(vg) Der Fritz-Bauer-Preis der Humanistischen Union wurde 1978, zehn Jahre nach dem Tode Fritz Bauers, des unbeirrbaren Generalanwalts „im Kampf um des Menschen Rechte”, an den Bonner Strafrechtslehrer Gerald Grünwald vergeben. Vor ihm haben Helga Einsele, Gustav W. Heinemann, Birgitta Wolf, Emmy Diemer-Nicolaus, Heinrich Hannover, Helmut Ostermeyer, Werner Hill und Heinz-Dietrich Stark den Preis erhalten.

Gerald Grünwald fügt sich in diese Reihe würdig ein, da er als Rechtsreformer nicht nur in Zeiten, als Reformen gefragt waren, unbeirrt seine Ansichten vertrat, sondern auch, und zwar noch entschiedener in den letzten Jahren, in denen den Anwälten der Menschlichkeit im Strafrecht, Strafprozeßrecht und Strafvollzugsrecht kaum jemand mehr Gehör schenken mochte, weil die Masse der Bürger und leider auch eine Mehrheit der beauftragten Politiker meint, man könne Straftaten und Rechtsbrüchen nur mit schärferen Rechts- und Freiheitseinschränkungen beikommen.

Gerald Grünwald wurde der Fritz-Bauer-Preis am 27. September 1978 in Bonn überreicht. Die Begründung für die Preisverleihung an ihn, wurde von der Vorsitzenden der Humanistischen Union, Dr. Charlotte Maack, vorgetragen. Die Laudatio auf den Preisträger hielt die Bundestagsabgeordnete und Hamburger FDP- Vorsitzende Helga Schuchardt.

Gerald Grünwald antwortete auf die Preisverleihung mit der nachfolgenden Rede.

Daß mir dieser Preis zuerkannt worden ist, der sehr ehrenvoll und mit dem Namen eines zu verehrenden Mannes verbunden ist, ist für mich Grund zur Freude und zur Dankbarkeit – für die Anerkennung meiner Arbeit und für die Ermutigung. Für alle, die in der Strafrechtspolitik mit den gleichen Zielen engagiert sind wie ich – und insofern beziehe ich die Preisverleihung nicht allein auf mich – ist die Bestätigung wertvoll, daß die Humanistische Union auf unserer Seite steht.

Der Fritz-Bauer-Preis wird verliehen für das Eintreten für die Humanisierung und Liberalisierung des Strafrechts. Damit ist das Thema vorgegeben, über das heute zu sprechen ist: Ich möchte einige Überlegungen zur Entwicklung des Strafrechts und Strafverfahrensrechts in den letzten zehn Jahren vortragen. Dabei soll es nicht um eine Bestandsaufnahme gehen; vielmehr will ich Zusammenhänge zwischen den Veränderungen des Strafrechts und Strafverfahrensrechts und politischen Tendenzen aufzeigen und auf Faktoren hinweisen, die dazu beigetragen haben, daß wir, die wir für eine liberale Strafrechtspflege eintreten, heute in der Defensive sind.

I

Eine Bestandsaufnahme will ich deshalb nicht vornehmen, weil ich dann viel schon Bekanntes wiederholen müßte. Den fortdauernden Abbau rechtsstaatlicher Sicherungen im Strafverfahren – der zusammen mit den Berufsverboten und der sich ausweitenden Überwachung der Bürger zu den bedrückendsten Erscheinungen in unserem Staat gehört – erwähne ich, ohne seine einzelnen Schritte darzustellen. Aus dem materiellen Strafrecht will ich allerdings zwei Bereiche ansprechen, weil sie – so glaube ich – nicht die Aufmerksamkeit gefunden haben, die sie verdienen.

Das eine ist die tiefgreifende Reform des Systems der Strafen und Maßregeln, die sich in diesem Jahrzehnt vollzogen hat. Es ist gut, sich die Fortschritte vor Augen zu führen, die hier erreicht wurden – man erliegt dann nicht so leicht der Gefahr zu resignieren und nicht der Versuchung, es sich mit der Resignation leicht zu machen.

Erreicht wurde vor allem: die Abschaffung der Zuchthausstrafe, die Zurückdrängung der kurzen Freiheitsstrafen zugunsten der Geldstrafen und der Strafaussetzung, die Beseitigung des Arbeitshauses und Einschränkung der Sicherungsverwahrung.

In welchem Maße die kurzfristigen Freiheitsstrafen eingeschränkt worden sind, läßt sich an den Zahlen der Statistik ablesen. Vergleicht man die Zahl der Verurteilungen im Jahre 1976 mit denen von 1966, so ergibt sich: Seinerzeit, 1966, wurden zu vollziehbaren Freiheitsstrafen bis zu 9 Monaten verurteilt 117 000 Täter; zehn Jahre danach waren es knapp 20 000. Noch anschaulicher wird die Veränderung wohl, wenn man die Gesamtzahl aller zu vollziehbaren Freiheitsstrafen unterschiedlicher Dauer Verurteilten ansieht. 1966 waren das 134000— 1976 hingegen 36 000.

Man muß diese Zahlen in Menschenschicksale übersetzen, und dann bedeuten sie: 100 000 Menschen blieb das Leid und die Demütigung der Einsperrung erspart. Erspart blieb Hunderten die Sinn- und Trostlosigkeit des Arbeitshauses und die Hoffnungslosigkeit der Sicherungsverwahrung — 1966 waren noch 400 in das inzwischen abgeschaffte Arbeitshaus geschickt worden; die Verurteilungen zu Sicherungsverwahrung sanken in den zehn Jahren von 240 auf 60 – das sind freilich immer noch 60 zuviel.

Die Strafrechtsreform ist Stückwerk geblieben. Derjenige, der zu Freiheitsstrafe verurteilt wird, kommt nachwievor in einen Strafvollzug, dem zwar die Resozialisierung als Ziel vorgegeben ist, dessen Bedingungen aber diesem Ziel entgegenstehen.

Das Strafvollzugsgesetz hat die wesentlichen inhaltlichen Reformen nicht gebracht. Zwar verheißt das Gesetz vieles, wichtige Elemente eines Resozialisierungsvollzugs sind in Paragraphen gegossen — aber für die Paragraphen, auf die es ankommt, ist dann in den Schlußvorschriften bestimmt, daß sie vorerst nicht inkrafttreten. Auch die Einrichtung Sozialtherapeutischer Anstalten, die dem sozial Geschädigten Hilfe bieten könnten, ist ein gesetzgeberisches Versprechen geblieben, dessen Einlösung immer weiter hinausgeschoben wird — jetzt bis 1985. Es besteht darum kein Grund, daß wir uns mit dem Zustand unseres Strafrechts zufriedengeben — aber immerhin: Wir haben ein Strafrecht, das weniger inhuman ist als das der Vergangenheit.

Der zweite Bereich, den ich anspreche, ist aus einem ganz anderen Grunde hervorzuheben – deshalb nämlich, weil sich in ihm eine besorgniserregende Entwicklung abzeichnet. Ich meine die zunehmende Einengung der Meinungsfreiheit mithilfe des Strafrechts.

Es ist eine Banalität, daß zu einer freiheitlichen Demokratie die Freiheit der Kritik an Akten der Staatsgewalt und der Kritik an den politischen Verhältnissen im Staat gehört, daß solche Kritik für die Demokratie lebenswichtig ist. In letzter Zeit aber sind mehrere Gerichtsentscheidungen ergangen, die eben diese Kritik für strafbar erklären, wenn sie „maßlos” ist — das heißt, wenn die- jeweiligen Richter sie als maßlos bewerten – oder wenn sie von jemandem vorgetragen wird, dessen Gesinnung die Richter als „dem Staat feindselig” beurteilen.

Es sind Entscheidungen zu § 90a StGB, dem Tatbestand der Verunglimpfung des Staates. Die wichtigste ist der Beschluß des Kammergerichts Berlin, in dem die Eröffnung des Hauptverfahrens gegen 14 der Professoren angeordnet wurde, die die Dokumentation zum „Buback-Nachruf” veröffentlicht haben. Das Argumentationsmuster dieses Beschlusses hat inzwischen bei anderen Gerichten Schule gemacht. Strafbar sollen die Professoren nicht wegen des Abdrucks des „Nachrufs” sein – diesen haben sie nur dokumentiert, ohne sich mit ihm zu identifizieren — sondern wegen des von ihnen verfaßten Vorspanns. Darin ist die Rede von einem „Nachruf, den zu veröffentlichen unter Strafe gestellt ist” – nach Ansicht des Kammergerichts eine Beschimpfung der Bundesrepublik, weil „unter Strafe gestellt” besage, daß der Nachruf eigentlich nicht strafbar sei, und damit der Vorwurf der Willkür erhoben werde. Die zweite Beschimpfung sieht das Kammergericht darin, daß über unsere Gesellschaft ausgesagt wird, daß sich „faschistoide Tendenzen ungehindert breit machen können”.

Das, was man diesen Sätzen allenfalls entnehmen kann, ist Kritik an Handlungen einzelner Strafverfolgungsbehörden und Kritik am Untätigbleiben gegenüber Tendenzen, die als faschistoid bezeichnet werden. Im Beschluß des Kammergerichts wird dies zum Angriff auf den Staat Bundesrepublik.

In einer weiteren Entscheidung wird die Assoziationskette — Kritik am Verhalten von Staatsorganen gleich Angriff auf den Staat — noch um ein Glied erweitert, nämlich: gleich Angriff auf die Verfassungsordnung. So geschehen im Beschluß des Verwaltungsgerichts Hannover in der Disziplinarsache gegen Professor Brückner. Dort heißt es, einer Verletzung der Verfassungstreuepflicht mache sich nicht nur schuldig, wer die „freiheitlich-demokratische Grundordnung offen (angreift)”, sondern auch der, der „im Gewande der Kritik am Gesetzgeber, an Gerichten, Polizei- und Strafverfolgungsbehörden unter Außerachtlassung jeder Bemühung um Augenmaß die verfassungsmäßigen Organe der Bundesrepublik ständig durch pauschal erhohene Vorwürfe verächtlich macht“. Nun soll freilich nicht jeder mit Sanktionen belegt werden, der das Verhalten von Staatsorganen kritisiert — derjenige, der das „maßvoll” tut, ist hiergegen gefeit, es sei denn, er hat eine „dem Staat feindselige Gesinnung”. Aber die Sache wird nicht besser dadurch, daß das Recht zur Meinungsäußerung davon abhängig gemacht wird, ob man zu den staatsfeindlich oder staatsfreundlich Gesonnenen gerechnet wird. (Symptomatisch ist ein Urteil eines Amtsgerichts zu § 90a, in dessen Begründung sich an erster Stelle die Einstufung der Angeklagten findet – „alle drei Angeklagten stehen der in der Bundesrepublik Deutschland bestehenden Ordnung ablehnend gegenüber” — und erst danach die Schilderung ihrer Handlungen.)

Man würde diese Entscheidungen unterschätzen, wenn man sie als Randerscheinungen abtun würde. Sie stehen in einem Zusammenhang mit dem Beschluß des Bundesverfassungsgerichts zur Überprüfung der Bewerber für den öffentlichen Dienst: Auch dort sind Verfassung, Staat und Staatsorgane als Respektobjekte nebeneinandergestellt; und im Beschluß des Bundesverfassungsgerichts ist auch schon das Muster vorgezeichnet, nach dem eine Kritik als erlaubt oder als pflichtwidrig beurteilt werden kann, je nachdem, wie die Gesinnung des sie Äußernden eingeschätzt wird.

Das Bundesverfassungsgericht hat erklärt, der Beamte müsse die Verf assungsordnung, auch soweit sie veränderbar ist, bejahen, sich zu ihr bekennen, und weiter: „Der Beamte, der dies tut, kann von diesem Boden aus auch Kritik äußern und Bestrebungen nach Änderung der bestehenden Verhältnisse unterstützen.”

Das, was das Bundesverfassungsgericht für den Beamten ausgesprochen hat, wird nun von den Strafgerichten — etwas verdünnt — auf alle Bürger ausgeweitet. Man muß sich klar machen, welche Definitionsmacht damit den jeweils zuständigen Staatsorganen zugesprochen wird: Wenn jemand an den Zuständen im Staat einiges für gut hält, anderes für beseitigenswert, so kann man das so beurteilen, daß er dem Staat positiv gegenüber-stehe und „von diesem Boden aus” bestehende Verhältnisse verändern will, genausogut aber auch so, daß ihm die positive Einstellung zur „Verfassungsordnung, auch soweit sie veränderbar ist” fehle.

Aber selbst wenn es Kriterien gäbe, nach denen das Urteil so oder so auszufallen hätte — schlimm ist es schon, daß Staatsorgane überhaupt die Befugnis beanspruchen, über die Staatsgesinnung der Bürger zu urteilen und ihnen je nach dem Ergebnis der Prüfung das Recht zu Kritik zu gewähren oder zu versagen.

II.

Diese Urteile entsprechen nicht einem freiheitlichen, sondern einem obrigkeitsstaatlichen Staatsverständnis. Damit komme ich zu dem, was ich über den Zusammenhang der Entwicklungen im Recht mit denen der Politik vorzutragen habe.

Anzeichen dafür, daß sich das Verständnis des Verhältnisses zwischen dem Einzelnen und dem Staat verändert, sind vorallem im Strafverfahrensrecht unübersehbar. Die Gesetzesänderungen der letzten Jahre haben die Vorkehrungen für den Schutz des Beschuldigten verringert, die Machtbefugnisse der Strafverfolgungsbehörden erweitert. Nun wird allerdings argumentiert, darin liege garkeine Veränderung der Wertung, man begegne nur neuartigen und größeren Gefahren, und es gehe garnicht um den Staat, sondern um die Abwendung von Bedrohungen der Bürger; man dürfe eben nicht nur an den Beschuldigten denken, sondern auch an die Opfer, die durch ein effektiveres Strafverfahrensrecht vielleicht gerettet werden.

Ich meine, daß dies zur Erklärung der sogenannten Antiterrorgesetze nicht ausreicht. Nicht nur deshalb, weil zu bezweifeln ist, ob durch die Verschärfung der Strafprozeßordnung tatsächlich irgendeine Gewalttat verhindert wird — hierüber mag man streiten —, sondern vorallem aus folgendem Grunde: Faßt man ausschließlich die Gefahren für Leib, Leben und Freiheit ins Auge, so muß man feststellen, daß die terroristischen Gewalttaten nur einen kleinen Bruchteil der Gesamtzahl der Gewalttaten ausmachen. Das, was sie aus der großen Zahl gleich schwerer Taten heraushebt und den Gesetzgeber zu immer neuen Maßnahmen veranlaßt, ist offenbar dies: daß die Täter durch diese Taten zugleich den Staat angreifen und seine Autorität in Frage stellen.

Zudem sind einige der neuen Gesetze und Gesetzesvorschläge so zugeschnitten, daß sich aus ihnen ablesen läßt, daß sie nicht so sehr die Interessen möglicher Opfer schützen wie vielmehr die Staatsordnung. Das deutlichste Beispiel ist das von der Bundesregierung entworfene Kronzeugenprivileg, das allerdings nicht Gesetz geworden ist. Die Regelung stellte zwar dem Terroristen Straffreiheit oder Strafmilderung in Aussicht, der den Strafverfolgungsbehörden bei der Ergreifung oder Überführung anderer Mitglieder der Vereinigung behilflich ist — nicht hingegen dem, der geplante Verbrechen der Vereinigung verhindert, auch wenn er damit Menschenleben rettet.

Eine weitere Veränderung im Verhältnis von Staat und Bürger: Immer häufiger nehmen Staatsorgane das Recht für sich in Anspruch, die gesetzlichen Grenzen zu überschreiten, die den Eingriffen der Staatsgewalt in Rechte des Bürgers gezogen sind, unter Berufung auf den Notstandsparagraphen des Strafgesetzbuches oder auf einen übergesetzlichen Notstand. Damals im Fall Traube wurde die Einmaligkeit der Situation beschworen, der Entschluß des Innenministers erschien in der Bundestagsdebatte in einem Licht, das ihm geradezu die Dimension antiker Tragödien verlieh — bis dann ein „Lauschangriff” nach dem anderen an den Tag gebracht wurde.

In der Argumentation mit dem Notstand gab es noch Steigerungen; einmal das Belauschen von Verteidigergesprächen in Stammheim, wo es nicht um einen Konfliktfall ging, von dem man behaupten konnte, der Gesetzgeber habe ihn nicht bedacht, sondern um eine eindeutige Auflehnung gegen die gesetzgeberische Entscheidung. Eine zweite Steigerung gab es bei der Kontaktsperre. Nachdem ohne gesetzliche Grundlage auch die Unterbindung des Verteidigerverkehrs angeordnet worden war, gab es einzelne Gerichtsentscheidungen, die solche Anordnungen aufhoben. Die Reaktion der Exekutive war die Anweisung, diese richterlichen Entscheidungen nicht zu befolgen.

Inzwischen wird die Argumentation mit dem Notstand als Rechtfertigung für staatliche Eingriffe zur Routine — und damit wird eigentlich immer offensichtlicher, daß sie nicht stimmen kann. Gleichzeitig wird das Aufsehen, das solche Meldungen auslösen — wie die, daß Polizei, Staatsanwaltschaften und Verfassungsschutz Daten von Sozialversicherungsträgern aus „übergesetzlicher Rechtsgüterabwägung” abrufen — immer geringer. Das mag sich zu einem Teil daraus erklären, daß Gegenstand des öffentlichen Interesses eben nur Neuigkeiten sind. Daß Staatsorgane sich um vermeintlich höherer Ziele willen über Gesetze hinwegsetzen, war im Fall Traube noch eine Neuigkeit, heute ist es das nicht mehr.

Das nachlassende Interesse ist aber wohl nicht nur eine Abnutzungserscheinung. Die Beschränkung der Staatsgewalt durch strikte Bindung an die Gesetze und damit die Sicherung der Freiheitssphäre des Bürgers wird in unserer Gesellschaft offenbar nicht mehr von allen als vorrangig anerkannt, in seiner Bedeutung wohl auch vielfach nicht voll erfaßt. Man begegnet immer wieder Argumenten wie denen, daß eine staatliche Maßnahme, wenn sie ein vernünftiges Ziel verfolge, immer auch rechtlich zu legitimieren sein müsse, daß sie nicht an „formal-juristischen” Hindernissen scheitern dürfe, daß man nicht so sehr um den Schutz des Einzelnen besorgt sein solle, sondern den Staatsorganen freiere Hand lassen solle, da sie doch vertrauenswürdig seien.

Solche Argumente werden von unterschiedlichen staats- und gesellschaftspolitischen Positionen aus vertreten. Zumeist liegt ihnen eine konservativ-autoritäre Staatsauffassung zugrunde, nach der der Staat als über der Gesellschaft stehend begriffen wird, beauftragt mit der Wahrung einer vorgegebenen Ordnung und damit legitimiert, vom Einzelnen zu fordern, daß er sich dieser Ordnung einfüge. Solche Auffassungen werden heute nur selten unverbrämt vorgetragen — bisweilen trifft man aber auch auf unmißverständliche Formulierungen.

Ein Zitat aus einer akademischen Rede, gehalten von einem Juristen in diesem Jahr: Er übte Kritik an der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts der 50er und 60er Jahre, weil es „die Freiheitsrechte als ,Abwehrmittel gegen den Staat‘ charakterisierte, anstatt aus ihnen höchste Verpflichtungen gegenüber dem Staat zu entnehmen”. Der Autor meint dabei offenbar, daß der von ihm erstrebte Wandel vom Bundesverfassungsgericht inzwischen vollzogen sei, denn nur auf dessen frühere Rechtsprechung bezieht er seine Kritik, daß das Gericht die Freiheitsrechte als Freiheitsrechte verstanden habe.

Dies ist eines der Hindernisse, auf die das Bemühen um ein liberales Strafrecht und Strafverfahrensrecht stößt: daß in unserer Gesellschaft staatsautoritäre Einstellungen verbreitet sind — und zwar auch bei Menschen, die den Staat Bundesrepublik bejahen und mittragen und die darum diesen Staat, der als ein freiheitlicher verfaßt ist, ihrer Einstellung gemäß zu gestalten suchen.

Die Forderung, den Trägern der Staatsgewalt freiere Hand zu geben, und die Geringschätzung „formal-juristischer” Bindungen wird aber auch von Vertretern einer ganz anderen Richtung geäußert. Diese Richtung versteht sich selbst als progressiv, und sie ist es auch in dem Sinne, daß sie soziale Reformen und den Abbau gesellschaftlicher Machtpositionen anstrebt. Ihr Kennzeichen ist die Annahme, daß Sozialstaat und liberaler Rechtsstaat Gegensätze seien und daß der liberale Rechtsstaat überholt sei.

Die Anhänger dieser Richtung unterliegen mehreren Irrtümern. Der eine hängt mit der Vielschichtigkeit des Begriffs „liberal” zusammen. Man kann mit ihm assoziieren: die unbegrenzte Freiheit wirtschaftlicher Entfaltung, die Freiheit also auch zur Erringung von wirtschaftlicher und gesellschaftlicher Macht über andere — historisch war das ein Aspekt dieses Begriffs, und mancher, der sich als Liberaler versteht, meint auch diese Freiheit. Aber es wäre verfehlt, mit der Überwindung eines so verstandenen Liberalismus auch das ad acta zu legen, was den liberalen Rechtsstaat ausmacht — eben die Sicherung der Sphäre des Einzelnen gegenüber der Staatsgewalt durch deren Bindung an das Recht. Auch in einem sozialen oder sozialistischen Staat besteht keine Identität der Interessen des Einzelnen mit denen der Gesellschaft und des Staates, die Beschränkung der Staatsgewalt ist darum auch in ihm unentbehrlich.

Ein weiterer Irrtum jener Richtung läßt sich am besten verdeutlichen an einer Äußerung, die man von ihren Anhängern in der sozialliberalen Koalition nicht selten hört: Da wir, die wir für die Interessen der Bürger, ihre Freiheit und für soziale Gerechtigkeit eintreten, die Staatsgewalt in den Händen haben, braucht man sich um den Schutz des Bürgers vor der Staatsgewalt nicht mehr so viele Sorgen zu machen. Diejenigen, die das sagen, geben sich einer Selbsttäuschung hin, wenn sie glauben, daß sie den gesamten Staatsapparat einschließlich Bürokratie und Justiz lenkten und daß unsere Rechtsordnung so beschaffen sei, wie es ihren Intentionen entspricht.

Konkret zum Strafrecht: Es wird argumentiert, daß bei einem Strafrecht, dessen Ziel Resozialisierung ist, die Formstrenge des Strafverfahrens vermindert werden könne und das Verfahren vielmehr auf Kooperation zwischen allen Beteiligten ausgerichtet werden solle — denn wenn die Strafe nicht der Übelszufügung diene, sondern der Wiedereingliederung des Täters, so sei der Interessenwiderstreit zwischen strafender Staatsgewalt und Beschuldigtem entschärft. Das klingt gut — doch wird damit das Strafrecht, wie es sein sollte, mit dem verwechselt, wie es ist, denn in der Realität ist die Strafe nachwievor ein Übel für den Bestraften.

III.

