche gesetzliche Anerkennung dieser auch als „Hilfe beim Sterben“ bezeichneten Fälle ist geboten, um Ärzten deutlich zu machen, dass ihnen das Strafrecht mitnichten eine generelle Pflicht zur Ausschöpfung ihres intensivmedizinischen Behandlungsarsenals auferlegt, aber auch, um ihnen den Rücken bei der Zurückweisung nicht mehr indizierter Behandlungswünsche von Patienten oder Angehörigen zu stärken, zumal die Grundsätze der BÄK auch in ihrer überarbeiteten Fassung noch immer den Eindruck erwecken, als sei der Arzt schon dann zur Behandlung verpflichtet, wenn der Patient dies verlangt.
(4) Können sich Patienten nicht mehr äußern und liegt keine (wirksame) Patientenverfügung vor, sind Behandlungsbegrenzungen auch im Vorfeld des Sterbeprozesses zulässig, wenn sie dem zuverlässig zu ermittelnden mutmaßlichen Willen des Patienten entsprechen. Die Notwendigkeit einer Regelung dieser besonders praxisrelevanten Fallgruppe ergibt sich aus der immer noch anzutreffenden Fehlvorstellung, die Behandlung des nicht mehr äußerungsfähigen Patienten richte sich nach der ärztlichen Indikation oder gar den Wünschen der Angehörigen. Außerdem muss deutlich werden, dass frühere Willensäußerungen auch dann beachtlich sind, wenn sie nicht die Form schriftlicher Patientenverfügungen haben.
Anders als noch der AE -Sterbehilfe von 1986 sieht der AE-StB keine besondere Regel für den Umgang mit Wachkomapatienten vor, so dass auch hier der mutmaßliche Wille maßgeblich ist. Der AE-StB hat sich nicht in der diskussionsbedürftigen Frage festgelegt, ob eine mutmaßlich gewünschte Behandlungsbegrenzung nur auf Anhaltspunkte für den individuellen Willen des Patienten gestützt werden darf oder, wenn diese fehlen, auf „allgemeine Wertvorstellungen“ gegründet werden kann, wie dies der BGH10 angenommen hat. Nach Ansicht des Verf. sollte dem Eintritt eines nach gesicherter ärztlicher Einschätzung irreversiblen Bewusstseinsverlusts die Bedeutung eines gewichtigen Indizes für einen fehlenden Weiterbehandlungswillen des Patienten zukommen. Um in diesen Fällen Klarheit zu schaffen, ist Patienten die Abfassung einer einschlägigen Patientenverfügung zu empfehlen; Ärzte sollten in geeigneten Fällen mit ihren Patienten rechtzeitig über deren Behandlungswünsche bei Eintritt eines voraussichtlich irreversiblen Bewusstseinsverlustes sprechen.

d) Klarstellung der Straflosigkeit todesbeschleunigender Leidensminderung
Um die nach der Rechtsprechung des BGH11 eigentlich unbegründete Scheu vor einer einverständlichen palliativen Medikation zu beseitigen, die mit dem unvermeidbaren Risiko einer Lebensverkürzung verbunden ist, sollte die Straflosigkeit der früher sog. indirekten Sterbehilfe ausdrücklich im StGB geregelt werden. Zwar gibt es aufgrund der Fortschritte in der Palliativmedizin nur noch wenige Fälle dieser Art. Doch muss auch hierfür eine klare Lösung gefunden und vor allem bedacht werden, dass die Voraussetzungen für eine optimale Schmerzbehandlung keineswegs in allen Einrichtungen bestehen. Der AE -StB hat einen Regelungsvorschlag (§ 214a StGB) gemacht, der zunächst einen weiten Rahmen absteckt, denn erlaubt soll – die nicht nur auf Schmerzen und die Sterbephase begrenzte – lebensverkürzende Leidenslinderung auch dann sein, wenn die Todesfolge vom Arzt sicher vorausgesehen, aber nicht beabsichtigt wurde. Um jedoch Schutzbehauptungen und Schwierigkeiten beim Nachweis einer Tötungsabsicht insbesondere in solchen Fällen zu verhindern, in denen es zu eigenmächtigen Serientötungen von Patienten aufgrund einer (angeblichen) Mitleidsmotivation gekommen ist, will der AE -StB die Straflosigkeit von der objektiven Voraussetzung abhängig machen, dass die Medikation nach den Regeln der medizinischen Wissenschaft vorgenommen wurde. Zusätzlich soll die Einhaltung der schon jetzt bestehenden Dokumentationspflicht, aus der sich der Therapieverlauf, insbesondere die Art und Dosierung des Medikaments ergeben, durch eine Bußgeldandrohung abgesichert werden.

e) Differenzierte Regelung der (ärztlichen) Suizidbeihilfe
aa) Da der BGH seine im Widerspruch zur gesetzlichen Wertung, dass der Suizid straflos ist, stehende Ansicht, ein Arzt sei gegenüber einem handlungsunfähigen Suizidenten auch im Falle eines freiverantwortlichen Suizidentschlusses rettungspflichtig, bis heute nicht zurückgenommen hat, besteht das Bedürfnis für eine Klarstellung der Straflosigkeit der Nichtverhinderung einer freiverantwortlichen Selbsttötung (§ 215 StGB). Dem berechtigten Anliegen des BGH, die Mehrzahl bloßer Appellsuizide zu verhindern, wird dadurch Rechnung getragen, dass Straffreiheit nur dann eintritt, wenn die Selbsttötung auf einer „frei verantwortlichen und ernstlichen, ausdrücklich erklärten oder aus den Umständen erkennbaren Entscheidung beruht“. Damit wird die Straflosigkeit der unterlassen Rettung eines Suizidenten praktisch auf solche Fälle beschränkt, in denen der mit einem Suizid Konfrontierte genaue Kenntnis von der Person des Suizidenten und der Wohlüberlegtheit seines Selbsttötungsentschlusses hatte. Darüber hinaus stuft der AE-StB Suizidentscheidungen von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren generell als nicht freiverantwortlich ein.
bb) Im Unterschied zur strafrechtlichen Billigung der Suizidbeihilfe bewerten die Grundsätze der BÄK die ärztliche Suizidbeihilfe als ein dem ärztlichen Ethos widersprechendes Verhalten. Das standesrechtliche Verbot der Suizidbeihilfe ist sicherlich berechtigt, soweit Ärzte dadurch angehalten werden sollen, alle Möglichkeiten der Palliativmedizin auszuschöpfen und ihren Patienten Mut zu machen, sich nicht vorschnell aufzugeben. Die Rigidität, mit der das Standesrecht den ärztlich assistierten Suizid verwirft, wird jedoch solchen Fällen nicht gerecht, in denen unerträgliches und unheilbares Leiden mit den zur Verfügung stehenden medizinischen Maßnahmen nicht (mehr) ausreichend gelindert werden kann. Um Verzweiflungstaten solcher Patienten zu vermeiden, mit denen sie sich unnötige Leiden zufügen und auch andere Menschen in Gefahr bringen können, aber auch, um diese Menschen nicht in die Arme unseriöser Sterbehelfer zu treiben, sollte der ärztlich assistierte Suizid als ultima ratio und Alternative zur (verdeckten) aktiven Sterbehilfe auch vom Standesrecht toleriert werden. Für eine Überarbeitung der Grundsätze hat der AE -StB einen Regelungsvorschlag gemacht, der wiederum bußgeldbewehrte Dokumentationspflichten einschließt.
cc) An Art 115 des schweizerischen StGB hat sich der AE -StB bei seinem Vorschlag orientiert, einen neuen Straftatbestand der „Unterstützung einer Selbsttötung aus Gewinnsucht“ (§ 215a StGB) einzuführen. Im Unterschied zu allen anderen Regelungsempfehlungen handelt es sich hier um eine Kriminalisierung von Sterbehilfe. Mit ihr soll verhindert werden, dass die Straflosigkeit der Suizidbeihilfe und die psychische Notlage des Suizidwilligen zur Gewinnerzielung ausgenutzt werden. Die Mitwirkung am Suizid eines Sterbenskranken sollte ausschließlich einem humanitären, am ärztlichen Ethos ausgerichteten Engagement entspringen und darf wegen der nahe liegenden Missbrauchsgefahren nicht zum Gegenstand finanzieller Interessen eines Sterbehelfers werden.

5. Ausblick

 Die Vielzahl der jetzt vorliegenden Reformvorschläge hat zu einer argumentativen Sättigung, aber auch zu einem beachtlichen Maß an grundsätzlicher Übereinstimmung geführt, so dass es dem Gesetzgeber leicht fallen sollte, seine bisherige Regelungsscheu zu überwinden. Ärzte, Pflegekräfte, Patienten und deren Angehörige sowie Stellvertreter haben ein berechtigtes Interesse daran, bereits durch einen Blick in das Strafgesetzbuch und nicht erst nach dem Studium der (kommentierten) Strafrechtsprechung in Verbindung mit partiellen betreuungsrechtlichen Regelungen zu erfahren, welche Maßnahmen der Sterbehilfe zulässig sind. Denn es geht bei der Entscheidung über die Einstellung einer lebenserhaltenden Maßnahme, die Vornahme einer möglicherweise lebensverkürzenden Leidenslinderung und über die Mitwirkung an der Selbsttötung eines Kranken um die alles andere als unbedeutende Frage nach der Strafbarkeit vorsätzlicher oder fahrlässiger Tötung.
 

1    BGHSt 32, 367.
2   Den Anfang machte 2004 die Bioethik-Kommission des Landes Rheinland-Pfalz mit dem Bericht „Sterbehilfe und Sterbebegleitung“ (abrufbar unter http://www.justiz.rlp.de), zuletzt hat der Nationale Ethikrat eine Stellungnahme zu „Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende“ abgegeben (http://www.ethikrat.org/stellungnahmen/pdf/Stellungnahme_Sterbebegleitung.pdf)
3    Verrel, Patientenautonomie und Strafrecht bei der Sterbebegleitung. München 2006.
4    Schöch/Verrel, Alternativ-Entwurf Sterbebegleitung (AE-StB), GA 2005, 553 ff.
5    BGH, NJW 2005, 2385.
6    BGHZ 154, 205.
7    Abgedruckt in DÄBl. 2004, A 1298.
8    S. dazu Janes/Schick, NStZ 2006, 485 f.
9   Zwischenbericht der Enquete-Kommission „Ethik und Recht der modernen Medizin“, BT-Drucks. 15/3700 v. 13.9.2004 (http://www.bundestag.de/btd/15/037/1503700.pdf)
10  BGHSt 40, 257.
11  BGHSt 42, 301.

Der Beitrag Rechtssicherheit tut not erschien zuerst auf Humanistische Union.

Der Konfrontation mit dem eigenen Tod entgeht niemand. Aber das Ende des Lebens ist nicht nur auferlegtes und erduldetes Schicksal. Es liegt auch im Horizont eigenen Entscheidens. Die Möglichkeit, sich selbst das Leben zu nehmen, ist nur der radikalste Ausdruck dieser Entscheidbarkeit. Die moderne Medizin vervielfältigt die Entscheidungssituationen am Lebensende. Sie vervielfältigt damit zugleich die moralischen Fragen. Vom Abbruch einer lebensverlängernden Behandlung über die Patientenverfügung bis zur aktiven Sterbehilfe steht zur Diskussion, wie weit man in Rahmen von Selbstbestimmung über das Ende seines Lebens verfügen darf, und ob man andere an dieser Verfügung beteiligen darf.
Soll man die Beendigung einer medizinischen Behandlung verlangen dürfen, auch wenn dies den sicheren Tod bedeutet? Soll man festlegen können, dass man nicht behandelt wird, falls man ins Koma fällt oder demenzkrank wird? Sollen Angehörige und Ärzte an solche Festlegungen gebunden sein? Soll man die Hilfe eines Arztes in Anspruch nehmen dürfen, um sein Leben zu beenden? Soll man für den Fall, dass man selbst handlungsunfähig ist, den Arzt ermächtigen können, den eigenen Tod herbeizuführen?
Diese Fragen bewegen die Öffentlichkeit. Sie haben die politische Agenda erreicht. Man kann sie nicht nicht entscheiden, weil auch der Verzicht auf eine Regelung auf Regelung hinausläuft. Aber darüber, was die richtige Lösung ist, herrscht in vieler Hinsicht Streit. Am Ende wird im Parlament mit Mehrheit entschieden werden müssen.
Die Sozialwissenschaften haben weder das Mandat noch die Kompetenz, sich in die Wertungsfragen einzumischen. Sie können jedoch die Wirklichkeit der Gesellschaft beobachten und beschreiben – auch die der Wirklichkeit der Wertungen, die in der Gesellschaft vorkommen. Dabei tritt zu Tage, dass einige der Antworten, die in Politik und Recht auf die oben gestellten Fragen angeboten werden, an den Wertungen der Bevölkerung vorbeigehen.
Ausgangspunkt der soziologischen Beschreibung ist die Zentralität von Selbstbestimmung und der Bedeutungsverlust von Religion im „Wertehaushalt“ moderner Gesellschaften. Es kennzeichnet die Wirklichkeit unserer Gesellschaft, dass sie ein liberaler Verfassungsstaat ist, in dem kollektive Regulierung als Einschränkung garantierter individueller Freiheit gerechtfertigt werden muss.
Diese Wirklichkeit wurde nicht durch einen verfassungspolitischen Krafttakt im Jahre 1949 geschaffen. Sie ist Ergebnis eines historischen Trends, der mit dem Aufstieg der bürgerlichen Gesellschaft einsetzt und jene kulturellen Ordnungen entwertet hat, die inhaltlich vorgeben, was Sinn und Ziel menschlichen Lebens zu sein hat. Emile Durkheim diagnostiziert zu Beginn des vorigen Jahrhunderts, „dass sich das Kollektivbewusstsein immer mehr auf den Kult des Individuums reduziert“. Lebensführung wird individueller Selbstbestimmung überantwortet; die Menschen können (und müssen) entscheiden, wie sie leben wollen.
Der Freiheitsgewinn, den die Durchsetzung von Selbstbestimmung gebracht hat, ist ambivalent. Die Frage, wie unter dem „Kult des Individuums“ soziale Ordnung und Solidarität gewährleistet werden können, bewegte schon die Klassiker der Soziologie am Ausgang des 19. Jahrhundert; ein jüngster Reflex ist die Kontroverse zwischen Liberalismus und Kommunitarismus in der Sozialethik. Ebenso ist Sinndefizit ein endemisches Problem in modernen (westlichen) Gesellschaften geblieben.
Als Kehrseite der Emanzipation von der kulturellen Deutungsmacht der Religion und Tradition trägt das Individuum die Last, den Sinn des Lebens selbst zu definieren.

Frage: „Hier unterhalten sich zwei über Sterbehilfe. Welcher von beiden sagt das, was Sie denken?“

Tabelle 1
Strebehilfe, Deutschland (2001)
N = 2094; Quelle: Institut für Demoskopie Allensbach (2001), Allensbacher Berichte Nr. 9, S. 3/5

Eine Revitalisierung der Religion könnte hier Entlastung schaffen. Aber auch das bleibt eine individuelle Lösung. Dass religiöse Deutungen wieder gesamtgesellschaftliche Verbindlichkeit gewinnen, ist nicht zu erwarten.
Für Deutschland zeigen die Zeitreihen der ALLBUS-Umfragen, dass die säkularisierte Deutung, nach der Menschen den Sinn ihres Leben selbst bestimmen müssen, seit 20 Jahren unverändert deutlich mehr Zustimmung findet als die christliche Deutung, nach der dieser Sinn durch die Beziehung zu Gott gegeben sei. Am wenigsten Zustimmung findet allerdings die Aussage „Das Leben hat meiner Meinung nach wenig Sinn“, was gegen die Vermutung spricht, dass moderne Gesellschaften auf eine Sinnkrise zusteuern.

Die Dynamik der Indivi­du­a­li­sie­rung

Selbstbestimmung beherrscht nach wie vor das Ethos moderner Lebensführung. Die Wahrnehmung der Ambivalenzen der Freiheit hat der Dynamik der Individualisierung keinen Abbruch getan. Damit wird Selbstbestimmung auch bei Entscheidungen, die das Ende des eigenen Lebens betreffen, gewissermaßen automatisch zum Bezugsrahmen der Wertung. Man braucht gute Gründe, um gegen das zu entscheiden, was die Betroffenen selber wollen.
Damit geraten Regelungen, die religiösen und anderen Deutungen entspringen, die dem Einzelnen ein bestimmtes Lebensethos kollektiv vorgeben, unter Revisionsdruck im Namen der Selbstbestimmung. Das lässt sich etwa am Wandel der Familienformen ablesen (von den Scheidungsraten bis zu den gleichgeschlechtlichen Partnerschaften), an der Einstellung zur Sexualität, an der Bewertung der Abtreibung und eben auch an den gegenwärtigen Diskussionen über Entscheidungen am Lebensende, etwa zur Patientenverfügung oder zur Sterbehilfe.
Allerdings hat die kulturelle Dominanz von Selbstbestimmung in modernen Gesellschaften nicht dazu geführt, dass sich die Einstellung durchgesetzt hat, Entscheidungen über das eigene Leben sollten vollständig in das Belieben des Einzelnen gestellt sein. So ist etwa der Suizid (Selbsttötung) keineswegs entmoralisiert worden. In repräsentativen Erhebungen im Rahmen des World Value Surveys sind zwischen 1981 und 2000 verschiedene Verhaltensweisen auf einer Skala von 1 (= „darf man unter keinen Umständen“) bis 10 (= „in jedem Fall in Ordnung“) eingeschätzt worden. Den Suizid haben die Befragten in (West-)Deutschland um 3 herum eingestuft, also im negativen Bereich. In Spanien und den U.S.A. lagen die Werte noch niedriger, zwischen 2 und 3; in Schweden zwischen 3 und 5.
Aus diesen Daten folgt, dass die Enttabuisierung der Selbsttötung im Recht, die in Deutschland mit dem Strafgesetzbuch von 1871 vollzogen worden ist, nicht mit einer Enttabuisierung im moralischen Urteil der Bevölkerung einhergeht. An den Wert des eigenen Lebens sollen auch die Träger dieses Lebens gebunden sein. Auch in modernen Gesellschaften erkennen die Menschen an, dass es moralische Pflichten gegen sich selbst gibt, die der Selbstbestimmung Grenzen setzen. Zu diesen Pflichten gehört der Respekt vor dem Leben, das man selbst verkörpert.
Dieser Respekt gibt im Urteil der Bevölkerung jedoch der Selbstbestimmung dann nach, wenn der Betroffene an schwerer, nicht heilbarer Krankheit leidet. Nur zwölf Prozent pochen auch in diesem Fall auf die „Heiligkeit“ des menschlichen Lebens und halten daran fest, dass das Leben keinesfalls vorzeitig beendet werden darf, „auch wenn der Patient das ausdrücklich verlangt“. Dagegen finden 70 Prozent, ein schwerkranker Mensch sollte „selbst entscheiden können, ob er leben oder sterben möchte“. Diese Einschätzung teilt auch die große Mehrheit der kirchlich gebundenen Menschen: 60 Prozent der Protestanten, 68 Prozent der Katholiken.
Die eigene Entscheidung soll nach überwiegendem Urteil der Bevölkerung auch beim Problem der aktiven Sterbehilfe den Ausschlag geben, also bei der Frage, ob der Arzt einem unheilbar Kranken auf dessen Wunsch hin zum Sterben verhelfen darf – etwa indem er ihm eine tödliche Spritze gibt. Aktive Sterbehilfe wird in den Befragungen des World Value Surveys überwiegend ebenfalls als negativ eingestuft, wenn auch durchgehend positiver als die Selbsttötung. Die neueren Werte liegen in Deutschland, den U.S.A. und in Spanien zwischen 4 und 5, in Schweden über 6. Aus dieser Einstufung lässt sich allerdings nicht ableiten, wie die Reaktion ist, wenn es „zum Schwur kommt“, also Ja oder Nein zur aktiven Sterbehilfe gesagt werden muss. In diesem Fall tendieren etwa zwei Drittel der deutschen Bevölkerung dazu, die Sterbehilfe zumindest hinzunehmen.

Volkes Stimme und die Positionen der Politik

Diese Einschätzung wird durch weitere Daten bestätigt. Die Zustimmung zu der Aussage „Ein schwerkranker Patient im Krankenhaus soll das Recht haben, den Tod zu wählen und zu verlangen, dass ein Arzt ihm eine todbringende Spritze gibt“ ist zwischen 1973 und 2001 von 53 auf 64 Prozent gestiegen; die Ablehnung hat sich fast halbiert: von 33 Prozent auf 19 Prozent. 1990 sprachen sich zwei Drittel und 2000 fast drei Viertel der Befragten (73,3 Prozent) gegen ein gesetzliches Verbot der aktiven Sterbehilfe aus.
Man wird aus diesen Zahlen nicht schließen dürfen, dass für drei Viertel der Bevölkerung aktive Sterbehilfe kein moralisches Problem darstellt. Die Frage, ob etwas akzeptabel ist, produziert nicht notwendigerweise dieselben Antworten wie die Frage, ob etwas verboten werden soll. So lehnen viele Menschen den Schwangerschaftsabbruch für sich ab, sprechen sich aber gleichwohl dagegen aus, ihn unter Strafe zu stellen. Diese Diskrepanz spiegelt den modernen Wertepluralismus wider. Man hält gewisse Werte und Normen zwar für sich selbst für moralisch zwingend, besteht aber nicht darauf, sie auch anderen verbindlich vorzuschreiben.
Die soziologischen Befunde zwingen zur Schlussfolgerung, dass bei der Bewertung der aktiven Sterbehilfe die Werthaltungen der Bevölkerung und die Positionen der öffentlichen Politik deutlich auseinander fallen. Im politischen Diskurs wird der Suizid als Option der Selbstbestimmung widerspruchslos hingenommen und weder moralisch noch rechtlich mit Sanktionen belegt; die aktive Sterbehilfe hingegen wird apodiktisch verworfen, und am Strafanspruch wird rigoros festgehalten.

Frage: „Ein Arzt gibt eiem unheilbar kranken Patienten auf dessen Verlangen hin ein tödliches Gift.“

Tabelle 2
Verhaltensbeurteilung aktiver Sterbehilfe in Westdeutschland (1990–2002)
Quelle: ALLBUS 1980–2002

Von der Bevölkerung wird umgekehrt der Suizid als problematischer eingeschätzt als die aktive Sterbehilfe, und eine Freigabe letzterer würde überwiegend auf Verständnis stoßen. Die Mehrheit der deutschen Bevölkerung gesteht kranken Menschen, die in einer ausweglosen Lebenssituation den Tod herbeisehnen, nicht nur die Option der Selbsttötung zu, sie legitimiert auch deren Wunsch, dass der Arzt ihnen zum Sterben verhelfen solle. Dem Urteil der Bevölkerung entspricht eher eine Politik, in der sich der Staat weitgehend heraushält und der Selbstbestimmung der Patienten das Feld überlässt.
Eine ähnliche Diskrepanz könnte bei der Regelung der Patientenverfügung entstehen, über die gegenwärtig diskutiert wird. Die Bevölkerung will, dass Selbstbestimmung gilt. Jeder soll selbst entscheiden können, ob und wie er medizinisch behandelt werden will, falls er in einen Zustand gerät, in dem er keine eigene Entscheidung mehr treffen kann. In einer EMNID-Umfrage von 2004 verlangen etwa 90 Prozent der Befragten, dass solche Festlegungen für Ärzte und Pflegepersonal bindend sein sollen.
Dem stehen Stimmen aus den politischen Parteien, den Kirchen, der Ärzteschaft und sozialen Bewegungen gegenüber, die solche Verfügungen nicht anerkennen wollen, mit dem Argument, dass niemand als Gesunder antizipieren und entscheiden könne, was er als Kranker im Zustand der Entscheidungsunfähigkeit wollen würde. Von manchen wird gefordert, die Patientenverfügung solle nur für Behandlungsentscheidungen gelten, die anstehen, wenn der Sterbeprozess schon begonnen hat.