Die Schwierigkeiten und Rückschläge beim Eintreten für ein liberales Strafrecht liegen aber nicht nur in den in unserer Gesellschaft vorhandenen Einstellungen begründet. Es gibt daneben auch vordergründige Ursachen.

Einer der Gründe für die breite Zustimmung zu den sogenannten Antiterrorgesetzen ist einfach ein Mangel an Information. Um die Gesetzesänderungen zu bewerten, muß man ihren wesentlichen Inhalt kennen und auch wissen, welche tatsächlichen Geschehnisse ihnen zugrundeliegen. Von beiden erhält selbst der politisch Interessierte in der Regel ein verzerrtes Bild.

Ein paar Beispiele für Fehlinformationen über den Inhalt der Regelungen: Bei der Einführung des Verteidigerausschlusses 1975 wurde das Gesetz zumeist so dargestellt, daß Verteidiger, die mit ihren Mandanten konspirieren, auszuschließen seien — und das klingt nur vernünftig. Das Problematische, nämlich daß der Verteidiger auf Verdacht hin ausgeschlossen wird, wurde nur wenigen bewußt. In diesem Jahr ist die Ausschlußvorschrift verschärft worden, indem die Verdachtsschwelle herabgesetzt wurde — und selbst diese Änderung wurde noch mit der die Zusammenhänge verschleiernden Parole propagiert: der Komplize des Angeklagten gehöre nicht auf die Verteidigerbank.

Über das Antiterrorgesetz von 1976 stand in der Presse, künftig sei jedermann verpflichtet, Pläne von Terrorakten anzuzeigen, außerdem werde die Verhaftung von Terroristen erleichtert. Wer das las, mußte sich wundern, daß so etwas nicht schon früher eingeführt worden war. Kaum jemandem wurde klar, daß die Pflicht zur Anzeige geplanter Gewalttaten schon längst vorher bestand und daß das Neue die Verpflichtung ist, Anzeige zu erstatten, wenn man erfährt, daß jemand vorhat, in einer Versammlung seine Symphatie für die RAF zu bekunden, oder daß ein Anwalt beabsichtigt, einen Hungerstreik zu unterstützen. Ebenso wurde kaum jemandem klar, daß die Verschärfung des Haftrechts für den des Terrorismus Verdächtigen keine Bedeutung hat, wohl aber für einen Parolenschmierer oder einen Verteidiger, der in den Verdacht gerät, die Grenzen zulässiger Verteidigung zu überschreiten.

Auch für die Fehlinformation über die tatsächlichen Vorgänge führe ich zwei Beispiele an: Über die in Stammheim ausgeschlossenen Anwälte wurde behauptet — und mit dieser Behauptung wurde damals die Ausschlußregelung gerechtfertigt —, daß sie als Mittelsmänner zwischen den Inhaftierten und den Terroristen im Untergrund gearbeitet hätten. In der öffentlichen Meinung entstand das Bild vom Verteidiger, der sein Verkehrsrecht zur Mitwirkung an der Planung und Vorbereitung von Gewalttaten mißbraucht. Daß dies eine Legende war, steht inzwischen jedenfalls bei diesen gemeinten Anwälten fest. Sie sind angeklagt — einer ist in erster Instanz verurteilt — ausschließlich wegen der Aufrechterhaltung von Kontakten der Häftlinge untereinander und wegen ihrer Öffentlichkeitsarbeit.

Das zweite Beispiel ist die Information über die Haftbedingungen und die Hungerstreiks der Häftlinge des Stammheimer Verfahrens. Ich vermute, daß noch heute die meisten Menschen in der Bundesrepublik glauben, daß diese Häftlinge unter geradezu unbegreiflich angenehmen Bedingungen lebten und daß ihre Hungerstreiks darum auch keinen anderen Zweck haben konnten als Agitation und Verfahrenssabotage. Diese Vorstellung hat Pate gestanden bei der Einführung des Abwesenheitsverfahrens gegen Verhandlungsunfähige, und sie hat auch beim Verteidigerausschluß eine Rolle gespielt, denn die Unterstützung der Hungerstreiks ist ja einer der Vorwürfe gegen die Verteidiger. Daß es ganz anders war, daß die Häftlinge lange Zeit einer sozialen Isolation unterworfen waren, daß sie durch die Bedingungen der Haft an ihrer psychischen Gesundheit geschädigt wurden, daß sie durch ihre Hungerstreiks Erleichterungen der Haftbedingungen nicht nur erstrebten, sondern auch erreichten — alles das kann man heute in amtlichen Dokumenten nachlesen, nämlich im Beschluß des Bundesgerichtshofs, in dem die Verhandlung in Abwesenheit der Angeklagten gebilligt wurde, und in der Entscheidung der Europäischen Menschenrechtskommission über die Beschwerden von Baader, Ensslin und Raspe. (Die Beschwerden wurden zurückgewiesen, und das ging durch die Presse. Aber man sollte auch die Sachdarstellung und die Begründung lesen. Daß den Beschwerden nicht stattgegeben wurde, ist damit begründet, daß „von den Beschwerdeführern nicht gesagt werden (könne), daß sie absichtlich einer Gesamtheit von körperlichen oder seelischen Leiden mit dem Ziel unterworfen gewesen sind, sie zu bestrafen, ihre Persönlichkeit zu zerstören oder Widerstandskraft zu brechen“.)

Wenn man solche Tatsachen in einer öffentlichen Diskussion vorträgt, so erlebt man es, daß viele Zuhörer betroffen sind — aber man zieht auch Unwillen und Empörung auf sich. Und hier liegt eine weitere Schwierigkeit beim Eintreten für ein liberales Strafrecht und Strafverfahrensrecht. Wer die Tatsachenbehauptungen, mit denen die neuen Gesetze begründet werden, korrigiert und wer die Gesetze selbst angreift, setzt sich dem Vorwurf

aus, er spreche für die Terroristen und ihre Helfershelfer und gegen die Staatsorgane, er stehe also in dem Kampf zwischen dem Staat und seinen Feinden auf der falschen Seite. So unsinnig ein solcher Vorwurf auch ist, so ist doch die Angst vor ihm geeignet, manchen, der es besser weiß, zum Schweigen zu bringen.

Ein etwas anderer Vorwurf spielt in der Auseinandersetzung zwischen den Parteien und auch innerhalb der Parteien eine Rolle: die Beschuldigung, die Gefahren des Terrorismus nicht ernst genug zu nehmen, nicht entschieden genug gegen ihn vorzugehen und damit Gewalttaten Vorschub zu leisten. Nicht wenige Abgeordnete haben sich durch die Befürchtung, sich selbst und ihre Partei dieser Beschuldigung auszusetzen, dazu bestimmen lassen, Gesetzen zuzustimmen, die sie selbst für verfehlt halten. Ich habe in Diskussionen und Gesprächen mit Parlamentariern meine Meinung vertreten, daß die Gesetze für die Bekämpfung des Terrorismus wertlos und daß sie schädlich sind — und dann häufig erfahren, daß ich offene Türen eingerannt hatte. Die Gesprächspartner stimmten zu und hatten nur eine Erwiderung: In dem Klima, das inzwischen geschaffen worden ist, können wir unseren Wählern eine schlichte Ablehnung neuer Gesetze nicht verständlich machen, wir können sie nur abmildern, um etwas zu tun und möglichst wenig Schaden damit anzurichten.

Diese Taktik hat bewirkt, daß eine freiheitlich-rechtsstaatliche Position nach der anderen aufgegeben worden ist. Denn wer der Forderung nach Verschärfung der Gesetze nachkommt — und sei es auch nur zur Hälfte — muß ja so argumentieren, als hielte er Verschärfungen für ein geeignetes und vertretbares Mittel zur Bekämpfung des Terrorismus. Damit legt er selbst die Argumente aus der Hand, mit denen er der nächsten Forderung, doch noch einen Schritt weiterzugehen, begegnen könnte. Darüberhinaus begibt er sich der Möglichkeit, die ideologische Position des Gegners offenzulegen und offen anzugreifen.

Wir haben die absurde Situation, daß Leute Forderungen erheben wie die, die Todesstrafe einzuführen, Häftlinge als Geiseln zu erschießen und Beschuldigten, die des Terrorismus verdächtigt werden, den Beistand eines Wahlverteidigers zu versagen — ohne daß sie befürchten müssen, sich damit aus der „Gemeinsamkeit aller Demokraten” auszuschließen, während jemand, der gegen die Überwachung von Bürgern und gegen Rechtsverletzungen durch Staatsorgane protestiert, bei der Wahl seiner Worte vorsichtig sein muß, damit er nicht als Verfassungsfeind eingestuft wird — als Gegner der freiheitlichen und demokratischen Grundordnung. Wer etwas verändern will, muß zunächst Klarheit gewinnen über die gegenwärtige Situation und die in ihr wirkenden Faktoren. Ich hoffe, etwas dazu beigetragen zu haben.

Der Beitrag Die antiliberale Tendenzwende in der Strafrechtspflege erschien zuerst auf Humanistische Union.

Menschen­würde als „vernünf­tige Autonomie“

Der Mensch ist ein einmaliges Wesen auf dieser Welt. Gegenüber andern Lebewesen charakterisieren ihn Freiheit und Vernunft als neue Verhaltensweisen. Nicht ein Prinzip, sondern spezifisch menschliche Akte oder zumindest die Möglichkeit dazu kennzeichnen den Menschen als Person. Dass der Mensch allein Sinn sucht, erfasst, ja selbst auch setzt, darin liegt seine Würde.
Der Begriff „Menschenwürde“ wurde von Kant „als vernünftige Autonomie“ definiert. Für Kant ist nur der Mensch Person, alle andern Naturwesen sind bloße Sachen. Die Menschenwürde ist nicht in der Menschheit an sich, sondern in der Personhaftigkeit des Menschen, im Individuum, in der Einzelperson, begründet. Das Individuum stellt einen Wert an sich dar, in der Kantischen Terminologie einen Zweck, und niemals bloß ein Mittel. Als Wert ist das Individuum Träger gewisser unveräußerlicher Grundrechte und Freiheiten. Diese werden insgesamt als Menschenrechte bezeichnet. Der Kern dieser philosophischen Betrachtung ist: Menschenrechte sind Rechte der Einzelperson.

Allgemeine Menschen­rechte

Die allgemeinen Menschenrechte unserer Zeit wurden am 10. Oktober Allgemeine 1948 in einer Deklaration der Vereinten Nationen als Grundsatzerklärung Menschenrechte ohne verbindliche Rechtswirkung festgehalten. Der Europarat, gegründet am 5. Mai 1949, ging weiter. Er verfasste am 4. November 1950 eine „Europäische Konvention zum Schutze der Menschenrechte und Grundfreiheiten”, welche am 3. September 1953 in Kraft trat und anschließend von allen 18 Mitgliedstaaten ratifiziert wurde. Im Gegensatz zur Uno-Deklaration ist die Europäische Menschenrechtskonvention rechtsverbindlich. Jedermann kann Klage erheben. Art 13 der Konvention lautet:… so hat der Verletzte das Recht, eine wirksame Beschwerde… einzulegen, selbst wenn die Verletzung von Personen begangen worden ist, die in amtlicher Eigenschaft gehandelt haben.” Nach Erschöpfung des innerstaatlichen Rechtszuges kann der Beschwerdeführer an die Europäische Kommission für Menschenrechte gelangen (Art 25ff).
Allgemeine Menschenrechte, dh Personenrechte, besitzt selbstverständlich auch der kranke Mensch. Ein erster Versuch einer Präzisierung erfolgte am 17. November 1972 durch die „Patients’s Bill of Rights” der American Hospital Association. Dieses Dokument ist zwar nicht rechts verbindlich, beschäftigt sich aber bereits eingehend mit den in den letzten 20 Jahren entstandenen wichtigen Problemen in der Medizin. Die schnelle technisch-apparative Entwicklung, die daraus resultierende Einführung der Reanimationstechniken und der Aufbau von Intensivbehandlungsstationen führten zu einer Priorität des technisch Machbaren und Manipulierbaren, bei welcher der Patient zum bloßen Objekt der Apparaturen werden kann. So stellte der Europarat mit Beunruhigung fest, dass der Fortschritt der medizinischen Wissenschaften Probleme und sogar eine gewisse Bedrohung der fundamentalen Menschenrechte und der Integrität der Kranken schafft. Er stellte ferner fest, dass es für Kranke vor allem in großen Spitälern häufig schwierig ist, ihre eigenen Interessen zu vertreten.
Der Europarat war deshalb der Ansicht, dass die allgemeinen Menschenrechte für die spezielle Gruppe der Kranken und Sterbenden genauer definiert werden müssten. Am 24. Januar 1974 wurde der Sozial- und Gesundheitsausschuss des Europarates mit der Bearbeitung des Problems beauftragt. Haupt-Sachbearbeiterin (Rapporteuro“) war die österreichische Juristin und Parlamentarierin Dr. Marga Hubinek. Zur Kommissionssitzung vom 14. März 1975 in Paris wurden zwei medizinische Experten eingeladen*). Nach zweijähriger intensiver Arbeit wurden der Parlamentarischen Versammlung des Europarates zwei Dokumente mit dem Titel Die Rechte der Kranken und Sterbenden (Recommendation 779/1976 und Resolution 613/1976) vorgelegt und am 29. Januar 1976 mit überwältigender Mehrheit angenommen.

Die Rechte der Kranken und Sterbenden

Der kurze Text der beiden Dokumente wird nur bei Kenntnis der umfangreichen Arbeitsunterlagen des Ausschusses ganz verständlich. Grundlage für alle Schlussfolgerungen des Europarates ist das schon lange gesetzlich geregelte Verhältnis zwischen Arzt und Patient: Juristisch besteht zwischen den beiden Partnern ein Vertragsverhältnis, auch wenn dieser Vertrag nicht schriftlich niedergelegt ist. Auftraggeber ist eindeutig der Patient. Dies geht, wie der Europarat betont, auf das Recht des Patienten auf Selbstbestimmung zurück, und zwar auf Selbstbestimmung als fundamentales Menschenrecht.
Juristisch ist auch dies keineswegs neu. Im Prinzip ist jede ärztliche Behandlung, ob sie nun chirurgisch mit dem „Messer“ oder mit einem Medikament erfolgt, ein Eingriff in die Integrität des Patienten und fällt damit nach der Rechtsprechung unter den Begriff der Körperverletzung. Der medizinische Eingriff darf deshalb nur mit Einverständnis des Patienten erfolgen, sonst ist er strafbar.
Das gleiche gilt auch vom sittlich-religiösen Standpunkt. So sagte Papst Pius XII am 24. Februar 1957: Im allgemeinen kann der Arzt nicht handeln, ohne dass ihn der Kranke ausdrücklich oder stillschweigend (unmittelbar oder mittelbar) bevollmächtigt. Für die Ärzte ist rechtlich und moralisch sogar der Wunsch desjenigen Patienten bindend, der eine erfolgversprechende Behandlung einer heilbaren Krankheit ablehnt. Ein typisches Beispiel ist ein Zeuge Jehovas, der bei einer massiven Blutung aus einem gutartigen Magengeschwür eine Bluttransfusion ablehnt und deshalb an einer heilbaren Krankheit sterben könnte. Die juristische Grundsatzformulierung lautet: Voluntas aegroti, non salus aegroti suprema lex esto (Der Wille des Kranken, nicht die Gesundheit des Kranken sei das höchste Gesetz).

Das Handeln der Ärzte „im Auftrag“ des Kranken

Im allgemeinen setzen wir Ärzte das Einverständnis des Kranken oder Verletzten zu unseren Behandlungsvorschlägen voraus und kümmern uns wenig um sein Selbstbestimmungsrecht. Zudem müssen die Ärzte in Notfallsituationen handeln, ohne dass sie den Patienten vorher hätten befragen können, z.b. bei plötzlichem Atem- oder Kreislaufstillstand. Hier hat der Arzt für eine erfolgreiche Reanimation nur wenige Minuten Zeit, da sonst irreparable Gehirnschäden entstehen. Der Arzt richtet sich dabei nach dem vermutlichen Willen des Patienten. Zivilrechtlich spricht man von „Geschäftsführung ohne Auftrag“, strafrechtlich von „mutmaßlicher Einwilligung“.
Wie lautet der ungeschriebene Auftrag jedes Patienten, sei er nun urteilsfähig oder bewusstlos? Die Antwort auf diese Frage definiert gleichzeitig die Berufspflicht des Arztes. Die Idealforderung heißt: Heilen und Leben retten. Bekanntlich aber gibt es eine Reihe von Krankheiten, bei denen Lebensrettung und Heilung auch beim heutigen Stand der Medizin nicht möglich sind. Das darf freilich nicht heißen, dass der Arzt seinem unheilbaren Patienten nicht helfend und lindernd beistehen kann oder soll. Sehr realistisch hat der berühmte Internist Sir William Osler (1849 / 1919) die Berufspflicht des Arztes definiert: To cure sometimes, to relieve often, and to comfort always (manchmal heilen, oft lindern, immer trösten).
Aus den Arbeitsunterlagen des Europarates geht hervor, dass das Selbstbestimmungsrecht des Patienten durch die Formulierung von fünf spezifischen Rechten garantiert werden soll. Wichtig ist die Definition des Begriffes Recht (im Sinne der Menschenrechte) durch den Europarat: ein Recht ist eine Option des Individuums etwas, was es ausüben kann, wenn es will, auf dessen Ausübung es aber auch verzichten kann, wenn es so will. Beispielsweise enthält die Allgemeine Menschenrechtskonvention des Europarates in Art 2, Abschnitt 1, das Recht auf Leben, die Resolution des Europarates über die Kranken und Sterbenden das Recht, nicht leiden zu müssen, auch formuliert als Recht, in Frieden und Würde zu sterben. Es besteht kein Widerspruch zwischen diesen beiden Rechten, wenn sie unter dem Begriff der Selbstbestimmung betrachtet werden. Das Individuum und nur das Individuum selber kann zwischen den beiden verankerten Rechten wählen, dh eine angemessene Verwirklichung seiner Rechte unter den gegebenen Umständen suchen.
Die Ausübung der Selbstbestimmung setzt voraus, dass das Individuum in juristischem Sinn urteilsfähig ist, Kinder und Geisteskranke sind deshalb von der Regelung des Europarates ausgeschlossen. Für ihre Behandlung gilt neben der medizinischen Indikation der Wunsch und Wille der Eltern oder des Vormundes, ohne deren Einverständnis eine Behandlung weder eingeschränkt noch abgebrochen werden darf. Die Gesellschaft darf weder bei urteilsfähigen noch bei bevormundeten Patienten das Recht auf Leben verweigern, weder bei Individuen noch bei Kategorien von Kranken, wie dies unter dem Hitler-Regime geschah.

Die Regeln des Europarats

Die fünf Rechte der Kranken und Sterbenden sind:

• das Recht auf Freiheit, zum Beispiel das Recht auf Spitalaufnahme oder auf Entlassung aus einem Spital, das Recht auf Ablehnung einer vorgeschlagenen Behandlung oder Operation;
• das Recht auf persönliche Würde und Integrität, z.b. das Recht auf Wahrung der Privatsphäre, das Recht auf Geheimhaltung;
• das Recht auf Information, nicht nur über die technischen Installationen eines Spitals, sondern auch über Diagnose und Prognose der eigenen Erkrankung und über die möglichen Wirkungen und Nebenwirkungen einer vorgeschlagenen Behandlung;
• das Recht auf angemessene Behandlung, nicht nur im medizinischen Sinn, sondern vor allem in der menschlichen Betreuung und einer dem Individuum und nicht der Krankheitsdiagnose angemessenen Behandlungsform;
• das Recht, nicht leiden zu müssen.

Diese fünf Rechte sind im endgültigen Text des Europarates nicht mehr in der obigen Form auseinandergehalten, da sie sich in der Praxis überschneiden. Zum Beispiel bildet das Recht auf Information die Basis zur Ausübung des Rechtes über die Annahme oder Ablehnung einer vorgeschlagenen Behandlung (in der Fachsprache „informed consent” genannt). Die vom Patienten in bestimmten Fällen gewünschte volle Information über seine vielleicht tödlich verlaufende Krebskrankheit wird vom Arzt zwar korrekt gegeben, in der Form aber so, dass dem Patienten nie die letzte Hoffnung und Trost genommen werden. Dies entspricht dem Recht des Patienten auf angemessene Behandlung. Dem gleichen Recht entspricht auch die Tatsache, dass volle Information nicht Pflicht des Arztes ist, wenn der Patient diese Information gar nicht wünscht.
Einen sehr mutigen Schritt unternahm der Europarat mit der Formulierung des Rechtes, nicht leiden zu müssen. Der Europarat nimmt damit eine klare Stellung zum ganzen Euthanasie-Problem, ohne dieses Wort im Text je zu erwähnen.

Definition der Euthanasie

Der Begriff Euthanasie wurde und wird so vielfältig verwendet, dass von einer eigentlichen Begriffsverwirrung gesprochen werden muss. Viele Missverständnisse in Diskussionen und in Massenmedien entstehen allein dadurch, dass die Gesprächspartner unter dem gleichen Wort völlig verschiedene Dinge verstehen und dass damit Emotionen an die Stelle von dringend notwendiger Sachlichkeit treten.

Aktive Euthanasie

Hier sei nur die einfache Unterteilung in aktive und passive Euthanasie erwähnt, welche dem üblichen medizinischen und juristischen Sprachgebrauch entspricht. Aktive Euthanasie bedeutet Tötung des Patienten: das bewusste und oft schnelle Herbeiführen des Todes durch einen Eingriff in die körperliche Integrität des Patienten, sowohl auf den eigenen Wunsch des Patienten (juristisch: Tötung auf Verlangen) wie auch aus Mitleid mit dem Patienten (juristisch: vorsätzliche Tötung), beides entweder bei einem Sterbenden oder bei einem leidenden Menschen, welcher nicht im Sterben liegt, sei es durch einen Arzt oder durch andere Personen. Aktive Euthanasie ist strafbar, wird von den Ärzten weder akzeptiert noch praktiziert und ist moralisch nicht annehmbar, auch wenn die Tötung aus humanen Motiven des Mitleids erfolgt und mit den Worten des Stuttgarter Pfarrers A. Liebhardt – in Härtefällen verständlich ist. Vom Europarat wird die aktive Euthanasie in Punkt 7 seiner Empfehlung ebenfalls abgelehnt.
Bemerkenswert ist nebenbei die Feststellung, dass international in Strafprozessen über aktive Euthanasie, in denen ein Arzt als Täter oder Töter handelte, dieser Arzt mit einer Ausnahme nie der behandelnde Arzt des Patienten, sondern ein nächster Angehöriger der getöteten Person war.

Passive Euthanasie

Passive Euthanasie bedeutet Sterbenlassen des unrettbar verlorenen todkranken Patienten durch Verzicht des Arztes auf weitere medizinische Maßnahmen. Zu diesen gehören Medikamente, künstliche Zwangsernährung, künstliche Kreislaufstützung, künstliche Beatmung, Sauerstoffzufuhr, Bluttransfusionen, künstliche Niere, Operationen usw. wichtig – und in Laienkreisen häufig vergessen – sind zwei Aspekte dieser Definition. Einmal muss es sich bei diesen Patienten um solche mit einem unheilbaren Grundleiden handeln, welches auch beim heutigen fort-geschrittenen Stand der medizinischen Kunst weder geheilt noch gebessert werden kann und welches in absehbarer Zeit mit Sicherheit zum Tode führt. Bei Patienten dieser Art ist der Arzt nicht Herr über Leben und Tod, sondern steht machtlos einem unabwendbaren Schicksal gegenüber. Er kann höchstens das Leben verlängern, indem er das Sterben hinausschiebt, und beeinflusst damit nur den Todesort (Spital oder eigenes Heim) und den Todeszeitpunkt, nicht aber das eigentliche Los des Patienten. Der zweite wichtige Aspekt der Definition liegt im bereits begonnenen Sterbeprozess (Definition folgt unten); die Sterbehilfe darf also nicht auf schwer leidende Patienten ohne tödlich verlaufende Krankheit angewendet werden.
Passive Sterbehilfe, verstanden als Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen beim Todkranken, kann unter drei konkreten äußeren Formen in Erscheinung treten: durch den Verzicht auf Spitaleinweisung eines Sterbenden (wohl die häufigste Form der passiven Euthanasie), durch den primären Verzicht auf die Einleitung lebensverlängernder Maßnahmen bei einem Krankheitsfall mit eindeutig hoffnungsloser Prognose (z.b. schwerste Schädelzertrümmerung bei einem Unfall) und durch den Verzicht der Weiterführung, dh den Abbruch früher eingeleiteter Maßnahmen; wenn diese keinen Erfolg bringen (z.b. erfolglose Reanimation).

Die Kirchen und der Eutha­na­sie-­Be­griff

Die juristisch-medizinische Grunddefinition und Unterscheidung zwischen aktiver und passiver Euthanasie wird von sämtlichen Kirchen in ihren offiziellen Stellungnahmen leider nicht übernommen. Leider  weil dies zu den häufigsten Mißverständnissen in der Presse führt. Die Kirchen nehmen mit ihrer eigenen Definition bereits eine moralische Wertung vorweg. Für sie ist passive Euthanasie im juristisch-medizinischen Sinn sittlich zulässig. Aus diesem Grund wird das Wort Euthanasie im Sinn von Sterbenlassen eines todkranken Patienten überhaupt nicht verwendet. Die deutschen Bischöfe schreiben: Hilfe im Sterben sind wir dem Kranken schuldig.
Euthanasie im Sprachgebrauch der Kirchen bedeutet immer und ausschließlich aktive Euthanasie im Sinne der bewussten Tötung. Die neueste Definition im vatikanischen Organ Osservatore Romano vom 12. September 1976 lautet wörtlich: Per eutanasia si intende ‚intervento positivo di medici o di altre persone per procurare direttamente la morte.” (Unter Euthanasie versteht man einen positiven Eingriff durch Ärzte oder andere Personen mit dem Ziel, den Tod direkt herbeizuführen.) Gleichartige Definitionen von katholischer Seite finden sich bereits in den Hirtenbriefen der englischen Bischöfe vom 8. Dezember 1974, der deutschen Bischöfe vom 15. Juni 1975 und der französischen Bischöfe vom 15. Juni 1976. Sehr klar formulierte auf protestantischer Seite die anglikanische Kirche in ihrer Stellungnahme On Dying Well vom Dezember 1974 ihre Schlußfolgerung Nr 1 auf Seite 61 mit den Worten: In its narrow current sense, euthanasia implies killing, and it is misleading to extend it to cover decisions not to preserve life by artificial means when it would be better for the patient to be allowed to die. Such decisions, coupled with a determination to give a patient as good a death as possible, may be quite legitimate. (Im heutigen engen Sinn bedeutet Euthanasie Tötung; es ist irreführend, den Begriff auf Entscheidungen auszudehnen, das Leben nicht mit künstlichen Mitteln zu erhalten, wenn es für den Patienten besser wäre, ihm das Sterben zu erlauben. Solche Entscheidungen, zusammen mit der Entschlossenheit, dem Patienten einen möglichst guten Tod zu geben, können völlig rechtmäßig sein.) Der Erzbischof von Canterbury, Dr. Donald Coggan, hat am 13. Dezember 1976 in einem bemerkenswerten Vortrag vor der Royal Society of Medicine in London betont: Zwischen Christen weit verschiedener Traditionen herrscht ein großes Maß an Übereinstimmung über das Unrecht der Lebensverlängerung von Patienten mit terminalen Krankheiten, nur um der Lebensverlängerung willen. Beide Definitionen die kirchliche wie die juristisch-medizinische haben ihre Berechtigung. Beide sind ihrem Zweck entsprechend brauchbar. Das Bestehen von zwei verschiedenen, obwohl klaren Definitionen macht aber die Begriffsverwirrung in der Bevölkerung größer und nicht kleiner. Aus diesem Grund sollte eine Einigung auf gleiche Begriffe angestrebt werden.

Definition des Sterbe­pro­zesses

Das Sterben ist die letzte große Lebensaufgabe jedes Menschen. Sterben bedeutet mit Ausnahme plötzlicher Todesfälle eine langsame Abnahme der Lebensqualität, eine zunehmende und erhebliche Beeinträchtigung der elementaren körperlichen Lebensfunktionen und schließlich den Ausfall zuerst einzelner, dann aller Organe. Der Sterbeprozess eines Kranken oder Verletzten beginnt für den Arzt, wenn er auf Grund einer Reihe klinischer Zeichen und auf Grund einer langen Beobachtung des Krankheitsverlaufes zur Überzeugung kommt, dass das Grundleiden irreversibel ist, progressiv verläuft und der Tod nur hinausgeschoben, nicht aber vermieden werden kann. Die Beobachtung des Krankheitsverlaufes ist bei der Feststellung des beginnenden Sterbens oft wichtiger als die Diagnose der Grundkrankheit.
Es empfiehlt sich deshalb, zwischen dem Todgeweihten (Moriturus) und dem Sterbenden (Moribundus) zu unterscheiden. Der Begriff Moriturus beruht auf der exakten Diagnose einer Grundkrankheit, welche bei den heutigen Mitteln der Medizin mit Sicherheit nicht heilbar ist und zum Tode führen muss. Dazu gehören gewisse Formen des Krebses. Der Patient kann trotz einer solchen Diagnose durchaus in gutem Allgemeinzustand und arbeitsfähig sein. Zudem kann ihm der Arzt häufig über die ersten Schübe seiner tödlichen Krankheit mit zeitlich beschränkter Besserung helfen, ihn relativ symptomarm halten und ihm oft noch Jahre eines würdigen Lebens ermöglichen (Begriff der Palliativtherapie).
Der Begriff Moribundus basiert nur selten auf der Diagnose der Grundkrankheit an sich. Selbstverständlich wird jeder Moriturus einmal zum Moribundus. Viel häufiger sind aber bei Sterbenden Krankheitsdiagnosen mit sehr vielen Möglichkeiten des Krankheitsverlaufes: von der völligen Erholung über die partielle Invalidität bis zum unausweichlichen Tod. Beispiele dafür sind der Herzinfarkt oder der Hirnschlag. Hier basiert die Prognose auf dem Krankheitsverlauf und dem Auftreten sekundärer Komplikationen. Endlich gibt es Patienten, bei denen der schließlich sichere tödliche Verlauf unzweifelhaft feststeht, die Diagnose der Grundkrankheit Karen Quinlan. Sterbehilfe darf nur dem Moribundus, nicht dem Moriturus geleistet werden.
Für den Patienten selbst gibt es drei prinzipielle Erscheinungsformen des aber unbekannt bleibt. Ein bekanntes Beispiel dafür ist die Amerikanerin Sterbens: das langsame, qualvolle Sterben unter Leiden bei vollem Bewusstsein, das Leiden bei Bewusstsein mit allmählichem Übergang in einen Dämmerzustand mit Bewusstseinstrübung und damit Linderung des subjektiven Leidens sowie endlich die irreversible Bewusstlosigkeit ohne subjektives Leiden. Diese Unterscheidung ist in bezug auf die verschiedenen Aspekte der passiven Sterbehilfe von Bedeutung.

Definition der irrever­si­blen Bewusst­lo­sig­keit

Jede Bewusstlosigkeit bedeutet eine Funktionsstörung des Gehirns, jede permanente, irreversible Bewusstlosigkeit einen Ausfall von Teilen oder der Gesamtheit des Gehirns. Unser Gehirn hat zwei prinzipielle Funktionen, welche im Urteil des Obersten Gerichtshofes von New Jersey vom 31. März 1976 im Fall Karen Quinlan folgendermaßen definiert werden: The brain works essentially two ways, the vegetative and the sapient (dh die vegetative Regulation und die Vernunft). Die Bewußtseins- oder Vernunftfunktion ist im wesentlichen in der Großhirnrinde, dem Cortex, lokalisiert, und kann durch keine Maschine ersetzt werden. Die vegetative Hirnfunktion liegt in tieferen Hirnzentren, vorwiegend dem Stammhirn, und übernimmt die zentrale Regulation wichtiger Körperfunktionen, z.b. von Atmung, Kreislauf, Körpertemperatur, Wachen und Schlafen. Der Ausfall der meisten außerhalb des Hirns liegenden Organe kann heute technisch durch Apparaturen oder andere Hilfsmittel ersetzt werden.
Irreversible Bewusstlosigkeit bedeutet anatomisch einen irreversiblen Ausfall der Großhirnrinde und/oder deren Verbindung zu den tieferen Hirnzentren. Da zusätzlich noch die vegetative Hirnfunktion ausfallen kann, unterscheidet man klinisch zwei Formen permanenter Bewusstlosigkeit.
Der Ausfall beider Hirnfunktionen führt zum sofortigen Tod des Patienten, falls nicht die ausgefallenen Organfunktionen, vor allem Atmung und Kreislauf, sofort technisch und maschinell auf einer Intensivbehandlungsstation ersetzt werden. Patienten dieser Art sind aber nur eine kleine Gruppe aller permanent Bewusstlosen. Meistens handelt es sich um schwere Schädelverletzungen, gelegentlich um schwere Vergiftungen, Elektrounfälle, oder um Zustände nach Reanimationsversuchen, nach Hirnoperationen oder nach Narkosezwischenfällen.
Der Ausfall der Kortex-Funktion allein, bei erhaltener Atmungs- und Kreislauffunktion, bedeutet, dass der Patient durch künstliche Zufuhr von Flüssigkeit und Nahrung am Leben erhalten werden muss. Dies ist auch auf einer normalen Krankenstation oder in einem Pflegeheim möglich. Meistens handelt es sich um Patienten mit Hirnschlägen oder andern Hirnkrankheiten, gelegentlich auch um Patienten, bei denen sich nach einem totalen Hirnausfall die vegetative Funktion wieder erholt (wie bei Karen Quinlan). Der Oberste Gerichtshof von New Jersey beschreibt einen solchen Zustand als being comatous in a chronic persistant vegetative state, having no awareness of anything and anyone around, existing at a primitive reflex level, which can never be restored to sapient and cognitive life (ein Koma in einem chronisch persistierenden Zustand des Vegetierens, ohne Wahrnehmung von irgend etwas oder irgend jemandem der Umgebung, eine Existenz auf einer primitiven Reflexstufe, welche niemals mehr in ein erkennendes und vernunftfähiges Leben zurück-geführt werden kann). Medizinisch spricht man von Decerebration, vom apallischen Syndrom, oder vom akinetischen Mutismus. In der französischen Literatur wird der Ausdruck Coma vigile, die wache Bewusstlosigkeit verwendet, da diese Personen oft die Augen öffnen, reflexartig auf Geräusche reagieren, Heullaute ausstoßen und dem medizinischen Laien durch einen Greifreflex einen Händedruck oder durch reflexartige Muskelzuckungen Körperbewegungen vortäuschen. Der Theologe H. Thielicke beschreibt diesen Zustand als Organkonserve, der Theologe A. Lienhardt als Dahinvegetieren einer Vitalkonserve.

Defini­ti­onen des Todes

In fast allen Ländern der Welt wird der Tod nach Gesetz durch einen Arzt festgestellt. Der Weltärztebund schreibt in seiner Declaration of Sydney: Statement on Death im Jahre 1968: „The determination of the time of death is the legal responsibility of the physician and should remain so. (Die Bestimmung des Todeszeitpunktes liegt in der rechtlichen Verantwortung des Arztes; dies sollte so bleiben.) Ähnlich äußerte sich Papst Pius XII. im Jahr 1957: Es ist Sache des Arztes, eine klare und genaue Wesensbestimmung des Todes und des ,Augenblicks des Todes‘ eines Kranken zu geben.
Der Arzt stellt die Diagnose des Todes nach allgemeinen klinischen Kriterien, nicht auf Grund eines Schemas oder eines Punkteprogramms. Er verwendet eine Vielzahl von Zeichen und Befunden, die schließlich ein Ganzes ergeben. Genauso diagnostiziert ein Arzt beispielsweise eine Lungenentzündung: nicht wegen Fieber, nicht wegen Hustens, nicht wegen des Röntgenbefundes, nicht wegen der Rasselgeräusche über den Lungen, sondern aus der Kombination dieser und vieler anderer Kriterien, welche alle als Einzelsymptome auch bei andern Krankheiten vorkommen können.
Früher wurde der Tod (in den Worten des Papstes: Augenblick des Todes) als Herztod definiert, heute spricht man vom Hirntod. Folgende Gründe haben zu diesem Wechsel geführt: Durch die heutige medizinische Technik können sehr viele Organfunktionen, mit Ausnahme der Bewusstseinsfunktion des Gehirns, maschinell übernommen werden. Bei einer chirurgischen Herztransplantation lebt ein Patient während etwa zwei Stunden ohne eigenes Herz und ohne eigene Lungen, weil eine Herz-Lungen-Maschine sein Gehirn am Leben erhält. Ferrier: Bei einem plötzlichen Herztod lebt das Hirn noch einige Minuten, bis es wegen fehlender Blut- und Sauerstoffzufuhr ebenfalls stirbt; der Herztod führt also zum Hirntod.
Der Begriff des Hirntodes wurde in den vergangenen 20 Jahren aus zwei Gründen aktuell. Einmal mehrte sich wegen der verbesserten technischen Möglichkeiten der Medizin die Zahl permanent bewusstloser Patienten (z.b. bei Reanimationsversuch mit partiellem Erfolg“), welche künstlich am Leben erhalten wurden und bei denen sich die Frage nach dem Sinn einer weiteren künstlichen Lebensverlängerung (oder Sterbensverlängerung) stellte. Der zweite akutere Grund lag in den Bedürfnissen der Organtransplantations-Chirurgie nach gesunden Spendeorganen, was die offizielle Genehmigung zur Tötung eines Spenders durch Abstellen der Beatmungsmaschine bei einem künstlich am Leben erhaltenen bewusstlosen Patienten erfordert.

Hirntod und Trans­plan­ta­tione

Dies führte zur Definition des Gesamthirntodes als Kriterium der ärztlichen Todesfeststellung beim biologisch noch lebenden Körper. Das für die Organtransplantation geschaffene Kriterium wird oft und unverständlicherweise als generelle und allein gültige Todesdefinition missverstanden. Unverständlich deshalb, weil die definierte Situation infolge der notwendigen Maschinen nur auf einer Intensivbehandlungsstation vorkommen kann, die meisten Menschen aber außerhalb einer solchen Station sterben. Unverständlich auch, weil hier ein offenkundiger Zusammenhang zwischen einer neuen Definition und einem bestehenden spezifischen Bedarf vorliegt.
Zur Erklärung dieser Sachlage müssen kurz die Bedürfnisse der Transplantationschirurgie geschildert werden. Das Spendeorgan muss vollständig gesund sein und stammt deshalb meist von jungen Menschen. Gleichzeitig muss der Spender tot sein. Eine prägnante Formulierung lautet: „Der Spender soll so tot wie nötig, das Transplantat aber noch so lebendig wie möglich sein. Der typische Organspender ist ein junger Mensch mit schwerster Schädelverletzung bei sonst gesundem Körper, häufig ein Motorradfahrer mit Unfall ohne Sturzhelm. Das Zeitintervall zwischen Schädelverletzung, dh Gesamthirntod, und Organentnahme, dh Abstellen der Beatmungsmaschine, darf 48 Stunden nicht überschreiten, da sonst das Spendeorgan, meist eine Niere, infolge ungenügender Durchblutung im Organempfänger nicht mehr funktionstüchtig ist. Diese äußerst kurze Zeitlimite bedingt absolut sichere, strenge und ein-schränkende Kriterien zur Todesbestimmung (in den Worten des Papstes: Wesen des Todes), da in dieser Situation das sonst wichtigste Kriterium des Arztes zur Diagnose der Irreversibilität der Bewusstlosigkeit, nämlich die lange Beobachtung des Krankheitsverlauf es, fehlt.
Diese strengen Kriterien zur Organentnahme sind in der Schweiz in den Richtlinien für die Definition und Diagnose des Todes der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften vom 25. Januar 1969 aufgeführt und vom Schweizerischen Bundesgericht in einem Urteil vom 28. Juni 1972 über die erste Herztransplantation in der Schweiz akzeptiert worden. Der Text der Schweizer Richtlinien basiert auf den Kriterien und Definitionen eines Ad-hoc-Komitees der Harvard Medical School in Boston vom 5. August 1968. Der Titel des Originals lautet korrekt A definition of irreversible coma und nicht Definition des Todes. Diese Kriterien sind übrigens nirgends in Europa gesetzlich verankert, in den Vereinigten Staaten nur in den Bundesstaaten Kansas (1971) und Maryland (1972) sowie in geänderter Form in Connecticut (1972).

Die sogenannten Harvard-­Kri­te­rien

Die strengen Harvard-Kriterien werden und müssen weiterhin für die Organentnahme zu Transplantationszwecken Gültigkeit haben, vorwiegend wegen der extrem kurzen Zeitlimite von 48 Stunden zwischen Beginn der Bewusstlosigkeit und Abstellen des Respirators. Die Fragwürdigkeit dieser Definition als allgemeine Todesdefinition ergibt sich aber schon aus der Tatsache, dass ein „Harvard-Toter” bei Weiterführung der Beatmung über 48 Stunden hinaus wieder „Harvardlebendig” werden kann: Nach dem ersten Stadium der völligen Reflexlosigkeit (eines der Hauptkriterien) entwickeln sich allmählich wieder Reflexe aus dem Rückenmark, und die Kriterien sind nicht mehr erfüllt. Eine partielle Erholung der vegetativen Hirnzentren ist möglich, eine Rückkehr zum Bewusstsein hingegen nie. Auch das Zusatzkriterium einer flachen Hirnstromkurve (Elektroenzephalogramm oder EEG) ist fragwürdig: Ein EEG ist auch bei hoher Dosierung von Schlafmitteln oder bei Narkose flach, also bei reversibler Bewusstlosigkeit infolge Drogenvergiftung. Ein EEG kann auch falsch normal sein: Der Neurologe Prof. Adrian Upton aus Hamilton leitete ein „normales EEG” aus einem von seiner Ehefrau hergestellten Pudding ab, welcher in einer Intensivpflegestation stand und deshalb Interferenzströme anderer elektrischer Apparate übermittelte.
Die Harvard-Kriterien genügen sicher nicht zur Erlaubnis einer Therapieeinstellung bei der weitaus häufigeren Zahl von permanent bewusstlosen Patienten, bei denen die vegetativen Hirnfunktionen partiell oder ganz erhalten sind (apallisches Syndrom). Der Fall von Karen Quinlan hat dies erneut ins Bewusstsein der Öffentlichkeit gebracht. Die Harvard-Kriterien waren hier im späteren Krankheitsverlauf nicht mehr erfüllt. Trotzdem entschied der Oberste Gerichtshof, dass das Mädchen sterben dürfe. Er basierte seinen Entscheid auf dem permanenten Verlust des cognitive and sapient life, also der Person bei weiter gehendem biologischem Vegetieren.
Es ist für den Arzt irrelevant, ob der Tod des personal-menschlichen Lebens nun als eine der offiziellen Todesdefinitionen bezeichnet wird oder ob dies lediglich eines der Kriterien zur Einstellung einer sinnlos gewordenen, weil erfolglosen medizinischen Behandlung und künstlichen Sterbensverlängerung darstellt. Das Kriterium des Todes der Person ist übrigens bereits 1957 von Papst Pius XII, angedeutet worden, wenn er zur Wesensbestimmung des Todes durch den Arzt bei einem irreversibel bewusstlosen Patienten sagt: „Man kann hierfür auf den gebräuchlichen Begriff der vollständigen und endgültigen Trennung von Seele und Leib zurückgreifen. Der Weltärztebund meint dasselbe in seiner Deklaration von 1968 (dem Jahr der Harvard-Definition) in bezug auf das Einstellen weiterer medizinischer Maßnahmen bei Bewusstlosen: Clinical interest lies not in the state of preservation of isolated cells but in the fate of a person. (Das klinische Interesse liegt nicht im Erhaltenszustand einzelner Zellen, sondern im Schicksal der Person.)
Auch der Europarat verwirft die Harvard-Kriterien als alleingültige Todesdefinition, denn er fordert in Punkt 6 seiner Resolution vom 29. Januar 1976 vom Europäischen Büro der Weltgesundheitsorganisation eine neue Todesdefinition, welche „überall in der medizinischen Praxis und nicht nur in den Spitälern anwendbar ist”. Mit dieser Formulierung kann die neue Todesdefinition nur auf rein klinischen Kriterien beruhen.