Normative Ansprüche und die Moral

Was immer man für solche Beschränkungen ins Feld führen mag, sie verfehlen jedenfalls den Willen der Mehrheit der Bevölkerung. Das gilt auch für komplizierte Formvorschriften oder Beratungserfordernisse, die dazu führen, dass Millionen von Patientenverfügungen unwirksam werden. 78 Prozent der Befragten lehnen es ab, die Geltung der Verfügung auf den Sterbeprozess zu beschränken. Sie haben vermutlich gerade Situationen wie das Leben im Wachkoma oder im Zustand der Demenz im Auge und wollen für diesen Fall entscheiden können, was mit ihnen geschehen soll.
Der Streit, der in den U.S.A. um die Einstellung der künstlichen Ernährung der Wachkomapatientin Terry Schiavo geführt wurde, dürfte die Entschlossenheit, den eigenen Willen durchgesetzt zu sehen, noch bestärkt haben. Nach einer FORSA-Umfrage von März 2005 sind 91 Prozent der Deutschen (in Ost-Deutschland 96 Prozent) der Meinung, die Festlegung „dass man als Koma-Patient keine lebensverlängernden Maßnahmen wünscht“ sollte für Gerichte und Ärzte verbindlich sein.
Die soziologische Feststellung, ob eine Mehrheit der Bevölkerung bestimmte normative Ansprüche teilt oder nicht teilt, beantwortet nicht die moralische Frage, ob diese Ansprüche vor dem Forum der Vernunft oder des Gewissens oder vor Gott richtig oder falsch sind. Es bleibt denkbar, dass die Minderheit gegen die Mehrheit recht hat. Es kann jedoch in einer Demokratie auch nicht irrelevant sein zu wissen, wie die Bevölkerung denkt, wenn darüber zu entscheiden ist, ob solche Ansprüche mit Hilfe rechtlicher Regulierung allgemeinverbindlich gemacht werden sollen oder nicht.
Der parlamentarische Gesetzgeber muss nicht den Wertorientierungen der Bevölkerung folgen, und er tut es faktisch häufig nicht. Oft sind Rechtstraditionen und Elitendiskurse ausschlaggebend. Das konzessionslose und (fast) diskussionslose Verbot der aktiven Sterbehilfe in Deutschland ist ein Beleg. Es verdankt sich einem Elitenkonsens, der nicht durch die Wertorientierungen der Bevölkerung gedeckt ist.
Dabei spielt die historische Erfahrung der Nazizeit mit den Verbrechen der Euthanasie eine Rolle. Vor diesem Hintergrund fällt es schwer, dem Missbrauchsszenario, dass die Zulassung aktiver Sterbehilfe zum Einfallstor für unfreiwillige Tötungen unheilbar Kranker werden könnte, zu widersprechen bzw. das Verbot davon abhängig zu machen, ob das Missbrauchsrisiko realistisch ist oder wirksam kontrolliert werden könnte, ohne die Selbstbestimmung der betroffenen Patienten auszuschließen.
Allerdings ist eine Gesetzgebung, die relevante Teile der Bevölkerung moralisch belehren oder erziehen will, prekär. Es muss mit Ausweichmanövern gerechnet werden. Die sind eher bei der Sterbehilfe möglich als bei der Patientenverfügung. Dort haben Betroffene das Beispiel von Nachbarländern vor Augen (Niederlande, Belgien, Schweiz), in denen aktive Sterbehilfe und organisierte Beihilfe zur Selbsttötung kontrolliert freigegeben sind. Sie können sich der restriktiven deutschen Gesetzgebung notfalls durch „Flucht“ ins Ausland entziehen – und dabei mit der Zustimmung der Mehrheit der Bevölkerung rechnen.
Diese Zustimmung würde vermutlich nur dann entfallen, wenn sich erweist, dass es in den Ländern, die aktive Sterbehilfe freigeben, tatsächlich zu den beschworenen Fehlentwicklungen (Missbrauch) kommt und eine Rückkehr zum Verbot unumgänglich ist. Sollten die beschworenen Fehlentwicklungen aber ausbleiben oder kontrollierbar sein, wird das Verbot der aktiven Sterbehilfe auch in Deutschland schließlich dem Druck von Selbstbestimmungsansprüchen nachgeben müssen.

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Forsa-Umfrage Ende 2005: 74 Prozent der Befragten beantworten die Frage, ob es Ärzten erlaubt sein sollte, unheilbar kranken Menschen auf deren persönlichen Wunsch hin ein tödliches Mittel zu verabreichen, mit Ja. – Der Ruf nach Sterbehilfe ist nicht neu, sondern erschallt schon seit alters her. Für Ärzte eine schwierige Anfrage, denn ihr Berufsethos verpflichtet sie darauf, Leben zu erhalten und wo möglich zu heilen, und verbietet ihnen, Leben zu beenden. Schon im ärztlichen Eid des Hippokrates heißt es: „Ich werde niemandem, auch nicht auf seine Bitte hin, ein tödliches Gift verabreichen oder auch nur dazu raten…“
Dennoch erschallt der Ruf offenbar immer lauter, und er sollte uns zumindest sehr nachdenklich machen. Gleichzeitig reagieren Politik und ein Großteil der öffentlichen Meinungsführer mit einer fast reflexhaften Abwehr – und auch das sollte uns nachdenklich machen. Woher kommt dieses Auseinanderklaffen zwischen Volksvertretern und Bevölkerung? Und woher kommt der Wunsch so vieler Menschen nach der tödlichen Pille oder der Giftspritze – in einer der  reichsten Gesellschaften der Erde mit einem hoch entwickelten Gesundheitssystem, dessen Leistungen doch allen Bürgerinnen und Bürgern zur Verfügung stehen sollten?

Hilflose Anhängsel der Appara­te­me­dizin

Paradoxerweise ist es vor allem der medizinische Fortschritt selbst, der in vielen Menschen den Wunsch weckt, selbst entscheiden zu können, wann sie ihr Leben beenden wollen:
Die Apparatemedizin hat den Prozess des Sterbens verändert. Sie ist Ausfluss eines schulmedizinisch geprägten Gesundheitssystems, in dem der Tod eines Patienten als Versagen gilt mit der Folge, dass alles getan wird, um diesen Tod hinauszuzögern. Viele Ärzte sind überfordert von der Vorstellung, einem Schwerstkranken und seinen Angehörigen zu vermitteln, dass es keine Aussichten auf Heilung mehr gibt. Umgekehrt schrecken auch viele Patienten und Angehörige davor zurück, sich auf den nahenden Tod einzulassen. Ergebnis sind Operationen oder so genannte Therapien, die den Schwerstkranken nur noch quälen, anstatt sein Leiden zu lindern oder gar Heilung zu ermöglichen.
Die Angst, am Lebensende als hilfloses Anhängsel der Apparatemedizin dahin zu vegetieren, wird noch verstärkt durch Berichte über Missstände in vielen deutschen Altersheimen: Das Grausen vor der berüchtigten „Satt und Sauber“-Pflege sitzt tief: Patienten werden entmündigt, es werden ihnen Inkontinenzeinlagen und eine Magensonde verpasst und Bettgitter hochgezogen – weil weder genug Zeit noch Personal zur Verfügung steht, um auf die individuellen Bedürfnisse einzugehen.
Seit die Große Koalition in der Föderalismusreform das Heimrecht den Ländern     überlassen hat, ist zudem die Chance vertan, für einheitlich hohe Pflegestandards in den Heimen zu sorgen. Die Patienten in Alten- und Pflegeheimen drohen jetzt dem Wettbewerb um die niedrigsten Standards anheim zu fallen. Dazu kommt die bereits seit Jahrzehnten fortschreitende Erosion der überkommenen Familienstrukturen. Immer mehr Menschen leben allein, immer mehr Alte vereinsamen. Die meisten Menschen wünschen sich, zu Hause im Kreise der Lieben zu sterben. Realisieren lässt sich dieser Wunsch jedoch für immer weniger Menschen und unter immer größeren Schwierigkeiten. Und es gibt noch eine berechtigte Angst, die allerdings in den Debatten ums Lebensende meist nicht im Blick ist: die Angst vor Unterversorgung anstatt vor Überversorgung. Tatsächlich sind es bei Weitem nicht nur die Auswüchse der Apparatemedizin, die ein selbstbestimmtes Leben am Lebensende verhindern – sondern unangemessene Rationierungen sinnvoller und vom Patienten ausdrücklich erwünschter Leistungen: wenn Patienten beispielsweise nicht nach Hause entlassen werden, weil häusliche Pflege teurer ist als stationäre Pflege und die Kostenträger sich weigern zu zahlen.

Anerkennung oder Autonomie: Worum geht es am Lebensende?

Die Apparatemedizin und der medizinische Fortschritt generell, so viel wir ihm andererseits verdanken, haben das Problem der Menschenwürde am Lebensende nicht geklärt. Apparatemedizin hilft, Leben zu verlängern, sie verhilft aber nicht zu einem menschenwürdigen Sterben.
Erklärt sich die hohe Zustimmung zur Sterbehilfe aber tatsächlich nur aus der Angst vor der Apparatemedizin? Ich glaube, dass die Gründe tiefer liegen. Für viele – gerade für diejenigen, die ein sehr aktives und unabhängiges Leben führen – ist bereits die Vorstellung erschreckend, auf Hilfe angewiesen zu sein, bettlägerig und damit anderen zur Last fallend. Umso unerträglicher erscheint die Aussicht darauf, womöglich eines Tages als Alzheimerpatient oder Demenzkranker keine kommunikationsfähige und rational   agierende Persönlichkeit mehr zu sein – also nicht mehr der Inbegriff des modernen aufgeklärten Subjekts zu sein. Es gibt Textbausteine für Patientenverfügungen, mit deren Hilfe die Verfasser genau festlegen können, dass sie nicht mehr therapiert werden und auch nicht mehr ernährt werden wollen, wenn sie wegen geistigen Verfalls zu „bewusstem Leben“ oder intellektuellen Leistungen nicht mehr in der Lage sind.

Autonomie und Selbstbestimmung – das Grundrecht auf Integrität der Persönlichkeit – sind hohe Werte, die jederzeit gegen Übergriffe des Staates zu verteidigen sind. Und doch ist fraglich, ob „Autonomie“ eine angemessene Kategorie ist, um die Situation am Lebensende zu beurteilen: „Gerade am Lebensende (haben) viele Patienten nicht in erster Linie ein Interesse an der Verwirklichung eines einseitig die individuelle Selbstbestimmung betonenden Lebensentwurfs. Nein, sie wünschen sich vielmehr, anerkannt zu werden, so hilfs- und unterstützungsbedürftig, wie sie sind, und nicht den Eindruck haben zu müssen, anderen zur Last zu fallen.“1
 Die Angst vor Abhängigkeit und vor Verlust an Autonomie ist mehr als verständlich und den meisten von uns sehr vertraut – und doch zeigt sich in ihr noch etwas anderes als nur die Angst vor der Janusköpfigkeit des medizinischen Fortschritts: Es zeigt sich hier auch, dass wir ein Selbstbild entwickelt haben, das Angewiesensein auf andere und körperliche Versehrtheit nicht mehr zulässt.

„Ars moriendi“ wieder entdecken

Es klingt makaber, aber ganz offensichtlich wird die Angst vor dem Sterben bei vielen Menschen verdrängt durch die Angst vor dem Leiden und dem unwürdigen Zustand, als der es empfunden wird, von Pflege abhängig zu sein und anderen womöglich zur Last zu fallen.
Aber: Sterben muss man – die gefürchtete Situation am Lebensende dagegen haben wir selbst geschaffen. Sie ist nicht nur ein Ergebnis des medizinischen Fortschritts, sondern auch der jahrzehntelangen gesellschaftlichen Verdrängung von Altern, Leiden und Tod. Wir haben diese Lebensphase immer stärker in Heime und Krankenhäuser abgeschoben – darum erschreckt uns die Vorstellung jetzt umso mehr, eines Tages selbst dort zu sein, als Anhängsel der Apparate.
Im Mittelalter gab es eine „ars moriendi“ – eine Kunst des guten Sterbens. Sie bestand vor allem darin, den Sinn des Sterbens zu vermitteln: die besondere Sinnhaftigkeit, die der letzten Lebensphase vorbehalten sein kann. Diese ars moriendi war eng verknüpft mit der „ars vivendi“, einer Kunst des guten Lebens. Gutes Leben und gutes Sterben gehören zusammen. Von dieser Einsicht haben wir uns weit entfernt.

Keine Angebote außer dem Tötungs­an­ge­bot?

Deutschland, immer noch eines der reichsten Länder weltweit mit einem der teuersten Gesundheitssysteme, leistet sich erschreckend wenig, um ein menschenwürdiges, schmerzfreies und gutes Sterben zu ermöglichen. Dabei liegt vieles von dem auf der Hand, was zu tun wäre. Auch die Enquetekommission des Bundestages „Ethik und Recht in der modernen Medizin“ aus der letzten Legislaturperiode hat in ihrem fraktionsübergreifend verabschiedeten Bericht zur Verbesserung der Versorgung Schwerstkranker und Sterbender in Deutschland vieles von dem bereits detailliert benannt, was nötig wäre – die große Koalition hat es aber bislang nicht aufgegriffen. Um hier nur die wichtigsten Maßnahmen aufzulisten:
Die Palliativmedizin ist ein multidisziplinärer Begleitungs – , Behandlungs – und Betreuungsansatz, der in der Lage ist, durch Schmerztherapie Leid zu lindern und ein aktives Leben bzw. eine möglichst gute Lebensqualität bis zum Tod zu gewährleisten, wenn Heilung nicht mehr möglich ist. Von 850 000 Menschen, die in Deutschland jährlich sterben, kommen  aber nur rund 2 % in den Genuss  von Palliativversorgung. Wir brauchen daher dringend eine flächendeckende Einführung von sogenannten Palliativ-Care-Teams, um den Menschen auch zu Hause und ambulant ein Lebensende in Würde und ohne Schmerzen zu ermöglichen.
Voraussetzung dafür ist es, den Anspruch des einzelnen Patienten auf bedarfsgerechte Palliativversorgung gesetzlich abzusichern (im Rahmen einer Novellierung des SGB V und des SGB XI). Das impliziert, dass die Kostenträger stationäre und ambulante palliativmedizinische Versorgung angemessen finanzieren. Außerdem muss die Palliativmedizin zum Pflichtbestandteil der Ausbildung von Ärzten und Pflegern gemacht werden – durch eine entsprechende Änderung der Ärztlichen Approbationsordnung sowie der grundständigen Ausbildung für Krankenpflege- und Altenpflegeberufe.
Neue Netzwerke müssen dort etabliert werden, wo keine Familienstrukturen (mehr) vorhanden sind, um die Pflege von Schwerstkranken so zu organisieren, wie sie selbst es sich wünschen. Dazu brauchen wir Case Manager und Sozialarbeiter, die überforderte Angehörige an die Hand nehmen und ein soziales Umfeld organisieren können. Die ehrenamtliche Hospizarbeit muss finanziell besser abgesichert werden, indem die Kostenträger dazu gezwungen werden, mit den Hospizen tatsächlich kostendeckende Bedarfssätze zu  vereinbaren. Wir brauchen eine Freistellungsregelung, die Berufstätigen eine Auszeit zur Sterbebegleitung und Pflege von Angehörigen ermöglicht, inklusive sozialrechtlicher Absicherung und  Kündigungsschutz.
Nicht zuletzt brauchen wir eine ehrliche, nicht moralisierende gesellschaftliche Debatte über Pflege, Altern, Sterben und die Frage nach Menschenwürde und größtmöglicher Autonomie am Lebensende.
Und was ist mit der Legalisierung von Sterbehilfe? Müsste die Politik nicht endlich dem Druck der Umfrageergebnisse nachgeben und gesetzlich ermöglichen, dass Ärzte ihren Patienten zum gewünschten Tod verhelfen? Es gibt andere Umfragen, die mich ziemlich nachdenklich gemacht haben: Die Deutsche Hospizstiftung hat Ende 2005     ebenfalls nach der Zustimmung zu aktiver Sterbehilfe gefragt – hat aber der Frage eine Erläuterung vorausgeschickt, die eine Alternative beschreibt:
„Unter Palliativmedizin und Hospizarbeit versteht man eine moderne Schmerztherapie kombiniert mit seelsorglicher und sozialer Begleitung von Schwerstkranken. Ärztliche Erfahrungen auf diesem Gebiet haben gezeigt, dass so, unter Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten, eine hohe Lebensqualität bis zuletzt gesichert werden kann. Der natürliche Sterbeprozess wird weder künstlich verlängert noch verkürzt. Unter aktiver Sterbehilfe versteht man die Tötung eines Menschen auf dessen Verlangen oder auch ohne dessen Zustimmung. Wenn Sie das wissen, befürworten Sie dann bei Schwerstkranken und Sterbenden den kombinierten Einsatz von Palliativmedizin und Hospizarbeit oder sind Sie eher für aktive Sterbehilfe?“2

Das Ergebnis: Nur 35 Prozent der Befragten sprachen sich für aktive Sterbehilfe aus; 56 Prozent bevorzugten den Einsatz von Palliativmedizin und Hospizarbeit. Selbst wenn man in Betracht zieht, dass die Frage suggestiv gestellt ist, indem sie die Möglichkeiten der Schmerzmedizin in sehr positivem Licht und umgekehrt die Sterbehilfe im Lichte des Verdachts auf Missbrauch erscheinen lässt: Es ist doch erstaunlich, wie sehr der Wunsch nach Sterbehilfe nachlässt, sobald andere Wege aus der befürchteten unwürdigen Situation am Lebensende angeboten werden. – Das entspricht auch den Erfahrungen in den Niederlanden, wo die Euthanasie, also die aktive Sterbehilfe, seit 01. 04. 2002 legalisiert ist. Gleichzeitig wurde in wenigen Jahren eine nahezu flächendeckende Palliativversorgung aufgebaut – und seitdem sinken die gemeldeten Fälle von Sterbehilfe. Das wird in den Niederlanden auch als ein Hinweis darauf gedeutet, „dass die verbesserte Palliativversorgung dazu beigetragen hat, Anträge auf Sterbehilfe in einem gewissen Umfang zu vermeiden“.3
Bevor wir also über die Legalisierung von aktiver Sterbehilfe diskutieren, müssen wir das Dickicht lüften und alles tun, was für ein „gutes Sterben“ getan werden kann. Es wäre ein Armutszeugnis für die Politik, wenn ihr außer dem Tötungsangebot nichts einfiele, um die Situation Schwerstkranker und Sterbender zu verbessern. Was nicht sein darf: dass wir alles andere versäumen und dann Sterbehilfe als vermeintlich einzigen Ausweg anbieten.
 
1    Tolmein, Oliver: Keiner stirbt für sich allein. Sterbehilfe, Pflegenotstand und das Recht auf Selbstbestimmung, S. 228
2     Deutsche Hospizstiftung: Was denken die Deutschen wirklich über Sterbehilfe? Oktober 2005
3   Jahresbericht 2003 der (Niederländischen) Regionalen Kontrollkommission für Sterbehilfe, siehe auch Tolmein S. 207.

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Gesetz­li­cher Handlungs­be­darf

In der Bundesrepublik Deutschland ist seit Längerem überfällig, Rechtsunsicherheiten zu Fragen der Sterbehilfe durch gesetzliche Klarstellung zu beheben. Der Immobilismus oder Rückstand der Gesetzgebung betrifft auch andere Bereiche der Biomedizin, darunter das Stammzellgesetz, dessen Fortentwicklung – u. a. zum Problem des Stichtags – dringlich ist. Im Blick auf Sterbehilfe und Sterbebegleitung sollen nachfolgend vor allem Patientenverfügungen erörtert werden, weil hierzu in Deutschland wohl am ehesten eine gesetzliche Regelung erreichbar erscheint. In Österreich ist ein Patientenverfügungsgesetz am 1. Juni 2006 in Kraft getreten. Vorab soll ein anderer Aspekt angesprochen werden, der in der öffentlichen und rechtspolitischen Diskussion große Beachtung findet, nämlich die ärztliche Beihilfe zum Suizid. Es geht um Patienten, die angesichts extremer Belastung und auswegloser Krankheitssituation auf eigenen Wunsch nach längerer Überlegung zum Suizid als letztem Ausweg greifen möchten, weil sie für sich keine andere Perspektive mehr sehen.

Der medizinisch assistierte Suizid

Patienten aus Deutschland machen davon Gebrauch, dass im Nachbarland Schweiz zum begleiteten Suizid inzwischen Regelungen geschaffen worden sind. Den Leitlinien der Schweizer Akademie der Medizinischen Wissenschaften gemäß muss alles getan werden, einen suizidwilligen Patienten mitmenschlich zu begleiten und ihn zu beraten, um ihn von seinem Entschluss abzubringen und zum Weiterleben zu bewegen. Wenn es sich aber tatsächlich um eine dauerhafte eigenverantwortete Entscheidung handelt, sich angesichts des Krankheitsschicksals das Leben zu nehmen, dann darf auch ein Arzt im Ausnahmefall Hilfe leisten. Die Gesichtspunkte, die in der Schweiz entwickelt wurden, tragen neben dem Schutz menschlichen Lebens gleichfalls dem Selbstbestimmungsrecht von Patienten Rechnung. Zugleich verhindern sie die Kommerzialisierung oder missbräuchliche Ausweitungen der Beihilfe zum Suizid Schwerkranker oder Sterbender.
Die deutsche Rechtslage zum assistierten Suizid ist hingegen uneindeutig. Seit dem 19. Jahrhundert ist der Suizid auch in Deutschland straffrei. Anders als frühere patriarchale, obrigkeitliche oder absolutistische Staatsordnungen besitzt der moderne Staat in Bezug auf Leib und Leben seiner Bürger kein Bestimmungs- oder gar Eigentumsrecht mehr. Weil der Suizid straffrei ist, kann auch die Beihilfe, also die Beschaffung eines tödlich wirkenden Medikamentes, nicht bestraft werden. Widersprüchlich ist es, dass das deutsche Recht dann aber eine Garantenstellung und Hilfeleistungspflicht Dritter vorsieht. Ein Arzt oder ein sonstiger Beteiligter, der einem Patienten auf dessen Wunsch ein tödliches Mittel übergeben hat, muss lebensrettend eingreifen, nachdem der Suizidversuch eingesetzt hat. Dies führt zu paradoxen und inhumanen Konsequenzen. Im Jahr 1984 hatte der Mediziner Hackethal Beihilfe zum Suizid verübt, indem er einer 69 Jahre alten Frau, die an einem fortgeschrittenen Tumor im Kiefer- und Gesichtsbereich litt, Kaliumcyanid beschaffte. Eine Lebensrettung ist bei Zyankali nicht möglich; das Gift führt allerdings zu einem qualvollen Sterben. Hätte der Arzt seiner Patientin ein schonenderes Mittel übergeben, wäre eine Verurteilung wegen unterlassener Hilfeleistung realistisch gewesen, da er nach dem Beginn des Suizidversuchs hätte lebensrettend eingreifen müssen.
Dem Gesetzgeber ist wiederholt empfohlen worden, eine Klarstellung vorzunehmen, der zufolge eine Garanten- oder Hilfeleistungspflicht dann nicht besteht, wenn ein Suizidversuch nach längerer Überlegung und aufgrund eines selbstverantworteten Entschlusses zur Beendigung schweren unheilbaren Leidens erfolgte. In diesem Sinn haben sich im Jahr 2004 die beim Mainzer Justizministerium angesiedelte Bioethik-Kommission Rheinland-Pfalz, im Jahr 2005 der neue, von Juristen verfasste Alternativ-Entwurf Sterbebegleitung oder 2006 der Nationale Ethikrat geäußert. Es steht ganz außer Frage, dass der Lebensschutz und das Lebensrecht vorbehaltlos gelten und dass an eine – insbesondere ärztliche – Beihilfe zum Suizid nur in äußersten Grenzfällen zu denken ist. Dabei ist vorauszusetzen, dass der Wunsch eines Patienten, sein Leben zu beenden, nicht auf Depression oder auf einer problematischen Beeinflussung durch Dritte beruht. Andererseits darf aber nicht verdrängt werden, dass ­trotz der Fortschritte in der Schmerztherapie die Schmerzbelastung einzelner Patienten so unerträglich oder ihre Lebenssituation derartig entwürdigend und belastend werden können, dass die Betroffenen auch nach längerer reiflicher Überlegung keinen anderen Ausweg mehr sehen.
Im US-Bundesstaat Oregon ist ärztlich begleiteter Suizid seit 1997 statthaft. Letztlich haben nur relativ wenige Menschen hiervon tatsächlich Gebrauch gemacht (zwischen 1997 und 2005 246 Personen). Über ein Drittel der Patienten haben das ihnen ausgehändigte Rezept gar nicht in Anspruch genommen, da ihnen die Gewissheit reichte, für den schlimmsten Fall ein Medikament überhaupt verfügbar zu haben. Entgegen der Vermutung, der krankheitsbedingte Suizid erfolge vor allem aufgrund finanzieller oder sozialer Notlagen, zeigen die Berichte aus Oregon, dass es in hohem Maß gebildete, finanziell besser gestellte und – für die USA ein wichtiger Punkt – krankenversicherte Patienten waren, die diese Möglichkeit nutzen.1 Auf Dauer wird auch in der Bundesrepublik Deutschland die Rechtspolitik der Herausforderung nicht ausweichen können, sich mit dem assistierten Suizid zu befassen, schon allein weil die geltende Rechtslage in sich widersprüchlich ist, herkömmliche religiöse oder moralische Einwände verblasst sind und suizidwillige Patienten in das Ausland fahren – zurzeit herrscht aber nicht nur zu diesem Thema, sondern sogar zu Patientenverfügungen Rechtsunsicherheit  und dies, obwohl die vorsorgliche Auseinandersetzung mit Krankheit und Sterben, die in einer Patientenverfügung erfolgt, ethisch und menschlich eigentlich nur befürwortet werden kann. Dennoch haben sich die gesellschaftlichen und rechtspolitischen Auseinandersetzungen hierzu neuerdings sehr verschärft.