Medizi­ni­sche Aspekte der passiven Sterbehilfe

Bei einem todkranken oder tödlich verletzten Patienten wird jeder Arzt bei der geringsten Aussicht auf Heilung oder Besserung alle Maßnahmen ergreifen, welche diesem Ziel dienlich sind. Ist er im Zweifel über seine Erfolgsaussichten, dann wird er sich immer für die Möglichkeit einer Heilung entscheiden. Dies gilt speziell in Notfallsituationen, bei denen der zugezogene Arzt den Patienten erstmals sieht, seine medizinische Vorgeschichte nicht kennt und auch über den bisherigen Verlauf der akuten Erkrankung nur ungenügend unterrichtet ist. Diese Situation trifft immer auf den Spitalarzt bei einer Notfalleinweisung zu.
Jeder Arzt versucht, zuerst seinen Primärauftrag, das Heilen, und damit seine Garantenpflicht gegenüber dem Patienten zu erfüllen, berücksichtigt dabei aber die Belastbarkeit des Patienten für Schmerzen oder Verstümmelung durch den heilenden Eingriff sowie den Gesamtgesundheitszustand des Kranken (Beispiel: Inoperabilität eines heilbaren Darmkrebses wegen vorbestehender schwerer Herz- oder Lungenkrankheit). Er befolgt zudem den Willen des urteilsfähigen und den mutmaßlichen Willen des bewusstlosen Patienten. Wenn sein Primärauftrag medizinisch unmöglich erfüllbar ist, dann ist das Helfen und Lindern von Leiden sein nächstes Ziel und juristisch seine nächste Garantenpflicht. Seine Hilfe ist nicht rein medizinisch-technischer Art, sondern besteht in menschlichem Beistand und einer bestmöglichen Pflege des sterbenden Patienten.
Der Arzt arbeitet unter dem Prinzip des therapeutischen Rationalismus. Er setzt alle erfolgversprechenden Maßnahmen ein. Wenn sich aber keine Besserung oder keine Linderung auf die eingesetzten Maßnahmen einstellt, dann werden sie als nutzlos und daher sinnlos wieder abgestellt. Dies entspricht dem täglichen medizinischen Usus auch beim „banal Kranken”. Bei Nichtansprechen der Erreger einer Lungenentzündung auf das eingesetzte Antibiotikum wird dieses abgesetzt und gegen ein wirksames ausgetauscht. Eine Viruskrankheit wie ein Schnupfen wird nicht mit Antibiotika behandelt, da Viren darauf nicht ansprechen.
Beim Sterbenden oder Schwerstkranken gilt analog: Bei Atemstillstand mit Bewusstlosigkeit wird ein Respirator eingesetzt, bis unter Behandlung der Grundkrankheit die Spontanatmung und das Bewusstsein wieder zurückkehren. Reanimation bedeutet, wörtlich übersetzt, Wiederbeseelung. Falls dieser Erfolg nach genügend langer Behandlungs- und Beobachtungszeit des Patienten ausbleibt, dann darf die Maschine abgestellt und der jetzt als unheilbar erkannten Krankheit der natürliche Verlauf gewährt werden. Beim leidenden Sterbenden mit erhaltenem Bewusstsein ist es eine selbstverständliche Pflicht, die Leiden zu mildern. Alles andere ist ganz einfach schlechte Medizin. Zu oft wird in der Laienpresse nur der Schmerz als Ausdrucksform des Leidens erwähnt. Andere Leiden können aber bei Sterbenden weit qualvoller sein und den Patienten sogar zum Selbstmord treiben. Dazu gehört das langsame Ersticken bei schwerst chronisch Lungenkranken, das unkontrollierbare Erbrechen, die Blockierung der Speiseröhre, die auch das Schlucken von Speichel unmöglich macht, sowie der stinkende, zerfallende Krebs im Mundraum. Sigmund Freud zum Beispiel litt 16 Jahre lang an einem solchen Geschwür. Als sein Lieblingshund wegen des Gestankes sein Zimmer nicht mehr betreten wollte, ließ er sich von seinem befreundeten Arzt zum Sterben verhelfen.

Thera­peu­ti­scher Ratio­na­lismus

Beim bewusstlosen Sterbenden ohne subjektives Leiden gilt dasselbe Prinzip des therapeutischen Rationalismus, Vitalfunktionen werden unterstützt, die künstliche Ernährung fortgeführt, Sekundärkomplikationen bekämpft, solange die Möglichkeit einer Heilung besteht. Wenn der Arzt auf Grund einer langen, oft viele Monate dauernden Verlaufsbeobachtung keinen Erfolg seiner Bemühungen, sondern eine langsame Verschlechterung sieht, dann wird er entsprechend dem mutmaßlichen Willen des Patienten die künstliche Lebensverlängerung einstellen. Der Bonner Neurochirurge Prof. P. Röttgen sagt: „Die Grenze für verpflichtendes ärztliches Handeln liegt dort, wo die Möglichkeiten von echtem Menschentum für immer verlorengegangen sind.“ Das Ziel des Arztes beim urteilsfähigen wie beim bewusstlosen Sterbenden ist es, ihm ein Sterben in Würde und Frieden zu ermöglichen.
Dieser therapeutische Rationalismus muss streng vom verwerflichen Erfolgsprinzip an sich, dem „acharnement therapeutique um jeden Preis, dem Beweisen wollen der Effizienz medizinischer Verfahren, abgegrenzt werden. Das Erfolgsprinzip, wie es in erschreckender Weise die Behandlung von General Franco demonstrierte und deshalb auch Franconasie genannt wird, macht den Patienten zum Objekt einer Behandlungsmaschinerie, die das Leiden und nicht das Leben verlängert und die dem Sterbenden jede Würde nimmt. Die medizinische Technik kann in falschen Händen von einer Lebensrettung in eine grausame Sterbensverhinderung umschlagen, zu einem Tod in Raten und einem Terror der Humanität, wie H. Thielicke sich ausdrückt. „Alles zu tun, was medizinisch-technisch heute möglich ist“, sagt der Philosoph Carl-Friedrich von Weizsäcker, „kann für den modernen Arzt ein gewissenloses Verhalten sein.“
Genaue medizinische Richtlinien über die Betreuung von Sterbenden, denen das Recht auf den eigenen Tod zuerkannt wird, finden sich im Statement on Measures Employed to Prolong Life in Terminal lllness der New York Academy of Medicine vom 20. Dezember 1972: „Measures to maintain hydration and comfort and the administration of medicines to relieve suffering“, also reine Flüssigkeitszufuhr, Schmerzmittel und Grundpflege, bei der sicher auch die psychische Betreuung inbegriffen ist. Diese Erklärung wurde zur Annahme in allen Spitälern empfohlen. Wir Ärzte müssen wieder lernen, Menschen zu behandeln und nicht Krankheitsdiagnosen. Der Arzt Maurice Millard aus Leicester sagt: „Manche Ärzte vergessen, dass sie es mit einem Menschen und nicht mit einem Präparat zu tun haben.“
Eines muss klar gesagt werden: Es gibt für den Arzt kein lebensunwertes Leben. Es gibt aber Wesen, die nicht mehr lebensfähig sind. Ihnen muss das Recht auf ihren Tod zuerkannt werden. Wir dürfen nicht zu einer Gesellschaft werden, die das Fleisch mehr achtet als den Geist.

Juristische Aspekte der passiven Sterbehilfe

Die juristische Situation beim Sterbenden ist klar geregelt. Beim Bewussten findet das Selbstbestimmungsrecht, dh der Auftrag des Patienten, Anwendung. Dieser kann eine weitere Behandlung und Ernährung ablehnen, er kann aber auch auf Einsatz aller technischen Mittel dringen, selbst wenn diese nach Ansicht des behandelnden Arztes nicht erfolgversprechend sind. Beim permanent Bewusstlosen gilt das Prinzip der Geschäftsführung ohne Auftrag (Zivilrecht), dass heißt der mutmaßliche Wunsch und Wille des Patienten (Strafrecht. Dieser mutmaßliche Wunsch wurde im Fall von Karen Quinlan vom Obersten Gerichtshof in New Jersey wie folgt formuliert: „We have no doubt, in these unhappy circumstances, that if Karen herself were miraculously lucid for an interval (not altering the existing prognosis of the condition to which she would soon return) and perceptive of her irreversible condition, she could effectively decide upon discontinuance of the life-support apparatus, even if it meant the prospect of natural death.“ (Wir haben keinen Zweifel, unter diesen unglücklichen Umständen, dass Karen selber, wäre sie durch ein Wunder für kurze Zeit bei Bewusstsein [ohne dass dies die Prognose änderte bezüglich ihres Zustandes, in den sie wieder zurückfallen würde] und könnte sie ihren irreversiblen Zustand erfassen, dass Karen dann das Einstellen der lebensverlängernden Maßnahmen beschließen würde, auch wenn das ihren natürlichen Tod bedeutete.) Ähnlich äußert sich der Zürcher Strafrechtler Prof. J. Rehberg: „Es lässt sich meines Erachtens kaum noch behaupten, es entspreche dem mutmaßlichen Willen des Patienten und der ärztlichen Berufspflicht, wenn man einen solchen, lebenden Organismus‘ durch Medikamente, künstliche Ernährung und dergleichen noch möglichst lange funktionstüchtig erhält.“ Eine andere juristische Betrachtungsweise betrifft die Berufspflicht des Arztes (als vermutlichen Auftrag des Patienten). Der Auftrag lautet heilen. Falls heilen nicht mehr möglich ist, dann entfällt dieser Auftrag und damit diese Garantenpflicht des Arztes. Dann muss er sich beim Leidenden noch seinem zweiten Auftrag und seiner zweiten Garantenpflicht, dem Lindern, zuwenden.
Die Juristen sehen das Problem aber auch aus der Sicht des medizinisch-therapeutischen Rationalismus, dh aus der Prognose, den Besserungsaussichten des Kranken. Im Urteil von New Jersey heißt es: „… the focal point of decision should be the prognosis as to the reasonable possibility of return to cognitive and sapient life, as distinguished from the forced continuance of that biological vegetative existence to which Karen seems to be doomed.“ (Der Kernpunkt des Urteils sollte auf der Prognose bezüglich der Möglichkeit einer Rückkehr zu einem erkennenden und vernunftfähigen Leben beruhen, im Unterschied zur erzwungenen Fortführung dieses biologischen Existierens, zu dem Karen verdammt scheint.)
Sinnlos gewordene, weil nicht den erwarteten Nutzen bringende medizinische Maßnahmen dürfen deshalb eingestellt werden, Prof. J. Rehberg braucht folgenden Vergleich: Wenn die Feuerwehr bei einem Hausbrand nach langen Löschversuchen den Brand nicht eindämmen kann, dann stellt sie ihre Versuche ein und lässt das Haus verbrennen. Niemand beschuldigt deswegen die Feuerwehr der Brandstiftung. Deshalb darf auch ein Arzt nicht der Tötungsabsicht beschuldigt werden, wenn er eine primär zur Rettung des Sterbenden eingesetzte, aber erfolglose Behandlung wieder einstellt, der Krankheit den natürlichen Verlauf lässt und dem Patienten seinen natürlichen und unabwendbaren Tod erlaubt. Der Strafrechtler Prof. P. Noll formuliert die Situation beim Sterbenden mit irreversiblem Personverlust noch einfacher: Einen Toten kann man nicht töten. Andere Juristen bezeichnen Sterbeerleichterung ironisch als „Delikt ohne Opfer“.

„Sterbetestamente“

Einen letzten juristischen Aspekt der Sterbehilfe betrifft die Frage der  Bedeutung einer früheren schriftlichen Erklärung des Patienten, in der er für den Fall einer tödlichen Erkrankung oder Verletzung mit Bewusstlosigkeit oder Trübung der Urteilsfähigkeit den Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen im voraus festlegt. Im angelsächsischen Sprachraum wird eine solche Erklärung living will, das „lebende Testament”, genannt. Das Parlament des Staates Kalifornien hat am 30. September 1976 die Anerkennung solcher Dokumente beschlossen; die Right to Die Bill trat am 1. Januar 1977 in Kraft. Die California Medical Association unterstützte das Gesetz aktiv. Ähnliche Gesetzesvorlagen liegen zurzeit in weiteren 17 amerikanischen Bundesstaaten vor dem Parlament. Im Kanton Zürich kam eine ähnliche Forderung, die Standesinitiative von Rolf Wyler, zur Volksabstimmung. In dieser Volksabstimmung bejahten 60 % der Abstimmenden die Standesinitiative zugunsten künftiger Straffreiheit der aktiven Sterbehilfe. Für den Arzt handelt es sich beim living will um eine Grundsatzerklärung (declaration of intent“), für den Juristen um ein wichtiges Indiz. Ausschlaggebend ist aber nur der gegenwärtig mutmaßliche Wille des Patienten in der momentanen Krankheitssituation. Die schriftliche Erklärung kann jederzeit widerrufen werden; der Arzt muss sich also entscheiden, ob der Patient sie unter der momentanen Krankheitssituation vernünftigerweise widerrufen würde oder nicht. Dem Patienten nahestehende Personen sind anzuhören. Der Arzt muss sich fragen, ob diese Personen wirklich den Wunsch des Patienten formulieren oder ob selbstsüchtige Motive im Spiel sind. Die letzte Entscheidung liegt rechtlich beim Arzt.

Ethische und philo­so­phi­sche Aspekte der passiven Sterbehilfe

Leiden ist für viele Ethiker und Philosophen ein Teil unseres menschlichen Daseins. Daraus darf nicht die Folgerung gezogen werden, dass Linderung von Leiden unethisch oder gar unchristlich wäre. Im Gegenteil: Beim hoffnungslos verlorenen Sterbenden bedeutet künstliche Lebensverlängerung oft künstliche Leidensverlängerung, und diese wiederum nicht selten Tortur und Folterung des Sterbenden. Solchermaßen von Menschenhand geschaffenes Leiden wird von keiner Religion gefordert. Papst Pius XII. hat schon 1957 eine genügende Dosierung von Schmerzmitteln bei Sterbenden gefordert, auch wenn dadurch eine gewisse Beschleunigung des Todeseintrittes bewirkt werden sollte.
Das Problem des permanent bewusstlosen Patienten ist philosophisch wohl am klarsten zu formulieren. Wie eingangs erwähnt, definiert Kant (1724 / 1804) Menschenwürde als vernünftige Autonomie; er billigt sie nur dem menschlichen Individuum, also der Person zu. Die älteste Definition des Begriffs Person stammt von Boetius (480 / 525); Persona est naturae rationalis individua substantia, also das rationale Individuum. Somit deckt sich die alte Definition von Person völlig mit der Kantischen Definition von Menschenwürde. Neben Individuum = Autonomie wird zur Definition Rationalität = Vernunft gefordert. Der Begriff Vernunft seinerseits ist definiert als die Fähigkeit zur Kommunikation, und zwar zur Kommunikation auf drei Ebenen: mit sich selbst (Reflexion, Denken), mit der Umwelt (durch Gespräch mit den Mitmenschen) und mit Gott oder dem All. Interessanterweise entspricht die erste Ebene der Definition des menschlichen Lebens von Descartes (1596-1650): Cogito, ergo sum; ich denke, also bin ich.
Wenn die Fähigkeit zur Kommunikation erloschen ist, dann ist die Vernunft erloschen. Wenn die Vernunft erloschen ist, dann existiert nach der obigen philosophischen Definition auch die Person nicht mehr. Mit dem Erlöschen der Person ist zugleich die Menschenwürde erloschen. Es darf also nicht von einem menschenunwürdigen Dasein gesprochen werden, sondern nur noch vom Persontod, von einem lebensunfähigen Körper.
Zu dieser Auffassung wird gelegentlich von vorwiegend emotionell veranlagten Personen gesagt, die Mediziner wüssten bekanntlich vieles nicht, und es sei durchaus möglich, dass apallische Wesen noch ein Innenleben hätten und noch empfinden könnten und dass deshalb die künstliche Lebensverlängerung weitergehen müsse. Dieser Gedankengang erscheint in seiner Konsequenz aber so grausam, dass ein Arzt dadurch sogar zur aktiven Euthanasie getrieben werden könnte. Einzelhaft in kleinstem Raum, der Tigerkäfig, ist eine der schlimmsten Folterungen. Empfindend in seinem eigenen Körper wie in einer Zwangsjacke gefangen zu sein, und dies über Monate und Jahre hin, müsste für den Patienten die unerträglichste Folterung darstellen, die ein barbarischer Sadist sich ausdenken könnte. Wer von uns würde wünschen, selber in einem solchen Zustand zu sein? Wer von uns würde einem andern einen solchen Zustand wünschen?
Dem Konzept des Persontodes schließen sich auch Vertreter der katholischen Kirche an. An den Hearings der nationalrätlichen Kommission Frau Dr. L.Spreng zur parlamentarischen Initiative über die passive Sterbehilfe von Nationalrat W. Allgöwer sagte der Moraltheologe und Ethiker Prof. A. Sustar, damals Bischofsvikar in Chur, am 1. Juli 1975 zur Frage, in welchen Grenzfällen Sterbehilfe erlaubt sei: Der Grenzfall wird wesentlich durch das irreversible Absterben des personalmenschlichen Lebens gekennzeichnet. Es wird sich also um einen Bewusstlosen handeln, bei dem nach medizinischer Erkenntnis keine Aussicht mehr besteht, dass er zu personal-menschlichem Leben zurückgerufen werden kann.

Das Kriterium: Persontod

Die Pflicht des Arztes zur Lebensverlängerung muss bei unheilbar kranken Sterbenden anderen ärztlichen Pflichten weichen, Prof. A. Sustar definiert sie wie folgt:

• die Pflicht, den Patienten seinen menschenwürdigen Tod sterben zu lassen.
• die Pflicht, nicht durch technische Mittel das biologische Leben beim Persönlichkeitstod sinnlos zu verlängern.
• die Pflicht, den Willen des Patienten zu respektieren, der auf außerordentliche und unangemessene Eingriffe verzichten will, weil er seinen unausweichlichen Tod annimmt und bejaht,
• die Pflicht, die Grenzen des technisch Möglichen der ärztlichen Kunst einzugestehen,
• die Pflicht, den unheilbar Kranken nicht nur noch als Experimentierobjekt zu betrachten.

Im englischen Oberhaus wurde in der Debatte zur Incurable Patient Bill vorgelegt von Baroness Wootton of Abinger, dreimal der vor mehr als hundert Jahren geschriebene Vers von Arthur Hugh Clough (1819–1861) zitiert (Parliamentary Debates, House of Lords, Official Report, Vol. 368, No 31, vom 12. Februar 1976):

Thou shalt not kill;
But need’st not strive
Officiously to keep alive.

(Du sollst nicht töten; du brauchst aber nicht übereifrig nach Lebenserhaltung zu streben.)

Passive Sterbehilfe und Menschen­würde

Die passive Sterbehilfe bei unheilbar kranken Sterbenden ist also vom medizinischen, sittlichen, religiösen und juristischen Aspekt her nicht nur erlaubt, sondern unter dem Aspekt der Menschenwürde sogar geboten.
Jeder Mensch braucht Hilfe, wenn er allein und hilflos ist. Jeder Mensch ist an den äußersten Grenzsituationen seines Lebens allein: bei der Geburt und beim Tod. Bei beiden braucht er den Beistand seiner Mitmenschen. Geburtshilfe entspricht dem Recht auf Leben, Sterbehilfe entspricht dem Recht auf einen würdigen und friedlichen Tod. „Wir Ärzte”, sagt der Herzchirurg Prof. Ch. Barnard, „sind blendende Techniker geworden; wir müssen wieder lernen, human zu sein.” Der Europarat will diesen Humanismus in der Medizin fördern. In Punkt 9 seiner Recommendation verlangt er nicht nur die bestmöglichste Linderung aller Leiden des Sterbenden, sondern will dem Sterbenden auch die Möglichkeit zur psychologischen Vorbereitung auf seinen eigenen Tod geben, unter Beistand durch geschultes Personal. Von diesem Idealzustand sind wir in unseren Spitälern und Heimen noch weit entfernt. Und trotzdem stellen wir Ärzte immer wieder fest: es sind die Lebenden, die den Tod fürchten, nicht die Sterbenden.
Kehren wir zu unserem Ausgangspunkt zurück. Die Menschenwürde wird bedroht durch alles, was die als vernünftige Autonomie verstandene Freiheit in Frage stellt. Wir ermöglichen dem Kranken und Sterbenden die Erhaltung seiner Menschenwürde, wenn wir ihm seine Menschenrechte, dh Personenrechte, zuerkennen. Wir alle, ob wir Familienmitglieder, Freunde, Krankenschwestern, Ärzte, Theologen oder Politiker sind, müssen den Kranken und Sterbenden die Ausübung dieser Rechte ermöglichen. Menschenwürde als Menschenrecht ist letztlich eine Frage der Menschlichkeit.

*) Haemmerli war einer der beiden Experten. Sein dort vorgetragenes Expose ist in der „Schweizerischen Ärztezeitung“ vom 16.April 1975, 56.Jahrgang, Nr 15, S554 – 563, publiziert. (Die Redaktion)

Der Beitrag Medizin und Menschenrecht erschien zuerst auf Humanistische Union.

Technische Errun­gen­schaften ermöglichen Sterbens­ver­län­ge­rung

Die moderne Medizin wird im Grenzbereich des Sterbens zunehmend bestimmt von technischen Möglichkeiten, Leben, auch in seiner äußersten Bedrohung infolge ausgefallener lebenswichtiger Körperfunktionen, zu erhalten. Technische Errungenschaften sind wertfrei. Sie ermöglichen eine Lebensverlängerung auch dann, wenn diese, bezogen auf die unbehandelbare Grundkrankheit, einer Sterbensverlängerung gleichkommt. In der Sterbensverlängerung wird aber der todgeweihte Mensch um sein Recht auf den eigenen Tod gebracht und in seiner menschlichen Würde verletzt.

Moderne Inten­siv­me­dizin

Diese Entwicklung zeigt sich besonders deutlich in der modernen Intensiv- Medizin. Intensivmedizin umfasst Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen sogenannten vitalen – oder elementaren – Funktionen von Atmung, Kreislauf, Homöostase (das ist Aufrechterhalten einer optimalen Zusammensetzung der Körperflüssigkeiten) – und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört sind, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen.
Die Techniken, mit denen der Intensivmediziner zum Wohle seines Patienten arbeitet, sind zum großen Teile invasiv, dh sie dringen in den Körper des Patienten ein, sie versehren ihn. Im allgemeinen sind sie desto invasiver, je wirksamer sie sind. Das gilt nicht nur für Behandlungstechniken sondern auch für Überwachungstechniken.

Intensiv Techniken

Intensivtechniken sind: die künstliche maschinelle Beatmung, die Überwachung von Atmung, Kreislauf, Temperatur, Säure -Basen- Haus halt und Stoffwechsel, der Einsatz sogenannter technischer Medikamente (das sind Medikamente, die nur durch hohen technischen Einsatz herzustellen sind, also teure Medikamente), die Hämo- und Peritonealdialyse, Massivtransfusionen und Austauschtransfusionen, die Extrakorporale Oxygenation mit Membranoxygenatoren (dh. die Beladung des Blutes mit Sauerstoff außerhalb des Körpers), die assistierte Zirkulation mit in die Hauptschlagader, die Aorta, eingesetzten Ballonpumpen, das temporäre künstliche Herz und schließlich die Herz-Lungen-Wiederbelebung, deren Technik jedem Autofahrer und erst recht jedem Arzt geläufig sind oder doch sein sollten.

Sterbens­ver­län­ge­rung oft mit Qualen verbunden

Der Einsatz dieser eingreifenden therapeutischen und diagnostischen Möglichkeiten hat es mitsichtgebracht, dass viele Patienten, die noch vor fünfzehn Jahren aufgrund ihrer Erkrankung oder ihres Unfalls, infolge des Ausfalls lebensnotwendiger Körperfunktionen dem sicheren Tod geweiht waren, heute überleben und neu weiterleben können. Er hat es aber auch mitsichtgebracht, dass viele Patienten, deren Lebensuhr nach alten Maßstäben abgelaufen war, am Weiterleben, richtiger: am Sterben, gehindert werden können. Dabei bringt der Einsatz so vieler Techniken, die ständige Manipulation an und mit dem Patienten es mit sich, dass nicht nur die Lebensverlängerung, sondern auch die Sterbensverlängerung häufig mit Qualen verbunden sind.

Inten­siv­the­rapie auch ein psycho­lo­gi­sches Problem

Ich muss hier aber darauf aufmerksam machen, dass sich das Gefühl, Intensivtherapie bedeute Qual für den Patienten, im wesentlichen nur dem Zuschauer stellt, besonders dem Angehörigen und dem, der so wenig krank ist, dass er Intensivtherapie im Grunde nicht braucht. Der wahrhaft Kranke hat auch bei der Intensivtherapie nur das Gefühl, dass ihm geholfen wird, und die Patienten in extremer Bedrohung und die Sterbenden sind ohnehin meist ohne Bewusstsein. Die Ansicht von der Intensivtherapie ist nicht zuletzt auch ein psychologisches Problem.