Patien­ten­ver­fü­gungen in der Kontroverse

In Patientenverfügungen treffen Menschen Entscheidungen über Krankheits- und Sterbeprozesse, die auf sie künftig eventuell zukommen könnten. Eine Patientenverfügung kann Bestimmungen über den Abbruch einer Behandlung oder über das Unterlassen zusätzlicher medizinischer Maßnahmen enthalten (passive Sterbehilfe; Sterbenlassen) und soll für den Fall gelten, dass ihr Verfasser nicht mehr ansprechbar und äußerungsfähig ist. Gegebenenfalls soll das Schicksal seinen Lauf nehmen und das Leben mit medizinisch-technischen Maßnahmen nicht weiter verlängert werden. Seit mehreren Jahrzehnten besteht ethisch und juristisch ein Konsens, dass passive Sterbehilfe zulässig ist. Wenn der Arzt hierbei „aktiv“ tätig wird – z. B. durch den Knopfdruck beim Abschalten einer Herz-Lungen-Maschine –, liegt dem Sinngehalt gemäß ein Unterlassen der Weiterbehandlung, genauer: die Wiederherstellung des Zustandes vor dem ärztlichen Eingriff vor, so dass das Schicksal seinen Lauf nehmen kann. Eine Behandlung oder Weiterbehandlung von Patienten gegen ihren Willen stellt nach deutschem Recht eine strafbare Körperverletzung dar. Das österreichische Strafgesetzbuch § 110 spricht – begrifflich treffsicherer – von einer „eigenmächtigen Heilbehandlung“, die strafbar ist.
Der langjährige Konsens darüber, dass die sog. passive Sterbehilfe statthaft ist, ist in   Deutschland jetzt aber aufgekündigt worden. Insbesondere Mitglieder der Enquete-Kommission „Ethik und Recht der modernen Medizin“ des 2005 aufgelösten Bundestages haben die Auffassung vertreten, passive Sterbehilfe, d. h. das Unterlassen einer Behandlung und das Sterbenlassen, stehe direkter Tötung nahe und sei von verbotener aktiver Euthanasie kaum zu unterscheiden. Der schwerstleidende oder todkranke Patient solle daher auf seinen Tod „warten“. Es sei an der Zeit, sich „unbegrenzter Vorfahrt für Patientenverfügungen grundsätzlich entgegenzustellen und dem Prinzip der ärztlichen Fürsorge und den Pflichten der Betreuung wieder mehr Raum zu verschaffen“.2 Demzufolge soll ein Arzt die Lebensfunktionen sogar gegen den in einer Patientenverfügung dokumentierten Willen des Patienten aufrechterhalten. Diese Sicht hat in dem am 13.09.2004 vorgelegten Bericht der Enquete-Kommission und in anderen Voten, zu denen eine Schrift der Evangelischen Kirche in Deutschland gehört3, ihren Niederschlag gefunden. Das Argument, das zur Begründung herangezogen wird, lautet „Fürsorge“.

Das Argument der Fürsorge

Bei den verschiedenen Formen der Sterbehilfe – auch bei der passiven Sterbehilfe, auf die sich Patientenverfügungen beziehen – liegt ein Normkonflikt vor: zwischen dem Schutz des menschlichen Lebens und der ärztlichen Pflicht zur Lebenserhaltung einerseits, dem Recht des Patienten auf Selbstbestimmung andererseits. In den letzten Jahren wurde nun eine Begriffsbildung ins Spiel gebracht, die diesen Normkonflikt dahingehend umschreibt, es gehe um „Fürsorge“ versus Selbstbestimmung. Dabei wird dann alles Gewicht auf die Fürsorge gelegt. Denn das Prinzip der Selbstbestimmung sei fragwürdig, weil die menschliche Existenz – auch dann, wenn der Einzelne scheinbar frei und selbstbestimmt entscheide – stets von sozialen Kontexten abhängig sei. In Zweifelsfällen solle daher die fürsorgliche Betrachtung anderer den Vorrang besitzen. Dies gelte erst recht für die Situation schwerster Krankheit und des Sterbens. Patientenverfügungen seien eigentlich nichts anderes als ein „Autonomie-Placebo“ – so lautet der schroffe Einwand, den die frühere Vorsitzende der Enquete-Kommission, Margot von Renesse, formuliert hat.
Gegen dieses Leitbild der Fürsorge sind freilich Bedenken zu erheben. Sicherlich ist sehr zu unterstreichen: Sterbende Menschen haben einen Anspruch auf mitmenschliche Unterstützung und Begleitung. So wie der Begriff „Fürsorge“ seit einiger Zeit benutzt wird, führt er aber zu Einseitigkeiten. Er geht von einer Außenperspektive aus, die die Sorge Dritter „für“ einen Betroffenen betont, und enthält eine hierarchische Komponente, der zufolge Dritte – nämlich der Arzt, die Angehörigen oder der Betreuer – „über“ den Betroffenen oder sogar „anstelle“ des Betroffenen entscheiden sollen. Dessen eigene Willenserklärung – konkret: die Patientenverfügung – hat dann dahinter zurückzutreten.
Dieser Logik folgend schlug die Enquete-Kommission des Deutschen Bundestages 2004 vor, die Geltung, Verbindlichkeit und Reichweite von Patientenverfügungen einschneidend einzuschränken. Ein „Konsil“ müsse über ihre Tragkraft entscheiden. Vor allem sollen Patientenverfügungen überhaupt nur noch für die unmittelbare Sterbephase, in der Nähe des Todes oder bei sog. Irreversibilität des Krankheitsverlaufs gelten. Konkret läuft dies darauf hinaus, das Instrument der Patientenverfügung auszuhöhlen und ihm seinen Sinn zu nehmen. Bestimmte Situationen, für die Patientenverfügungen eigentlich gedacht sind, würden nicht mehr erfasst. Zu ihnen gehört das irreversible apallische Syndrom. Nachdem ein sog. Wachkoma sechs bis zwölf Monate andauerte, sinkt die Aussicht, dass der Patient zu einem bewussten Zustand oder zu einer kommunikativen Existenz zurückfindet, gegen null. Dem natürlichen Schicksal gemäß wären die Betroffenen ohnehin bereits gestorben. Dies ist nur deshalb nicht der Fall, weil sie in einer Klinik oder Pflegeeinrichtung mit Hilfe einer PEG-Sonde künstlich ernährt werden. Inzwischen haben viele Menschen in einer Patientenverfügung vorsorglich festgelegt, dass im Fall des irreversiblen langen Wachkomas die PEG-Sonde entfernt werden soll, damit sie sterben können bzw. am Sterben nicht gehindert werden.
Im Gegensatz hierzu besagt die Logik des – überdehnten –­ Fürsorgeargumentes, das Leben solle auf jeden Fall aufrecht erhalten werden; die Fürsorge besitze Vorrang vor der Selbstbestimmung. So gesehen sollen verbindliche Bestimmungen über den Abbruch der künstlichen Ernährung in der Situation des irreversiblen Wachkomas nicht mehr möglich sein. Es wäre dann z. B. auch nicht mehr statthaft, dass ein älterer Mensch verfügt, im Fall eines weiteren, etwa eines dritten Herzinfarkts nicht nochmals reanimiert werden zu wollen. Eine solche Verfügung kann daraus resultieren, dass dem Betroffenen aufgrund von Krankheitserfahrung und medizinischer Information die Gefahr, nach einer Reanimation mit schwersten neurologischen Folgeschäden existieren zu müssen, zu groß erscheint. Stattdessen möchte er den Gang des Schicksals, das natürliche Lebensende, akzeptieren.
Aus der Perspektive eines Betroffenen hat es seinen guten Sinn, in einer Patientenverfügung derartige wohl erwogene Bestimmungen über Behandlungsverzicht bzw. Behandlungsbegrenzung zum Ausdruck zu bringen. Falls sich jedoch das Prinzip der unbedingten Fürsorge durchsetzen würde, wäre diese Option praktisch ausgeschlossen. Das Lebensrecht, das ein jeder Mensch vorbehaltlos besitzt, würde in eine Lebenspflicht umschlagen. Erfahrene Mediziner machen darauf aufmerksam, dass einzelne Patienten sich bei Unverlässlichkeit von Patientenverfügungen u. U. sogar zu einem vorzeitigen Suizid veranlasst sehen könnten. Das Selbstbestimmungsrecht von Menschen wäre in hohem Maß außer Kraft gesetzt – zugunsten einer neuen Form von Heteronomie und eines staatlichen, medizinischen oder klinischen Paternalismus.

Aktuelle Grund­rechts­kon­flikte

Schon heute entzünden sich an Patientenverfügungen in Kliniken oder Pflegeeinrichtungen erhebliche Konflikte, konkret z. B. in Institutionen mit katholischer Trägerschaft. Der Vatikan und deutsche Bischöfe haben erklärt, bei lang andauerndem Wachkoma sei das Leben auch gegen den Willen des Patienten aufrecht zu erhalten. Eine Patientenverfügung, die eventuell vorliegt, droht in katholischen konfessionellen Krankenhäusern oder Pflegeeinrichtungen daher unbeachtet zu bleiben. Die korporative Religionsfreiheit, die der (katholische) Träger einer Pflegeeinrichtung für sich in Anspruch nimmt, wird auf diese Weise gegen das individuelle Selbstbestimmungsrecht ausgespielt, auf dem eine Patientenverfügung beruht.
Ethisch, verfassungsrechtlich und im Sinn der Menschenrechte ist jedoch hervorzuheben, dass die individuellen Schutz-, Abwehr- und Freiheitsrechte den Vorrang besitzen. Um jeden Zweifel hieran auszuräumen, sollte daher auf hohem, nämlich auf gesetzlichem Niveau klargestellt werden, dass Patientenverfügungen, die auf einer durchdachten Entscheidung des Betroffenen gründen, rechtsverbindlich sind und respektiert werden müssen. Es wäre kulturgeschichtlich sowie ethisch ein Rückschritt, wenn das Recht auf Freiheit und Selbstbestimmung gegenwärtig angesichts biomedizinischer Fragen ausgehöhlt würde. Um diesem Trend entgegenzuwirken, ist es geboten, das Bewusstsein für den hohen Rang, der diesem individuellen Grundrecht zukommt, im öffentlichen und rechtspolitischen Diskurs wach zu halten.