Die Faszination des technisch Machbaren

Das Auswuchern der Technik, bei der der Patient, der Mensch, von Schläuchen, Drähten, Überwachungs- und Beatmungsgeräten schier erdrückt wird, unter denen er zum Teil gar nicht mehr zu sehen, im übertragenen Sinne gar nicht mehr als Mensch wahrzunehmen ist, führt nur zu leicht dazu, dass sich auch das Patient – Arzt – Verhältnis bei solcher Therapie spürbar verändert, dass auch der Arzt immer mehr der Faszination des technisch Machbaren verfällt, und der Patient als ein patiens, als ein Leidender, vor der Aufgabe, sein Leben mit allen Mitteln zu erhalten, nicht mehr gesehen wird. Der Einsatz so vieler lebensverlängernder Techniken führt nur zu häufig zu einer Degradierung des Patienten zum Fall, zur Nummer, ja zur Aufgabe, an der sich der Therapeut als „Könner” bestätigen kann. So sinnvoll der Einsatz der medizinischen Techniken bei Patienten ist, die dadurch dem Weiterleben in Gesundheit zurückgegeben werden, so fragwürdig wird dieser Einsatz dort, wo eine Lebensverlängerung nicht mehr möglich und vielleicht auch dort, wo nur noch eine quantitative und keine qualitative Lebensverlängerung mehr möglich ist.

Leben erhalten oder Leiden mindern?

Betrifft dieser Einsatz aller Mittel, diese Auffassung, das heute technisch Machbare auch in jedem Falle anzuwenden, einen ohnehin todgeweihter Patienten, so muss diese Einstellung am ärztlichen Auftrag (wie er in de Berufsordnung für die deutschen Ärzte niedergelegt ist) nämlich: neben den Aufgaben Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, auch Leiden zu mindern, vorbeigehen. Ist nämlich Leben nicht zu erhalten, Gesundheit nicht wiederherzustellen, so ist die höchste Aufgabe des Arztes, das Leiden zu mindern.
Natürlich liegt die Schwierigkeit darin, zu wissen, wann Leben nicht mehr zu erhalten ist. Angesichts der Tatsache, dass Erfahrung im Biologischen nur Erfahrungen statistischer Gesetzmäßigkeiten sind, die für den Einzelfall sehr wenig aussagen, wird die Entscheidung, wann das Gebot, Leiden zu mildern, vorrangig ist vor dem, das Leben zu erhalten, zur größten Problematik der Intensivtherapie.

Behandlung um jeden Preis entwürdigt den Patienten

Die Behandlung um jeden Preis, der gedankenlose Einsatz aller technischer Mittel, hindert den Patienten am Sterben und zwar auch dann, wenn das Sterben vom Sterbenden her nicht als simples organisches Verlöschen, sondern im positiven, existentiellen Sinne als Abschluss eines erfüllten Lebens zu sehen ist. So nimmt eine falsch verstandene Intensivtherapie dem Patienten das Recht auf seinen Tod und entwürdigt seine Persönlichkeit.
Aus der hier aufgezeigten Problematik wird klar, dass die populäre Ansicht, der Arzt müsse in erster Linie alles tun, um Leben zu erhalten, und das hieße für den Intensivtherapeuten: alle seine technischen Möglichkeiten einsetzen bis zum Eintritt des Hirntodes, so nicht gelten kann.

Drei Forderungen

Es ergeben sich drei Forderungen: Drei Forderungen

1. Das Handeln des Arztes wird bisher vor allem geprägt von der Ehrfurcht vor dem Leben. Aber die Ehrfurcht vor dem Leben muss durch die Ehrfurcht vor dem Sterben ergänzt werden.
2. Daher ist auch das heute weithin akzeptierte Recht auf menschenwürdiges Leben durch ein Recht auf menschenwürdiges Sterben zu ergänzen.
3. Darüber hinaus müssen wir Ärzte Überlegungen anstellen, was wir von dem, was heute medizinisch-technisch machbar ist, auch humanitär-ärztlich, also menschlich, noch verantworten können.

Ökonomische Grenzen der Inten­siv­me­dizin noch nicht erreicht

Noch sind die ökonomischen Grenzen der Intensivmedizin nicht erreicht. Die Intensivtherapie allein beeinflusst die Kostenexplosion in der Medizin nur minimal. Nur 3 bis 5 % aller Krankenhausbetten sind Intensivbetten, sodass selbst die übrigens nur selten erreichten Pflegekostensätze von 1000 bis 1500 DM pro Tag für Intensivpatienten in unseren Gesamtaufwendungen für Gesundheit nur wenig zu Buche schlagen. Das Übel der Kostenexplosion liegt auf dem Weg, den die Medizin heute zur technischen Perfektionierung eingeschlagen hat und dem Weg der Verbraucher hin zur Verteilungsgesellschaft. Eine Nutzen-Kosten-Analyse der Intensivtherapie würde sehr wahrscheinlich einen Überschuss an Nutzen ergeben, ähnlich wie in der Notfallmedizin jeder der besonders kostenintensiven Rettungshubschrauber pro Jahr das zehnfache seines Aufwandes durch Rettung von Menschenleben und Abwendung von Invalidität wieder einspielt. Es ist auch kein Zweifel, dass die Vorhalt-Kosten für die Intensivmedizin rechtens sind und dass die Intensivmedizin notwendig ist für alle die, die ein Weiterleben in völliger Gesundheit erreichen können.

Probleme der Behand­lungs­aus­wahl

Zur Problematik der ökonomischen Grenzen gehören die Fragen der Behandlungsauswahl bei Patienten, für die, aus welchen Gründen auch immer, ausreichende Behandlungsmöglichkeiten nicht zur Verfügung stehen. Bekannt, aber nie in breiter Öffentlichkeit diskutiert wurde das Problem in Zusammenhang mit der Einführung der künstlichen Niere, als wegen anfangs fehlender Dialyseplätze nur einem Bruchteil der Patienten, die behandelbar waren, damit das Leben gerettet werden konnte.

Ist Leben gleich Leben?

Für die Intensivtherapie Beatmung hat kürzlich R. Zimmermann aus juristischer Sicht ein fiktives Beispiel diskutiert: Auf eine Intensivstation, auf der mit dem einzigen zur Verfügung stehenden Beatmungsgerät ein 70-jähriger Patient beatmet wird, kommt eine 30-jährige Mutter von mehreren Kindern, die ebenfalls zur Erhaltung ihres Lebens beatmet werden muss. Die Mutter, so Zimmermann, dürfe dann nicht auf kosten des bereits behandelten alten Mannes behandelt werden, weil Leben und Leben als prinzipiell gleichrangige und absolut höchstwertige Rechtsgüter nicht rechtfertigend gegeneinander abgewogen werden können.

Abwägung des Erfolgs notwendig

Hier werden wir Ärzte widersprechen müssen. Leben ist nur prinzipiell gleich Leben. Für den praktischen Therapeuten geht in die Behandlungsüberlegung immer der mögliche Behandlungserfolg wertend mit ein. Jede Therapie wird abgewogen in ihrem möglichen Erfolg gegenüber ihren möglichen Nachteilen und Risiken. Jedoch nicht der Wert eines Kranken kann Maßstab sein, denn da liegt immer Gleichwertigkeit vor, sondern dessen Restitutionsfähigkeit, dessen Heilungsaussicht.

Auswahl nach Überlebens- und Heilungs­chancen

Überdeutlich wird der Selektionsvorgang, der vom Arzt ständig verlangt wird, allerdings nur dann, wenn mehrere Kranke gleichzeitig zur Versorgung anstehen, die vorhandenen Mittel aber nicht zur Versorgung aller ausreichen, z.B. im Katastrophen all. Hier erlaubt auch der Jurist dem Arzt die Auswahl nach Überlebens- bzw. Heilungschancen. Der schon behandelte alte Mann und die junge zur Behandlung anstehende Mutter sind aber nicht anders zu bewerten, eben weil die Wertung in jedem Fall nie die Gleichwertigkeit von Leben und Leben oder Person und Person infragestellt, sondern nur die Wahrscheinlichkeit des größeren Behandlungserfolges betrifft.

Die biolo­gi­schen Grenzen

Aus diesen Überlegungen wird deutlich, dass die Grenzen der Intensiv Medizin ganz wesentlich von biologischen Gegebenheiten bestimmt wer den. Die Grenzen betreffen die Behandlungsfähigkeit. Unserer Therapie sind nicht so sehr technische Grenzen gesetzt, sondern der kranke Organismus setzt sie uns. Es sind biologische Grenzen.

Biolo­gi­sches Alter vorrangig vor dem zeitlichen Alter

Die Grenzen der Behandlungsfähigkeit werden vor allem gesetzt durch das Alter. Die Restitutionskraft des Organismus nimmt mit zunehmendem Alter sehr schnell ab. Da der Alterungsprozess aber individuell verschieden schnell abläuft, wenn auch in relativ engen zeitlichen Grenzen, ist biologisches Alter vorrangig vor dem zeitlichen. Diesem Alterungsprozess sind alle Organsysteme in gleicher Weise unterworfen, nicht nur dasjenige, das – etwa aufgrund seines Alters akut erkrankt ist und die Behandlung überhaupt erst erforderlich macht.

Die nicht direkt betroffenen Organ­sys­teme

Natürlich ist Alter für sich kein Grund für die Bewertung der Behandlungsfähigkeit, aber es geht im Zusammenhang mit anderen Faktoren in die Bewertung ein. Von denen ist der nächstwichtigste Faktor die Beschaffenheit der Organsysteme, die nicht unmittelbar von der Krankheit betroffen sind, insbesondere die Organsysteme von Kreislauf und Atmung. Das ausgefallene Organsystem Lunge, z.B. die chronische respiratorische Insuffizienz im Endzustand, führt für sich trotz aller Intensivtherapie, trotz langdauernder, teurer und eventuell qualvoller Beatmung unaufhaltsam zum Tode. Eine allgemeine hochgradige Arteriosklerose beschränkt die Lebenserwartung in Zusammenhang mit einer anderen Krankheit entschieden. Vor allem aber bestimmen auch Art und Schwere der Grundkrankheit, also die eigentlich zur Behandlung anstehende Krankheit, die Grenzen der Behandlungsfähigkeit.

Juristische Grenzen

Der Tod begrenzt jede Behandlung. Als ausreichende Todesgewissheit gilt heute schon der Nachweis des irreversiblen Ausfalls des Gesamthirns, also der „Partialtod” des Gehirns. Auf den „Totaltod”, das Sistieren sämtlicher Lebensvorgänge, braucht nicht mehr gewartet zu werden. Dies ist wichtig für alle beatmeten Patienten insbesondere nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma und nach schwerer intracranieller Blutung aus anderer Ursache.

Einwil­li­gung des Patienten unerläss­lich

Die Behandlung des Arztes ist auch in der Intensivmedizin an die Patienten zur Behandlung gebunden. Versagt der Patient seine
Einwilligung, so erfüllt jeder Eingriff den Tatbestand der Körperverletzung. Einwilligung wie auch Versagen der Einwilligung muss aus freiem Willen erfolgen. Aber B. Sporken hat in anderem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass Zustimmung noch keine freie Entscheidung sei. Man kann immer nur insoweit zustimmen, wie einem Entscheidungsgründe bekannt sind. Im Zusammenhang mit Fragen, deren Antwort Leben oder Tod bedeuten, müssen wir entschieden strengere Anforderungen an unsere Patienten-Aufklärung legen.

Mangelhafte Patien­ten­-Auf­klä­rung

Unsere jetzt noch weit verbreiteten Praktiken, bei denen man Patienten lediglich sagt, was man mit ihm vorhabe, nicht aber die Gründe für die Behandlungsentscheidung offen legt, mit der Aufforderung, der Patient möge ruhig fragen, wenn er noch Fragen habe, sind unwürdig. Was soll ein Patient denn fragen, der von den Schwierigkeiten des Entscheidungsprozesses im Abwägen der Behandlungsmöglichkeiten angesichts der Vielzahl entscheidungsbeeinflussender Gegebenheiten nichts weiß. Gegebenheiten wie: der Grad der Notwendigkeit und Dringlichkeit der ärztlichen Hilfe, das Ausmaß und die Dauer der Wirksamkeit der infragegestellten Behandlungsmethode und etwaige negative Nebenwirkungen davon, aber auch sein Zustand, körperlich und geistig, sein Alter, auch die Größe des Aufwandes im Vergleich zum Nutzen, sein Wunsch, der Wunsch seiner Angehörigen, seine soziale Situation (in welches Leben wird er denn entlassen und wie wird er dahinein entlassen, falls er geheilt wird), welche Hilfen, sein Leben zu leben, bleiben ihm mit und welche ohne Behandlung.

Frühere Willens­er­klä­rungen des Patienten für den Arzt nicht bindend

Der Wille des urteilsfähigen Patienten, der über die Erkrankung, deren Behandlung, die damit verbundenen Erfolgsaussichten und Risiken aufgeklärt worden ist, bindet den Arzt. Andererseits wird aber immer wieder darauf hingewiesen, dass es nahezu unmöglich sei festzustellen, ob einer Eingriffsverweigerung ein freier und verantwortlicher Wille zugrunde liege. Ein vorabgefasster Wille (in gesunden Tagen im Vollbesitz der geistigen Kräfte abgefasst), also eine frühere Willenserklärung in juristisch noch so einwandfreier Form, die bei einem bewusstlosen Patienten gefunden wird, bindet den Arzt jedoch nicht. Früher getroffene Entscheidungen sind deshalb nicht rechtskräftig, weil sie jederzeit widerrufen werden können.

Der gegen­wär­tige mutmaßliche Wille des Patienten ist entschei­dend

Entscheidend ist dann der gegenwärtige mutmaßliche Wille, der nur aufgrund einer sorgfältigen Abwägung aller Umstände des Falles gefunden werden kann. Soweit müsste stets danach gefragt werden, ob der Patient die Erklärung im gegenwärtigen Augenblick vernünftigerweise widerrufen würde oder nicht. Die frühere Willenserklärung kann aber als wesentlicher Anhaltspunkt für die Annahme einer mutmaßlichen Einwilligung dienen. Auch Angehörige können den mutmaßlichen Willen des Patienten erläutern. Sie können dem Arzt jedoch sein Handeln nicht vorschreiben.

Die Rolle der Angehörigen

Genauso wie der Arzt den Patienten nicht behandeln kann, solange er ihn nicht zur Behandlung übergeben worden ist, können Angehörige den Arzt die Behandlungsmöglichkeit nehmen dadurch, dass sie den Patienten aus dessen Behandlungsumkreis entfernen und den Patienten aus den Krankenhaus, aus der Intensivstation, beispielsweise wieder Nachhaus und in die Obhut des Hausarztes verbringen.
Es muss hierbei jedoch bedacht werden, dass bei Notfällen – und jeder Intensivpatient stellt insofern einen Notfall dar – jeder, auch der Nichtarzt, nach § 333 c StGB zur allgemeinen Hilfeleistung verpflichtet ist und sich bei vorsätzlichem Unterlassen der Hilfeleistung strafbar macht. Hierbei ist unerheblich, ob das pflichtgemäße Verhalten den Hilfsbedürftigen hätte retten können. Aber ebenso wie der Arzt beim bewusstlosen Patienten in seiner Geschäftsführung ohne Auftrag zuallererst einmal Hilfe zum Leben leisten muss, darf – so meine ich – der Angehörige, in seiner gewiss kenntnisreicheren Bewertung des Patientenwunsches Hilfe im Sterben leisten, indem er den Angehörigen dem sich zur Lebensverlängerung verpflichtet vermeidenden Arzt entzieht.

Ethische Grenzen

Dem griechischen Arzt war es verboten, Patienten mit infauster Prognose zu behandeln. Heutige Berufsordnungen, so auch noch die soeben in Kraft getretene Berufsordnung für die nordrheinischen Ärzte fordern vom Arzt das Leben zu erhalten, die Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, sowie Leiden zu lindern.

Ehrfurcht vor dem Sterben

Unser überkommenes Sittengesetz wird noch immer bestimmt von der Ehrfurcht vor dem Leben. Der Tübinger Moraltheologe Auer hat an anderem Ort gesagt, dass eine ethische Norm dann sinnvoll ist, wenn sie geeignet erscheint, menschliche Freiheit und Würde zu entfalten. Ich meine, die Ehrfurcht vor dem Leben alleine genügt dafür nicht. Es muss die Ehrfurcht vor dem Sterben dazukommen.

Lebens­ver­län­ge­rung kann die Menschen­würde verletzen

Wenn es in den Forderungen der ethischen Norm um die Menschlichkeit geht, so kann damit nicht das Mitleid gemeint sein, sondern die Forderung, unser Handeln auszurichten auf die Ehrfurcht vor der Persönlichkeit des Menschen, auf seine Würde. „Die Menschenwürde ist dann verletzt, wenn einem schwer leidenden Patienten gegen seinen Willen durch Anwendung medizinischer Mittel eine Pflicht zum Leben aufgezwungen wird. Sie ist es aber auch dann, wenn ein Mensch, der zu keiner Willensäußerung mehr fähig ist, zum Objekt medizinischer Möglichkeiten herabgewürdigt wird. Diese Betrachtungsweise – so schreibt Frau Trube-Becker – zwingt zu dem Schluss, dass in solchen Fällen eine Lebensverlängerung nicht geboten sein kann, selbst wenn diese von den Angehörigen des Sterbenden verlangt wird.

Das Gesamtwohl des Patienten als Maßstab für den Arzt

Die Erhaltung des Lebens um jeden Preis, kann nicht höchstes Ziel ärztlicher Behandlung sein. Leben hat nicht nur Bedeutung in seiner Quantität, sondern auch in seiner Qualität. Sein Wert kann nur im Zusammenhang mit anderen existentiellen Werten und Bedürfnissen des Menschen, mit seiner Freiheit, mit seiner Würde, seiner Selbstverwirklichung, gesehen werden. Leben kann auch nicht gesehen werden ohne die ihm seinsmäßig immanente Endlichkeit. Unsere Therapie hat sich immer am Gesamtwohl des Patienten zu orientieren.

Praktische Grenzen

Wie H. Menzel kürzlich an einer Reihe eindrucksvoller Kasuistiken aus der Intensivtherapie gezeigt hat, liegen die Grenzen des noch Erreichbaren und nicht mehr zu Erreichenden in der Intensivtherapie so eng beieinander, dass sie in vielen Fällen nur retrospektiv erkannt werden können. Jeder Patient stellt ein Einzelschicksal dar, für den im nachhinein nur der effektive Ausgang Bedeutung hat, nicht die statistische Wahrscheinlichkeit des Ausgangs.

Inten­siv­the­rapie als Resti­tu­ti­ons­hilfe

Es ist unstreitig, dass immer dann alle uns zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten eingesetzt werden müssen, solange noch Ungewissheit über den Ausgang der Krankheit besteht. Der bewusstlos in die Intensivstation eingelieferte Patient muss sofort behandelt werden, dies mit allen Möglichkeiten der technischen Medizin. Bei der Mehrheit unserer Intensivpatienten lässt sich erst durch den Behandlungsversuch klären, ob bei ausgefallenen Vitalfunktionen der kranke Organismus zu einer Restitution der Funktionen in der Lage ist. Intensivtherapie ist also nur zu sehen als Hilfe für den Organismus, seine Organfunktionen zu restituieren. Ist diese Restitution nicht mehr möglich, was sich meist schon innerhalb kurzer Behandlungszeiten zeigt, so ist Intensivtherapie nicht nur nicht geboten, sondern nicht mehr erlaubt.

Normthe­rapie und Maximal­the­rapie

So muss sich die Therapie auf unseren Intensivstationen als Stufentherapie darstellen, in deren Mittelpunkt die Normtherapie steht, um vitale Funktionen zu erhalten. Das ist die Therapie, die auch auf jeder Allgemeinstation angewandt würde. Sind die vitalen Funktionen durch nur norm-therapeutische Bemühungen nicht zu erhalten, so werden die besonders eingreifenden und aufwendigen therapeutischen Möglichkeiten der Maximaltherapie eingesetzt, sofern sie (möglicherweise auch durch zeitweiligen Ersatz vitaler Funktionen) zu einer Wiederherstellung der Eigenfunktion führen können.

Die Minimal­the­rapie

Ist die Möglichkeit der Wiederherstellung der vitalen Funktionen von vornherein nicht gegeben, beispielsweise bei einem aufgrund einer Krebskrankheit moribunden Patienten, so ist auch die Anwendung maximaltherapeutischer Möglichkeiten nicht angezeigt. Im Gegenteil, sind bei einem solchen Patienten auch normtherapeutische Maßnahmen nicht aus-reichend, die vitalen Funktionen zu erhalten, so scheint mir aus humanitären Erwägungen die Rückstufung der Therapie auf die Minimaltherapie, die sogenannte humanitäre Therapie, notwendig. Sie soll nur noch Schmerzen lindern, Durst und eventuelle Atemnot nehmen. Eine Höherstufung bzw. Rückstufung der therapeutischen Bemühungen ist nur abhängig zu machen von dem Erfolg, mit dem der Organismus auf die angewandte Therapiestufe antwortet, also inwieweit er seine Restitutionskraft zeigt. Die Entscheidung, welche Therapiestufe angewandt werden muss, kann dabei nicht dem jungen Assistenzarzt, kann sicherlich nicht den Pflegekräften überlassen bleiben, sie muss von einem Gremium erfahrener Ärzte, die jeden Einzelfall als Individualfall überdenken, getroffen werden.

Absoluter Vorrang der Schmerz­lin­de­rung

Ist der Arzt nicht mehr fähig, den Tod abzuwenden, so muss er das Leiden des Patienten lindern und ihm helfen. Der Arzt ist aus seiner
Garantenpflicht heraus, seinem Patienten die bestmögliche Hilfe angedeihen zu lassen, auch verpflichtet, ihm dann auch das Sterben zu erleichtern. Nach höchstrichterlicher Rechtssprechung hat dabei die Schmerzlinderung absoluten Vorrang vor allen anderen Formen der Sterbehilfe. Sie ist selbst dann erforderlich, wenn sie mit einem lebensverkürzenden Risiko verbunden ist. „Da es in unserer Rechtsordnung bisher weder ein Recht auf den Tod noch auf Tötungshilfe gibt, kommt dem Sterbenlassen durch Verzicht bzw. Abbau von lebensverlängernden Maßnahmen um so größere Bedeutung zu, besonders dann, wenn diese lebensverlängernden Maßnahmen mit Qualen verbunden sind” (A. Eser).

Für den Todkranken da sein

Dem Todkranken helfen bedeutet aber auch, ihn nicht allein lassen, und gerade hier sind wir Intensivtherapieärzte und sind insbesondere die Intensivstationen überfordert. Auf diesen Stationen ist häufig weder Zeit für den Mitmenschen noch, wegen oft unsinniger oder doch zu strenger Hygiene-Vorschriften, Besuchsmöglichkeit für Angehörige und Freunde oder auch für den Pfarrer gegeben. Dem Todkranken helfen bedeutet aber vor allem, für ihn da sein, bei ihm sein. Aus vielen Berichten schwer-kranker Intensivbehandelter wissen wir, dass die bloße Anwesenheit von jemandem, der ihm in gesunden Tagen nahegestanden hat, genügt, um ihm Ruhe und Mut zu geben und die Angst zu nehmen in seiner Krankheit.