Das Recht auf Selbst­be­stim­mung: Ausdruck der Menschen­würde

Letztlich ist das Recht jedes Menschen auf Freiheit und Selbstbestimmung aus der Menschenwürde selbst abzuleiten, die von der Moralphilosophie Kants zur Fundamentalnorm neuzeitlichen Denkens erhoben wurde. Kants Argumentationsansatz zufolge erläutern, begründen und stützen Menschenwürde sowie Selbstbestimmung einander wechselseitig. Die Würde der Menschen resultiert daraus, dass sie – anders als nichtmenschliches Sein – zur Ausübung von Vernunft und zur Realisierung von Freiheit prinzipiell in der Lage sind. Dies hat zur Konsequenz, dass der Einzelne, der sein Selbstbestimmungsrecht oder – mit Kant gesagt – seine Autonomie tatsächlich in Anspruch nehmen möchte, dies auch tun darf. Jeder, der hierzu fähig und willens ist, besitzt aufgrund seiner Menschenwürde das Recht, von seiner praktischen Vernunft und Autonomie aktiv Gebrauch zu machen. Dritte haben dies zu respektieren, solange keine Verletzung der Grundrechte anderer Menschen vorliegt. Der Staat und die Rechtsordnung stehen in der Pflicht, das Selbstbestimmungsrecht der einzelnen Menschen zu schützen, es zu stützen, ihm Geltung zu verschaffen und es gerade nicht einzuschränken.
Im Blick auf Sterbehilfe und Patientenverfügungen ist zugleich zu bedenken, dass sich die Bedingungen des Sterbens in der Moderne verändert haben. Krankheit und Sterben sind medikalisiert worden, da eine medizintechnische Überfremdung des Sterbeprozesses sowie neuerdings auch Ökonomisierung und Rationierung drohen. Angesichts dessen ist zu betonen, dass die Würde des Sterbens integraler Bestandteil der Menschenwürde ist. Es kommt hinzu, dass sich die Würde des einzelnen Menschen nicht gegen dessen eigenen Willen definieren oder schützen lässt. Letztlich gibt die persönliche Perspektive eines Menschen den Ausschlag dafür, was für ihn – auch für sein Sterben – als würdegemäß gelten soll. Daher ist es legitim, wenn Menschen in einer Patientenverfügung über den Verlauf ihres Sterbens entscheiden und lebenserhaltende Eingriffe Dritter oder eine fremdbestimmte Erhaltung oder Verlängerung ihres Lebens vorsorglich ausschließen.
Der hohe Rang des Selbstbestimmungsrechts ist nicht nur juristisch, verfassungsrechtlich oder philosophisch, sondern auch aus der Sicht des Christentums ins Licht zu rücken. „Zur Freiheit hat euch Christus befreit“, schrieb Paulus (Gal. 5,1). Die innere Freiheit des Menschen zu betonen, gehört seit der Reformation zum Kern der protestantischen Theologie. Ein – mit Martin Luther gesagt – von Gott befreites Gewissen oder – säkular  existenzphilosophisch ausgedrückt – die Haltung der persönlichen „Gelassenheit“ (Karl Jaspers, Wilhelm Weischedel) können dazu führen, dass Menschen sich heutzutage vorsorglich auch mit ihrem künftigen Sterben auseinandersetzen und präventiv die Möglichkeit der Therapiebegrenzung, des Verzichts auf Reanimation oder andere Formen der passiven Sterbehilfe durchdenken.
Eine Sonderrolle nimmt das katholische Christentum ein. Zurzeit bringt die römisch-katholische Kirche lehramtliche Vorgaben, die ihre Gläubigen binden sollen, wieder verstärkt zur Geltung, so dass zur Ehe- und Sexualmoral oder zu biomedizinischen Themen innerkirchlich die individuelle Entscheidungsfreiheit eingeengt wird. Eigentlich hatte die katholische Theologie jedoch ein Menschenbild entfaltet, das die Freiheit und sittliche Vernunft der einzelnen Menschen in den Vordergrund rückte. Thomas von Aquin deutete die Gottebenbildlichkeit des Menschen dahingehend, dass der Einzelne mit seiner endlichen Vernunft an der Vorsehungsvernunft Gottes partizipiere. Als Gottes Ebenbild besitze der Mensch einen freien Willen und sei zum Gebrauch der Vernunft im Sinn von Abwägung, Klugheit und Billigkeit befähigt, ja sogar aufgerufen. Mit diesem Gedanken wurde Thomas geradezu zum Vorläufer der neuzeitlichen aufklärungsphilosophischen Idee der Gewissensfreiheit und Autonomie.
Das Recht auf Freiheit und Selbstbestimmung, das die Voraussetzung für Patientenverfügungen bildet, ist also in mehrfacher Hinsicht fundamental: verfassungsrechtlich (Art. 2 Absatz 1 in Verbindung mit Artikel 1 des Grundgesetzes), philosophisch und theologisch sowie medizinethisch. Der frühere ärztliche Paternalismus ist heutzutage überwunden worden; stattdessen stehen die Verantwortungspartnerschaft zwischen Arzt und Patient sowie die Entscheidungsrechte der Patienten im Vordergrund. Die hippokratische Tradition aufgreifend und abwandelnd gilt heute medizinethisch die Norm: „salus ex voluntate aegroti suprema lex“ – das Wohl, so wie es sich aus der Sicht und dem Willen des Patienten selbst heraus darstellt, soll für den Arzt leitend sein.
Nimmt man dies ernst, sind es gewichtige normative Grundlagen, auf denen das Instrument der Patientenverfügung beruht. Würden die oben erwähnten Vorschläge der Enquete-Kommission befolgt, die Verbindlichkeit, Geltung und Reichweite von Patientenverfügungen stark einzuschränken, wäre dies letztlich eine Infragestellung der individuellen Grund- und Freiheitsrechte selbst, die für unsere Gesellschaft und Rechtsordnung tragend sind. Es liegt daher am Gesetzgeber klarzustellen, dass Patientenverfügungen Rechtsverbindlichkeit besitzen, und darüber hinaus zu präzisieren, unter welchen Voraussetzungen dies der Fall sein soll.

Kriterien für Patien­ten­ver­fü­gungen

Die Bioethik-Kommission Rheinland-Pfalz hat hierzu bereits 2004 Kriterien genannt. Im Kern geht es darum, dass Patientenverfügungen Dritte – den Arzt, einen Bevollmächtigten oder Betreuer und Angehörige sowie das Vormundschaftsgericht – rechtlich binden, wenn sie schriftlich vorliegen, hinreichend präzis sind und auf der Grundlage von Beratung entstanden sind.
Sofern eine Verfügung schriftlich vorhanden ist, ist die Willensäußerung des Patienten eindeutig und für Zweifelsfälle nachprüfbar dokumentiert. Sicherlich sind auch frühere mündliche Patientenäußerungen relevant und bleiben wirksam. Sie sind als ein – ggf. sehr starkes – Indiz für den sog. mutmaßlichen Willen eines Patienten zu bewerten.
Darüber hinaus sollen Patientenverfügungen hinreichend präzis sein und den medizinischen Sachverhalt, um den es in einer künftigen eventuellen Entscheidungssituation gehen könnte, paradigmatisch umschreiben. Dieses Kriterium ist deshalb wichtig, weil zahlreiche Patientenverfügungsmuster in Umlauf sind, die zu unbestimmt und zu vage bleiben. Eines der unzureichenden Formulare ist die Christliche Patientenverfügung, die von den beiden großen Kirchen stammt und in einer Zahl von ca. 2 Millionen Exemplaren abgerufen worden ist. Für den Arzt oder andere Beteiligte bilden unpräzise Verfügungen gegebenenfalls jedoch keine verlässliche Entscheidungsgrundlage.
Das dritte Kriterium für die Verbindlichkeit einer Patientenverfügung – qualifizierte, insbesondere ärztliche Aufklärung und Beratung – hat die Funktion, sicherzustellen dass sie mehr ist, als nur eine zufällige, spontane oder gar aufgrund von Druck entstandene Willensbekundung. Vielmehr sollte sie im Dialog erarbeitet sein, die authentische Über- zeugung eines Menschen wiedergeben und in dem Bewusstsein unterzeichnet worden sein, dass es durchaus ein persönliches Risiko darstellt und Unwägbarkeiten einschließt, solche Vorab-Festlegungen zu treffen. Davon abgesehen ist eine Patientenverfügung jederzeit widerrufbar, sei es schriftlich oder mündlich, durch schlüssiges Verhalten oder durch nonverbale Gesten.

Der Umgang mit dem Lebensende auf der Basis von Grund­rechten

Weitere Einzelheiten, die zu Patientenverfügungen zu nennen wären, sollen hier ausgeblendet bleiben. Im Fazit ist jedenfalls festzuhalten, dass der Umgang mit dem Lebensende, der unter den Bedingungen der modernen Medizin und des heutigen Gesundheitswesens erfolgt, im Licht der Grundrechte zu durchdenken ist. Vor allem drei Grundrechte sind einschlägig: das Recht auf Leben, das Recht auf Gesundheitsschutz sowie das Selbstbestimmungsrecht. Auch für das verlöschende Leben gilt der Schutz des Lebens. Daher sollte z. B. darauf geachtet werden, dass die Grauzone aktiver Sterbehilfe, die in verdeckter, verheimlichter Form praktiziert wird, nicht noch größer wird, als schon jetzt zu befürchten ist. Das zweite unter den drei relevanten Grundrechten, das Recht auf Gesundheitsschutz und auf gesundheitliche Versorgung, ist in Menschenrechtskonventionen, Grundrechtskatalogen oder im EU-Verfassungsvertragsentwurf verankert. Schwerstkranke und sterbende Menschen können aus ihm den Anspruch ableiten, den aktuellen Einsichten der Schmerztherapie und Palliativmedizin gemäß begleitet zu werden. Die Notwendigkeit des Ausbaus palliativer Medizin wird inzwischen zunehmend anerkannt. Gegenläufig zu der Tendenz, die in der neueren rechts- und gesundheitspolitischen Diskussion zutage getreten ist, ist zurzeit aber vor allem der fundamentale Rang von Freiheit und Selbstbestimmung in Erinnerung zu bringen. Ausgehend von der normativen Basis des Selbstbestimmungsgrundrechts sollten – dem Beispiel Österreichs aus dem Jahr 2006 folgend – nun auch in der Bundesrepublik Deutschland Patientenverfügungen eine gesetzliche Absicherung erhalten.
1    Vgl. Edgar Dahl, Dem Tod zur Hand gehen, Spektrum der Wissenschaft Juli 2006, S. 116-120.
2    Ulrike Riedel, Selbstbestimmung am Lebensende durch Patientenverfügungen, in: Zs. für Biopolitik 2004, S. 211-218, hier 217.
3    Kirchenamt der EKD (Hg.), Sterben hat seine Zeit, EKD-Texte 80, 2005.
 
Literatur  
Hartmut Kreß, Medizinische Ethik, Stuttgart 2003, S. 162 – 191
Bioethik-Kommission Rheinland-Pfalz, Sterbehilfe und Sterbebegleitung, Bericht vom 23. April 2004  (www.justiz.rlp.de → Ministerium → Bioethik)
Nationaler Ethikrat, Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende, 13. Juli 2006 (www.ethikrat.org)
Torsten Verrel, Patientenautonomie und Strafrecht bei der Sterbebegleitung. Gutachten C für den
66. Deutschen Juristentag, München 2006

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Aus: vorgänge Nr.175, (Heft 2/2006), S.100-107