Wer dies bedenkt, muss zu der Überzeugung kommen, dass die Minimaltherapie im Grunde keine Therapie für die Intensivstation ist, ja nicht einmal für die Allgemeinstation, und wir alle wären, wenn wir sterben müssen, besser dran, wenn wir, wie unsere Großeltern, im Kreis der Familie sterben dürften. Doch die Zeiten sind nicht mehr danach.

Der Beitrag Grenzen der Intensivmedizin erschien zuerst auf Humanistische Union.

Ist der Arzt zur Lebens­ver­län­ge­rung um jeden Preis verpflich­tet?

In dem Studentenlied Gaudeamus igitur heißt es in einer der Strophen: venit mors velociter. Ich habe mich oft gewundert, ob der tiefenpsychologische Hintergrund dieser Aussage eine Nah- oder Fernperspektive zulässt und, wenn es sich um eine Nahperspektive handelt, ob es als Beschwörung oder als Wunschdenken zu verstehen ist. Der Wunsch nach einem schnellen und schmerzlosen Tod ist uraltes Gedanken- und Wunschgut der Menschheit. Diese Grundhaltung stößt sich mit den Mitteln der modernen Medizin, die auf maschineller und medikamentöser Basis Wege entwickelt hat, den Tod hinauszuschieben. Es sind hier große Erfolge erzielt worden. Etwa bei Vergiftungen, bei Herzstillstand oder bei anaphylaktischem Schock. Jedoch werden diese Lebensverlängerungsmöglichkeiten nicht selten unterschiedslos auch bei den hoffnungslos terminal Kranken angewandt. Für uns besteht das Problem, ob der Arzt zur Anwendung derartig lebensverlängernder Mittel verpflichtet ist, und ob ihn der Patient, falls der Arzt dazu verpflichtet ist, aus dieser Pflicht, etwa durch eine Willenserklärung, entlassen kann.

1. Der tradierte rechtliche Zustand

Starrer rechtlicher Schutz des Lebens

Das deutsche Recht hat dem Schutz des Lebens stets einen hohen Stellenwert eingeräumt. Dieser Schutz wurde für so wichtig gehalten, dass er ausgesprochen starr ausgestaltet wurde. Im Strafgesetzbuch waren sowohl die Formen der vorsätzlichen Tötung als Mord, Totschlag und Tötung auf Verlangen als auch die fahrlässige Tötung strafbar. Aufgrund der Bestimmungen des zivilen Haftungsrechts wurde für vorsätzliche und fahrlässige Tötung sowie für manche Formen der Tötung aufgrund besonderer Gefährdung Schadensersatz geschuldet. Der Schutz des Lebens war im wesentlichen täter- und handlungsbezogen ausgestaltet. Das heißt: es wurde nicht nur die Tötung durch positives Tun, sondern auch die Nichtverhinderung des Eintritts des Todesfalls durch Unterlassen als Haftungsgrund angesehen, wenn die Möglichkeit zur Rettung bestand und eine Pflicht zur Rettung gegeben war. Diese Pflicht wurde nahestehenden Personen, etwa Ehegatten oder Familienangehörigen, aber auch Lehrern und anderen Aufsichtspersonen auferlegt.

Beihilfe zum Selbstmord straflos

Eine Herabsetzung der Strafdrohung für Totschlag enthielt seit altershehr § 216 StGB für den Fall der Tötung auf Verlangen. War jemand durch das ausdrückliche und ernstliche Verlangen des Getöteten zur Tötung bestimmt worden, so war die Strafe nur Gefängnis ab drei Jahren. Im Anschluss an diese ausdrückliche Bestimmung hat die deutsche Judikatur und Doktrin einen wesentlichen Bereich der Euthanasie straflos gelassen, nämlich die Beihilfe zum Selbstmord. Von dem Grundsatz aus, dass Selbstmord straflos sei, wurde gelehrt, dass auch die Beihilfe und Anstiftung dazu ebenso wenig strafbar sein könnten. Nur in dem Falle des vorsatzlos handelnden Selbstmörders sei es möglich, dass der Dritte, der ihn vorsätzlich zu der letalen Handlung bestimmt habe, als mittelbarer Täter haftet. Aus diesem Grunde hat auch ein nicht Gesetz gewordener Entwurf eines Strafgesetzbuchs aus den zwanziger Jahren den Tatbestand der Verleitung zum Selbstmord eingeführt. Das Ergebnis blieb, dass die deutsche Rechtsprechung und Lehre, wenn auch aus rechtsformalen Gründen, eine liberale Grundhaltung gegenüber der beihelfenden Euthanasie einnahm.

Rudolf Binding 1920: Anstiftung zum Selbstmord strafbar

Erstaunlicherweise hat einer der Vorkämpfer der Freigabe der Euthanasie in Deutschland, Rudolf Binding, in seinem 1920 erschienenen Werk Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens die Position eingenommen, dass auch die Anstiftung zum Selbstmord strafbar sein müsse. Durch diese extreme Auslegung der Totschlagsparagraphen wollte er offensichtlich den Gesetzgeber zur Freigabe der Euthanasie bewegen. Übrigens sticht das deutsche Recht mit diesem liberalen Grundzug vorteilhaft von vielen anderen Rechten der Erde ab, die heute noch die Beihilfe zum Selbstmord für strafbar erklären. Was der Grund dieser Bestrafung sein soll, kann man nur mutmaßen: wahrscheinlich steht dahinter der Verdacht, dass es sich gar nicht um einen Selbstmord gehandelt habe.

2. Die Undefinition des Todes

Neue medizi­ni­sche Möglich­keiten verlangen mehr rechtliche Flexi­bi­lität

Mit dem Siegeszug der maschinellen Medizin und den sich erweiternden Möglichkeiten der Organtransplantation blieb der starre Schutz des Lebens nicht länger haltbar. Soweit durch die neuen Möglichkeiten der Medizin das Leben über die bisherige Grenze hinausgeschoben wurde, so weit war der Schutz flexibler zu gestalten, sollte man nicht zu unangemessenen Ergebnissen gelangen.

Organtransplantation

Im Jahre 1968 veröffentlichte die Harvard Medical School ihre Regeln über die Organtransplantation. Danach war die Möglichkeit der Organentnahme gegeben, sobald das irreversible Koma eingesetzt hatte. Diese Richtlinien sind später auf dem Umweg über die Schweiz auch nach Deutschland gekommen. Hier hat man den Ausdruck irreversibles Koma mit Hirntod übersetzt. Auf diese Weise war es möglich, von dem vom Respirator am Leben erhaltenen Organspender ein Organ zu entnehmen, ohne mit den Bestimmungen über Totschlag und Körperverletzung in Konflikt zu geraten. Ja, man kann sagen, dass die Regelung der Organtransplantation im wesentlichen durch die Undefinition des Todes juristisch gangbar gemacht worden ist. Anstelle des hergebrachten Herz-Kreislauftodes trat nunmehr der Gehirntod.
Allerdings darf ich als Jurist hinzufügen, dass wir uns damit andere Schwierigkeiten eingehandelt haben. Soweit es bislang auf den Zeitpunkt des Todes ankam, etwa im Hinblick auf eine Erbschaft oder im Hinblick auf die Versicherung oder beamtenrechtliche Versorgung stellen wir weiterhin auf den Kreislauftod ab. So wird auch der Totenschein des Organspenders auf den Zeitpunkt des Abstellens der Maschine aus-gestellt; wenn Herz und Kreislauf zusammenbricht, dann ist auch der Organspender gestorben.

3. Neuer Ansatz: Keine lebensverlängernden Maßnahmen

Größerer Entschei­dungs­spiel­raum der Mediziner

Mit dem Hinausschieben des Todes durch die modernen medizinischen Mittel war der starre Ansatzpunkt des Schutzes des Lebens aufgegeben. Viele Mediziner fühlten sich nunmehr berechtigt, flexibler vorzugehen und terminal Kranken, bei denen eine Hoffnung auf Besserung nicht bestand, ja oft die Möglichkeit der Linderung nur beschränkt gegeben war, lebensverlängernde Maßnahmen vorzuenthalten. Es ist davon berichtet worden, dass in manchen Kliniken solche Patienten nur noch mit Wasser und den notwendigen Mineralen versorgt, im übrigen aber nicht weiter behandelt wurden. Umgekehrt hat man an manchen Kliniken alle Mittel der modernen medikamentösen und maschinellen Medizin eingesetzt, um das Leben des Patienten zu verlängern, mochte es auch gar nicht mehr von der Mehrheit der Menschen als lebenswert angesehen werden und mochte der Patient selber auch dieses Leben nicht mehr schätzen.

Wer entscheidet über lebens­ver­län­gernde Maßnahmen?

Auf dem Hintergrund dieser Praxis entstand zunächst die ethische und aus ihr heraus die juristische Fragestellung, wer über die Fortsetzung oder Einstellung von lebensverlängernden Maßnahmen zu entscheiden hat: der Patient, der Arzt oder ein Ausschuss der Klinik. Vorausgesetzt bei dieser Frage ist bereits, dass nicht alle Möglichkeiten der Medizin zur Verlängerung des Lebens ausgeschöpft werden müssen. Es ist also sowohl ethisch als auch juristisch anerkannt, dass nicht jede Lebensverlängerung einen Wert darstellt, sowie dass der Patient ein rechtlich und moralisch anerkanntes Selbstbestimmungsrecht hat, ob seine sinkenden Kräfte noch medizinisch unterstützt werden dürfen oder nicht.

4. Willensabhängige Sterbehilfe

Passive und aktive Euthanasie

Auszugehen ist davon, dass jedermann die Möglichkeit und das Recht hat, sein Leben zu beenden. Auch ist niemand gezwungen, wegen einer Krankheit ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen oder eine Klinik aufzusuchen. Von hier aus lässt sich zwingend ableiten, dass der Arzt dem deutlichen Wunsch des Patienten, lebensverlängernde Maßnahmen nicht mehr einzusetzen, folgen sollte. Es handelt sich hierbei um das Problem der sogenannten passiven Sterbehilfe; das heißt, dass das Sterben dadurch erleichtert wird, dass dem Patienten eine medizinische Unterstützung nicht mehr oder nur noch in beschränktem Maße gewährt wird. Rechtlich ist die aktive Euthanasie, dh die Verkürzung der Lebensdauer des Patienten durch eine aktive Maßnahme, etwa durch die Herbeiführung einer Luftembolie oder einer Morphiumvergiftung nicht zulässig. Freilich ist auch diese Aussage nicht absolut.

Gebotene Sterbehilfe

Es gibt hier die Fallgruppen der sogenannten gebotenen Sterbehilfe. Vor allem in den Fällen unerträglicher Schmerzen oder Luftnot können medikamentöse Maßnahmen angezeigt sein, um diese gravierenden Beschwerden zu lindern. Wenn aber diese Maßnahmen zu gleicher Zeit die Lebenserwartung verringern, ja sogar drastisch herabsetzen, können sie zulässig und gerechtfertigt sein. Das ergibt sich aus dem Prinzip des Notstandes, der im geltenden Recht anerkannt ist.

5. Willenstunabhängige Sterbehilfe

Die Linde­rungs­pflicht der Arztes

Grundsätzlich hat der Arzt die Pflicht zur Heilung, Vorbeugung und die Linderung. Diese Pflichten sind allerdings in der Extremsituation des sterbenden und unheilbaren Kranken modifiziert. Naturgemäß kommt hier eine Vorbeugung nicht in Betracht und der Gedanke der Heilung ist ausgeschlossen. Im Vordergrund der Maßnahmen des Arztes hat daher die Linderung zu stehen. Die Linderungspflicht des Arztes erscheint hier als Erhaltung der Lebensqualität, wenigstens in reduzierter Form. Der Lebensqualität ist der Vorzug auch vor kurzfristiger Lebensverlängerung unter erheblichem Leiden zu geben (somatische Lebensqualität).

Aktive Euthanasie rechtlich noch nicht anerkannt

Die willensundabhängige Sterbehilfe ist freilich nach geltendem Recht auf die passiven Maßnahmen, dh. auf den Entzug medizinisch wirksamer verlängernder Mittel beschränkt. Eine aktive Euthanasie erkennen wir insofern noch nicht an. Um sie anzuerkennen, bedarf es einer deutlichen Umschreibung der zutreffenden Fälle und einer Änderung des Bewusstseins der Öffentlichkeit, ja vielleicht sogar der gesetzlichen Lage. Vergessen wir nicht, dass es noch keine lange Zeit her ist, dass die letzten am Euthanasieprogramm der nationalsozialistischen Zeit Beteiligten in Hessische Haft eingeliefert worden sind. Manche dieser Strafen wird noch heute vollstreckt.
Die willensunabhängige Sterbehilfe könnte erleichtert werden, wenn ein Ausschuss dem behandelnden Arzt zur Seite steht. Auf diese Weise könnte das Absetzen medizinischer Maßnahmen als passive Sterbehilfe und vielleicht sogar die Beschleunigung des Todes durch aktive medizinische Maßnahmen in Grenzfällen der Schmerzlinderung oder des Wunsches nach einem humanen Sterben ermöglicht werden.

6. Das Patienten – Testament

Kalifor­nien: Natural Death Act

In Kalifornien ist im Jahre 1977 der sogenannte Natura! Death Act inkraftgetreten. Danach kann ein terminal Kranker, aber auch ein noch nicht Kranker einen living will errichten, worin er den Arzt anweist, im Falle seiner tödlichen Erkrankung lebensverlängernde Maßnahmen nicht einzusetzen. Sofern der Patient schon schwer erkrankt ist, ist dieser living will bindend. Will der Arzt der Anweisung nicht folgen, so Hat er den Patienten an einen anderen Arzt, der der Weisung Folge leisten wird, zu überweisen. Die Vorenthaltung medizinischer Maßnahmen gilt weder als Tötung, noch wirkt sie sich versicherungsrechtlich als Selbstmord aus. Der von einem Gesunden errichtete living will freilich ist nur für einige Jahre gültig und auch selbst dann nicht einmal für den behandelnden Arzt endgültig bindend. Dieser hat den living will des Gesunden vielmehr nur bei seiner Entscheidung zu berücksichtigen.

Begrenzte Bedeutung des Patien­ten­-Tes­ta­ments

Dieses Patienten-Testament hat in Kalifornien bislang noch erstaunlich wenig Anklang gefunden; Es gibt relativ wenige Fälle, in denen danach gehandelt worden ist. Insgesamt bedeutet auch dieses Gesetz nichts anderes, als dass die gegenwärtige rechtliche Regelung auf ein formelhaftes Werk zugeschnitten wird, das der Patient genau ausfüllen muss. Insgesamt bringt also das Patienten-Testament keinen erheblichen Fortschritt im Hinblick auf eine humane Sterbehilfe.

7. Die rechtliche Ermöglichung eines humanen Sterbens

Qualität des Lebens hat Vorrang vor Länge des Lebens

Das Verbot der Tötung und Körperverletzung dient der Erhaltung des Lebens und der Lebensqualität. In der Situation des terminal Kranken haben diese Werte nur noch eine relative Bedeutung. Insbesondere gewinnt die Qualität des Lebens den Vorrang gegenüber der Länge des Lebens. Der Schwerkranke, bei dem eine vitale Funktion (Atmung, Herz, Kreislauf, zentrales Nervensystem) gestört ist, muss die Möglichkeit der Sterbehilfe haben.

Der Arzt und der Wille des Patienten

Grundsätzlich ist der Arzt an den Willen des Patienten, sei er schriftlich, Der Arzt und der sei er mündlich geäußert, gebunden, soweit es um die Vorenthaltung Wille des Patienten lebensverlängernder Maßnahmen geht. Zu aktiver Euthanasie ist der Arzt auch auf Wunsch des Patienten nach der gegenwärtigen Rechtssituation nur gehalten, wenn es sich um die gebotene Sterbehilfe handelt, dh wenn die Erleichterung unerträglicher Schmerzen oder anderer unerträglicher Beschwernisse nur erfolgen kann, wenn durch die Behandlung zu gleicher Zeit das Leben verkürzt wird. Die Gesetzgebung bleibt aufgerufen, dem Arzt, vielleicht durch Beistand eines Ausschusses, eine freiere Hand zu gewähren bei der Hilfe zu einem humanen Sterben auch bei dem Patienten, der nicht mehr in der Lage ist, seinen Willen zu äußern. Videant consules!

Literaturhinweise

Binding, Die Freigabe der Vernichtung des lebensunwerten Lebens (1920).
Frank, Das Strafgesetzbuch für das Deutsche Reich, 18. Auflage (1931).
Winslade, Toutghts on Technology and Death: An appraisal of California´s Natural Death Act. De Paul, Law Review, Bd 26 (1977) 717 ff.
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie: Todeszeichen und Todeszeitbestimmung in: Der Chirurg (1968) 196.
Issacs, Death, where is thy distinguishing? Hastings Center Report 1978, 5 ff.
Mils, More on brain death, Journal of the American Medical Association, Bd 234 (1975), S 86.
Task Force on death and dying of the institute of society, ethics and the live science: refinments in Criteria for the determination of death: an apprisal, Journal of the Am Medical Association 1972 BD 221, S 48 ff.
Spann, Entscheidungsnotstand am Sterbebett? Münchener Medizinische Wochenschrift 1978, 46 f.
Aumiller, Die Freiheit zum Tod, Münchener Medizinische Wochenschrift 1978, 49.
Haemmerli, Das Problem der Euthanasie, Schweiz Ärztezeitung 1975, 554.
Schweiz. Akademie der Medizinischen Wissenschaften: Ärztliche Hilfe für den Sterbenen, Deutsches Ärzteblatt 1977, 1933.
Sporken, Euthanasie im Rahmen der Lebens- und Sterbehilfe, Medizinische Klinik 1976, 729.
Trube-Becker, Töten – Aufgabe des Arztes? Medizinische Klinik 1976, 786 ff, 831 ff.
Adams, Zwang des Todes, Freiheit des Gewissens, Medizinische Welt 1977, 1167.
Degkwitz, Euthanasie – Menschlichkeit des zwanzigsten Jahrhunderts, Medizinische Klinik 1976, 1748.
Lasch, Chancen und Grenzen der Intensivmedizin, Medizinische Welt 1978, 515.
Lehr, Das Problem der Euthanasie in der Gerontologie – pychologische Aspekte, notabene medici 1977, 16 ff.
Zimmermann, Der Sterbende und sein Arzt, Gedanken zur Euthanasieproblematik, NJW 1977, 2101.
Strik, Euthanasie? Medizinische Klinik 1978, 641 ff.

Der Beitrag Die rechtliche Seite des menschenwürdigen Sterbens erschien zuerst auf Humanistische Union.

Ich muss versuchen, für dieses Heft über menschenwürdiges Sterben eine thematische Lücke nicht zu schließen, aber anzudeuten und aufzureißen. Jean Amery, Autor mancher wichtiger Bücher (und auch Autor der Vg), Autor insbesondere des in den thematischen Umkreis dieses Heftes gehörenden intensiv fragenden und quälend genauen Buches Hand an sich legen. Diskurs über den Freitod (Ernst Klett Verlag, Edition Alpha, Stuttgart 1976), hatte ich um einen Beitrag für dieses Heft zum Problem des Freitodes gebeten.
Jean Amery hat am 17. Oktober 1978 den Freitod gewählt. Sein Buch ist kein Plädoyer für den Freitod, sondern versucht, die Selbstbestimmung des Menschen bis zur freien Bestimmung über den Tod zu behaupten gegen seine fast unentrinnbaren gesellschaftlichen Verstrickungen und gegen den nur biologischen Tatbestand, durch den er zum Leben verurteilt wurde. Gegen das Verbot oder die Ächtung der Selbsttötung als ein Vergehen oder einen widernatürlichen Akt, was ihm nur Ausdruck der Unbetroffenheit der mit dem Lauf der Welt einverstandenen Überlebenden ist, setzt er die These: Wer abspringt, ist nicht notwendigerweise dem Wahnsinn verfallen, ist nicht einmal unter allen Umständen, gestört` oder, verstört`. Der Hang zum Freitod ist keine Krankheit, von der man geheilt werden muss wie von den Masern: „Der Freitod ist ein Privileg des Humanen“.
Amery hatte seinem Buch als Motto ein Zitat aus Ludwig Wittgensteins Tractatus Logico-philosophicus von 1918 (6.43-6.431) vorangestellt: Die Welt des Glücklichen ist eine andere als die des Unglücklichen. Wie auch beim Tod die Welt sich nicht ändert, sondern aufhört. Die Schlusssätze von Amerys Diskurs lauten: Es steht nicht gut um den Suizidär, stand nicht zum besten für den Suizidanten. Wir sollten ihnen Respekt vor ihrem Tun und Lassen, sollten ihnen Anteilnahme nicht versagen, zumalen ja wir selber keine glänzende Figur machen. Beklagenswert nehmen wir uns aus, das kann ein jeder sehen. So wollen wir gedämpft und in ordentlicher Haltung, gesenkten Kopfes den beklagen, der uns in Freiheit verließ` Ein Nachruf, von ihm selbst geschrieben, der jetzt für Jean Amery selbst gilt. Ich bin nicht fähig, für ihn und über seinen Tod Würdigeres zu schreiben.

Es bleibt das Problem, über das er jetzt nichts mehr gesagt hat in diesem Vorgänger Heft. Es beginnt bei der Benennung des Phänomens: Wer Selbstmord sagt, verurteilt den Täter moralisch von einer Warte her, die nur die harthörige und hartherzige eines mit dem Weltlauf Einverstandenen, eines Glücklichen (oder allenfalls eines religiös unangefochten Ergebenen) sein kann. Wer aber Freitod sagt, gerät in die Gefahr, einem Euphemismus zu erliegen. Nicht jeder, ja nur wenige Freitode sind wirklich in Freiheit gewählte Tode. In jedem Freitod sind natürlicher Unnatürlicherweise (aber auch kein anderer Tod ist natürlich) zahlreiche Momente biologischer oder gesellschaftlicher Zwänge (um das so unsentimental wie möglich zu sagen) enthalten; bei der Mehrzahl der Freitode, so scheint mir, ist der Anteil äußerer Bedingungen so sehr überwiegend, dass von wirklich freier Entscheidung nicht gesprochen werden kann. Auch sollte man das freitodfeindliche Argument der Psychologen und Psychoanalytiker, die große Mehrzahl der Selbstmorde und die weitaus noch größere der Selbstmordversuche sei nichts anderes als ein äußerster Hinweis des Suizidanten darauf, dass er leben wolle, aber nicht mehr leben könne, weil seine Mitmenschen, die Gesellschaft, ihn nicht beachten, ihn übersehen haben, ihn nicht verstehen, glücklicher sind als sein Unglück ertragen kann, und so weiter, zwar nicht überschätzen, aber berücksichtigen. (Dann aber auch den mir gegenüber von Sachkundigen mehrfach belegten Umstand, dass etwa jemand der einen Selbstmordversuch gemacht hat, dann in einem Krankenhaus auf das Sorgfältigste wiederhergestellt wird und alle Ärzte, Schwestern, Pfleger sagen: er ist doch jetzt wieder ein fröhlicher Mensch, sofort oder bald nach seiner Wiederherstellung erneut aus dem Fenster springt“.) Die rationale, emotionsfreie Vokabel dafür, was der eine Freitod, der andere Selbstmord nennt, ist also wohl Selbsttötung.

Reden wir also darüber. Aus dem Fenster springen habe ich nicht ohne Bedacht gesagt. Von einer Brücke springen, sich unter einen Zug werden, sich aufhängen  es gibt noch viele furchtbare Arten, Hand an sich zu legen, die aufzuzählen mich graust. Es wird dem, der sich in Würde selbst töten will, wahrlich nicht leicht gemacht, die Tat zu vollbringen. Die Beihilfe zum Selbstmord ist hierzulande nicht mehr strafbar, aber es gibt kaum eine Anleitung oder sachkundige Beihilfe, die dem Selbsttöter die Chance gibt, außer der Schwelle zum Tode auch noch die unendlicher Selbsterniedrigung überschreiten zu müssen. Und es gibt in nicht wenigen, konkret beschreibbaren Einzelfällen das Problem, dass jemand, der den festen Willen hat, Hand an sich zu legen, nicht mehr fähig ist, Hand an sich zu legen, angewiesen also ist auf etwas, was strafrechtlich bei uns Tötung auf Verlangen heißt ( § 216 STGB:,,(1) Ist jemand durch das ausdrückliche und ernstliche Verlangen des Getöteten zur Tötung bestimmt worden, so ist auf Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren zu erkennen. (2) Der Versuch ist strafbar“),  auf Hilfe also, aktive Sterbehilfe.
Die Gründe, die aus ethischen, juristischen und medizinischen Aspekten gegen eine aktive Sterbehilfe oder zumindest gegen eine Definition derselben sprechen, sind in diesem Heft an mehreren Stellen erörtert. Es spricht ja auch der Umstand, was in diesem deutschen Volk einmal unter dem Kennwort Euthanasie an Morden betrieben wurde, scheinbar dagegen, die Frage überhaupt zu stellen. Sie muss aber gestellt werden, soll nicht die fast endlos geführte Debatte unter Sachkundigen über passive und aktive Sterbehilfe, die immer mehr zu einer Ausweitung des Begriffs der passiven Sterbehilfe führt, um nur der Definition des Beginns der aktiven auszuweichen, selbst allmählich farcenhaft und menschenunwürdig werden. Und soll nicht anderseits
das Ausweichen vor einer klaren Begriffsbestimmung letztenendes nur zur unverzeihlichen Ausrede derer werden, die helfen sollen und müssen, aber nicht helfen wollen oder möchten. . Ich erinnere mich recht gut an die Entrüstungsschreie in katholischen Kreisen und solchen der Springer-Presse, als ich im April 1973 in den Vorgängen den Kommentar Das neue Thema: Sterbehilfe schrieb, der den Fall der holländischen Ärztin Geertruide Postma-van Boven, die ihrer todkranken Mutter eine erlösende Spritze gegeben hat, zum Anlass genommen hatte. Ein Fall aus diesem Jahr ist der allgemein bekannte aus Schweden: Ein Journalist, der an multipler Sklerose litt, hatte um Sterbehilfe gebeten, eine Kollegin hatte ihm Spritzen gegeben, die ein Arzt, in Kenntnis der Umstände, verordnet hatte. Die Gerichte haben sich in beiden Fällen, Verständnis zeigend, aus der Affäre gezogen: die holländische Ärztin erhielt eine Woche Haft (statt der möglichen bis zu zwölf Jahren Gefängnis“), die beiden schwedischen Täter je acht Monate Gefängnis. (Mit dem nachträglichen Effekt allerdings, dass der nur so milde verurteilte Arzt Ragnar Toss nach 35 Jahren ärztlicher Tätigkeit von der Ärztekammer aus dem Ärzteverzeichnis gestrichen, ihm jede ärztliche Tätigkeit verboten wurde und er selbst zwei Monate nach seiner Verurteilung sich das Leben genommen hat.)

Ich erinnere mich auch eines höchstrichterlichen Rechtsspruchs in unserer Bundesrepublik, der gerade fünfzehn Jahre zurückliegt und, soviel ich weiß, bis heute nicht revidiert wurde. Wäre er nicht so traurig, müsste man ihn für eine Komödie halten. Ein junges Liebespaar, dem durch einstweilige Verfügung verboten wurde, miteinander Kontakt zu halten, fasste den festen Entschluss, aus dem Leben zu scheiden. Nachdem eingenommene Tabletten nicht gewirkt hatten, leiteten sie die Auspuffgase ihres Wagens ins Wageninnere. Beide wurden bewusstlos, aber noch lebend aufgefunden. Nur der Mann konnte im Krankenhaus gerettet werden, die Frau starb. Der Mann wurde zum Angeklagten, das Landgericht Duisburg sprach ihn vom Vorwurf Tötung auf Verlangen frei, der Bundesgerichtshof (BGH 2 StR 181/63) hob den Freispruch auf, weil der Angeklagte die Tatherrschaft gehabt habe (nämlich den Schlauch gelegt und den Fuß auf dem Gaspedal hatte, wodurch die Auspuffgase ins Wageninnere gelangten). Gerade weil er seinen Willen dem stärkeren fremden Willen der Geliebten unterwarf, wurde der Überlebende eines fehlgeschlagenen Doppelselbstmords zum strafbaren Täter (aus den Urteilsgründen: siehe Vorgänge 4/1966, 1 71 ff. Hier geht es um die absurde Verurteilung dessen, der bei einem Versuch der Selbsttötung (leider) übriggeblieben ist. Mag sein, dass die zur Tatzeit erst 16-jährige Frau, die so fest entschlossen war, aus dem Leben zu scheiden, sich nach 2, 6, 10 Monaten, 1, 2 oder 3 Jahren ihrer großen Liebe (die der beteiligte Mann teilte) ernüchtert einer anderen Lösung besonnen hätte. Warum aber soll nicht jemand im Zeitpunkt des Erlebnisses eines großen verweigerten Gefühls sterben wollen dürfen? Warum soll er weiterleben müssen? Romeo und Julia, den Vielzitierten, hätte gewiss auch kein Bundesgerichtshof helfen können. Wehe aber, hätte einer die Tragödie überlebt!

Das mag manchem auch wieder reichlich emotional erscheinen. Man sollte doch, sagen die meisten, hier möglichst die Ratio walten lassen. Es bleibt zu bedenken, dass die Ratio recht häufig nur die Scheinobjektivität der unheilbar Gesunden, der Glücklichen oder der Unbetroffenen ist.
Was ich zu überlegen gebe:

1. Auch das Recht auf einen f r e i e n Tod ist ein Menschenrecht.
2. Die Bestimmung darüber, wie frei dieser Tod sein mag, ist letztlich Sache dessen, der sich dazu entscheidet.
3. Eine Gesellschaft, die die Bedingungen zur Vermeidung von Selbsttötung nicht schaffen kann (das kann in doppelter Bedeutung), hat kein Recht, die Selbsttötung zu verurteilen oder menschenunwürdig zu erschweren.
4. Beihilfe zur Selbsttötung darf auf keinen Fall ein strafbarer Akt sein.
5. Die in den Gesetzbüchern unter Strafe gestellte Tötung auf Verlangen ist, so wie sie das deutsche StGB definiert, nichts anderes als Beihilfe zur Selbsttötung, wenn auch in aktiver Form.

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Der Beitrag Über Freitod, Selbstmord, aktive Sterbehilfe und Tötung auf Verlangen erschien zuerst auf Humanistische Union.

(vg) Die Parlamentarische Versammlung des Europarats hat am 29. Januar 1976 in ihrer 27. ordentlichen Sitzungsperiode (24. Sitzung) zwei Dokumente über die Rechte der Kranken und Sterbenden angenommen, die in der deutschen Öffentlichkeit weithin unbekannt geblieben sind: die Recommendation 779 (1976) und die Resolution 613 (1976) an the righis of thesick and dying bzw. relative aux droits des malades et des mourants“. Eine offiziöse deutsche Übersetzung dieser wichtigen Beschlüsse des Europäischen Parlaments die für die Regierungen ja nur Empfehlungscharakter haben ist uns ebenso wenig bekannt wie etwa eine Aktivität der Bundesregierung, die Empfehlungen in die Tat umzusetzen. Wir geben die Texte hier in eigener Übersetzung wieder*.

* Was einige Schwierigkeiten machte, weil einerseits der Sprachstil solcher quasi obrigkeitlichen Empfehlungen dazu führt, dass alles in nur einem unendlich verschachtelten Bandwurmsatz untergebracht wird, weil es anderseits Differenzen zwischen den in den beiden offiziellen Europa-Sprachen Englisch und Französisch bekannt gemachten Texten gibt. Das führt an mancher Stelle zu Auslegungsschwierigkeiten oder -spielräumen; um nur ein Beispiel (von manchen möglichen) zu erwähnen: in Punkt 1 der „Resolution” heißt es an der Stelle, wo über die Anwendung der modernsten Techniken zur Lebensverlängerung die Rede ist, im Englischen „a zealous application…” (also etwa: „eine übereifrige Anwendung“), im Französischen „le recours systématique” (also etwa: „die systematische Beanspruchung“), was doch wohl einen Unterschied macht. (Die schon 1976 in: Milton D. Heifetz, Das Recht zu sterben. Umschau-Verlag Frankfurt, versuchte Übersetzung der Texte ist übrigens nicht eine der tatsächlich verabschiedeten Empfehlung und Resolution, sondern der Entwürfe zu diesen. Die am 29. Januar 1976 angenommenen Texte weichen von diesen Entwürfen ab und sind erheblich umfangreicher.)

GH

Empfehlung 779 (1976) über die Rechte der Kranken und Sterbenden

1. In Erwägung, dass der rasche und anhaltende Fortschritt der medizinischen Wissenschaft im Hinblick auf die grundlegenden Menschenrechte und die Integrität kranker Menschen Probleme aufwirft und sogar bestimmte Bedrohungen mit sich bringen kann;
2. In Feststellung der Tendenz, dass eine verbesserte medizinische Technologie zu einer anwachsend technischen und manchmal weniger menschlichen Behandlung von Patienten führt;
3. In der Beobachtung, dass es kranken Personen schwer fallen kann, ihre eigenen Interessen zu verteidigen, insbesondere wenn sie sich in großen Krankenhäusern der Behandlung unterziehen müssen;
4. In Erwägung, dass in jüngster Zeit allgemein anerkannt wird, dass Ärzte im Hinblick auf die Behandlung, der sich jemand zu unterziehen hat, in erster Linie den Willen der betroffenen kranken Person respektieren sollten;
5. In der Auffassung, dass das Recht auf persönliche Würde und Integrität, auf Information und angemessene Pflege klar definiert und jeder Person gewährt werden sollte;
6. In der Überzeugung, dass es die Pflicht des Ärztestandes ist, der Menschheit zu dienen, die Gesundheit zu schützen, Krankheiten und Verletzungen zu behandeln
   und Leiden zu lindern, mit Achtung vor dem menschlichen Leben und der menschlichen Person; und in der Überzeugung, dass die Verlängerung des Lebens nicht an sich das ausschließliche Ziel ärztlicher Praxis bilden sollte, diese (vielmehr) gleichermaßen um die Linderung von Leiden bemüht sein muss;
7. In Erwägung, dass der Arzt sich jederzeit bemühen muss, Leiden zu erleichtern und dass er, selbst in Fällen, die ihm als hoffnungslos erscheinen, kein Recht hat, absichtlich den natürlichen Verlauf des Todes zu beschleunigen;
8. In besonderer Hervorhebung des Umstands, dass die Verlängerung des Lebens durch künstliche Mittel in erheblichem Ausmaß von Faktoren wie etwa der Verfügbarkeit leistungsfähiger Geräte abhängt und dass Ärzte, die in Krankenhäusern arbeiten, in denen die technische Ausrüstung eine besonders lange Verlängerung des Lebens gestattet, sich vielfach in eine schwierige Lage versetzt finden, was die Fortsetzung der Behandlung insbesondere in solchen Fällen betrifft, in denen sämtliche zerebralen Funktionen einer Person unwiderruflich ausgesetzt haben;
9. Im Beharren darauf, dass Ärzte in Übereinstimmung mit dem Stand der Wissenschaft und bewährter medizinischer Erfahrung handeln sollen und dass kein Arzt oder sonstiger Angehöriger des Medizinerstandes gezwungen werden darf, in Beziehung auf das Recht der Kranken, nicht übermäßig leiden zu müssen, gegen das Gebot seines eigenen Gewissens zu handeln;
10. Empfiehlt die Parlamentarische Versammlung dem Ministerausschuss, die Regierungen der Mitgliedsstaaten aufzufordern:

• I. a) insbesondere im Hinblick auf die Ausbildung medizinischen Personals und die Organisation der medizinischen Dienstleistungseinrichtungen alle notwendigen Maßnahmen zu ergreifen, um sicherzustellen, dass alle kranken Personen, ob sie sich nun im Krankenhaus oder in ihrem eigenen Heim befinden, die wirksamste Linderung ihres Leidens erhalten, die der gegenwärtige Stand des medizinischen Wissens ermöglicht;
• b) auf Ärzte einzuwirken, dass die Kranken, wenn sie dies fordern, ein Recht auf vollständige Unterrichtung über ihre Krankheit und die vorgeschlagene Behandlung haben, sowie Maßnahmen zu ergreifen, um zu gewährleisten, dass bei Aufnahme ins Krankenhaus über den Dienstbetrieb, die Verfahren und die medizinische Ausrüstung der Institution besondere Informationen gegeben werden;
• c) sicherzustellen, dass alle Personen Gelegenheit erhalten, sich psychisch darauf vorzubereiten, dem Faktum des Todes entgegenzusehen, sowie den notwendigen Beistand zu diesem Ende zu gewährleisten sowohl durch das behandelnde Personal Ärzte, Schwestern und Pfleger, das eine Grundschulung durchlaufen sollte, die es ihm ermöglicht, diese Probleme mit Personen zu erörtern, die sich dem Ende ihres Lebens nähern, als auch durch Psychiater, Geistliche oder an den Krankenhäusern beschäftigte spezialisierte Sozialarbeiter;
• II. nationale Untersuchungsausschüsse, bestehend aus Vertretern aller Ebenen des Medizinerberufs, Juristen, Moraltheologen, Psychologen und Soziologen, einzuberufen, um die ethischen Regeln für die Behandlung von Personen, die sich dem Lebensende nähern, aufzustellen und um die medizinischen Leitprinzipien für die Anwendung außerordentlicher Maßnahmen, das Leben zu verlängern, festzulegen, wobei sie unter anderem erwägen sollen, in welche Situation Angehörige des ärztlichen Berufs etwa zivil- oder strafrechtliche Sanktionen geraten können, wenn sie von wirkungsvollen künstlichen Maßnahmen zur Verlängerung des Todesprozesses Abstand genommen haben im Fall terminal Kranker, deren Leben durch die gegenwärtige Medizin nicht gerettet werden kann, oder wenn sie positive Maßnahmen ergriffen haben, deren primäre Absicht es war, das Leiden solcher Patienten zu mindern, die jedoch eine Nebenwirkung auf den Prozess des Sterbens haben könnten, sowie die Frage schriftlicher Erklärungen zu prüfen, die von rechtsfähigen Personen abgegeben werden und die Ärzte ermächtigen, von lebensverlängernden Maßnahmen abzusehen, besonders im Fall unwiderruflichen Stillstands der Hirnfunktionen;
• III. nationale Kommissionen einzurichten (falls nicht schon vergleichbare Einrichtungen bestehen), die Beschwerden gegen medizinisches Personal über Fehler oder Nachlässigkeiten bei der Ausübung seines Berufs prüfen und zwar unter Vorbehalt der Rechtsprechung der ordentlichen Gerichte;
• IV. den Europarat über ihre Untersuchungsergebnisse und Schlussfolgerungen zu informieren mit dem Ziel, die Kriterien bezüglich der Rechte der Kranken und Sterbenden sowie der gesetzlichen und technischen Mittel zur Gewährleistung ihrer Anwendung zu harmonisieren.

Resolution 613 (1976) über die Rechte der Kranken und Sterbenden

1. In der Meinung aus Gründen, die in der Empfehlung 779 (1976) über die Rechte der Kranken umrissen und im Bericht ihres Ausschusses für Sozial- und Gesundheitsfragen (Dokument 3699) dargelegt sind , dass den wahren Interessen der Kranken durch eine übertriebene Anwendung der modernsten Techniken zur Lebensverlängerung nicht immer am besten gedient ist;
2. In der Überzeugung, dass das, was sterbende Patienten am meisten wünschen, ein Tod in Frieden und Würde ist, wenn möglich unter Zuspruch und Beistand ihrer Familie und ihrer Freunde;
3. In Besorgnis, dass durch die Ungewissheit über die geeignetsten Merkmale für die Bestimmung des Todes unnötige Qualen verursacht werden können;
4. Im Beharren darauf, dass bei der Bestimmung des Todeszeitpunkts keine anderen Interessen berücksichtigt werden können als die der sterbenden Person;
5. Fordert die Parlamentarische Versammlung die verantwortlichen Körperschaften des Ärztestandes in den Mitgliedstaaten auf, streng die Kriterien zu prüfen, nach denen gegenwärtig Entscheidungen über die Einleitung von Wiederbelebungsverfahren und die Aufnahme von Patienten in eine langfristige Pflege, die künstliche Mittel der Lebenserhaltung erfordert, getroffen werden;
6. Fordert die Parlamentarische Versammlung das Europäische Büro bei der Weltgesundheitsorganisation auf, die Kriterien, die in den verschiedenen europäischen Ländern für die Bestimmung des Todes bestehen, im Licht der gegenwärtigen medizinischen Kenntnisse und Techniken zu prüfen und Vorschläge für ihre Harmonisierung zu machen, die gewissermaßen allgemeingültig nicht nur in Krankenhäusern, sondern auch in der normalen ärztlichen Praxis angewendet werden können.

Der Beitrag Der Europarat über die Rechte der Kranken und Sterbenden erschien zuerst auf Humanistische Union.

Im Anschluss an eine Fachtagung der Humanistischen Union in Bremen am 3. und 4. Juni 1978, an der neben medizinischen und juristischen Experten sowie Publizisten auch der Bremer Gesundheitssenator Herbert Bruckner, Vorsitzender der Gesundheitsministerkonferenz, teilnahm, fordert die HU unter Hinweis auf den Europaratsbeschluss von 1976 über die Rechte der Kranken und Sterbenden die Bundesregierung auf, unverzüglich die erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen, um nach dem Vorbild der Schweiz Richtlinien für ein menschenwürdiges Sterben auch in der Bundesrepublik zu ermöglichen.
Die HU appelliert an die Gesundheitsminister der Länder, angesichts der mangelhaften Aufklärung von Patienten und Ärzten, die Rechte des Patienten in einem Brief zu formulieren, der den Patienten, die sich bei Krankenhauseinweisung oft einer anonymen Maschinerie ausgeliefert fühlen, bei der Aufnahme ausgehändigt wird. Dadurch soll die Unsicherheit und Angst der Kranken vermindert werden.
Auch die Unsicherheit der Ärzte in der Erfüllung des Willens von Sterbenden muss abgebaut werden. Hierzu ist Straflosigkeit bei der Erfüllung eines sogenannten Sterbetestaments notwendig. Seit den Beschlüssen des Europarates 1976 haben Experten in der Fachliteratur vermehrt dazu Stellung genommen. Die Initiative der HU hat darüber hinaus eine breit angelegte öffentliche Diskussion in Gang gesetzt, die inzwischen von verschiedenen Medien aufgegriffen wurde. In die Reflexion über die Menschenwürde von Kranken und Sterbenden ist die Frage einer Änderung des § 216 StGB (Tötung auf Verlangen) einzuschließen. Die Menschlichkeit muss Vorrang vor wissenschaftlichen Interessen bei der Betreuung von Patienten im Krankenhaus haben. Da zum menschenwürdigen Leben auch das Recht auf einen menschenwürdigen Tod gehört, muss die Enthumanisierung durch gedankenlosen Einsatz medizinisch-technischer Geräte zurückgedrängt werden auf ein unvermeidbares schonungsvolles Ausmaß. Gesundheitspolitisch sollte die Information und Aufklärung von Pflegern, Schwestern, Ärzten und Sozialarbeitern wie auch der Patienten und ihrer Angehörigen über alle Rechte und Verpflichtungen Vorrang haben vor den Fortschritten medizinischer Erfolgsbestrebungen. Bei hoffnungslos auf den Tod kranken Patienten sind vorrangig die seelischen und körperlichen Beschwerden zu lindern statt alle der Lebensverlängerung dienenden Möglichkeiten auszuschöpfen. Dem Sterbenden soll im Sinne des Wortes Beistand geleistet werden. Dazu muss auch für Angehörige und/oder Freunde in angemessenem Rahmen die Möglichkeit geschaffen werden. Ähnlich dem § 185b der Reichsversicherungsordnung (RVO) muss ein finanzieller Ausgleich auch bei häuslicher Pflege Sterbender gefordert werden.
Die Humanistische Union wendet sich an

• Die Gesundheits-, Innen- und Justizministerien
• Ärztekammern und -verbände
• die Freien Wohlfahrtsverbände
• Die Organisationen von Schwestern, Pflegern und alle Mitarbeiter im Gesundheitswesen konfessionelle Einrichtungen
• Gesundheitsämter
• und Gewerkschaften

mit dem Appell, zur Verwirklichung dieser Erkenntnisse beizutragen und ersucht alle Verantwortlichen, die Europaratsbeschlüsse von 1976 durchzusetzen.

Der Beitrag Humanistische Union fordert Richtlinien für die Sterbehilfe erschien zuerst auf Humanistische Union.

aus: vorgänge 36 (Heft 6/1978), S. 110-112

I. Einleitung

Zu den Pflichten des Arztes, welche Heilen, Helfen und Lindern von Leiden als hohes Ziel umfassen, gehört auch, dem Sterbenden bis zu seinem Tode zu helfen. Diese Hilfe besteht in Behandlung, Beistand und Pflege.

II. Behandlung

a) In bezug auf die Behandlung ist der Wille des urteilsfähigen Patienten nach dessen gehöriger Aufklärung zu respektieren, auch wenn er sich nicht mit medizinischen Indikationen deckt.
b) Beim bewusstlosen oder sonst urteilsunfähigen Patienten dienen medizinische Indikationen als Beurteilungsgrundlage für das ärztliche Vorgehen im Sinne einer Geschäftsführung ohne Auftrag. Hinweise auf den mutmaßlichen Willen des Patienten sind dabei zu berücksichtigen. Dem Patienten nahestehende Personen müssen angehört werden; rechtlich aber liegt die letzte Entscheidung beim Arzt. Ist der Patient unmündig oder entmündigt, so darf die Behandlung nicht gegen den Willen der Eltern oder des Vormundes eingeschränkt oder abgebrochen werden.
c) Bestehen bei einem auf den Tod Kranken oder Verletzten Aussichten auf eine Besserung, kehrt der Arzt diejenigen Maßnahmen vor, welche der möglichen Heilung und Linderung des Leidens dienen.
d) Beim Sterbenden, auf den Tod Kranken oder lebensgefährlich Verletzten
– bei dem das Grundleiden mit infauster Prognose einen irreversiblen Verlauf genommen hat und
– der kein bewusstes und umweltbezogenes Leben mit eigener Persönlichkeitsgestaltung wird führen können lindert der Arzt die Beschwerden. Er ist aber nicht verpflichtet, alle der Lebensverlängerung dienenden therapeutischen Möglichkeiten einzusetzen.