 „Ich bring’ mich um! Ich bring’ mich um!“, schnaubt die ältere Frau. Sie läuft mit ihrem Gehwagen über die langen Flure eines Altenwohnheims – irgendwo in Deutschland. Sie dreht ihre tägliche Runde und bringt dabei wiederholt – mal lautstark, mal eher im Selbstgespräch versunken – Gefühle zum Ausdruck, die für unsereins Drohungen gleich kommen. Diese Worte lassen uns aufhorchen, genauso sehr, wie sie bei uns Unwohlsein verursachen.
Was bringt diese Frau dazu, die sich im so genannten Dritten Lebensalter befindet, solch fatalistische Gefühle zu entwickeln? Welcher Zusammenhang besteht zwischen dem Dritten und Vierten Lebensalter, in dem viele unserer Mitmenschen hilfe- und pflegebedürftig werden oder sind und dem Lebensende, dem diese Publikation besondere Beachtung schenkt? Widmen wir der Situation der zwei Millionen pflegebedürftigen Menschen in Deutschland und der menschenrechtlich erforderlichen Gewährleistung ihres Rechts auf Selbstbestimmung und ihren anderen Rechten hinreichend Aufmerksamkeit?
Mit der aktuellen öffentlichen Diskussion über Sterbebegleitung, Sterbenlassen oder Patientenverfügung verbinden sich existenzielle Fragen, die seit vielen Jahren zu Recht eine beachtliche Aufmerksamkeit erhalten.1 Es geht im Kern um das Verhältnis des Rechts auf Selbstbestimmung und des Rechts auf Leben; darüber hinaus geht um die Frage, welche Rolle dem Staat bei ihrer Gewährleistung zukommt. Bei der Suche nach den „richtigen“ Antworten wird enorm viel diskutiert und gestritten, denn es dabei prallen scheinbar wenig konsensfähige, weltanschaulich sehr differente Positionen aufeinander. Nimmt man allerdings den unmittelbaren Lebensabschnitt vor dem Lebensende – also die Abschnitte des so genannten Dritten und Vierten Lebensalters – in den Blick, so entsteht im Vergleich der Eindruck, dass das Recht auf Selbstbestimmung in der öffentlichen Diskussion überhaupt nicht denselben Stellenwert genießt. Gemeint ist damit nicht die Geringachtung im normativen Sinne. Es besteht Einigkeit darüber, dass Selbstbestimmung immer gleich wichtig ist. Vielmehr – und das ist der tragende Gedanke dieses Essays – uns fehlt derzeit die notwendige gesellschaftliche Aufmerksamkeit und Wahrnehmung staatlicher Verantwortlichkeiten für die Menschenrechte älterer Menschen mit Pflegebedarf. Aber gerade hier fordern uns die gegebenen Realitäten in Deutschland besonders heraus.
In Deutschland leben ungefähr fünf Millionen hilfe- und pflegebedürftige Menschen. Zirka zwei Millionen Frauen und Männer davon sind als pflegebedürftig im gesetzlichen Sinne anerkannt. 1,6 Millionen von ihnen sind älter als 60 Jahre. 1,4 Millionen von allen Pflegebedürftigen sind Frauen. Ihr Anteil unter den Pflegebedürftigen nimmt mit den Altersstufen über 75 Jahre zu. Aus Gründen der Demografie wächst die Anzahl derer, die altersbedingt pflegebedürftig sind. Bezogen auf die älteren pflegebedürftigen Personen sprechen wir also schon heute über eine große Gruppe dieser Gesellschaft, die in Zukunft immer größer wird. Für sie spielen die Menschenrechte, insbesondere das Recht auf Selbstbestimmung eine besonders wichtige Rolle. Warum?
Pflegebedürftigkeit im Alter kennzeichnet eine Lebenssituation, die grundsätzlich als verletzlich angesehen werden muss. Die individuellen Möglichkeiten zur selbständigen Lebensführung und sozialen Teilhabe können meist altersbedingt nur mit Hilfe und Pflege aufrecht erhalten oder wieder hergestellt werden. In vielen Fällen geht die persönliche Selbständigkeit allerdings schrittweise verloren. In diesem Zuge können multiple einseitige und bevormundende Abhängigkeitsverhältnisse entstehen. Außerdem ist es in der Situation der Pflegebedürftigkeit um ein Vieles schwerer, sich mit anderen für die Durchsetzung gemeinsamer Interessen zusammen zu schließen.
Gesellschaftspolitisch bedeutsam ist, dass Pflegebedürftige hierzulande kaum eine nennenswerte politische Lobby haben. So irritierend diese Feststellung auf den ersten Blick sein mag, aber spätestens im Vergleich zu den anderen professionell organisierten und überaus mächtigen Akteuren im Bereich Pflege wie den Leistungsträgern, Leistungserbringern und ihren Verbänden, wird die strukturelle Schwäche dieser Gruppe sehr leicht kenntlich. Angesichts dieser Ausgangslage wird deutlich, dass die Menschenrechte älterer Personen in Pflege eine Art „Lobby-Ersatzfunktion“ haben. Das bedeutet mit anderen Worten, dass dem Staat, der einen fairen politischen Prozess freier politischer Kräfte garantieren soll, in Ergänzung dazu zusätzlich ein Bündel menschenrechtlich begründeter Staatenpflichten auferlegt wird um die Interessen der älteren Personen mit Pflegebedarf besonders zu schützen.
Dass die gesellschaftliche Aufmerksamkeit und die Wahrnehmung staatlicher Verantwortlichkeit für die Situation von älteren Menschen mit Pflegebedarf zu gering ist, kann an einigen Beispielen beleuchtet werden. Im Jahre 2001 beispielsweise brachte der UN-Ausschuss für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte nach der Prüfung des offiziellen vierten Staatenbericht Deutschlands seine “große Besorgnis über die menschenunwürdigen Zustände in Pflegeheimen (…), die auf strukturelle Mängel im Pflegebereich beruhen” zum Ausdruck.2 Der internationale Fachausschuss empfahl der Bundesrepublik Deutschland in diesem Zuge ausdrücklich, “Sofortmaßnahmen zur Verbesserung der Situation von Patientinnen und Patienten in Pflegeheimen” zu ergreifen.
Wie kam es dazu? Zwei deutsche Nichtregierungsorganisationen brachten in ihren Parallelberichten das Thema Altenpflege in Deutschland vor das internationale Fachgremium. Der Vertreter der Bundesrepublik Deutschland räumte daraufhin unter Druck geraten ein, dass es in Deutschland Defizite im Pflegebereich gibt. Diese Tatsache und die abschließenden Empfehlungen des Fachgremiums sorgten zwar auf allen Seiten – auch in der deutschen Öffentlichkeit – für einiges Aufsehen. Jedoch führten sie nicht zu eine intensiven, nachhaltigen Auseinandersetzung – weder in der deutschen Öffentlichkeit, noch im parlamentarischen Rahmen, geschweige denn zu einer öffentlichen Stellungnahme der deutschen Regierung.3
Drei Jahre später veröffentlichte der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) auf Grund einer gesetzlichen Verpflichtung den Bericht „Qualität in der ambulanten und stationären Pflege“.4 Es handelt sich der Anlage nach zwar nicht um eine repräsentative Untersuchung. Aber zum ersten Mal trägt diese quasistaatliche Institution Datenmaterial aus allen Bundesländern zusammen und bereitet es in Bezug auf Bereiche wie Inkontinenzversorgung, Ernährung und Flüssigkeitsversorgung auf. Damals wie heute ist man sich im Wesentlichen einig darüber, der Bericht legt ernst zu nehmende Defizite in elementaren Bereichen der Pflege offen.5
Zwei Aspekte sind an diesem Ereignis besonders hervorzuheben. Zum einen kritisierten Fachleute und Pflegekritiker zu Recht den MDS, weil dieser in seiner öffentlichen Darstellung des Berichts auf die hohen „Zufriedenheitswerte“ der Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen abstellt und die damit die anderen bestürzenden Erkenntnisse geschickt in den Hintergrund rückt. Bekanntlich sind aber die Ergebnisse solcher „Zufriedenheitsbefragungen“ in den Wissenschaften wegen bislang unlösbarer methodologische Schwierigkeiten äußerst umstritten; zu große Zweifel bestehen an der Aussagekraft solcher Ergebnisse. Zum anderen sieht sich die Bundesregierung durch den Bericht bis heute nicht veranlasst, eine weitergehende umfassende Untersuchung in Auftrag zu geben. Und das obwohl der MDS weder die Ursachen festgestellter Defizite erforscht hat noch eine hinreichende empirische Grundlage für vernünftiges weitergehendes staatliches Handeln bieten kann. Der Forderung nach einer umfassenden repräsentativen und unabhängigen Untersuchung ist die Regierung bis heute nicht nachgekommen.
Mangel an gesellschaftlicher und staatlicher Verantwortlichkeit zeigt sich darüber hinaus daran, wie die neue Regierungskoalition das Thema Pflege behandelt. An sich bot die Regierungsbildung eine große Chance, nach der Pattsituation der Vorgängerregierung und dem Politikstillstand während des Wahlkampfes 2005. Von der drängenden Problematik der Sache her wäre es notwendig gewesen, dass sie die Situation in der Pflege, insbesondere der Pflegequalität politische Priorität einräumt. Stattdessen stuft sie das Thema Pflege in der Koalitionsvereinbarung lediglich als Reformvorhaben ein. Sie schiebt die Pflegeversicherungsreform und damit die Chance, für das Thema Pflege mehr öffentliche Aufmerksamkeit zu bekommen, bis zum Abschluss der umstrittenen Gesundheitsreform auf.6 Dabei sollte der Umgang mit alten, pflegebedürftigen Menschen in Deutschland eines der gesellschaftlichen Anliegen sein, die dauerhaft die notwendige politische Aufmerksamkeit genießen – und zwar ganz unabhängig von Gesetzesreform oder Finanzierungsengpässen.
Um Aufmerksamkeit für die Situation der Mehrheit der älteren pflegebedürftigen Personen in Deutschland zu schaffen und insbesondere um ihre sozialen Menschenrechte zu stärken, hat das Deutsche Institut für Menschenrechte im Juni diesen Jahres die Studie „Soziale Menschenrechte älterer Personen in Pflege“ herausgebracht.7 Diese Studie stellt die völkerrechtlichen Standards vor und analysiert die Situation der älteren Personen in Pflege in Deutschland aus rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht. Die Untersuchung folgt dem Menschenrechtsansatz.
Ausgangspunkt des Menschenrechtsansatzes ist, jeden Menschen allein aufgrund seines Menschseins als Rechtssubjekt anzuerkennen. Jedem Menschen werden – um der Menschenwürde willen – individuelle und elementare Rechte zugesprochen, die in den Mittelpunkt aller sozialen Prozesse zu stellen sind. Diese Rechte sollen nicht nur auf dem Papier stehen soll, sondern gelebte Wirklichkeit werden. Die wesentliche Konsequenz des Ansatzes ist, dass Pflegebedürftige keine auf den guten Willen Dritter angewiesene Bittsteller sind. Vielmehr haben sie das Recht, Hilfestellung in Situationen der Pflegebedürftigkeit zu erhalten und angemessen zu wohnen.
Wesentlich für den Menschenrechtsansatz ist außerdem die unbedingte Beachtung des Diskriminierungsverbots. Das Diskriminierungsverbot ist ein menschenrechtliches Strukturprinzip, das gewährleisten will, dass alle Menschen in den Genuss gleichberechtigter Freiheit gelangen. Dies bedeutet nicht allein, dass der Staat Einzelne und Gruppen vor Diskriminierung zu schützen hat; es gibt ihm darüber hinaus auf, die strukturelle Benachteiligung einzelner Gruppen aktiv abzubauen und zu gewährleisten, dass ihren Bedürfnissen angemessene Leistungen in Form sinnvoller und gute Pflegeangebote zu Verfügung stehen.
Das Diskriminierungsverbot verlangt zudem, innerhalb der Gruppe der Pflegebedürftigen weiter zu differenzieren. Beispielsweise haben pflegebedürftige Personen mit Migrationshintergrund oder an Alzheimer erkrankte Pflegebedürftige völlig unterschiedliche Bedürfnisse. Um deren Diskriminierung zu verhindern und ihnen gleichzeitig eine angemessene Behandlung widerfahren zu lassen, um ihnen den gleichberechtigten Zugang zu den allgemeinen Rechten auf Pflege und angemessene Unterbringung tatsächlich zu verschaffen, brauchen diese Personengruppen gegebenenfalls besonderen rechtlichen Schutz oder besondere politische Unterstützung.
Dass Defizite in der Altenpflege in Deutschland bestehen, ist bereit seit Jahren bekannt. Die deutschen Medien berichten oft sehr kritisch. Die Berichterstattung konzentriert sich allerdings in der Regel auf Einzelfälle. Unabhängige wissenschaftliche Untersuchungen belegen Mängel in Einzelbereichen der Pflege. Wie weit verbreitet Pflegemängel sind, hat auch der bereits erwähnte Bericht des MDS deutlich gemacht.
Die Studie des Deutschen Instituts für Menschenrechte kommt auf der Basis der gewonnenen Erkenntnisse zu dem Schluss, dass in der Altenpflege in Deutschland „strukturelle menschenrechtliche Defizite“ bestehen. Das bedeutet, Mängel treten so häufig auf, sind so weit verbreitet, dass man nicht mehr von Einzelfällen sprechen kann. Vielmehr müssen sie als strukturbedingt gelten. Menschenrechtlich relevant sind diese Defizite, weil sie das Leben einer großen Anzahl von Menschen in Deutschland – und zwar in elementaren Lebensbereichen wie zum Beispiel in den Bereichen Ernährung, Flüssigkeitsversorgung oder Dekubitustherapie – schwer beeinträchtigen.
Grundsätzlich hat das Recht auf Selbstbestimmung im Verfassungsrecht, aber auch im einfachen Gesetzesrecht, insbesondere im Pflegeversicherungsrecht seine feste Verankerung gefunden.8 So sollen zum Beispiel die Leistungen der Pflegeversicherung den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbst bestimmtes Leben zu führen, dass der Würde des Menschen entspricht.9 Trotz rechtlicher Vorgaben und konzeptionellen Ansätzen in den Pflegewissenschaften10 ist die Verwirklichung des Rechts auf Selbstbestimmung von der Lebenswirklichkeit vieler pflegebedürftiger Menschen hierzulande weit entfernt, ohne dass es dafür eine vernünftige Erklärung gibt.
Zahlreiche pflegebedürftige Personen müssen in einem Ausmaß Beschränkungen ihres Rechts auf Selbstbestimmung und anderer Rechte hinnehmen, wie das für uns „Nicht pflegebedürftige“ völlig inakzeptabel wäre: Während „Nicht pflegebedürftige“ auf die Toilette gehen, wann sie wollen, und dann essen, wann sie möchten, und schlafen gehen und aufstehen nach ihren Gewohnheiten – um nur einige der wesentlichen „Selbstverständlichkeiten“ aus unserem Alltag herauszugreifen –, sind diese für viele Bewohnerinnen und Bewohner von stationären Einrichtungen heute vielerorts nicht gegeben. Viele der Bewohnerinnen und Bewohner müssen in stationären Einrichtungen zusammen mit einer anderen Person das Zimmer teilen, obwohl sie das nicht möchten, nicht wenige leben zu Dritt teilweise auf unbestimmte Zeit in einem Zimmer.11 Befremdlich ins Feld geführte Sachzwänge, wie Pflegekräftemangel, leere Kassen oder Zeitknappheit können solche Defizite aus menschenrechtlicher Sicht schwerlich rechtfertigen. An dieser Stelle ist zu bekräftigen, dass es in Deutschland zahlreiche gute Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste gibt. Außerdem leisten viele Pflegekräfte oft unter sehr schwierigen Arbeitsbedingungen ihr Bestes. Diese Tatsachen können jedoch nicht darüber hinweghelfen, dass sich die gegebenen strukturellen Defizite in der Pflege bei vielen Betroffenen mit so wesentlichen Einschränkungen verbinden, dass sie als menschenrechtlich defizitär qualifiziert werden müssen.
Trotz der internationalen Aufmerksamkeit für die hiesigen Verhältnisse und den Handlungsempfehlungen, die internationale Fachgremien vor nunmehr vor fünf Jahren an Deutschland gerichtet haben, scheint sich nichts entscheidend verbessert zu haben. Der Appell an die politischen Verantwortlichen immer daher noch aktuell. Es gilt immer noch, durch außerordentliche staatliche und gesellschaftliche Anstrengungen, die Rechte älterer Personen in Pflege in diesem Lande zu sichern.
Was ist zu tun? Es gilt zum einen, die staatliche Überwachungspraxis im Rahmen ihrer Möglichkeiten zu verbessern, da die menschenrechtlichen Defizite auch durch strukturellen Schwächen in den vorgesehenen Kontrollmechanismen und in der Kontrollpraxis bedingt sind. Der beratungsorientierte Prüfungsansatz der zuständigen Organisationen ist grundsätzlich sinnvoll, solange damit positive Effekte für das interne Qualitätsmanagement der Einrichtungen zu erreichen ist. In den Fällen aber, in denen der “beratungsorientierte Prüfungsansatz” nicht greift, sollten Prüfungsbesuche unangemeldet durchgeführt werden. Als Konsequenz ist notfalls zum Schutz der menschenrechtlichen Interessen der Bewohnerinnen und Bewohner eine kommissarische Heimleitung durch den Staat einzusetzen.
Um die Rechtsposition der Hilfe- und Pflegebedürftigen zu stärken, sollte ein bundeseinheitlicher “Standard für die menschenwürdige Grundversorgung” entwickelt werden. Jede pflegebedürftige Person sollte gegenüber ihrer Einrichtung ihre Rechte einfordern können. Seit der Föderalismusreform ist die Notwendigkeit noch klarer, dass es gilt, im Bereich der Altenpflege gleich gute Lebensverhältnisse, zum Beispiel mittels bundesweiter Maßstäbe, zu garantieren. Ein solcher Standard würde außerdem das Recht der Personen mit Pflegebedarf stärken, wenn die allgemeine gesetzliche Verpflichtung „entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse“ in Bezug auf die menschenwürdige Grundversorgung mindestens konkretisiert und mit einem gesetzlich begründeten individuellen Anspruch gekoppelt wird.
Außerdem sollte die Regierung mehr als bisher dafür Sorge zu tragen, die Interessen der Gruppen mit besonderen Lebens- und Bedarfslagen mittels systematischer Verfahren zu ermitteln, um diese besser in der Politik berücksichtigen zu können. Frauen und Männer, insbesondere mit Migrationshintergrund, Alleinlebende, Homosexuelle, ältere Menschen mit Behinderung, hochaltrige Menschen, demenzkranke Menschen und Menschen mit chronischen Erkrankungen, um nur einige Gruppen zu nennen, erfahren innerhalb der großen Gruppe der Hilfs- und Pflegebedürftigen immer noch zu wenig Beachtung. Auch für diese Gruppen sollten in naher Zukunft sinnvolle Pflegeangebote unterschiedlicher Art zur Auswahl bereitstehen.
Die Bundesländer sollten den Gemeinden bei der Einrichtung weiterer unabhängiger Pflegeberatungs- und Beschwerdestellen zu unterstützen und den Ausbau bestehender Stellen fördern, um Transparenz zu erhöhen und mehr Partizipation zu ermöglichen. Denn wie die Erfahrung zeigt machen örtliche Pflegeberatungs- und Beschwerdestellen wie Informationszentren oder Notruftelefone die Verhältnisse grundsätzlich durchsichtiger. Sie eröffnen wichtige Handlungsoptionen für Betroffene, Angehörige und Pflegepersonal, sich für die eigenen Rechte oder die Rechte der Angehörigen einzusetzen.
Nicht zuletzt sollte die Bundesregierung, eine Bundeskampagne für eine menschenwürdige Pflege starten. Die Kampagne sollte die Leistungen und Anstrengungen der privaten und professionellen Pflegekräfte anerkennen die bereits heute Hilfs- und Pflegebedürftige begleiten und versorgen. In diesem Zuge sollte sie außerdem das Gebot einer menschenwürdigen Pflege festigen; dieses gilt es im Bewusstsein der deutschen Öffentlichkeit und unter allen an der Pflege beteiligten Akteuren zu verankern.
Zusammenfassend lässt sich eine mangelnde gesellschaftliche Aufmerksamkeit und staatliche Verantwortung für die Situation und die Rechte der älteren Personen in Pflege konstatieren. Die Gründe dafür mögen vielschichtig sein. Auf die denkbaren kulturhistorischen, sozialpsychologischen und marktpolitischen Erklärungsansätze war in diesem Zusammenhang nicht näher einzugehen. Denn aus menschenrechtlicher Sicht reicht es aus, menschenrechtliche Defizite aufzuzeigen, um an die bestehende staatliche Verantwortung zu erinnern und Abhilfemaßnahmen anzumahnen. Weite Teile des Staates stellen sich noch nicht hinreichend ihrer menschenrechtlich begründeten Verantwortungen.
  Diese Situation bildet den Hintergrund, vor dem die Debatten um den „richtigen“ staatlichen und gesellschaftlichen Umgang mit dem Faktum Lebensende, um Sterbehilfe und Patientenverfügung geführt wird. Man kann sich gut vorstellen, dass in der Phase des Älterwerdens die persönliche Einstellung zu Fragen des Lebens und Lebensendes auch davon abhängt, in welchen äußeren Umständen man sich befindet. Dies gilt umso mehr für die Personen mit Hilfe- und Pflegebedarf, die Strukturen hilflos ausgeliefert sind, in denen ein menschenwürdiges Altern schwer möglich erscheint.  