III. Beistand

Der Arzt bemüht sich, seinem auf den Tod kranken, lebensgefährlich verletzten oder sterbenden Patienten, mit dem ein Kontakt möglich ist, auch menschlich beizustehen.

IV. Pflege

Der auf den Tod kranke, lebensgefährlich verletzte und der sterbende Patient haben einen Anspruch auf die ihren Umständen entsprechende und in der gegebenen Situation mögliche Pflege.

Kommentar zu den Richtlinien für die Sterbehilfe

Zu den Aufgaben des Arztes gehört auch die Sterbehilfe; sie ist das Bemühen, dem Sterbenden so beizustehen, dass er in Würde zu sterben vermag. Solche Sterbehilfe ist nicht nur ein medizinisches, sondern auch ein ethisches und juristisches Problem.

I. Ärztliche Überlegungen

Der von einer tödlichen Krankheit oder von einer lebensgefährlichen äußeren Gewalteinwirkung betroffene Mensch ist nicht notwendigerweise ein Sterbender. Er ist ein in Todesgefahr Schwebender, und es versteht sich von selbst, dass stets die Lebenserhaltung und wenn möglich die Heilung anzustreben ist. In solchen Fällen hat der Arzt diejenigen Hilfsmittel einzusetzen, die ihm zur Verfügung stehen und geboten erscheinen. Diesen Patienten zu behandeln, ist Lebenshilfe und keine Sterbehilfe.

1. a) Die Sterbehilfe betrifft den im Sterben liegen den Menschen. Ein Sterbender ist ein Kranker oder Verletzter, bei dem der Arzt auf Grund einer Reihe klinischer Zeichen zur Überzeugung kommt, dass die Krankheit irreversibel oder die traumatische Schädigung infaust verläuft und der Tod in kurzer Zeit ein treten wird. In solchen Fällen kann der Arzt aufweitere, technisch eventuell noch mögliche Maßnahmen verzichten.
   b) Die ärztliche Hilfe endet beim E i n t r i t t des Todes, dessen Definition in den Richtlinien für die Definition und die Diagnose des Todes der Schweizerischen Akademie der medizinischen Wissenschaften (1969) festgelegt ist.
2. Die Sterbehilfe umfasst die aktive Sterbehilfe (oder Sterbenachhilfe) und die passive Sterbehilfe. Allerdings ist diese Unterscheidung in einzelnen Fällen nicht leicht zu treffen.
   a) Die aktive Sterbehilfe ist die gezielte Lebensverkürzung durch Tötung des Sterbenden. Sie besteht in künstlichen Eingriffen in die restlichen Lebensvorgänge, um das Eintreten des Todes zu beschleunigen(1). Aktive Sterbehilfe ist nach dem Schweizerischen Strafgesetzbuch strafbare vorsätzliche Tötung (StGB Art 111 bis 113 Adnex). Sie bleibt gemäß StGB Art 114 strafbar, selbst wenn sie auf Verlangen des Patienten erfolgt.
   b) Die passive Sterbehilfe ist der Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen beim Todkranken. Sie umfasst die Unterlassung oder das Nichtfortsetzen von Medikationen sowie von technischen Maßnahmen, z.B. Beatmung, Sauerstoffzufuhr, Bluttransfusionen, Hämodialyse, künstliche Ernährung.
   Ärztlich ist der Verzicht auf eine Therapie bzw. die Beschränkung auf eine Linderung von Beschwerden begründet, wenn ein Hinausschieben des Todes für den Sterbenden eine nicht zumutbare Verlängerung des Leidens bedeutet und das Grundleiden mit infauster Prognose einen irreversiblen Verlauf angenommen hat.
   c) Als medizinische Sonderfälle sei das Vorgehen bei einigen zerebralen Störungen erörtert:
   Apallisches Syndrom (Coma vigile, akinetischer Mutismus). Wenn der Patient dauernd schwer bewusstseinsgestört bleibt und keinerlei Kommunikation mit seiner Umwelt hat, so muss der Arzt nach längerer Beobachtung beurteilen, ob der Prozess irreversibel ist, so dass auf die besonderen lebensverlängernden Maßnahmen verzichtet werden kann, auch wenn das Atmen und das Schlucken erhalten sind. Die Behandlung darf sich in diesen Fällen auf pflegerische Hilfe beschränken.
   Schwere zerebrale Störungen des Neugeborenen. Bei schweren Missbildungen und perinatalen Schäden des Zentralnervensystems, die zu irreparablen Entwicklungsstörungen führen würden, und wenn ein Neugeborenes bzw. ein Säugling nur dank des fortdauernden Einsatzes außergewöhnlicher technischer Hilfsmittel leben kann, darf von der erstmaligen oder anhaltenden Anwendung solcher Hilfsmittel abgesehen werden.

II. Ethische Gesichtspunkte

Die Schweizerische Akademie der medizinischen Wissenschaften war von dem Grundgedanken geleitet, dass es die primäre Verpflichtung des Arztes ist, dem Patienten in jeder möglichen Weise helfend beizustehen. Während des Lebens ist die Hilfe, die er leisten kann, ausgerichtet auf die Erhaltung und Verlängerung des Lebens. Beim Sterbenden hängt die bestmögliche Hilfe von einer Anzahl von Gegebenheiten ab, deren angemessene Würdigung und Abwägung den Arzt vor schwere Entscheidungen stellen kann. Der Arzt hat in seine Überlegungen unter anderem
– die Persönlichkeit oder den ausgesprochenen oder mutmaßlichen Willen des Patienten
– seine Belastbarkeit durch Schmerzen und Verstümmelung
– die Zumutbarkeit medizinischer Eingriffe
– die Verfügbarkeit therapeutischer Mittel
– die Einstellung der menschlichen und gesellschaftlichen Umgebung einzubeziehen.
Der Sterbeprozess beginnt, wenn die elementaren körperlichen Lebensfunktionen erheblich beeinträchtigt sind oder völlig ausfallen. Sind diese Lebensgrundlagen derart betroffen, dass jegliche Fähigkeit entfällt, Subjekt oder Träger eigener Handlungen zu sein, dh, sein Leben selbst zu bestimmen, und steht der Tod wegen lebensgefährdender Komplikationen unmittelbar bevor, so ist dem Arzt ein breiter Ermessensspielraum für sein Handeln zuzugestehen.
Diese Richtlinien können dem Arzt seine Entscheidung nicht abnehmen, sollen sie ihm aber nach Möglichkeit erleichtern.

III. Rechtliche Beurteilung

Die Sterbehilfe beruht auf der Verpflichtung des Arztes, bei der Übernahme der Behandlung eines Patienten alles in seinen Kräften Stehende zu unternehmen, um Gesundheit und Leben des Kranken zu fördern und zu bewahren. Diese Pflicht wird als Garantenpflicht des Arztes bezeichnet. Der Arzt, welcher passive Sterbehilfe leistet, könnte zivil- oder strafrechtlich verantwortlich werden, wenn er dadurch seine Garantenpflicht verletzt. Deshalb muss der Arzt wissen, in welcher Weise diese Pflicht einerseits dem urteilsfähigen, bei vollem Bewusstsein befindlichen Patienten, und andererseits dem bewusstlosen Patienten gegenüber besteht.

1. Der Wille des urteilsfähigen Patienten, der über
   die Erkrankung, deren Behandlung und die damit verbundenen Risiken aufgeklärt worden ist, bindet den Arzt. Weil der urteilsfähige Patient darüber zu entscheiden hat, ob er behandelt werden will, kann er die Behandlung abbrechen lassen. Unter diesen Umständen enthält die rechtliche Grundlage zur Behandlung mit denjenigen Maßnahmen, welche der Patient nicht mehr wünscht. In diesem Fall darf sich der Arzt – dem Wunsch des Patienten entsprechend – darauf beschränken, nur noch leidenmildernde Mittel zu geben oder eine in anderer Weise beschränkte Behandlung durchzuführen, ohne dass er deswegen rechtlich  verantwortlich wird. Es gilt der Grundsatz: Voluntas aegroti suprema lex esto.
2. Ist der tödlich erkrankte Patient nicht mehr urteilsfähig und deswegen nicht in der Lage, seinen Willen zu äußern (wie z.B. der Bewusstlose), so wird die Pflicht des Arztes zivilrechtlich nach den Regeln der „Geschäftsführung ohne Auftrag” bestimmt (OR Art 419ff). Die Heilbemühungen sind dann entsprechend dem mutmaßlichen Willen des Patienten auszuführen. Dieser Wille ist nicht einfach auf bloße Verlängerung von Schmerzen und Leiden zielend anzusehen. Vielmehr kann der Respekt vor der Persönlichkeit des Sterbenden die Anwendung medizinischer Maßnahmen als nicht mehr angezeigt erscheinen lassen. Ist diese Voraussetzung gegeben, so kann sich der Arzt strafrechtlich auf einen der Geschäftsführung ohne Auftrag entsprechenden Rechtfertigungsgrund berufen.
3. Eine frühere schriftliche Erklärung, worin der Patient auf jede künstliche Lebensverlängerung verzichtet, kann für die Ermittlung seines Willens ein gewichtiges Indiz abgeben. Entscheidend ist jedoch der gegenwärtige mutmaßliche Wille, der nur auf Grund einer sorgfältigen Abwägung aller Umstände des Falles gefunden werden kann. Verbindlich ist die frühere Erklärung schon deshalb nicht, weil sie zu jeder Zeit rückgängig gemacht werden kann. Somit muss stets danach gefragt werden, ob der Patient die Erklärung im gegenwärtigen Augenblick vernünftigerweise widerrufen würde oder nicht.
4. Dem Patienten nahestehende Personen sind anzuhören. (Nahestehende Personen sind in der Regel, doch nicht ausschließlich, die nächsten Verwandten des Patienten.) Die letzte Entscheidung liegt rechtlich allerdings beim Arzt. Ist jedoch der Patient unmündig oder entmündigt, so darf die Behandlung nicht gegen den Willen der Eltern oder des Vormundes eingeschränkt oder abgebrochen werden,

Basel, den 5. November 1976.

Verweise

(1) Diese Sterbehilfe wurde auch als „aktive Euthanasie“ bezeichnet, obschon „Euthanasie“ eigentlich „guter Tod“ heißt. Im Dritten Reich wurde die „Vernichtung lebensunwerten Lebens“ mißbräuchlich mit diesem Worte bezeichnet, weshalb es hier nicht gebraucht wird.

Der Beitrag Richtlinien für die Sterbehilfe erschien zuerst auf Humanistische Union.

Das Beth Israel Hospital in Boston war eines der ersten Krankenhäuser in den Vereinigten Staaten, die jedem neu eingelieferten Patienten ein Papier mit dem Titel Ihre Rechte als Patient ausgehändigt haben. Im folgenden der Text:

Das Beth Israel Hospital, seine Ärzte, seine Schwestern und sein gesamtes Personal sind verpflichtet, Ihnen als unserem Patienten hervorragende Pflege zu gewährleisten. Es ist immer unsere Haltung gewesen, Ihre Individualität und Ihre Würde zu respektieren. Diese Auflistung veröffentlichen wir, um sicherzugehen, dass Sie Ihre althergebrachten Rechte als Patient von Beth Israel kennen.

1. Sie haben das Recht auf die beste medizinisch indizierte Pflege Ihres Falles, das heißt auf die angemessenste verfügbare Behandlung ohne Ansehen der Hautfarbe, Rasse, Religion, nationalen Herkunft und Quelle der Geldmittel für Ihre Behandlung.
2. Sie haben das Recht auf respektvolle Behandlung seitens anderer; das Recht, mit Ihrem richtigen Namen und ohne unzulässige Vertraulichkeiten angesprochen zu werden; das Recht, angehört zu werden, wenn Sie eine Frage haben oder weitere Auskunft wünschen, und das Recht auf eine angemessene und hilfreiche Antwort.
3. Sie haben das Recht zu erwarten, dass Ihre Individualität respektiert wird und dass dabei Unterschiede im kulturellen und Bildungshintergrund berücksichtigt werden.
4. Sie haben das Recht auf unangetastete Privatsphäre. In den Kliniken sollten Sie mit Ihrem Arzt, der Schwester, anderem Pflegepersonal oder dem Verwaltungsangestellten in völliger Diskretion sprechen können und wissen, dass Auskünfte, die Sie geben, weder abgehört noch ohne Ihre Einwilligung an andere weitergegeben werden. Vom Hospital können Sie, wenn Sie sich in einem halbprivaten Raum aufhalten, ein angemessenes Bemühen erwarten, die Unterredung privat zu halten. Wenn Sie untersucht werden, haben Sie ein Recht auf Privatsphäre — dass alle Vorhänge zugezogen werden, dass man Sie unterrichtet, welche Rolle ein eventueller Beobachter in Ihrer Pflege spielt, dass jedweder Beobachter, der mit Ihrer Pflege nicht befasst ist, den Raum zu verlassen hat, wenn Sie dies wünschen. Wenn Sie stationär behandelt werden, darf kein Außenstehender Sie ohne Ihre Erlaubnis aufsuchen. Ihr Krankenblatt unterliegt ebenfalls der völligen Diskretion, und keine Person und Instanz außer denen, die Sie pflegen, darf ohne Ihre ausdrückliche Erlaubnis Einsicht in Ihr Krankenblatt nehmen.
5. Sie haben das Recht, den Namen des Arztes zu erfahren, der für Ihre Pflege verantwortlich ist; mit diesem Arzt oder anderen Personen, die Sie pflegen, zu sprechen; sämtliche Auskünfte zu erhalten, die notwendig sind, damit Sie Ihre medizinischen Probleme, den geplanten Behandlungsverlauf (einschließlich voller Information über die Verfahren und Tests jeden Tages) und Ihre Prognose oder den medizinischen Ausblick auf Ihre Zukunft ganz erfassen können; angemessene Unterweisung hinsichtlich Selbstpflege, Verhinderung von Invalidität und Erhaltung der Gesundheit zu erhalten. Sie haben das Recht, dem Arzt jedwede Frage zu stellen, die Ihnen im Hinblick auf Ihre Gesundheit Sorgen bereitet. Sie haben das Recht zu erfahren, wer eine Operation oder eine Untersuchung durchführen wird, und Sie haben das Recht, diese Prozeduren abzulehnen. Da unser Haus eine Universitätsklinik ist, können Sie in Kontakt mit Ärzten, Schwestern und anderem Personal kommen, die sich in der Ausbildung befinden, oder Sie können gebeten werden, sich für besondere Studien zur Verfügung zu stellen. Wir meinen, dass die Anwesenheit von Lernenden die Qualität der Pflege und Versorgung hebt. Nichtsdestoweniger haben Sie das Recht auf volle Erläuterung jedweden Forschungsprojekts oder jedweden Ausbildungsprogramms für Studenten, ehe Sie Ihre Einwilligung zur Teilnahme daran geben, und Sie haben das Recht, die Teilnahme abzulehnen. Wenn Sie den von Ihrem Arzt empfohlenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zustimmen, können Sie aufgefordert werden, eine schriftliche Einwilligung zu unterzeichnen; lehnen Sie die Maßnahme hingegen ab, haben Sie ein Recht auf die bestmögliche Hilfe, die das Hospital Ihnen unter den gegebenen Umständen noch bieten kann.
6. Sie haben das Recht, das Krankenhaus selbst dann zu verlassen, wenn Ihre Ärzte Ihnen gegenteiligen Rat geben, solange Sie nicht unter bestimmten Infektionskrankheiten leiden, die die Gesundheit anderer beeinträchtigen können, oder solange Sie nicht unfähig sind, Ihre eigene Sicherheit zu gewährleisten, wie sie durch das Gesetz definiert ist. Wenn Sie sich entscheiden, das Krankenhaus zu verlassen, ehe Ihre Ärzte es Ihnen raten, ist das Hospital für irgendwelche Schäden, die Ihnen daraus erwachsen, nicht haftbar oder verantwortlich, und Sie werden aufgefordert, ein Formblatt mit dem Vermerk „Entlassung erfolgt entgegen ärztlichen Rat” zu unterschreiben.
7. Sie haben das Recht, die Möglichkeiten finanzieller Beihilfen zur Begleichung Ihrer Krankenhausrechnungen zu erkunden und das Recht auf Information über solchen Beistand und auf Hilfe zu seiner Erlangung.

Allerdings obliegen dem Patienten auch bestimmte Verpflichtungen, die sie im eigenen Interesse einhalten sollten:
Bitte halten Sie Vereinbarungen ein oder rufen Sie rechtzeitig an, wenn Sie eine Terminvereinbarung nicht einhalten können; geben Sie uns Auskunft über vorangegangene Erkrankungen, Krankenhausaufenthalte, verordnete Medikamente und andere Punkte, die Ihre Gesundheit betreffen; seien Sie uns gegenüber offen und ehrlich bezüglich Auskünften, die wir Ihnen über Ihren Gesundheitszustand geben, das heißt, teilen Sie uns sofort mit, wenn Sie sie nicht verstehen oder das Gefühl haben, ihnen nicht folgen zu können. Sie sind verpflichtet, auf Mitpatienten Rücksicht zu nehmen und darauf zu achten, dass Ihre Besucher ebenfalls Rücksicht üben; dies gilt insbesondere im Hinblick auf Lärm und Rauchen, die gewöhnlich direkt neben Ihnen liegenden Patienten besonders lästig fallen. Sie sind außerdem verpflichtet, Krankenhausrechnungen prompt zu begleichen und Auskünfte zu geben, die für die versicherungstechnische Abwicklung Ihrer Rechnungen notwendig sind, sowie ferner verpflichtet, eventuelle Fragen hinsichtlich Ihrer Rechnungen sofort zu stellen.

Das Beth Israel Hospital ist bemüht, Sie in bestmöglicher Gesundheitsverfassung zu halten. Wenn Sie das Gefühl haben, nicht angemessen behandelt zu werden, steht Ihnen das Recht zu, dies mit Ihrem Arzt, Ihrer Schwester, dem Stationschef, anderem Pflegepersonal oder dem diensthabenden Verwaltungschef zu besprechen. Sie können auch an den Generaldirektor des Beth Israel Hospital, Boston, 02215, schreiben. Alle Korrespondenz wird sofort bearbeitet und persönlich gehandhabt.

Der Beitrag Der Patientenbrief „Ihre Rechte als Patient“ erschien zuerst auf Humanistische Union.

Im Jahre 1973 gab die American Hospital Association bezüglich der Patientenrechte folgende Erklärung ab:

1. Der Patient hat das Recht auf wohlüberlegte, umsichtige und respektvolle Pflege und Behandlung.
2. Der Patient hat das Recht auf vollständige, laufende Information über seine Diagnose, seine Behandlung und seine Prognose durch den Arzt in einer Sprache, von der vernunftgemäß angenommen werden kann, dass der Patient sie versteht. Wenn es medizinisch nicht ratsam erscheint, dem Patienten solche Informationen zu geben, sollte sie an seiner Statt einer entsprechenden anderen Person gegeben werden. Der Patient hat das Recht, den Namen des Arztes zu erfahren, der für die Koordination seiner Pflege verantwortlich ist.
3. Der Patient hat das Recht, sich von seinem Arzt vor Beginn irgendwelcher medizinischer Verfahren und/oder Behandlung sämtliche zu wissentlicher Einwilligung notwendigen Informationen geben zu lassen. Von Notfällen abgesehen, sollte diese Information zur wissentlichen Einwilligung über das spezifische Verfahren und/oder die Behandlung sowie über die damit verbundenen medizinisch bedeutsamen Risiken und die wahrscheinliche Dauer der körperlichen Beeinträchtigung aufklären, braucht aber nicht auf diese Punkte beschränkt zu sein. Insofern medizinisch bedeutsame Alternativen für die Pflege oder Behandlung bestehen oder sofern ein Patient Informationen über medizinische Alternativen fordert, hat der Patient das Recht auf diesbezügliche Unterrichtung. Der Patient hat auch das Recht, den Namen der Person zu erfahren, die für die Verfahren und/oder die Behandlung verantwortlich ist.
4. Der Patient hat das Recht, Behandlung in dem vom Gesetz gestatteten Rahmen abzulehnen und über die medizinischen Folgen seines Handelns unterrichtet zu werden.
5. Der Patient hat das Recht auf jedwede Berücksichtigung seiner Persönlichkeitssphäre bezüglich seines eigenen medizinischen Pflegeprogramms. Die Erörterung seines Falles, Konsultation, Untersuchung und Behandlung sind vertraulich und sollten unter Einhaltung der Verschwiegenheit durchgeführt werden. Personen, die nicht unmittelbar mit seiner medizinischen Versorgung und Pflege befasst sind, müssen zur Anwesenheit die Erlaubnis des Patienten haben.
6. Der Patient hat das Recht vorauszusetzen, dass sämtliche Mitteilungen und Aufzeichnungen bezüglich seiner Pflege vertraulich behandelt werden.
7. Der Patient hat das Recht zu erwarten, dass ein Krankenhaus im Rahmen seiner Möglichkeiten auf die Bitte des Patienten nach Dienstleistungen angemessen begründet reagieren muss. Das Krankenhaus muss für die Auswertung des Falles, für die entsprechenden Dienstleistungen und/oder für die Überführung des Patienten Sorge tragen, je nachdem, wie die Dringlichkeit des Falles es vorschreibt. Wenn es medizinisch verantwortbar ist, kann ein Patient in eine andere Institution übergeführt werden, aber nur, wenn er vollständig unterrichtet worden ist und wenn ihm die Notwendigkeit bzw. Alternativen einer solchen Überführung erklärt worden sind. Die Institution, an die der Patient übergeführt werden soll, muss vorher in seine Aufnahme eingewilligt haben.
8. Der Patient hat das Recht, vorher darüber unterrichtet zu werden, ob zwischen dem Krankenhaus, in dem er sich befindet, und anderen Gesundheitspflegestätten und Ausbildungsinstitutionen irgendwelche Beziehungen bestehen, insoweit dies seine Pflege berührt. Der Patient hat das Recht zu erfahren, ob zwischen den Personen, die ihn behandeln, irgendwelche berufliche Beziehungen bestehen.
9. Der Patient hat das Recht auf Beratung, wenn das Krankenhaus Versuche an Menschen vorzunehmen vorschlägt oder vornimmt, die seine Behandlung oder Pflege berühren. Der Patient hat das Recht, die Teilnahme an solchen Forschungsprojekten abzulehnen.
10. Der Patient hat das Recht, eine sinnvolle Kontinuität seiner Pflege zu erwarten. Er hat das Recht, im voraus zu erfahren, welche Verabredungstermine und Ärzte zur Verfügung stehen und wo. Der Patient hat das Recht zu erwarten, dass das Krankenhaus gewährleistet, dass er durch seinen Arzt oder durch dessen Vertreter über die nach seiner Entlassung aus dem Krankenhaus weiter-bestehenden gesundheitlichen Pflege- und Nachbehandlungserfordernisse informiert wird.
11. Der Patient hat das Recht, die Hausordnungspunkte und Bestimmungen der Klinik zu erfahren, die sich auf sein Verhalten als Patient beziehen.

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