1    Siehe statt vieler Nationaler Ethikrat (2006): Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende. Stellungnahme, Berlin, Internetpublikation; Deutscher Bundestag / Enquete-Kommission (2004): Ethik und Recht der modernen Medizin. Zwischenbericht Patientenverfügung, Berlin, Internetpublikation.
2  Siehe CESCR (2001): Concluding Observations: Germany, UN Doc. E/C.12/1/Add.68 vom 24.09.2001, Ziffer 24 und 42. Im Unterschied zu der üblichen Form der Empfehlungen brachte er mit der Aufforderung zu Sofortmaßnahmen eine besondere Dringlichkeit staatlichen Handelns zum Ausdruck.
3    Vgl. Ute Hausmann (2003): ”Wir leugnen nicht, dass es Defizite gibt”. Bilanz des vierten deutschen Staatenberichts zum Internationalen Pakt über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte, in: Jahrbuch Menschenrechte, Frankfurt a. M.: Suhrkamp, S. 313-323.
4    Siehe Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (Hrsg.) (2004): Qualität in der ambulanten und stationären Pflege. 1. Bericht des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) nach § 118 Abs. 4 SGB XI, Essen, Internetpublikation.
5    Nicht zuletzt unter Bezugnahme auf diesen Bericht kommt das Deutsche Institut für Menschenrechte in seiner Studie „Soziale Menschenrechte älterer Personen in Pflege“ im Jahr 2006 zu dem Ergebnis, dass in Deutschland „strukturelle menschenrechtliche Defizite“ bestehen. Zu dieser Studie, siehe unten im Text.
6    Siehe den Koalitionsvertrag von CDU / CSU / SPD (2005) „Gemeinsam für Deutschland – mit Mut und Menschlichkeit“, Berlin, Kapitel 8.
7   Valentin Aichele / Jakob Schneider (2006): Soziale Menschenrechte älterer Personen in Pflege. Berlin: Deutsches Institut für Menschenrechte. Das Deutsche Institut für Menschenrechte (DIMR) wurde im Jahr 2001 auf Empfehlung des Deutschen Bundestages gegründet. Als „Nationale Menschenrechtsinstitution“ gemäß den „Pariser Prinzipien“ der Vereinten Nationen agiert es politisch unabhängig. Das DIMR hat den Auftrag, den Schutz der Menschenrechte auf nationaler und internationaler Ebene zu fördern. Seine Aufgaben reichen von Information und Dokumentation über anwendungsorientierte Forschung und Politikberatung bis hin zu menschenrechtsbezogener Bildungsarbeit. Die Studie kann im Buchhandel oder im Internet unter www.institut-fuer-menschenrechte.de bestellt werden.
8   Verfassungsrechtlich ist das Recht auf Selbstbestimmung niedergelegt in den verfassungsrechtlich verbürgten Rechten auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG); dem eng damit verknüpften allgemeinen Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 Satz 1 GG) sowie der durch Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GG verbürgten Menschenwürde.
9   Vgl. § 2 Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI); siehe außerdem § 6 und 28 Abs. 4 SGB XI; vgl. aus dem Recht der Menschen mit Behinderung zum Beispiel § 1 SGB IX.
10  Siehe Michaela Eggert / Vjenka Garms-Homolová / Katrin Theiss (2005): Diskussionpapier I: Konzepte der Teilhabe und Selbstbestimmung. Projekt Entwicklung und exemplarische Erprobung eines Qualitätsniveaus zum Thema „Gewährleistung von Aspekten persönlicher Lebensführung und Teilhabe bei Menschen mit Pflege- und Betreuungsbedarf“, Berlin.
11  Vgl. daz die jüngste Untersuchung von Ulrich Schneekloth (2005): Hilfe- und Pflegebedürftige in Alteneinrichtungen 2005. Schnellbericht zur Repräsentativerhebung im Forschungsprojekt „Möglichkeiten und Grenzen selbständiger Lebensführung in Einrichtungen“ (MuG IV), Berlin: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, Internetpublikation.
 
Literatur  
Valentin Aichele / Jakob Schneider (2006): Soziale Menschenrechte älterer Personen in Pflege. Berlin: Deutsches Institut für Menschenrechte. Die Studie kann im Buchhandel oder im Internet unter www.institut-fuer-menschenrechte.de bestellt werden.
Deutscher Bundestag / Enquete-Kommission (2004):  Ethik und Recht der modernen Medizin. Zwischenbericht Patientenverfügung, Berlin, Internetpublikation.
Michaela Eggert / Vjenka Garms-Homolová / Katrin Theiss (2005): Diskussionspapier I: Konzepte der Teilhabe und Selbstbestimmung. Projekt Entwicklung und exemplarische Erprobung eines Qualitätsniveaus zum Thema „Gewährleistung von Aspekten persönlicher Lebensführung und Teilhabe bei Menschen mit Pflege- und Betreuungsbedarf“, Berlin.
Nationaler Ethikrat (2006): Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende. Stellungnahme, Berlin, Internetpublikation.
Ute Hausmann (2003): ”Wir leugnen nicht, dass es Defizite gibt”. Bilanz des vierten deutschen Staatenberichts zum Internationalen Pakt über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte, in: Jahrbuch Menschenrechte, Frankfurt a. M.: Suhrkamp, S. 313-323.
Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen (Hrsg.) (2004): Qualität in der ambulanten und stationären Pflege. 1. Bericht des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen (MDS) nach § 118 Abs. 4 SGB XI, Essen, Internetpublikation.
Ulrich Schneekloth (2005): Hilfe- und Pflegebedürftige in Alteneinrichtungen 2005. Schnellbericht zur Repräsentativerhebung im Forschungsprojekt „Möglichkeiten und Grenzen selbständiger Lebensführung in Einrichtungen“ (MuG IV), Berlin: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, Internetpublikation.

Der Beitrag Selbstbestimmung vor dem Lebensende erschien zuerst auf Humanistische Union.